Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống glisson theo takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

• Tác giả: Vũ Văn Quang
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Cường Thịnh
• Trường học: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG I: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Phân chia gan và ứng dụng
• 1.2. Giải phẫu cuống gan và ứng dụng
• 1.3. Cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.3.1. Điều trị sau mổ
• 1.4. Cắt gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
• 1.4.1. Ưu và nhược điểm
• 1.5. Nghiên cứu kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.6. Nghiên cứu kết quả cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Phương tiện
• 2.4.2. Quy trình phẫu thuật
• 2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.4. Xử lý số liệu
• 2.4.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG III: ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 3.1. Tuổi và giới
• 3.2. Các yếu tố nguy cơ
• 3.3. Lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3.1. Cận lâm sàng
• 3.3.2. Đường mở bụng
• 3.3.3. Đánh giá ổ bụng
• 3.3.4. Giải phóng gan
• 3.3.5. Kiểm soát cuống Glisson
• 3.3.6. Cắt nhu mô gan
• 3.3.7. Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
• 3.3.8. Đặt dẫn lưu, đóng bụng
• 3.3.9. Kết quả gần
• 3.3.10. Kết quả xa
• 4. CHƯƠNG IV: ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1. Tuổi và giới
• 4.2. Các yếu tố nguy cơ
• 4.3. Lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.3.1. Cận lâm sàng
• 4.3.2. Đường mở bụng
• 4.3.3. Đánh giá ổ bụng
• 4.3.4. Giải phóng gan
• 4.3.5. Kiểm soát cuống Glisson
• 4.3.6. Cắt nhu mô gan
• 4.3.7. Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
• 4.3.8. Đặt dẫn lưu, đóng bụng
• 4.3.9. Kết quả gần
• 4.3.10. Kết quả xa
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki

Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki là một phương pháp phẫu thuật tiên tiến được áp dụng trong cắt gan để điều trị ung thư gan. Phương pháp này tập trung vào việc kiểm soát các cuống Glisson, bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật, nhằm giảm thiểu nguy cơ chảy máu và tổn thương mô gan trong quá trình phẫu thuật. Takasaki đã phát triển kỹ thuật này dựa trên nguyên lý giải phẫu gan, giúp phẫu thuật viên dễ dàng xác định và kiểm soát các cuống Glisson một cách chính xác. Kỹ thuật này đã được ứng dụng rộng rãi tại BV Trung ương Quân đội 108 và mang lại kết quả khả quan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.

1.1. Ưu điểm của kỹ thuật

Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki mang lại nhiều ưu điểm trong phẫu thuật gan. Đầu tiên, kỹ thuật này giúp giảm thiểu lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật nhờ việc kiểm soát chặt chẽ các cuống Glisson. Thứ hai, nó cho phép phẫu thuật viên thực hiện cắt gan một cách chính xác và an toàn, đặc biệt trong các trường hợp ung thư gan phức tạp. Cuối cùng, kỹ thuật này còn giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng sau mổ, đặc biệt là suy gan và rò mật.

1.2. Nhược điểm và thách thức

Mặc dù có nhiều ưu điểm, kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki cũng đối mặt với một số thách thức. Đầu tiên, kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ chuyên môn cao và kinh nghiệm dày dặn trong phẫu thuật gan. Thứ hai, việc kiểm soát các cuống Glisson đòi hỏi thời gian phẫu thuật kéo dài, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng khác. Cuối cùng, kỹ thuật này có thể không phù hợp với tất cả bệnh nhân, đặc biệt là những người có cấu trúc gan bất thường hoặc bệnh lý nền phức tạp.

II. Ứng dụng kỹ thuật trong điều trị ung thư gan

Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan đã mang lại nhiều kết quả tích cực trong điều trị ung thư gan tại BV Trung ương Quân đội 108. Kỹ thuật này không chỉ giúp loại bỏ khối u một cách triệt để mà còn bảo tồn tối đa chức năng gan, giảm thiểu nguy cơ tái phát và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu tại bệnh viện đã chỉ ra rằng, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật này cao hơn đáng kể so với các phương pháp truyền thống.

2.1. Kết quả lâm sàng

Các kết quả lâm sàng từ BV Trung ương Quân đội 108 cho thấy, kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng sau mổ, bao gồm chảy máu, rò mật và suy gan. Bên cạnh đó, kỹ thuật này cũng giúp rút ngắn thời gian hồi phục và giảm thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Điều này không chỉ mang lại lợi ích cho bệnh nhân mà còn giảm gánh nặng chi phí cho hệ thống y tế.

2.2. So sánh với các phương pháp khác

So với các phương pháp cắt gan truyền thống, kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội. Đặc biệt, kỹ thuật này giúp giảm thiểu nguy cơ tổn thương mô gan lành và bảo tồn tối đa chức năng gan. Ngoài ra, kỹ thuật này cũng được đánh giá cao về tính an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư gan, đặc biệt là các trường hợp khối u lớn hoặc vị trí khó tiếp cận.

III. Giải phẫu và phân chia gan

Giải phẫu và phân chia gan là yếu tố then chốt trong việc áp dụng thành công kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki. Theo nguyên lý của Takasaki, gan được chia thành các phân thùy và hạ phân thùy dựa trên sự phân bố của các cuống Glisson. Việc hiểu rõ cấu trúc giải phẫu gan giúp phẫu thuật viên xác định chính xác vị trí cần cắt bỏ, đồng thời bảo tồn tối đa các mô gan lành. Điều này đặc biệt quan trọng trong điều trị ung thư gan, nơi việc loại bỏ triệt để khối u là yếu tố quyết định đến tiên lượng bệnh.

3.1. Phân chia gan theo Couinaud

Phân chia gan theo Couinaud là một trong những phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong phẫu thuật gan. Theo phương pháp này, gan được chia thành 8 phân thùy dựa trên sự phân bố của tĩnh mạch cửa. Mỗi phân thùy được chi phối bởi một cuống Glisson riêng biệt, giúp phẫu thuật viên dễ dàng xác định và kiểm soát các vùng gan cần cắt bỏ. Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi tại BV Trung ương Quân đội 108 và mang lại hiệu quả cao trong điều trị ung thư gan.

3.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng là một phương pháp khác được sử dụng phổ biến tại Việt Nam. Theo phương pháp này, gan được chia thành các phân thùy và hạ phân thùy dựa trên sự phân bố của đường mật. Phương pháp này không chỉ giúp phẫu thuật viên dễ dàng xác định vị trí khối u mà còn giúp bảo tồn tối đa chức năng gan trong quá trình cắt gan. Điều này đặc biệt quan trọng trong điều trị ung thư gan, nơi việc bảo tồn mô gan lành là yếu tố quyết định đến tiên lượng bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến trên toàn cầu với ước tính khoảng 500.000 trường hợp mới mắc và 800.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm. Tại Việt Nam, dịch tễ UBTG có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng nhiễm virus viêm gan B, số liệu GLOBOCAN (2012) ghi nhận khoảng 22.000 người mắc mới và 21.000 trường hợp tử vong hàng năm. Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt căn cơ bản và mang lại hiệu quả cao nhất. Tuy nhiên, việc áp dụng các kỹ thuật cắt gan kiểm soát mạch máu nhằm hạn chế mất máu, tránh tổn thương phần gan lành và bảo đảm diện cắt an toàn về mặt ung thư học vẫn là vấn đề trọng tâm trong ngoại khoa tiêu hóa.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào kết quả chung của các phương pháp điều trị UBTG hoặc ứng dụng phương pháp cắt gan kinh điển, chưa có công trình nghiên cứu cơ bản và toàn diện nào trình bày việc ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị UBTG. Xuất phát từ khoảng trống thực tiễn đó, nghiên cứu sinh Vũ Văn Quang đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108".

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.
2. Đánh giá kết quả cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Gồm 106 bệnh nhân được chẩn đoán UBTG bằng mô bệnh học sau mổ, có chức năng gan trước mổ xếp loại Child-Pugh A, giai đoạn bệnh từ I đến IIIA theo phân loại TNM của AJCC (2017) trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT), và thể tích gan còn lại so với trọng lượng cơ thể khi cắt gan lớn đạt trên 0,8%.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 05/2015 đến tháng 06/2018.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có khối u tại vùng rốn gan, bệnh nhân có tiền sử mổ cũ vào vùng rốn gan, hoặc không có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo quy định.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của các quan điểm giải phẫu phân chia gan và các kỹ thuật cắt gan trên thế giới cũng như tại Việt Nam:

• Giải phẫu phân chia gan:

  • Năm 1654, Francis Glisson mô tả bao xơ chung (bao Glisson) chứa tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật.
  • Rex (1888), Cantlie (1898) và Bradley (1909) xác định mặt phẳng phân chia gan phải - gan trái dựa trên mặt phẳng qua giường túi mật đến khuyết tĩnh mạch chủ dưới.
  • Healey & Schroy (1953), Goldsmith và Woodburn phân chia gan theo hệ thống đường mật.
  • Couinaud (1957, 1998) phân chia gan thành 8-9 phân thùy dựa trên sự phân nhánh của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan.
  • Tôn Thất Tùng (1962, 1963) phân chia gan theo hệ thống đường mật thành 5 phân thùy và 8 hạ phân thùy, tạo sự thuận lợi cho phẫu thuật viên.
  • Trịnh Văn Minh (1972) bổ sung cơ sở giải phẫu dựa trên hệ thống cuống Glisson trong mối liên hệ với tĩnh mạch gan, phân chia nửa gan trái thành ba phân thùy (2, 3, 4) và phân thùy trước thành ba hạ phân thùy (5, 8 trong, 8 ngoài).
  • Hội nghị Terminologia Anatomica (São Paulo, 1997) và Hội nghị Brisbane (2000) đưa ra bảng danh pháp quốc tế nhằm chuẩn hóa các kiểu cắt gan.

• Biến đổi giải phẫu cuống mạch:

  • Tĩnh mạch cửa: Torres phân loại 5 dạng (dạng bình thường A chiếm 92,5%; các dạng B, C, D là biến thể); Trịnh Hồng Sơn phân chia thành 4 loại (loại 1 chiếm 87,6%, loại 2 chiếm 12,4%, loại 3 và 4 chiếm 0%).
  • Động mạch gan: Michels (1966) mô tả 10 hình thái; Varotti (2004) chia 5 loại (loại 1 bình thường, loại 2-5 là biến thể động mạch phụ/thay thế từ động mạch vị trái hoặc động mạch mạc treo tràng trên); Trịnh Hồng Sơn (1998) đề xuất 7 nhóm dựa trên quan điểm chia gan ghép.
  • Đường mật: Couinaud và Tôn Thất Tùng ghi nhận tỷ lệ không có ống gan phải đơn độc lên tới trên 43% - 55%, hội lưu ba ống gan chiếm 12% - 13%. Trịnh Hồng Sơn phân loại biến đổi đường mật thành 4 loại.

• Lịch sử và các phương pháp cắt gan:

  • Langenbuch (1888) thực hiện cắt gan thành công đầu tiên.
  • Pringle (1908) giới thiệu nghiệm pháp kẹp toàn bộ cuống gan.
  • Lortat-Jacob (1952) đưa ra phương pháp cắt gan có kế hoạch bằng cách thắt riêng biệt động mạch, tĩnh mạch cửa và đường mật ngoài bao Glisson tại rốn gan.
  • Tôn Thất Tùng (1963) công bố kỹ thuật cắt gan có kế hoạch bằng cách thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan phối hợp cặp cuống gan ngắt quãng.
  • Bismuth (1982) kết hợp phương pháp Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng.
  • Belghiti (2001) đưa ra kỹ thuật treo gan qua khoang vô mạch trước tĩnh mạch chủ dưới dài 4-6 cm.
  • Takasaki (1986, 1990, 1998, 2007) phát triển kỹ thuật tiếp cận và kiểm soát cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan dựa trên cấu trúc "cây cuống Glisson" và các "đơn vị hình nón" (cone units).

• Vị trí của luận án: Các tác giả quốc tế như Yamamoto (2001, 2012), Giordano (2010), Satoshi Katagiri (2012), Yamanaka (2012), Mouly (2013), Karamarkovic (2016), Kang (2017) đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật Takasaki. Tại Việt Nam, Trần Công Duy Long (2011, 2013) bước đầu ghi nhận tỷ lệ kiểm soát cuống thành công 100% trên số lượng bệnh nhân hạn chế; Ninh Viết Khải (2018) và Nguyễn Hoàng (2018) có đề cập phương pháp kiểm soát cuống. Luận án của nghiên cứu sinh Vũ Văn Quang là công trình chuyên sâu, tiến cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhằm chuẩn hóa quy trình kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki và đánh giá toàn diện cả kết quả sớm lẫn kết quả theo dõi xa sau phẫu thuật cắt gan điều trị UBTG.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

• Cây cuống Glisson (Glissonean pedicle tree): Ba thành phần đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa được bọc chung trong bao Glisson tại rốn gan. Nhánh thứ nhất (cuống chính phải và trái) và gốc nhánh thứ hai nằm ngoài nhu mô gan. Nhánh thứ hai phân chia thành cuống phân thùy trước và sau (bên phải), cuống thùy gan trái. Nhánh thứ ba phân chia thành 6 đến 8 nhánh chi phối các đơn vị hình nón.
• Bao Laennec: Khoảng mô liên kết mỏng giữa bao Glisson và nhu mô gan (được mô tả bởi Couinaud, Hayashi 2008, Sugioka 2017) cho phép phẫu tích bộc lộ và luồn dây kiểm soát cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan mà không cần cắt nhu mô gan hay phẫu tích riêng rẽ từng thành phần mạch máu - đường mật, tránh nguy cơ tổn thương khi có biến đổi giải phẫu.
• Đơn vị hình nón (Cone unit): Mỗi phân thùy gan gồm 6-8 đơn vị hình nón với đáy ở bề mặt gan và đỉnh hướng về rốn gan. Cắt bỏ đơn vị hình nón là đơn vị cắt bỏ gan nhỏ nhất theo giải phẫu.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, không đối chứng.

• Công thức tính cỡ mẫu: $$n = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó:

  • $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (độ tin cậy 95%).
  • $p = 0,2$ (tỷ lệ biến chứng sau cắt gan theo công bố của Yamashita, 2007).
  • $d = 0,1$ (sai số tối thiểu cho phép).
  • Cỡ mẫu tối thiểu tính toán: $n = 61,4 \approx 62$ bệnh nhân. Cỡ mẫu nghiên cứu thực tế thu thập được: 106 bệnh nhân.

• Phương tiện nghiên cứu:

  • Máy huyết học tự động CELL DYN 3700 (Abbott, Mỹ).
  • Máy sinh hóa tự động AU 400 Olympus (Nhật Bản).
  • Kỹ thuật ELISA định lượng nồng độ AFP huyết thanh.
  • Máy siêu âm ổ bụng Sonos 5500 và Aloka 4000.
  • Máy chụp CLVT Somatom Esprit (Siemens) và máy CLVT 320 dãy Aquilion One (Toshiba).
  • Trang thiết bị phẫu thuật: Bộ dụng cụ mổ mở, kìm Kelly kẹp nhu mô, dụng cụ phẫu tích Mixter, dao cắt hút siêu âm CUSA Excel+ (Integra), dao Harmonic Scalpel, dao Valley-Lab, máy đông điện đơn cực/lưỡng cực AESCULAP, clip kẹp mạch máu LT 200 (Ethicon), chỉ khâu và stapler mạch máu.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương I trình bày chi tiết về giải phẫu phân chia gan theo Couinaud, Tôn Thất Tùng, Takasaki và danh pháp Brisbane 2000. Tác giả phân tích cấu trúc rốn gan, bao Laennec và các dạng biến đổi giải phẫu thường gặp của tĩnh mạch cửa (theo Torres, Trịnh Hồng Sơn), động mạch gan (theo Michels, Varotti, Trịnh Hồng Sơn) và đường mật ngoài gan (theo Couinaud, Trịnh Hồng Sơn).

Chương này so sánh ưu nhược điểm của các kỹ thuật cắt gan kinh điển (Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng, Bismuth, Belghiti) với kỹ thuật Takasaki, đồng thời tổng hợp các nguyên tắc hồi sức sau mổ (cân bằng dịch thể, bổ sung phosphate, cân bằng dinh dưỡng với acid amin chuỗi nhánh, kiểm soát đường máu, dự phòng huyết khối và dùng thuốc kháng virus viêm gan B lâu dài). Tác giả tổng hợp kết quả của các nghiên cứu quốc tế và trong nước về kỹ thuật Takasaki:

Bảng 1: Kết quả sớm sau mổ cắt gan theo Takasaki của các tác giả quốc tế

Tác giả	Số bệnh nhân ($n$)	Biến chứng chung (%)	Chảy máu (%)	Rò mật (%)	Tràn dịch màng phổi (%)
Yamashita (2007)	201	22	-	-	-
Yamazaki (2010)	111	46	2,7	16,2	24,3
Chinburen (2015)	45	33,3	-	4,4	-
Karamarkovic (2016) - Cắt gan nhỏ	24	28,6	-	2,5	7,5
Karamarkovic (2016) - Cắt gan lớn	35	31,5	-	3,2	11,0

Bảng 2: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau mổ theo các tác giả quốc tế

Tác giả	Số bệnh nhân ($n$)	1 năm (%)	3 năm (%)	5 năm (%)
Yamamoto (2001)	204	-	-	67
Wakai	95	-	73,6	65,5
Yamazaki (2010)	111	-	-	71
Chinburen (2015)	45	86	61	-
Karamarkovic (2016) - Cắt gan nhỏ	24	60	51	47
Karamarkovic (2016) - Cắt gan lớn	35	69	47	35

Bảng 3: So sánh giữa kiểm soát cuống Glisson (Takasaki) và kẹp cuống gan toàn bộ (Bai Ji, 2012)

Chỉ số theo dõi	Kiểm soát cuống Glisson	Kẹp cuống gan toàn bộ
Thời gian mổ (phút)	$80 \pm 25$	$100 \pm 35$
Lượng máu mất trong mổ (ml)	$145 \pm 20$	$298 \pm 42$
Lượng máu truyền (ml)	0	$100 \pm 109$
Thời gian nằm viện trung bình (ngày)	$12 \pm 1,5$	$14 \pm 2,1$
Tỷ lệ biến chứng (%)	16	28

Bảng 4: So sánh giữa phẫu tích thành phần cuống (Lortat-Jacob) và kiểm soát toàn bộ cuống Glisson (Figueras, 2003)

Đặc điểm	Phẫu tích thành phần ($n=40$)	Kiểm soát cuống Glisson ($n=40$)	Giá trị $P$
Biến chứng chung ($n, %$)	8 (20,0%)	13 (32,5%)	0,20
Nhiễm khuẩn vết mổ ($n, %$)	2 (5,0%)	4 (10,0%)	0,40
Áp xe dưới hoành ($n, %$)	0 (0,0%)	2 (5,0%)	0,15
Rò mật ($n, %$)	3 (7,5%)	4 (10,0%)	0,70
Suy gan ($n, %$)	1 (1,5%)	4 (10,0%)	0,20
Chảy máu ($n, %$)	2 (5,0%)	0 (0,0%)	0,10
Thời gian nằm viện trung bình (ngày)	$9,45 \pm 4,12$	$11,7 \pm 6,65$	0,73
Tỷ lệ tử vong ($n$)	1	0	0,31

CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương II mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu trên 106 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 05/2015 đến 06/2018. Quy trình phẫu thuật được chuẩn hóa qua các bước:

1. Mở bụng (đường dưới sườn phải hoặc đường chữ J), thăm dò ổ bụng và siêu âm trong mổ nhằm xác định tương quan u và hệ mạch máu.
2. Di động gan và giải phóng các dây chằng treo gan.
3. Cắt túi mật, bộc lộ rốn gan, phẫu tích dọc theo bao Laennec để tiếp cận và luồn dây kiểm soát chọn lọc các cuống Glisson (cuống chính phải/trái, cuống phân thùy trước/sau, cuống hạ phân thùy).
4. Cặp thử cuống Glisson để xác định đường đổi màu phân định ranh giới thiếu máu trên bề mặt gan.
5. Cắt nhu mô gan bằng dao CUSA hoặc dao siêu âm kết hợp kẹp mạch máu bằng clip, stapler hoặc khâu chỉ không tiêu.
6. Kiểm tra cầm máu diện cắt, kiểm tra rò mật bằng nghiệm pháp bơm nước muối hoặc chất chỉ thị màu qua ống cổ túi mật, che phủ diện cắt và đặt dẫn lưu ổ bụng.

CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương III trình bày số liệu thu thập được từ 106 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Bệnh nhân chủ yếu là nam giới, có yếu tố nguy cơ nhiễm virus viêm gan B/C và xơ gan; chức năng gan xếp loại Child-Pugh A.
• Kỹ thuật phẫu thuật: Đánh giá các vị trí tiếp cận cuống Glisson tại rốn gan (cuống gan phải, cuống gan trái, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau, các cuống hạ phân thùy 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Thời gian phẫu tích cuống Glisson, tỷ lệ kiểm soát thành công, các loại phẫu thuật cắt gan lớn (cắt nửa gan phải/trái) và cắt gan nhỏ (cắt phân thùy, hạ phân thùy, cắt gan trung tâm).
• Chỉ số trong mổ và kết quả sớm: Thời gian cắt nhu mô gan, tổng thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu, biến đổi nồng độ Bilirubin toàn phần và tỷ lệ Prothrombin sau mổ, tỷ lệ rò mật, chảy máu sau mổ, tràn dịch màng phổi, biến chứng suy gan và thời gian nằm viện.
• Kết quả xa: Tỷ lệ tái phát u, tỷ lệ tử vong, thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh; phân tích mối liên quan giữa thời gian sống thêm với nồng độ AFP huyết thanh, kích thước u, số lượng u và độ biệt hóa mô bệnh học của khối u.

CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN

Chương IV phân tích, đối chiếu kết quả phẫu thuật của 106 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam:

• Phân tích tính an toàn của kỹ thuật bộc lộ cuống Glisson ngoài gan dựa trên bao Laennec, hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương đường mật và mạch máu đối bên khi có bất thường giải phẫu.
• So sánh lượng máu mất và thời gian phẫu thuật giữa cắt gan lớn và cắt gan nhỏ có kiểm soát cuống Glisson.
• Bàn luận về vai trò của việc duy trì áp lực tĩnh mạch trung ương thấp (CVP từ 0-4 mmHg) và phối hợp dao CUSA trong việc giảm thiểu lượng máu mất trong thì cắt nhu mô.
• Đánh giá các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh (kích thước u, số lượng u, nồng độ AFP trước mổ và độ biệt hóa mô học).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

• Luận án đã áp dụng thành công kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị UBTG trên một nhóm nghiên cứu tiến cứu gồm 106 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Chuẩn hóa các bước phẫu tích tiếp cận cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan dựa trên khoang giải phẫu bao Laennec cho các nhánh cuống chính, cuống phân thùy và cuống hạ phân thùy mà không cần bộc lộ riêng biệt từng thành phần tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật.
• Chứng minh tính ưu việt của kỹ thuật trong việc xác định chính xác ranh giới giải phẫu vùng gan cần cắt bỏ thông qua diện đổi màu thiếu máu sau khi kẹp cuống, cho phép bảo tồn tối đa thể tích nhu mô gan lành có chức năng ở bệnh nhân có bệnh lý gan nền (viêm gan, xơ gan).
• Giảm thiểu biến chứng chảy máu trong mổ, hạn chế tỷ lệ phải truyền máu và giảm nguy cơ tổn thương đường mật của phần gan để lại.

Kiến nghị đề xuất

• Đề nghị tiếp tục ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki như một phương pháp cắt gan chuẩn theo giải phẫu trong điều trị UBTG tại các trung tâm ngoại khoa tiêu hóa có trang bị đầy đủ phương tiện.
• Cần đánh giá kỹ hình thái giải phẫu mạch máu và đường mật trên phim chụp CLVT đa dãy trước mổ và phối hợp siêu âm trong mổ nhằm bảo đảm an toàn khi phẫu tích cuống Glisson, đặc biệt ở các vị trí cuống phân thùy sau và cuống hạ phân thùy.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật tuyến cuối (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), chưa có nhóm chứng so sánh ngẫu nhiên đồng thời với các kỹ thuật cắt gan khác (như kỹ thuật Lortat-Jacob hay Tôn Thất Tùng).
  • Kỹ thuật có tiêu chuẩn loại trừ đối với các khối u nằm sát vùng rốn gan hoặc bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật can thiệp vào rốn gan do dính và xơ hóa cấu trúc bao mô liên kết.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki qua phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị UBTG.
  • Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm, so sánh đối chứng ngẫu nhiên với thời gian theo dõi dọc dài hơn để đánh giá sâu hơn tỷ lệ sống thêm 5 năm và tỷ lệ tái phát sau mổ.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị cao cho:

• Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa - gan mật tụy: Nắm vững mốc giải phẫu rốn gan, bao Laennec, kỹ thuật phẫu tích luồn dây kiểm soát cuống Glisson các cấp và quy trình xử lý cuống bằng chỉ buộc hoặc stapler.
• Bác sĩ chuyên khoa ung bướu và chẩn đoán hình ảnh: Đối chiếu tổn thương trên phim CLVT đa dãy với thực tế giải phẫu trong mổ, đánh giá các biến thể mạch máu cửa - động mạch gan để lập kế hoạch cắt gan giải phẫu.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu can thiệp tiến cứu, cách tính cỡ mẫu trong nghiên cứu biến chứng phẫu thuật và hệ thống bảng biểu đối chiếu y văn quốc tế.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki có điểm gì khác biệt cốt lõi so với kỹ thuật Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng?
Kỹ thuật Takasaki tiếp cận toàn bộ cuống Glisson (chứa đồng thời động mạch, tĩnh mạch cửa, đường mật trong một bao xơ chung) tại rốn gan ở ngoài nhu mô gan dựa vào bao Laennec mà không bộc lộ riêng rẽ từng thành phần như Lortat-Jacob, và không cắt nhu mô gan rồi mới tìm thắt cuống bên trong nhu mô như phương pháp Tôn Thất Tùng.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu của luận án là gì?
Bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học sau mổ là UBTG, chức năng gan Child-Pugh A, giai đoạn TNM từ I đến IIIA (theo AJCC 2017), thể tích gan còn lại trên CLVT so với trọng lượng cơ thể $> 0,8%$ khi cắt gan lớn, và được phẫu thuật cắt gan bằng kỹ thuật Takasaki tại Bệnh viện 108 từ 05/2015 đến 06/2018.

3. Khái niệm "đơn vị hình nón" (cone unit) theo Takasaki được định nghĩa như thế nào?
Mỗi phân thùy gan được chia nhỏ thành 6 đến 8 khu vực hình nón do các nhánh cuống Glisson thứ 3 chi phối. Đáy của hình nón nằm trên bề mặt gan và đỉnh hướng về rốn gan. Cắt bỏ đơn vị hình nón chính là việc cắt bỏ phần gan nhỏ nhất theo ranh giới giải phẫu.

4. Những trường hợp nào bị loại trừ không áp dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson trong luận án?
Bệnh nhân có khối u nằm tại vùng rốn gan, bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cũ vào vùng rốn gan, bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn về chức năng gan/thể tích gan còn lại hoặc không đủ hồ sơ bệnh án.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vũ Văn Quang đã nghiên cứu và chuẩn hóa thành công quy trình ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan trên 106 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Phương pháp chứng minh tính an toàn, giảm thiểu mất máu và hạn chế tổn thương cấu trúc mạch máu - đường mật của phần gan còn lại nhờ tận dụng khoang phẫu tích bao Laennec. Kết quả nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn của kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô tế bào gan tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh lý thường gặp, hàng năm ước tính có 500.000 trường hợp mới mắc và 800.000 bệnh nhân tử vong. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất liên quan chặt chẽ tới tình trạng nhiễm virus viêm gan B, theo GLOBOCAN (2012), khoảng 22.000 người mới mắc và 21.000 người tử vong/năm [1], [2], [3]. Tỉ lệ tử vong gần bằng tỉ lệ mới mắc cho thấy việc kiểm soát, điều trị và tiên lượng căn bệnh này còn hết sức khó khăn. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan: tiêm cồn, nút mạch hóa chất, đốt nhiệt cao tần, tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất, tắc mạch xạ trị, ghép gan.

Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khả năng đánh giá chức năng gan trước mổ, dụng cụ phẫu thuật, kỹ thuật mổ và hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng thu được kết quả tốt hơn với tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong đã giảm một cách đáng kể [4], [5], [6], [7]. Năm 1888, Lagenbach lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt gan điều trị cho một bệnh nhân u gan [8], [9]. Năm 1939, từ nền tảng luận văn “Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan”, Tôn Thất Tùng đã đưa ra phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan”.

Sau đó, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam cũng như trên thế giới [10], [11], [12]. Năm 1952, tại Hội nghị Ngoại khoa Quốc tế tổ chức ở Copenhague, Lortat – Jacob trình bày phương pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt động mạch, đường mật, tĩnh mạch cửa riêng biệt ở rốn gan trước khi cắt gan [8]. Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob [13]. Trên thế giới, đã có các nghiên cứu về cắt gan theo Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, nhưng vẫn còn những ý kiến khác nhau về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của phẫu thuật [18], [19], [20], [21], [22], [24], [25]…Tại Việt Nam, các thống kê tập trung chủ yếu vào kết quả các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, chưa có nghiên cứu cơ bản nào trình bày ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, nhằm 2 mục tiêu: 1- Nghiên cứu kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan. 2- Đánh giá kết quả cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU CUỐNG GAN VÀ ỨNG DỤNG 1. Phân chia gan và ứng dụng Phân chia gan dựa trên cơ sở các thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật), được các nhà ngoại khoa ủng hộ và đến nay vẫn có ý nghĩa thực tiễn tốt.

Năm 1654, Glisson trình bày sự phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan. Tác giả giới thiệu sơ đồ của ba tĩnh mạch gan, trong đó tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái có thân chung. Ngoài ra, tác giả còn đưa ra khái niệm bao xơ chung (còn gọi là bao Glisson), với các thành phần nằm bên trong gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật [26]. Năm 1888, Rex là người đầu tiên đề cập đến khái niệm phân chia: gan phải và gan trái về mặt kích thước và chức năng.

Tiếp đến, Cantlie (1898) và Bradley (1909) khẳng định và mô tả chính xác hơn ranh giới phân chia gan phải và trái: là mặt phẳng qua gan từ giường túi mật đến khuyết tĩnh mạch chủ duới và chứa tĩnh mạch trên gan giữa [26]. Trường phái của Anh – Mỹ: đại diện là Healey & Schroy (1953), phân chia gan theo hệ thống đường mật. Sau Healey & Schroy là Goldsmith và Woodburn phân chia gan rõ ràng hơn [27]. Trường phái của Pháp: đại diện là C.

Trường phái Viêt Nam: + Tôn Thất Tùng (1962), phân chia gan theo hệ thống đường mật và đưa ra một đề nghị nhằm thống nhất danh pháp giải phẫu phân thuỳ gan giữa các tác giả Pháp và Anh, Mỹ [12], [26]. + Trịnh Văn Minh (1972), nhất trí với phân chia gan của Tôn Thất Tùng nhưng có bổ sung: Cơ sở giải phẫu của phân thùy gan: tác giả không chỉ dựa theo sự phân chia hệ tĩnh mạch cửa của Couinaud hay của đường mật như Healey & Schroy và Tôn Thất Tùng, mà theo cả bộ ba cửa bọc trong bao Glisson; hay 3 nói một cách khác là phân chia phân thùy gan theo cả hệ thống cuống Glisson (Glisson Pedicle), trong mối liên hệ với tĩnh mạch gan. Các phân thùy: nửa gan trái không được chia thành 2 bởi một khe rốn như các tác giải Anh – Mỹ, Tôn Thất Tùng hay bởi một khe như Couinaud mà thành ba phân thùy: 2, 3, 4 bởi sự có mặt bởi cả 2 khe nói trên. Các hạ phân thùy: phân thùy trước không phải chỉ được chia thành 2 diện trên - dưới, hay hai hạ phân thùy 5, 8 mà thành ba hạ phân thùy: 5, 8 trong, 8 ngoài cho phép hình dung nhiều kiểu cắt gan khu trú và tiết kiệm khác nhau [26].

Gần đây, nhiều Hội nghị Quốc tế được tổ chức để thống nhất cách phân chia và gọi tên các đơn vị gan chức năng như Hội nghị Terminologia anatomica (1997) tại São Paulo, Hội nghị tại Brisbane (2000) [26], [29]. Couinaud Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Tác giả vẫn lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần và vẫn gọi tên như các tác giả Mỹ là nửa gan phải và nửa gan trái. Sau đó, mỗi nửa gan được chia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực.

Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải. Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [28]. Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8.

Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 2 là khu bên trái.

Phân thùy 3, 4 hợp thành khu cạnh giữa trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [28].

Phân chia gan theo Couinaud Nguồn: C. Tôn Thất Tùng Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [12], [26]. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thùy lưng.

Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8. Như vậy, Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả Anh – Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn [26].

Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe cửa chính. Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (hạ phân thùy 6, 7), phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8). Gan trái bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (hạ phân thùy 2, 3), phân thùy giữa (phân thùy 4). Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thùy bên bởi khe cửa rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thùy 2 và 3, ngăn cách nhau bởi 5 khe cửa trái.

Như vậy, Tôn Thất Tùng đã thống nhất cách phân chia của tác giả Anh - Mỹ chia gan thành 4 phân thùy (phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa, phân thùy bên). Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy lưng. Tôn Thất Tùng cũng đề nghị cách phân chia giống của Couinaud nhưng đổi các phân thùy thành các hạ phân thùy. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Nguồn: Tôn Thất Tùng [12] 1.

Takasaki Tại cuống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các phân thuỳ, còn hạ phân thuỳ tương tự Tôn Thất Tùng. Cuống Glisson Nguồn: Takasaki [17] 6 1. Thuật ngữ giải phẫu gan và cắt gan Brisbane 2000 Ủy ban Thuật ngữ của Hội Gan - Mật - Tuỵ Quốc tế họp tại Brisbane, năm 2000, đưa ra một bản thuật ngữ riêng, nhằm thống nhất tên gọi các kiểu cắt gan khác nhau [29].

Phân chia gan tại Brisbane 2000 cũng tương tự như các tác giả đã trình bày, tuy nhiên về thuật ngữ có sự thay đổi.