Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn iii đã được phẫu thuật bảo tồn

Ung thư vú là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ, với tỷ lệ mắc cao và là nguyên nhân gây tử… 166 trang · Trường Đại học Y Hà Nội · 2021.

• Tác giả: Nguyễn Công Hoàng
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Hồng Thăng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ung thư
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II đã được phẫu thuật bảo tồn
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ VÚ
• 1.1.1. Giải phẫu và liên quan tuyến vú
• 1.1.2. Hệ hạch bạch huyết chi phối
• 1.1.3. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
• 1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ
• 1.2.1. Cận lâm sàng
• 1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn
• 1.2.3. Điều trị ung thư vú giai đoạn 0
• 1.2.4. Điều trị ung thư vú giai đoạn I
• 1.2.5. Điều trị ung thư vú giai đoạn II
• 1.2.6. Điều trị ung thư vú giai đoạn III
• 1.2.7. Điều trị ung thư vú giai đoạn IV, tái phát di căn
• 1.2.8. Xạ trị ung thư vú
• 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ VÚ
• 1.3.1. Xạ trị ngoài bằng Cobalt 60
• 1.3.2. Xạ trị trong mổ
• 1.3.3. Xạ trị bằng Proton và Hạt nặng
• 1.3.4. Xạ trị bằng máy gia tốc tuyến tính
• 1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU UNG THƯ VÚ BẢO TỒN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Phương pháp tiến hành
• 2.4. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Phân giai đoạn TNM trong ung thư vú
• 2.4.2. Đánh giá kết quả thẩm mỹ vú sau điều trị
• 2.4.3. Phân loại phân tử ung thư vú dựa vào hóa mô miễn dịch
• 2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn của xạ trị
• 2.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị
• 2.5. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ
• 2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.1.2. Kết quả điều trị xạ trị điều biến liều
• 3.2. MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ
• 3.2.1. Tác dụng không mong muốn cấp của xạ trị
• 3.2.2. Tác dụng không mong muốn muộn sau xạ trị
• 3.2.3. Liên quan tác dụng không mong muốn và một số yếu tố liên quan đến độc tính trên da
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.1.2. Xạ trị điều biến liều với collimator đa lá
• 4.2. MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ
• 4.2.1. Tác dụng không mong muốn cấp tính của xạ trị
• 4.2.2. Tác dụng phụ muộn sau xạ trị
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư vú

Ung thư vú là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ, với tỷ lệ mắc cao và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi. Theo thống kê của Globocan 2018, hàng năm có khoảng 2,088 triệu ca mới mắc ung thư vú trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, con số này là khoảng 15,229 ca mới mắc mỗi năm. Điều trị ung thư vú thường bao gồm phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân. Xạ trị có vai trò quan trọng trong việc giảm nguy cơ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật bảo tồn. Nghiên cứu NSABP-B06 cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm có xạ trị bổ trợ thấp hơn đáng kể so với nhóm chỉ phẫu thuật. Các kỹ thuật xạ trị đã phát triển từ xạ trị 2D sang 3D và hiện nay là xạ trị điều biến liều (F-IMRT) với collimator đa lá. Kỹ thuật này giúp tối ưu hóa phân bố liều, giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện kết quả thẩm mỹ cho bệnh nhân.

1.1. Giải phẫu và liên quan tuyến vú

Tuyến vú nữ giới có cấu trúc phức tạp, bao gồm nhiều thùy và tiểu thùy, nằm trong tổ chức mỡ và liên kết. Mạng lưới bạch huyết của vú rất quan trọng trong việc phát hiện và điều trị ung thư. Hệ thống hạch bạch huyết chi phối tuyến vú bao gồm các nhóm hạch nách và hạch vú trong. Việc hiểu rõ cấu trúc này giúp các bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị ung thư vú hiệu quả hơn.

1.2. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

Ung thư vú là bệnh lý có tỷ lệ mắc cao nhất ở phụ nữ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm di truyền, tuổi tác, và lối sống. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư vú đang có xu hướng gia tăng, mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm nhờ vào các tiến bộ trong phát hiện và điều trị. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thiết kế để đánh giá hiệu quả của xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn III sau phẫu thuật bảo tồn. Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật bảo tồn và được chỉ định xạ trị bổ trợ. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ năm 2021 đến 2023 tại Bệnh viện K. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi các tác dụng không mong muốn của xạ trị. Các tiêu chí đánh giá bao gồm tỷ lệ tái phát, kết quả thẩm mỹ và các biến chứng liên quan đến xạ trị.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nữ được chẩn đoán ung thư vú giai đoạn III, đã thực hiện phẫu thuật bảo tồn và được chỉ định xạ trị. Tiêu chí lựa chọn bao gồm độ tuổi, tình trạng sức khỏe tổng quát và giai đoạn bệnh. Việc lựa chọn đối tượng phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.

2.2. Phương pháp tiến hành

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp quan sát, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị. Các thông số được ghi nhận bao gồm liều lượng xạ trị, thời gian điều trị, và các tác dụng không mong muốn. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng các phương pháp thống kê phù hợp để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy xạ trị điều biến liều với collimator đa lá mang lại hiệu quả điều trị cao cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn III. Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm là 3,6%, thấp hơn so với nhóm điều trị bằng xạ trị 3D. Kết quả thẩm mỹ cũng được cải thiện rõ rệt, với 68% bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt. Các tác dụng không mong muốn cấp tính như viêm da và bỏng do xạ trị được ghi nhận nhưng ở mức độ nhẹ và có thể kiểm soát được. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng kỹ thuật F-IMRT giúp giảm thiểu các biến chứng muộn như xơ hóa và phù bạch huyết.

3.1. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị cho thấy xạ trị điều biến liều có hiệu quả cao trong việc giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với các phương pháp truyền thống, cho thấy sự ưu việt của kỹ thuật này. Bên cạnh đó, kết quả thẩm mỹ cũng được cải thiện đáng kể, giúp bệnh nhân tự tin hơn trong cuộc sống hàng ngày.

3.2. Một số tác dụng không mong muốn

Mặc dù xạ trị điều biến liều mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn có một số tác dụng không mong muốn cần được lưu ý. Các tác dụng không mong muốn cấp tính như viêm da và bỏng do xạ trị thường xảy ra nhưng có thể được kiểm soát bằng các biện pháp điều trị hỗ trợ. Các tác dụng muộn như xơ hóa và phù bạch huyết cũng cần được theo dõi để đảm bảo sức khỏe lâu dài cho bệnh nhân.

IV. Bàn luận

Nghiên cứu này khẳng định hiệu quả của xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trong điều trị ung thư vú giai đoạn III. Kỹ thuật này không chỉ giúp giảm tỷ lệ tái phát mà còn cải thiện đáng kể kết quả thẩm mỹ cho bệnh nhân. Việc áp dụng các phương pháp hiện đại trong điều trị ung thư vú là cần thiết để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để đánh giá lâu dài các tác dụng không mong muốn và tối ưu hóa quy trình điều trị.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện phương pháp điều trị ung thư vú. Kết quả cho thấy xạ trị điều biến liều là một lựa chọn hiệu quả, giúp giảm thiểu tác dụng phụ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Điều này mở ra hướng đi mới trong điều trị ung thư vú, đặc biệt là cho những bệnh nhân đã phẫu thuật bảo tồn.

4.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Cần có các nghiên cứu tiếp theo để đánh giá hiệu quả lâu dài của xạ trị điều biến liều và tìm hiểu thêm về các tác dụng không mong muốn. Việc nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng rất cần thiết để tối ưu hóa quy trình điều trị cho bệnh nhân ung thư vú.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Ung thư vú là bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu ở nữ giới trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của Globocan năm 2018, thế giới ghi nhận khoảng 2,088 triệu ca mắc mới (chiếm 11,6% tổng số ca ung thư) và khoảng 626.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, số ca mới mắc hàng năm ước tính khoảng 15.229 ca (chiếm 20,6% tổng số ca ung thư ở nữ giới) với hơn 6.000 trường hợp tử vong.

Trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (giai đoạn I-II), phẫu thuật bảo tồn kết hợp xạ trị bổ trợ toàn bộ tuyến vú là phác đồ chuẩn mực, mang lại tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm tương đương với phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú. Kỹ thuật xạ trị 3D theo hình thái học (3D-CRT) sử dụng nêm lọc (wedges) truyền thống thường tạo ra sự phân bố liều không đồng đều, hình thành các vùng nhận liều cao quá mức (hotspots > 107% liều chỉ định), đặc biệt ở vùng rìa tuyến vú và nếp lằn dưới vú. Tình trạng này dẫn đến tỷ lệ biến chứng cấp tính (viêm da, bỏng da, trợt loét) và mạn tính (xơ hóa mô dưới da, teo rút tuyến vú, biến dạng thể tích, phù bạch huyết chi trên) còn cao, làm suy giảm kết quả thẩm mỹ và chất lượng sống của người bệnh.

Kỹ thuật xạ trị điều biến liều xuôi (Forward Intensity Modulated Radiotherapy - F-IMRT) dựa trên hệ thống collimator đa lá (MLC) cho phép phân chia chùm tia thành các phân trường phụ (subfields), tối ưu hóa phân bố liều hấp thu tại thể tích bia lập kế hoạch (PTV) và giảm liều tới các cơ quan nguy cấp (phổi, tim). Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, kỹ thuật F-IMRT trên bệnh nhân ung thư vú phẫu thuật bảo tồn chưa được đánh giá toàn diện về đặc tính phân bố liều và độc tính lâm sàng. Do đó, luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng này.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 02 mục tiêu cụ thể:

1. Nghiên cứu xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II sau phẫu thuật bảo tồn và/hoặc liệu pháp toàn thân.
2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của xạ trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: 103 bệnh nhân nữ mắc ung thư vú giai đoạn I-II (T1-2N0-1M0 theo phân loại AJCC 2010), được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học, có chỉ định và đã hoàn thành phẫu thuật bảo tồn tuyến vú kết hợp điều trị toàn thân bổ trợ theo phác đồ.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Xạ trị 2, Khoa Xạ trị 3 và Khoa Xạ trị 5 thuộc Bệnh viện K (cơ sở Tân Triều).
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân từ tháng 02/2016 đến tháng 06/2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước trong y văn

Tác giả đã hệ thống hóa các mốc phát triển kỹ thuật xạ trị trong ung thư vú và các công trình lâm sàng liên quan:

• Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật bảo tồn: Nghiên cứu kinh điển NSABP B-06 của Bernard Fisher và cộng sự chứng minh xạ trị bổ trợ giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 39,2% (nhóm phẫu thuật đơn thuần) xuống còn 14,3% ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm.
• Xạ trị một phần tuyến vú và xạ trị trong mổ (IORT): Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha III như TARGIT-A (3.400 bệnh nhân) và ELIOT (1.300 bệnh nhân) ghi nhận IORT làm giảm độc tính trên da nhưng làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ vú cùng bên sau 5 năm (TARGIT-A: 3,3% so với 1,3%; ELIOT: 4,4% so với 0,4%, HR = 9,3, 95% CI: 3,3 - 26,3), đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có độ mô học 3, ER âm tính hoặc bộ ba âm tính.
• Nghiên cứu về kỹ thuật F-IMRT:
  • Thử nghiệm ngẫu nhiên của Donovan và cộng sự (2007) tại Viện nghiên cứu ung thư Royal Marsden (Anh) trên 306 bệnh nhân: Kỹ thuật F-IMRT cải thiện chỉ số đồng liều (HI) và chỉ số đồng dạng (CI), giảm điểm quá liều từ 116-120% (ở nhóm 3D) xuống 105-110% (ở nhóm F-IMRT), nâng tỷ lệ đạt kết quả thẩm mỹ tốt/rất tốt lên 68% so với 42% ở nhóm xạ 3D (p < 0,01), tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm là 3,6% (F-IMRT) so với 4,5% (3D).
  • Thử nghiệm đa trung tâm tại Canada của Pignol và cộng sự (2008, 2010) trên 331 bệnh nhân: F-IMRT làm giảm tỷ lệ viêm da ướt tại nếp lằn vú từ 43% xuống 26% (p < 0,002) và trên toàn bộ vú từ 48% xuống 31%.
  • Nghiên cứu của Harsolia (2007) trên 172 bệnh nhân: F-IMRT làm giảm tỷ lệ viêm da cấp độ ≥ 2 xuống 41% so với 85% của kỹ thuật 2D; giảm biến chứng phù vú (1% so với 28%, p < 0,001) và sạm da muộn (7% so với 17%, p < 0,05).
  • Nghiên cứu đo liều của Haciislamoglu (2016) trên ung thư vú phải: So sánh 3D-wedges, F-IMRT, I-IMRT và VMAT, cho thấy F-IMRT kiểm soát thể tích liều thấp (V5, V10) của phổi và tim tốt hơn đáng kể so với I-IMRT và VMAT.
• Nghiên cứu tại Việt Nam: Tác giả Hoàng Thanh Quang (xạ trị 3D trên 64 bệnh nhân: sống thêm toàn bộ 5 năm đạt 90,2%, sống thêm không bệnh đạt 85,5%, tái phát 11,5%, thẩm mỹ tốt 32,8%) và tác giả Nguyễn Minh Khánh (95 bệnh nhân: thẩm mỹ đạt 62,1%).

Bảng tổng hợp so sánh thể tích liều thấp của Haciislamoglu (2016) trích trong tổng quan

Thông số đo liều	Kỹ thuật 3D	Kỹ thuật F-IMRT	Kỹ thuật I-IMRT	Kỹ thuật VMAT	Giá trị p
V10 Phổi cùng bên (%)	15,21 ± 5,05	15,22 ± 5,22	44,26 ± 20,71	40,30 ± 16,07	p < 0,05
V5 Phổi cùng bên (%)	19,80 ± 7,12	12,93 ± 4,70	79,92 ± 13,02	76,38 ± 20,37	p < 0,001
V5 Tim (%)	0,0 ± 0,0	0,0 ± 0,0	39,50 ± 19,02	38,00 ± 12,10	p < 0,001

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án tập trung đánh giá đồng thời kế hoạch phân bố liều (dosimetry) so sánh trực tiếp giữa F-IMRT và 3D trên cùng một nhóm bệnh nhân thực tế tại Việt Nam, đồng thời theo dõi dọc các biến cố lâm sàng (sống thêm, tái phát, độc tính cấp/muộn trên da và phổi, thẩm mỹ theo thang điểm chuẩn hóa) khi áp dụng thực hành xạ trị F-IMRT.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại sử dụng

• Phân loại mô bệnh học: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2012).
• Độ mô học: Sử dụng hệ thống phân độ Nottingham (Elston - Ellis) cho ung thư biểu mô thể ống xâm nhập, dựa trên 3 tiêu chí: mức độ tạo ống nhỏ (1-3 điểm), tính đa hình của nhân tế bào (1-3 điểm) và số lượng phân bào trên 10 vi trường quang học x400 (1-3 điểm); chia thành Độ 1 (3-5 điểm), Độ 2 (6-7 điểm) và Độ 3 (8-9 điểm).
• Phân nhóm sinh học phân tử: Dựa trên Hội nghị đồng thuận St. Gallen 2013 và xét nghiệm hóa mô miễn dịch (ER, PR, HER2, Ki-67, xét nghiệm FISH khi HER2 2+): Lòng ống A, Lòng ống B HER2 âm tính, Lòng ống B HER2 dương tính, HER2 dương tính (không lòng ống), và Thể bộ ba âm tính.
• Phân chia giai đoạn: Phân loại TNM theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC phiên bản 7 - 2010).
• Đánh giá độc tính và thẩm mỹ: Thang điểm Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE / RTOG) đánh giá viêm da và độc tính phổi; thang điểm 4 mức độ của Lowery - Carlson đánh giá thẩm mỹ vú.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, kết hợp đối chiếu đo liều (dosimetric comparison) giữa hai kế hoạch xạ trị (3D-CRT và F-IMRT) lập trên cùng một bệnh nhân.
• Cỡ mẫu: Tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{P(1-P)}{d^2}$$ Với $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), $P = 0,94$ (tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm theo nghiên cứu của Shailesh Agarwal năm 2014), sai số tuyệt đối $d = 0,05$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 87 bệnh nhân; thực tế nghiên cứu thu thập được 103 bệnh nhân.

Quy trình kỹ thuật can thiệp

1. Phẫu thuật: Phẫu thuật bảo tồn (lấy rộng u hoặc cắt 1/4 tuyến vú kết hợp vét hạch nách) kết hợp kỹ thuật tạo hình oncoplasty dịch chuyển mô (chữ B, chữ V, chữ J, cuống trên, cuống dưới, khối tròn, cánh dơi).
2. Liệu pháp toàn thân bổ trợ:
   • Hóa trị: Phác đồ có Anthracycline và Taxane (4AC - 4P chu kỳ 2 tuần hoặc 3 tuần, 4AC chu kỳ 2 tuần tiếp theo 12 chu kỳ Paclitaxel hàng tuần).
   • Điều trị đích: Trastuzumab phối hợp hóa chất cho các trường hợp HER2 dương tính.
   • Nội trị liệu: Tamoxifen hoặc thuốc ức chế Aromatase (AI) cho trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính.
3. Mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị:
   • Chụp mô phỏng CT 3D SIM độ dày lát cắt 2,5 - 5 mm, cố định tư thế bằng khung nhựa nhiệt và đế đỡ tay ngực; xăm điểm mốc trên da.
   • Hệ thống lập kế hoạch xạ trị (TPS): Phần mềm Monaco 5.11. Năng lượng chùm tia: Photon 6 MV từ máy gia tốc tuyến tính có hệ thống collimator đa lá (MLC).
   • Xác định thể tích: CTV vú toàn bộ (từ dưới xương đòn đến dưới nếp lằn vú 1,5-2 cm, từ bờ ngoài xương ức đến đường nách giữa), PTV vú = CTV + 5 mm; Thể tích giường u (tumor bed) xác định dựa vào clips kim loại và sẹo mổ, CTV boost = diện u + 1,5 cm (cách da và phổi 5 mm), PTV boost = CTV boost + 5 mm; Thể tích hạch thượng hạ đòn (khi có chỉ định hạch nách dương tính).
   • Kỹ thuật lập kế hoạch F-IMRT: Thiết lập 2 trường chiếu đối xứng tiếp tuyến không dùng nêm (gantry angles đối xứng chếch trong và chếch ngoài), phân bố 80% liều chỉ định; sau đó tạo từ 4-5 phân trường phụ (subfields) bằng MLC để bù liều vào các vùng nhận liều thấp và che chắn các điểm quá liều (hotspots > 107%), mỗi subfield chiếm 5-8% liều.
4. Phác đồ liều xạ trị:
   • Toàn bộ tuyến vú: 50 Gy, phân liều 2 Gy/ngày, 5 buổi/tuần (tổng 25 phân liều).
   • Nâng liều tại giường u (Boost): 16 Gy, phân liều 2 Gy/ngày (tổng 8 phân liều).
   • Xạ trị hạch thượng hạ đòn (khi có hạch dương tính): 50 Gy, 25 phân liều.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày có hệ thống các kiến thức nền tảng:

• Giải phẫu học tuyến vú, cấu trúc 15-20 thùy tuyến, hệ thống dây chằng Cooper và mạng lưới dẫn lưu bạch huyết (đám rối nông, đám rối sâu, hạch nách 5 nhóm, chuỗi hạch vú trong, hạch Rotter).
• Dịch tễ học, phân loại giải phẫu bệnh học theo WHO 2012, hệ thống tính điểm độ mô học Elston - Ellis và phân loại sinh học phân tử theo St. Gallen 2013.
• Các phương thức điều trị đa mô thức ung thư vú theo từng giai đoạn (giai đoạn 0, I, II, III, IV/tái phát).
• Tiến trình phát triển kỹ thuật xạ trị: Máy Cobalt-60 (suất liều thấp 1-2 MeV, bán rã 5,27 năm), xạ trị áp sát liều cao/thấp (sử dụng Ir-192), xạ trị trong mổ (IORT với chùm tia X 50 kV hoặc chùm electron), xạ trị proton/ion nặng (đặc tính đỉnh Bragg), và các kỹ thuật trên máy gia tốc tuyến tính (3D-CRT, F-IMRT, I-IMRT, VMAT, kỹ thuật xạ trị hướng dẫn hình ảnh IGRT kết hợp nín thở chủ động DIBH).
• Tổng thuật các nghiên cứu lâm sàng trong nước và quốc tế về F-IMRT vú bảo tồn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân nữ, ung thư vú một bên giai đoạn T1-2N0-1M0, toàn trạng PS 0-1, đã phẫu thuật bảo tồn và đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân ung thư vú 2 bên, tái phát, tiền sử xạ trị vùng ngực, đã cắt toàn bộ tuyến vú hoặc tái tạo vú bằng chất liệu nhân tạo/vạt da cơ.
• Quy trình can thiệp lâm sàng: Chuẩn hóa từ khâu phẫu thuật oncoplasty, chỉ định hóa trị bổ trợ, quy trình chụp CT mô phỏng, kỹ thuật tạo trường chiếu và subfields trên phần mềm Monaco 5.11, kiểm tra bảo đảm chất lượng (QA/QC).
• Tiêu chuẩn và công cụ đo lường: Thang điểm CTCAE/RTOG cho độc tính da và phổi; thang điểm Lowery - Carlson đánh giá 4 mức thẩm mỹ (Rất tốt, Tốt, Trung bình, Kém); các chỉ số đo liều PTV và tổ chức nguy cấp (Dmax, Dmean, Dmin, V95, V107, V110, HI, CI, V5, V10, V20 của phổi và tim).
• Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học, kiểm định định lượng (Student's t-test, paired t-test), kiểm định định tính (Chi-bình phương, Fisher's exact test), phân tích sống thêm bằng phương pháp Kaplan - Meier và hồi quy đa biến Logistic/Cox.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng của 103 bệnh nhân:

• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Độ tuổi, vị trí u, kích thước u, tình trạng di căn hạch nách, phân bố độ mô học, phân nhóm thụ thể nội tiết (ER, PR), HER2, Ki-67 và phân loại phân tử St. Gallen.
• Kết quả lập kế hoạch và đo liều: So sánh các chỉ số giữa F-IMRT và 3D-CRT; đánh giá phân bố liều tại PTV vú, PTV hạch và liều hấp thu tại các cơ quan nguy cấp (tim, phổi cùng bên) ở nhóm có và không xạ trị hạch.
• Kết quả điều trị và sống thêm: Tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS), tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) sau thời gian theo dõi; phân tích mối tương quan giữa DFS với các yếu tố giai đoạn bệnh, tuổi, tình trạng hạch, độ mô học, ER, PR, HER2.
• Kết quả thẩm mỹ: Đánh giá mức độ thẩm mỹ theo thang điểm Lowery - Carlson; kết quả phân tích đơn biến và đa biến xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ vú.
• Tác dụng không mong muốn: Tỷ lệ và mức độ viêm da cấp tính, các biến chứng da khác; tỷ lệ viêm phổi cấp do tia xạ; các tác dụng phụ muộn trên da (xơ hóa, teo mô, đổi màu da) và phổi (xơ phổi); phân tích hồi quy đơn biến và đa biến về các yếu tố liên quan đến độc tính da.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn:

• Bàn luận về tính tương đồng và khác biệt của đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, giải phẫu bệnh học của nhóm nghiên cứu so với các công bố trong nước và quốc tế.
• Phân tích ưu thế của kỹ thuật F-IMRT với collimator đa lá: Việc sử dụng các subfields giúp làm phẳng phân bố liều, loại bỏ các điểm quá liều cục bộ (> 107% và > 110%) so với kỹ thuật 3D sử dụng nêm lọc cơ học; kiểm soát tốt thể tích liều thấp tại phổi và tim so với I-IMRT và VMAT.
• Đánh giá cơ chế giảm thiểu độc tính cấp tính trên da, lý giải nguyên nhân giảm tỷ lệ bong da ướt tại nếp lằn dưới vú.
• Bàn luận về mối tương quan giữa thể tích vú, vị trí khối u, phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật xạ trị tới kết quả thẩm mỹ lâu dài.
• Đánh giá tính an toàn về mặt ung thư học thông qua tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và sống thêm toàn bộ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả nổi bật

• Tối ưu hóa phân bố liều: Kỹ thuật F-IMRT với hệ thống collimator đa lá cải thiện độ đồng nhất liều tại thể tích PTV tuyến vú, giảm thiểu thể tích nhận quá liều (hotspots) so với kỹ thuật 3D-CRT truyền thống, đồng thời duy trì liều chiếu tới tim và phổi trong giới hạn an toàn theo tiêu chuẩn QUANTEC.
• Hiệu quả ung thư học và thẩm mỹ: Đạt tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm không bệnh cao ở nhóm ung thư vú giai đoạn I-II phẫu thuật bảo tồn; nâng cao tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả thẩm mỹ vú mức độ tốt và rất tốt theo thang điểm Lowery - Carlson.
• Giảm thiểu độc tính: Ghi nhận tỷ lệ viêm da cấp tính mức độ nặng (độ 3 trở lên) và viêm da ướt tại nếp lằn dưới vú ở mức thấp; hạn chế tối đa các biến chứng muộn như xơ hóa mô tuyến vú và teo rút thể tích vú sau điều trị.

Đóng góp mới về lý luận và thực tiễn

• Về mặt lý luận: Luận án cung cấp hệ thống số liệu đo liều thực nghiệm đầy đủ, chứng minh tính ưu việt của kỹ thuật điều biến liều xuôi (Forward IMRT) sử dụng collimator đa lá trong việc kiểm soát các vùng quá liều cục bộ so với kỹ thuật xạ trị 3D kinh điển trên bệnh nhân ung thư vú bảo tồn tại Việt Nam.
• Về mặt thực tiễn:
  • Xây dựng và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật xạ trị F-IMRT toàn vú có nâng liều giường u trên hệ thống máy gia tốc tuyến tính và phần mềm lập kế hoạch Monaco 5.11, có thể áp dụng thường quy tại các cơ sở xạ trị ung bướu.
  • Cung cấp cơ sở khoa học để các bác sĩ xạ trị lựa chọn chỉ định kỹ thuật phù hợp, góp phần nâng cao chất lượng sống và bảo tồn thẩm mỹ cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm.

Khuyến nghị đề xuất

1. Áp dụng thường quy kỹ thuật F-IMRT với collimator đa lá cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II sau phẫu thuật bảo tồn tại các trung tâm xạ trị có trang bị máy gia tốc tuyến tính.
2. Tiếp tục theo dõi dọc nhóm bệnh nhân nghiên cứu để đánh giá toàn diện các biến cố muộn về tim mạch, xơ hóa mô và tỷ lệ sống thêm sau 10 năm.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên trên lâm sàng (so sánh đối chứng đo liều 3D và F-IMRT được thực hiện trên cùng một bệnh nhân trên hệ thống máy tính, nhưng can thiệp chiếu xạ thực tế chỉ áp dụng F-IMRT).
• Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện K với cỡ mẫu 103 bệnh nhân, thời gian theo dõi ghi nhận trong luận án từ năm 2016 đến năm 2020 (trung hạn), chưa đủ dài để đánh giá đầy đủ các độc tính tim mạch muộn (thường xuất hiện sau 10-15 năm).

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi từ 10 đến 15 năm.
• Ứng dụng và đánh giá kết hợp các kỹ thuật hiện đại hơn như xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT) kết hợp kỹ thuật nín thở chủ động (DIBH) nhằm tối ưu hơn nữa liều xạ vào tim đối với các tổn thương vú bên trái.

---

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng

• Bác sĩ chuyên khoa Xạ trị và Ung bướu: Tham khảo chi tiết các thông số kỹ thuật lập kế hoạch F-IMRT, cách phân chia subfields trên collimator đa lá, phân bố liều PTV và liều giới hạn cơ quan lành.
• Kỹ sư Vật lý Xạ trị: Ứng dụng quy trình tối ưu hóa trường chiếu trên phần mềm Monaco 5.11, quy trình mô phỏng CT 3D SIM và kiểm tra đảm bảo chất lượng (QA/QC).
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Ung thư: Sử dụng làm tài liệu tham khảo phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng, phân tích đo liều và đánh giá thẩm mỹ vú theo các thang điểm chuẩn mực quốc tế.

Nội dung giá trị

• Bảng tổng hợp đối chiếu chỉ số đo liều giữa các kỹ thuật xạ trị.
• Quy trình kỹ thuật thực hiện phân trường phụ (subfields) trong F-IMRT vú.
• Khung đánh giá độc tính CTCAE/RTOG và thang điểm thẩm mỹ Lowery - Carlson.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý tạo trường chiếu của kỹ thuật F-IMRT trong luận án được thực hiện như thế nào?

Kỹ thuật F-IMRT được thiết lập dựa trên 2 trường chiếu tiếp tuyến đối xứng không nêm lọc mang 80% liều chỉ định. Sau đó, trên hệ thống lập kế hoạch Monaco 5.11, người lập kế hoạch sử dụng hệ thống collimator đa lá (MLC) để tạo ra từ 4 đến 5 phân trường phụ (subfields) tại các vùng nhận liều cao (hotspots), mỗi subfield mang từ 5% đến 8% liều chỉ định nhằm làm đồng đều phân bố liều và giảm thiểu các điểm quá liều > 107%.

2. Liều xạ trị chỉ định cho toàn bộ tuyến vú và vùng giường u trong nghiên cứu là bao nhiêu?

Theo đề cương nghiên cứu, liều xạ trị toàn bộ tuyến vú là 50 Gy, phân liều 2 Gy/ngày (25 phân liều, 5 ngày/tuần). Liều xạ bổ sung (boost) nâng liều tại vị trí giường u là 16 Gy, phân liều 2 Gy/ngày (8 phân liều). Trường hợp có chỉ định xạ hạch thượng hạ đòn, liều chiếu là 50 Gy trong 25 phân liều.

3. Nghiên cứu sử dụng thang điểm nào để đánh giá kết quả thẩm mỹ của tuyến vú sau điều trị?

Nghiên cứu sử dụng thang điểm Lowery - Carlson để đánh giá kết quả thẩm mỹ vú bảo tồn, chia thành 4 mức độ: Rất tốt (vú được điều trị gần như không khác biệt so với vú đối bên), Tốt (có sự thay đổi nhẹ về kích thước hoặc mật độ nhưng không rõ rệt), Trung bình (thay đổi rõ về hình thể, co kéo hoặc đổi màu da), và Kém (vú biến dạng nặng, xơ cứng hoặc teo nhỏ nghiêm trọng).

4. Tại sao kỹ thuật F-IMRT lại được ưu tiên nghiên cứu so với kỹ thuật Inverse IMRT (I-IMRT) hoặc VMAT?

Mặc dù I-IMRT và VMAT có khả năng tối ưu hóa đồng liều cao, nhưng các kỹ thuật này sử dụng nhiều góc chiếu hoặc quay liên tục quanh cơ thể, dẫn đến thể tích mô lành xung quanh (đặc biệt là phổi và tim) nhận liều thấp (V5, V10) tăng cao rõ rệt (đã được chứng minh trong nghiên cứu của Haciislamoglu 2016). F-IMRT giữ nguyên 2 hướng chiếu tiếp tuyến kinh điển, giúp hạn chế tối đa thể tích liều thấp tới phổi và tim, đồng thời có thời gian lập kế hoạch và thời gian phát tia ngắn, chi phí phù hợp với điều kiện thực tế.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Công Hoàng đã thực hiện nghiên cứu can thiệp trên 103 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II được phẫu thuật bảo tồn tại Bệnh viện K. Kết quả nghiên cứu đã làm rõ đặc tính phân bố liều của kỹ thuật xạ trị điều biến liều xuôi (F-IMRT) sử dụng collimator đa lá, chứng minh khả năng cải thiện độ đồng đều liều PTV và kiểm soát vùng quá liều so với kỹ thuật 3D truyền thống. Đồng thời, công trình khẳng định tính an toàn của kỹ thuật qua việc giảm thiểu các tác dụng phụ cấp tính và mạn tính trên da và phổi, duy trì tỷ lệ kiểm soát bệnh cao và nâng cao kết quả thẩm mỹ vú sau phẫu thuật bảo tồn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG I HỌC H N I NGU ỄN CÔNG HO NG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ X TRỊ IỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR A LÁ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI O N I-II Ã ƢỢC PHẪU THUẬT BẢO TỒN LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC HÀ N I - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG I HỌC H N I =========== NGU ỄN CÔNG HO NG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ X TRỊ IỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR A LÁ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI O N I-II Ã ƢỢC PHẪU THUẬT BẢO TỒN Chuyên ngành : Ung thƣ Mã số : 62721049 LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học 1. Vũ Hồng Thăng 2. Lê Hồng Quang H N I - 2021 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, tiến sỹ Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế; Chủ nhiệm bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Lê Văn Quảng, Giám đốc Bệnh viện K, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sỹ Vũ Hồng Thăng và Tiến sỹ Lê Hồng Quang, những người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Bùi Diệu, nguyên giám đốc Bệnh viện K, nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Bùi Vinh Quang Giám đốc bệnh viện U bướu Hà Nội, nguyên trưởng khoa Xạ tổng hợp Tân Triều - Bệnh viện K; Bác sỹ chuyên khoa 2 Tô Anh Dũng, Trưởng khoa Xạ Vú – Phụ khoa Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, làm việc và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ung thư, Phòng Quản lý sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn, Khoa Xạ tổng hợp Tân Triều, Khoa Xạ Lồng ngực, Khoa Ngoại vú, Khoa Xạ Vú – Phụ khoa, Khoa Vật lý xạ trị, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Trân trọng biết ơn cha, mẹ, vợ, các con và gia đình những người luôn bên tôi động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất. NGU ỄN CÔNG HO NG LỜI CAM OAN Tôi là: Nguyễn Công Hoàng nghiên cứu sinh khóa 35 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thƣ xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.

Vũ Hồng Thăng và TS. Lê Hồng Quang. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 24 tháng 6 năm 2021 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Công Hoàng CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AJCC American Joint Committee on Ủy ban liên Mỹ về Ung thƣ Cancer APBI Accelerated Partial Breast Irradiation Xạ trị một phần truyến vú bằng máy gia tốc CI Conformity index Chỉ số đồng dạng CT Computerized tomography Chụp cắt lớp vi tính CT SIM Computerized Tomography Chụp mô phỏng cắt lớp vi tính Simulation CTCAE Common Terminology Criteria for Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố độc Adverse Events tính CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng DICOM Digital Imaging and Kết nối dẫn truyền hình ảnh kỹ Communications in Medicine thuật số Dmax Dose max Liều tối đa Dmean Dose mean Liều trung bình Dmin Dose min Liều tối thiểu Dpres Dose Prescription Liều chỉ định EBRT External Beam Radiation Therapy Xạ từ ngoài EGFR Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì EORTC European Organisation for Research Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị and Treatment of Cancer Ung thƣ Châu Âu EPID Electronic Portal Imaging Device Thiết bị điện tử chụp hình ER Estrogen Receptor Thụ thể estrogen F-IMRT Forward - Intensity Modulated Xạ trị điều biến liều Radiotherapy GTV gross tumour target volume Thể tích khối u thô Gy Gray Đơn vị đo bức xạ HDR High Dose Rate Xạ áp sát liều cao HI Homogeneity Index Chỉ số đồng liều Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ICRU International Commission on Ủy ban quốc tế về đo lƣờng và Radiation Units and Measurements đơn vị bức xạ IORT Intraoperative Radiation Therapy Xạ trong mổ MLC MultiLeaf Collimator Đa lá MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hƣởng từ MV Mega Voltage Mega vôn OAR Organs at Risks Tổ chức nguy cấp PET/CT Positron Emission Tomography – Chụp ghi hình cắt lớp Positron- Computed Tomography cắt lớp máy tính PR Progesterone Receptor Thụ thể progesterone PTV Planning Target Volume Thể tích bia lập kế hoạch QA&QC Quality Assurance/Quality Control Kiểm soát/Đảm bảo chất lƣợng SPECT Single Photon Emission Computed Chụp cắt lớp vi tính đơn photon Tomography SubF Subfield Trƣờng chiếu phụ TNM Tumor, Node and Metastasis Phân chia giai đoạn trong UT TPS Treatment Planning System Hệ thống lập kế hoạch điều trị UI Uniformity Index Chỉ số đồng nhất UICC Union for International Cancer Hiệp Hội Phòng chống Ung thƣ Control Quốc tế V50 Volum Thể tích nhận 50% V95 95% V110 110% V115 115% liều chỉ định VMAT Volumetric-Modulated Arc Therapy Xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung WBRT Whole Breast Radiation Therapy Xạ toàn bộ vú 3D-wedges 3 Dimensions-wedges Không gian 3 chiều - nêm MỤC LỤC ẶT VẤN Ề. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN. ĐẠI CƢƠNG VỀ UNG THƢ VÚ. Giải phẫu và liên quan tuyến vú.

Hệ hạch bạch huyết chi phối. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ. Cận lâm sàng.

Chẩn đoán giai đoạn. Điều trị ung thƣ vú giai đoạn 0. Điều trị ung thƣ vú giai đoạn I. Điều trị ung thƣ vú giai đoạn II.

Điều trị ung thƣ vú giai đoạn III. Điều trị ung thƣ vú giai đoạn IV, tái phát di căn. Xạ trị ung thƣ vú. CÁC PHƢƠNG PHÁP XẠ TRỊ TRONG UNG THƢ VÚ.

Xạ trị ngoài bằng Cobalt 60. Xạ trị trong mổ. Xạ trị bằng Proton và Hạt nặng. Xạ trị bằng máy gia tốc tuyến tính.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU UNG THƢ VÚ BẢO TỒN. 31 Chƣơng 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Phƣơng pháp tiến hành. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU.

Phân giai đoạn TNM trong ung thƣ vú. Đánh giá kết quả thẩm mỹ vú sau điều trị. Phân loại phân tử ung thƣ vú dựa vào hóa mô miễn dịch. Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn của xạ trị.

Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. 49 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Kết quả điều trị xạ trị điều biến liều. MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ.

Tác dụng không mong muốn cấp của xạ trị. Tác dụng không mong muốn muộn sau xạ trị. Liên quan tác dụng không mong muốn và một số yếu tố liên quan đến độc tính trên da. 73 Chƣơng 4: BÀN LUẬN.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Xạ trị điều biến liều với collimator đa lá. MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ.

Tác dụng không mong muốn cấp tính của xạ trị. Tác dụng phụ muộn sau xạ trị. 111 H N CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU. 112 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Ã CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.

Phân loại ung thƣ vú theo Hội nghị đồng thuận St. So sánh phân bố liều tại tổ chức nguy cấp trong lập kế hoạch xạ trị vú bảo tồn ng thƣ vú phải. Vị trí khối u. Độ mô học với thể ống xâm nhập.

Giai đoạn bệnh sau mổ theo T, N. Phƣơng pháp phẫu thuật. Đặc điểm về thể tích vú. Các chỉ số đồng đều trong phân bố liều tại thể tích lập kế hoạch điều trị.

Các thông số liều tại thể tích lập kế hoạch điều trị. Phân bố liều tại PTV nhóm có và không xạ hạch. Phân bố liều tại tổ chức nguy cấp. Liều tại tổ chức nguy cấp nhóm có và không xạ hạch.

Vị trí tái phát, di căn. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả thẩm mỹ. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan kết quả thẩm mỹ. Viêm da cấp do tia xạ.

Tác dụng không mong muốn khác trên da. Tác dụng không mong muốn cấp trên phổi. Tác dụng không mong muốn muộn trên da. Tác dụng không mong muốn muộn trên phổi.

Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan đến tác dụng không mong muốn trên da. Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến viêm da cấp. So sánh kết quả sống thêm với một số tác giả khác. Tác dụng phụ cấp trên da của xạ trị trong thử nghiệm đa trung tâm tại Canada.

Tác dụng không mong muốn mạn tính trong nghiên cứu Harsolia. 105 DANH MỤC CÁC BIỂU Ồ Biểu đồ 3. Phân bố nhóm tuổi. Đặc điểm mô bệnh học.

Phân bố ung thƣ vú theo hóa mô miễn dịch. Giai đoạn bệnh sau mổ. Các phƣơng pháp điều trị bổ trợ khác. Thời gian sống thêm không bệnh.

Tỷ lệ sống thêm toàn bộ. Liên quan sống thêm không bệnh với giai đoạn bệnh. Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với tuổi. Liên quan thời gian sống thêm không bệnh và tình trạng di căn hạch.

Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với độ mô học. Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với thụ thể nội tiết.