Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ trong điều trị ung thư đại tràng phải

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng trong lĩnh

• Tác giả: Phạm Trung Vỹ
• Người hướng dẫn: GS.TS Bùi Đức Phú
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Huế

Tóm tắt

I. Giới thiệu về ung thư đại tràng phải

Ung thư đại tràng phải (UTĐTP) là một trong những loại ung thư phổ biến và có tỷ lệ mắc cao trong các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa. Theo thống kê, UTĐTP đứng thứ hai trong số các loại ung thư đường tiêu hóa tại Việt Nam. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho UTĐTP, trong đó phẫu thuật nội soi một đường mổ (PTNS MĐM) đang được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi. Kỹ thuật này không chỉ giúp giảm thiểu tổn thương mô mà còn mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như thời gian hồi phục nhanh hơn và giảm đau sau mổ.

1.1. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi đã được áp dụng từ những năm 1990 và đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị UTĐTP. Nghiên cứu của Jacobs vào năm 1991 đã mở ra một hướng đi mới cho phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư. Tại Việt Nam, từ năm 2000, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng PTNS MĐM có thể thực hiện an toàn và hiệu quả. Kỹ thuật này cho phép thực hiện phẫu thuật qua một vết rạch nhỏ, giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc theo dõi và đánh giá kết quả lâu dài vẫn còn hạn chế, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định tính hiệu quả của phương pháp này.

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại tràng phải

Đặc điểm lâm sàng của UTĐTP thường không rõ ràng trong giai đoạn đầu, bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng như đau bụng, thay đổi thói quen đi tiêu, và có thể có máu trong phân. Các triệu chứng này thường bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Cận lâm sàng như siêu âm, CT scan và nội soi đại tràng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và đánh giá mức độ xâm lấn của khối u. Việc sử dụng các chỉ số như CEA và CA19-9 cũng giúp theo dõi tình trạng bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị.

2.1. Các phương pháp chẩn đoán

Chẩn đoán UTĐTP thường dựa vào sự kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng. Nội soi đại tràng là phương pháp vàng trong chẩn đoán, cho phép quan sát trực tiếp và lấy mẫu sinh thiết. CT scan giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng hạch bạch huyết. Các chỉ số sinh hóa như CEA và CA19-9 cũng được sử dụng để theo dõi sự tiến triển của bệnh. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố quyết định đến hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh.

III. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ (PTNS MĐM) được thực hiện qua một vết rạch nhỏ, thường từ 4-6 cm, giúp giảm thiểu tổn thương mô và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác cao và sự phối hợp tốt giữa các dụng cụ phẫu thuật. Việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật hiện đại như trocar và dụng cụ uốn cong giúp tăng cường khả năng thao tác trong không gian hạn chế. Nghiên cứu cho thấy PTNS MĐM có kết quả tương đương với phẫu thuật mở về mặt ung thư học.

3.1. Quy trình thực hiện phẫu thuật

Quy trình thực hiện PTNS MĐM bao gồm các bước chuẩn bị, gây mê, và thực hiện phẫu thuật. Bác sĩ phẫu thuật cần xác định chính xác vị trí khối u và các cấu trúc xung quanh để tránh tổn thương. Sau khi thực hiện cắt bỏ khối u, việc khâu nối ống tiêu hóa cũng cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo không có rò rỉ. Theo dõi sau mổ là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra. Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS MĐM có tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian hồi phục nhanh hơn so với phẫu thuật mở.

IV. Kết quả nghiên cứu và đánh giá

Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS MĐM là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị UTĐTP. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt khoảng 50%, tương đương với phẫu thuật mở. Các yếu tố như kích thước khối u, giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là cần thiết để đánh giá hiệu quả và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát.

4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị UTĐTP bằng PTNS MĐM cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian nằm viện ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng kỹ thuật này có thể cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định tính hiệu quả và an toàn của PTNS MĐM trong điều trị UTĐTP, đặc biệt là trong các trường hợp bệnh nhân có tình trạng sức khỏe kém.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG PHẢI 1. Giải phẫu mô tả đại tràng phải - Đại tràng (ĐT) xếp như chữ U ngược ôm lấy ruột non, bắt đầu từ van hồi manh tràng đến trực tràng gồm có: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT Sigma. Manh tràng, ĐT lên, góc gan và phần đầu của ĐT ngang tạo thành ĐT phải [33].

Manh tràng - Manh tràng có hình túi cùng nằm ở phía dưới van hồi manh tràng, cao 6 cm, rộng 3-6 cm, có 3 dải cơ dọc: trước, sau ngoài, sau trong, chổ tụm lại của ba dải cơ dọc là gốc ruột thừa, không có bờm mỡ. - Thành manh tràng mỏng dể rách (trừ ở các dải cơ dọc), có lổ đổ vào manh tràng của ruột thừa gọi là van Gerlach. - Van Bauhin hay van hồi manh tràng: Là chổ đổ vào manh tràng của hồi tràng, nơi gặp nhau của manh tràng và ĐT lên, lỗ này còn gọi là lỗ hồi tràng. - Van hồi manh tràng là một cơ vòng nằm ở ngã ba của ruột non và ĐT.

Chức năng quan trọng của nó là để hạn chế các chất trào ngược từ manh tràng trỡ lại hồi tràng. Áp suất tăng ở manh tràng làm van đóng lại và áp suất tăng ở hồi tràng làm van mở ra [33],[65],[69],[80]. - Mối liên quan của manh tràng: + Phía trước manh tràng liên quan đến thành bụng trước + Phía sau manh tràng liên quan với phúc mạc thành sau, lớp mô liên kết mỡ dưới phúc mạc với cơ thắt lưng chậu, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng (thần kinh đùi và thần kinh đùi bì) và niệu quản phải sau phúc mạc, với tĩnh mạch chủ dưới. 4 + Phía trong liên quan với các quai ruột non.

- Manh tràng được bọc hoàn toàn bởi phúc mạc. Giới hạn giữa phần kết tràng cố định và manh tràng di động là đường ngang qua bờ trên lỗ hồi manh tràng [33]. Hình thể ngoài manh tràng Nguồn: Frank H. Đại tràng lên - Tiếp theo manh tràng đi sát thành bụng bên phải lên tới mặt dưới gan gấp lại thành một góc (góc phải hay góc gan) rồi chuyển thành ĐT ngang.

- Dài trung bình 12-15 cm, có 3 dải cơ dọc, bờm mở và bướu. - Phía trước ĐT lên được phủ bởi phúc mạc, liên quan phía sau với cơ thắt lưng chậu và mặt trước với cực dưới thận - niệu quản phải và tĩnh mạch chủ dưới thông qua mạc dính Told. Liên quan phía ngoài với thành bụng bên phải. Phía trước và phía trong ĐT lên liên quan với các quai ruột non [33].

Góc đại tràng phải hay góc gan - Góc ĐT phải được giữ tại chỗ bởi mạc chằng hoành - ĐT góc phải. Góc ĐT phải là góc khoảng 60-80° mở ra trước. - Góc ĐT phải liên quan ở phía sau với đoạn xuống tá tràng (đoạn DII) và thận phải, liên quan phía trước với mặt tạng của gan tạo nên lõm ĐT ở mặt này và liên quan với đáy túi mật. Liên quan đại tràng góc gan trong phẫu thuật nội soi Nguồn: Milsom J W, Böhm B and Nakajima K (2006) [100] - Việc di động ĐT góc gan trong phẫu thuật cắt nửa ĐT phải hoặc cắt nửa ĐT phải mở rộng là thủ thuật bắt buộc và cần phải cẩn thận vì liên quan đến đáy túi mật, phần xuống của tá tràng và thận phải [61],[100].

Đại tràng ngang - Đi từ phải sang trái từ gan tới lách, chếch lên trên gấp thành một góc (góc lách) cao hơn góc gan. ĐT ngang dài từ 35 - 100cm, trung bình 50cm, có mạc nối lớn dính vào mặt trước, có 3 dải cơ dọc là trước, sau trên và sau dưới. - Mạc treo đại trang ngang là lớp phúc mạc di động, dính vào thành bụng sau, bên phải có nhiều động mạch hơn bên trái. - ĐT ngang liên quan phía trước với thành bụng trước, mặt trước có mạc nối lớn bám vào, phía trên liên quan với bờ cong lớn của dạ dày bởi mạc nối 6 vị ĐT.

ĐT ngang liên quan với góc tá hỗng tràng và những quai ruột non. Phía sau liên quan với thận phải, đoạn hai tá tràng, đầu và thân tụy [33]. - Trong PTNS cắt ĐT, khi nâng phần trái ĐT ngang gần góc lách lên sẽ thấy động mạch, tĩnh mạch kết tràng giữa, đoạn đầu của ruột non, dây chằng Treitz và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới [100]. Động mạch cấp máu cho đại tràng phải - ĐT phải được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên.

Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng ở khoảng đĩa gian đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1, ở bên trái và hơi sau tĩnh mạch trên suốt đường đi và cho các nhánh cung cấp máu cho ĐT phải gồm [3],[33],[69],[73],[80],[105]: - Động mạch hồi kết tràng: Thân động mạch hồi kết tràng tách ra ở gần đoạn cuối của động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch đi hướng xuống dưới và sang phải, tới góc hồi manh tràng, nằm giữa 2 lá mạc dính ĐT phải và chia ra làm một cụm gồm 5 nhánh cùng: + Nhánh ĐT lên: Đi theo bờ trong ĐT lên nối với nhánh xuống của động mạch ĐT phải để tạo thành một cung mạch. + Nhánh manh tràng trước đi tới mặt trước manh tràng. + Nhánh manh tràng sau đi tới mặt sau manh tràng, 2 nhánh manh tràng trước và sau cấp máu cho manh tràng.

+ Nhánh ruột thừa đi sau hồi tràng, đến ruột thừa cấp máu cho ruột thừa. + Nhánh hồi tràng đi trong mạc treo ruột non, hướng từ phải sang trái để nối tiếp với nhánh tận cùng phải của động mạch mạc treo tràng trên, tạo thành một cung mạch lớn. Cung này là cung độc nhất ở đoạn cuối của hồi tràng, có khi dài từ 40 – 50 cm. Ở giữa cung này, mạc treo rất ít mạch máu nên gọi là cung vô mạch.

7 - Động mạch kết tràng phải: Tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên, đi tới góc phải ĐT, chia thành 2 nhánh cùng: Hình 1. Động mạch cấp máu đại tràng phải Nguồn: Frank H. (2018) [9] 8 + Nhánh lên đi dọc theo bờ dưới ĐT ngang để nối tiếp với nhánh phải của động mạch ĐT giữa hoặc với nhánh phải của động mạch ĐT trái (trong trường hợp không có động mạch ĐT giữa) để tạo thành cung mạch Riolan. + Nhánh xuống đi xuống dọc bờ trong của ĐT lên để nối với nhánh ĐT của động mạch hồi kết tràng.

- Động mạch kết tràng giữa: Khi có khi không, nếu có thì tách từ động mạch mạc treo tràng trên ở dưới cổ tụy, đi vào mạc treo tới giữa ĐT ngang và chia ra làm 2 nhánh phải và trái nối với 2 nhánh lên của 2 động mạch ĐT phải và trái. Khi đó chia cung Riolan làm hai cung và tăng cường cho cung Riolan. Tĩnh mạch đại tràng phải - Các tĩnh mạch ĐT phải bắt nguồn từ mao mạch dưới niêm mạc ĐT đi kèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Cấu tạo của đại tràng Đại tràng có 5 lớp: Niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanh mạc và thanh mạc [33]: - Lớp niêm mạc: ĐT không có nếp vòng và mao tràng, chỉ có những nếp bán nguyệt tương ứng với các nếp ngang nhô vào lòng ĐT và biến mất khi ĐT căng phồng.

- Lớp dưới niêm mạc: Gồm các tổ chức liên kết lỏng lẻo, đây là lớp kém bền nhất của thành ruột, các nang lympho đơn độc từ các dải cơ trơn trải ra lớp dưới niêm mạc. - Lớp cơ: Được sắp thành lớp cơ vòng bên trong, cơ dọc bên ngoài. Lớp cơ dọc tập trung tạo thành 3 dải cơ dọc, giữa 3 dải lớp cơ dọc rất mỏng. - Lớp dưới thanh mạc: Rất mỏng, lót dưới lớp thanh mạc - Lớp thanh mạc: Tạo bởi lá tạng phúc mạc, có túi thừa mạc nối.

Bạch huyết đại tràng phải 1. Các chặng hạch bạch huyết đại tràng phải Bạch huyết ĐT phải được bố trí giống nhau theo suốt chiều dài của ĐT và được chia thành 4 chặng hạch như sau [33]: - Chặng hạch trong thành ĐT: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc và dưới thanh mạc trong thành của ĐT kết hợp với nhau thông qua lớp cơ và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành ĐT dưới thanh mạc, đặc biệt thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở ĐT. - Chặng hạch cạnh ĐT: hạch trong thành ĐT đổ vào hạch cạnh ĐT, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, xuống và Sigma, nằm bờ trên của đại trang ngang và dọc theo mạc treo của ĐT Sigma. - Chặng hạch trung gian: hạch cạnh ĐT đổ vào hạch trung gian đó là hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng cung cấp máu cho phần ĐT tương ứng.

- Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết ĐT phải đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, rồi tất cả tập trung vào ống ngực. Phân chia nhóm hạch bạch huyết đại tràng phải - Sự hiểu biết cặn kẽ về di căn của các nhóm bạch huyết trong ung thư ở những vùng khác nhau của ĐT có ý nghĩa rất quan trọng đối với phẫu thuật UTĐT [90],[106]. - Hiệp hội chống ung thư Nhật Bản đã mã hóa số các hạch bạch huyết dưới dạng số có 3 chữ số: + Chữ số đầu tiên là “2” để chỉ đại trực tràng + Chữ số thứ hai từ 0 – 9 để chỉ các động mạch vùng đại trực tràng. + Chữ số thứ ba để chỉ các chặng hạch, gồm chặng 1, 2 và 3.

Các nhóm hạch bạch huyết ĐT phải theo Okuno K [106] Nhóm Dẫn lưu bạch huyết Vị trí 1 Cạnh đại tràng 201, 211, 221 2 Mạc treo đại tràng 202, 212, 222 3 Mạc treo đại tràng 203, 213, 223 4 Gốc động mạch 214, 216 Hình 1. Hệ thống bạch huyết đại tràng phải Nguồn: Okuno K (2007) [106] 11 1. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI 1. Vị trí tổn thương Ung thư thường một vị trí, nhưng có khoảng 5% ở nhiều vị trí.

Trong những trường hợp có hai hay nhiều u ở ĐT thì trước khi mổ, để không bỏ sót khối u thứ hai cần phải nội soi kiểm tra kỹ toàn bộ ĐT [24],[27]. Hình ảnh đại thể - Thể sùi: Khối u trong lòng ĐT, mặt u không đều, chia thành thùy, múi, màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở ĐT phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác.