ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh lý thường gặp, hàng năm ước tính có 500.000 trường hợp mới mắc và 800.000 bệnh nhân tử vong. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất liên quan chặt chẽ tới tình trạng nhiễm virus viêm gan B, theo GLOBOCAN (2012), khoảng 22.000 người mới mắc và 21.000 người tử vong/năm [1], [2], [3]. Tỉ lệ tử vong gần bằng tỉ lệ mới mắc cho thấy việc kiểm soát, điều trị và tiên lượng căn bệnh này còn hết sức khó khăn. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan: tiêm cồn, nút mạch hóa chất, đốt nhiệt cao tần, tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất, tắc mạch xạ trị, ghép gan.
Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khả năng đánh giá chức năng gan trước mổ, dụng cụ phẫu thuật, kỹ thuật mổ và hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng thu được kết quả tốt hơn với tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong đã giảm một cách đáng kể [4], [5], [6], [7]. Năm 1888, Lagenbach lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt gan điều trị cho một bệnh nhân u gan [8], [9]. Năm 1939, từ nền tảng luận văn “Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan”, Tôn Thất Tùng đã đưa ra phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan”.
Sau đó, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam cũng như trên thế giới [10], [11], [12]. Năm 1952, tại Hội nghị Ngoại khoa Quốc tế tổ chức ở Copenhague, Lortat – Jacob trình bày phương pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt động mạch, đường mật, tĩnh mạch cửa riêng biệt ở rốn gan trước khi cắt gan [8]. Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob [13]. Trên thế giới, đã có các nghiên cứu về cắt gan theo Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, nhưng vẫn còn những ý kiến khác nhau về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của phẫu thuật [18], [19], [20], [21], [22], [24], [25]…Tại Việt Nam, các thống kê tập trung chủ yếu vào kết quả các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, chưa có nghiên cứu cơ bản nào trình bày ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, nhằm 2 mục tiêu: 1- Nghiên cứu kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan. 2- Đánh giá kết quả cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU CUỐNG GAN VÀ ỨNG DỤNG 1. Phân chia gan và ứng dụng Phân chia gan dựa trên cơ sở các thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật), được các nhà ngoại khoa ủng hộ và đến nay vẫn có ý nghĩa thực tiễn tốt.
Năm 1654, Glisson trình bày sự phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan. Tác giả giới thiệu sơ đồ của ba tĩnh mạch gan, trong đó tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái có thân chung. Ngoài ra, tác giả còn đưa ra khái niệm bao xơ chung (còn gọi là bao Glisson), với các thành phần nằm bên trong gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật [26]. Năm 1888, Rex là người đầu tiên đề cập đến khái niệm phân chia: gan phải và gan trái về mặt kích thước và chức năng.
Tiếp đến, Cantlie (1898) và Bradley (1909) khẳng định và mô tả chính xác hơn ranh giới phân chia gan phải và trái: là mặt phẳng qua gan từ giường túi mật đến khuyết tĩnh mạch chủ duới và chứa tĩnh mạch trên gan giữa [26]. Trường phái của Anh – Mỹ: đại diện là Healey & Schroy (1953), phân chia gan theo hệ thống đường mật. Sau Healey & Schroy là Goldsmith và Woodburn phân chia gan rõ ràng hơn [27]. Trường phái của Pháp: đại diện là C.
Trường phái Viêt Nam: + Tôn Thất Tùng (1962), phân chia gan theo hệ thống đường mật và đưa ra một đề nghị nhằm thống nhất danh pháp giải phẫu phân thuỳ gan giữa các tác giả Pháp và Anh, Mỹ [12], [26]. + Trịnh Văn Minh (1972), nhất trí với phân chia gan của Tôn Thất Tùng nhưng có bổ sung: Cơ sở giải phẫu của phân thùy gan: tác giả không chỉ dựa theo sự phân chia hệ tĩnh mạch cửa của Couinaud hay của đường mật như Healey & Schroy và Tôn Thất Tùng, mà theo cả bộ ba cửa bọc trong bao Glisson; hay 3 nói một cách khác là phân chia phân thùy gan theo cả hệ thống cuống Glisson (Glisson Pedicle), trong mối liên hệ với tĩnh mạch gan. Các phân thùy: nửa gan trái không được chia thành 2 bởi một khe rốn như các tác giải Anh – Mỹ, Tôn Thất Tùng hay bởi một khe như Couinaud mà thành ba phân thùy: 2, 3, 4 bởi sự có mặt bởi cả 2 khe nói trên. Các hạ phân thùy: phân thùy trước không phải chỉ được chia thành 2 diện trên - dưới, hay hai hạ phân thùy 5, 8 mà thành ba hạ phân thùy: 5, 8 trong, 8 ngoài cho phép hình dung nhiều kiểu cắt gan khu trú và tiết kiệm khác nhau [26].
Gần đây, nhiều Hội nghị Quốc tế được tổ chức để thống nhất cách phân chia và gọi tên các đơn vị gan chức năng như Hội nghị Terminologia anatomica (1997) tại São Paulo, Hội nghị tại Brisbane (2000) [26], [29]. Couinaud Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Tác giả vẫn lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần và vẫn gọi tên như các tác giả Mỹ là nửa gan phải và nửa gan trái. Sau đó, mỗi nửa gan được chia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực.
Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải. Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [28]. Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8.
Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 2 là khu bên trái.
Phân thùy 3, 4 hợp thành khu cạnh giữa trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [28].
Phân chia gan theo Couinaud Nguồn: C. Tôn Thất Tùng Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [12], [26]. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thùy lưng.
Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8. Như vậy, Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả Anh – Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn [26].
Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe cửa chính. Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (hạ phân thùy 6, 7), phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8). Gan trái bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (hạ phân thùy 2, 3), phân thùy giữa (phân thùy 4). Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thùy bên bởi khe cửa rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thùy 2 và 3, ngăn cách nhau bởi 5 khe cửa trái.
Như vậy, Tôn Thất Tùng đã thống nhất cách phân chia của tác giả Anh - Mỹ chia gan thành 4 phân thùy (phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa, phân thùy bên). Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy lưng. Tôn Thất Tùng cũng đề nghị cách phân chia giống của Couinaud nhưng đổi các phân thùy thành các hạ phân thùy. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Nguồn: Tôn Thất Tùng [12] 1.
Takasaki Tại cuống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các phân thuỳ, còn hạ phân thuỳ tương tự Tôn Thất Tùng. Cuống Glisson Nguồn: Takasaki [17] 6 1. Thuật ngữ giải phẫu gan và cắt gan Brisbane 2000 Ủy ban Thuật ngữ của Hội Gan - Mật - Tuỵ Quốc tế họp tại Brisbane, năm 2000, đưa ra một bản thuật ngữ riêng, nhằm thống nhất tên gọi các kiểu cắt gan khác nhau [29].
Phân chia gan tại Brisbane 2000 cũng tương tự như các tác giả đã trình bày, tuy nhiên về thuật ngữ có sự thay đổi.