Tổng quan luận án

Ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến. Tại Việt Nam, ung thư đại tràng đứng hàng thứ năm trong các bệnh ung thư nói chung (sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm họng) và đứng thứ hai trong các ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày. Tại Hoa Kỳ, bệnh lý này đứng đầu trong nhóm ung thư tiêu hóa với gần 100.000 ca mắc mới mỗi năm. Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng kèm hạch vùng kết hợp hóa trị bổ trợ là phương pháp điều trị chủ yếu, mang lại tỷ lệ sống 5 năm trung bình khoảng 50% tính chung cho các giai đoạn.

Sự phát triển của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu ghi nhận dấu mốc năm 1991 khi Jacobs thực hiện phẫu thuật nội soi đầu tiên cho ung thư manh tràng, chứng minh hiệu quả ung thư học tương đương mổ mở. Đến năm 2008, Bucher báo cáo ca phẫu thuật nội soi một đường mổ đầu tiên điều trị ung thư đại tràng phải. Mặc dù các hệ thống một cổng chuyên dụng hoặc dụng cụ uốn cong, có khớp nối đã được phát triển, chi phí cao của các dụng cụ dùng một lần này tạo rào cản ứng dụng rộng rãi. Phẫu thuật nội soi một đường mổ sử dụng các trocar và dụng cụ thẳng thông thường (có thể tái sử dụng) qua một vết rạch nhỏ tại rốn là giải pháp kỹ thuật phù hợp với điều kiện thực tiễn, song việc theo dõi và đánh giá kết quả dài hạn về mặt ung thư học đối với phương pháp này vẫn còn ít công trình công bố.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Trung Vỹ được thực hiện nhằm giải quyết các vấn đề trên với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải.
  2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi một đường mổ với dụng cụ nội soi thông thường và một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm.

Luận án thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9 72 01 04), được đào tạo tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Bùi Đức Phú và PGS.TS Lê Mạnh Hà. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư đại tràng phải được phẫu thuật nội soi một đường mổ tại Bệnh viện Trung Ương Huế trong khoảng thời gian từ năm 2012 đến năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Về lịch sử phẫu thuật mở ung thư đại tràng phải, Graser (1895) và Friedrich (1905) đã đặt nền móng và hoàn thiện kỹ thuật cắt nửa đại tràng phải nhằm loại bỏ triệt để hạch vùng hồi manh tràng. Năm 1932, Dukes đưa ra hệ thống phân loại mức độ xâm lấn của khối u làm cơ sở tiên lượng. Năm 1950, súng khâu nối SPTU xuất hiện ở Nga mở đầu cho kỹ thuật nối máy. Gallagher (1960) mô tả kỹ thuật cắt đại tràng phải mở rộng kèm khối tá tụy khi u xâm lấn tá tràng. Năm 2010, West N.P, Hohenberger W cùng cộng sự chuẩn hóa kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (Complete Mesocolic Excision - CME) kết hợp thắt mạch máu trung tâm sát gốc (Central Vascular Ligation - CVL), giúp gia tăng số lượng hạch nạo vét và nâng cao tỷ lệ sống thêm 5 năm. Pandya S (2011) khẳng định phẫu thuật mở là nền tảng kỹ thuật và là bước xử trí bắt buộc khi phẫu thuật nội soi gặp sự cố cần chuyển mổ.

Về phẫu thuật nội soi đại tràng truyền thống, Wiggers (1988) nghiên cứu kỹ thuật "không chạm" (no-touch) và nhận thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ sống giữa thắt mạch trước và di động khối u trước. Jacobs (1991) thực hiện thành công cắt đại tràng phải nội soi qua vết rạch nhỏ 5 cm để nối ruột ngoài cơ thể. Các công trình của Schlachta, Tuech J. tiếp tục chứng minh độ an toàn ung thư học của phẫu thuật nội soi. Tại Việt Nam, Phạm Như Hiệp và Lê Lộc (2000) triển khai cắt đại trực tràng nội soi tại Bệnh viện Trung ương Huế với thời gian nằm viện 5-6 ngày, tỷ lệ chảy máu 2,74%; Hà Văn Quyết và cộng sự (2002-2004) tại Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật 20 ca ung thư biểu mô tuyến an toàn; Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2003) báo cáo 73 ca cắt đại trực tràng nội soi (66 ca ung thư, 2 ca chuyển mổ mở).

Về phẫu thuật nội soi một đường mổ (PTNS MĐM / SILS), Pelosi (1992) thực hiện cắt ruột thừa, Navarra (1997) cắt túi mật, Rane (2007) cắt thận, King và Curcillo (2007) cắt tử cung. Bucher và Premzi (2008) cắt nửa đại tràng phải nội soi một lỗ đầu tiên. Năm 2009, MacDonald phân chia 4 hệ thống dụng cụ phẫu thuật nội soi một đường mổ:

  • Hệ thống SILS port (Covidien - Mỹ): đường mổ 15-25 mm, dùng dụng cụ thẳng hoặc cong chuyên dụng, sử dụng 1 lần.
  • Hệ thống Tri-port và Quad-port (Olympus): đường mổ 12-20 mm, sử dụng dụng cụ cong, dùng 1 lần.
  • Hệ thống Uni-X port (Mỹ): cổng hình nón có 3 kênh thao tác 5 mm, dùng 1 lần.
  • Hệ thống sử dụng các trocar truyền thống đặt cạnh nhau trên một đường rạch da 4-6 cm tại rốn, sử dụng dụng cụ thẳng thông thường tái sử dụng được.

Các nghiên cứu lâm sàng của Ramos-Valadez (2010), Boni L. (2010 - 36 bệnh nhân, số hạch vét 24 ± 7, nằm viện 5 ngày), Katsuno (2011 - 31 bệnh nhân), Boezem (2011 - 50 bệnh nhân), và Keller D.S (2016 - 500 bệnh nhân, tỷ lệ chuyển mổ mở 6,8%) đã chứng minh tính an toàn của phẫu thuật nội soi một đường mổ. Tại Việt Nam, Dương Bá Lập và cộng sự (2014) báo cáo 22 ca phẫu thuật một vết mổ cắt đại tràng phải và chậu hông sử dụng 3 trocar tiêu chuẩn tại rốn; Nguyễn Hữu Thịnh (2015) bảo vệ luận án tiến sĩ về phẫu thuật nội soi một vết mổ trên 164 bệnh nhân (48 ca ung thư đại tràng phải); Phạm Như Hiệp và cộng sự (2017) phân tích thuận lợi và khó khăn trên 114 bệnh nhân.

Ngoài ra, các hướng tiếp cận khác gồm phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (NOTES) được Cheung T.Y (2012) áp dụng cắt nửa đại tràng phải qua đường trực tràng, Phạm Như Hiệp và cộng sự (2013) thực hiện thành công trên 20 bệnh nhân (qua âm đạo và trực tràng); phẫu thuật robot được Weber P.A (2002) khởi xướng, De Souza và Ashwin L. (2010) đánh giá trên 40 ca cắt đại tràng phải robot cho thấy kết quả tương đương nội soi truyền thống nhưng thời gian mổ dài hơn (223 phút).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết là: Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ sử dụng hoàn toàn dụng cụ thẳng và trocar thông thường đặt qua vết mổ rốn tại Việt Nam, phân tích các giải pháp khắc phục xung đột thao tác, đồng thời đánh giá toàn diện cả kết quả phẫu thuật sớm và kết quả theo dõi ung thư học lâu dài (sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh theo các yếu tố lâm sàng, giai đoạn TNM và chỉ điểm khối u CEA).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở lý thuyết và các bảng phân loại

  • Giải phẫu đại tràng phải: Đại tràng phải gồm manh tràng (dài 6 cm, rộng 3-6 cm, có van Bauhin và van Gerlach), đại tràng lên (dài 12-15 cm, liên quan sau phúc mạc với niệu quản phải, thận phải, tĩnh mạch chủ qua mạc Told), góc gan (liên quan tá tràng đoạn DII, thận phải, túi mật) và nửa phải đại tràng ngang. Cấp máu chính bởi động mạch mạc treo tràng trên gồm động mạch hồi kết tràng (cho 5 nhánh: đại tràng lên, manh tràng trước, manh tràng sau, ruột thừa, hồi tràng - tạo cung vô mạch), động mạch kết tràng phải (tạo cung Riolan), và động mạch kết tràng giữa.
  • Phân nhóm hạch bạch huyết theo Hiệp hội Chống Ung thư Nhật Bản và Okuno K: Gồm 4 chặng: chặng trong thành, chặng cạnh đại tràng, chặng trung gian và chặng chính (gốc động mạch).
Nhóm hạch Vị trí dẫn lưu bạch huyết Mã số hạch vùng (theo Okuno K)
Nhóm 1 Cạnh đại tràng 201, 211, 221
Nhóm 2 Mạc treo đại tràng 202, 212, 222
Nhóm 3 Mạc treo đại tràng 203, 213, 223
Nhóm 4 Gốc động mạch mạc treo tràng trên 214, 216
  • Giải phẫu bệnh theo WHO (1976): Phân loại các thể ung thư biểu mô (Adenocarcinoma tuyến, tuyến chế nhầy, tế bào hình nhẫn, tế bào nhỏ, tế bào vảy, tuyến vảy, tủy, không biệt hóa) và các u không phải biểu mô (sarcom cơ trơn, lymphoma, GIST). Độ biệt hóa mô học chia 4 độ: G1 (biệt hóa cao, >95% tuyến bình thường), G2 (biệt hóa vừa, 50-95%), G3 (biệt hóa kém, 5-50%), G4 (không biệt hóa, <5%), Gx (không xác định).
  • Phân chia giai đoạn ung thư: Theo hệ thống TNM của UICC (2016) / NCCN (2019) và phân loại Dukes (Dukes A, B, C, D).
  • Đánh giá tình trạng người bệnh: Phân loại sức khỏe theo thang điểm ASA (Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ) và đánh giá toàn trạng theo chỉ số Karnofsky (KPS).

2. Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc bệnh nhân từ thời điểm phẫu thuật đến thời điểm kết thúc theo dõi (2012–2020).
  • Quy trình thu thập dữ liệu:
    • Lâm sàng: Khảo sát các biến số tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, BMI, thời gian khởi phát, triệu chứng cơ năng (đau bụng, rối loạn tiêu hóa, đại tiện phân máu, sút cân) và triệu chứng thực thể (khối u sờ thấy, bụng chướng).
    • Cận lâm sàng: Công thức máu, nồng độ các chất chỉ điểm sinh học CEA và CA19-9 huyết thanh; chẩn đoán hình ảnh qua siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT scan), nội soi đại tràng ống mềm kèm sinh thiết mô bệnh học, chụp X-quang khung đại tràng cản quang.
    • Đặc điểm kỹ thuật: Bố trí kíp mổ; kỹ thuật rạch da rốn 4-6 cm đặt 3 trocar truyền thống thẳng hàng; sử dụng dụng cụ nội soi thẳng; trình tự phẫu tích cắt mạc treo đại tràng hoàn toàn (CME), thắt mạch sát gốc (CVL) và nạo vét hạch D3; kỹ thuật đưa bệnh phẩm ra ngoài qua rốn; kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa (nối bằng tay hoặc máy khâu cắt thẳng GIA/EEA); ghi nhận tỷ lệ đặt thêm trocar, tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian phẫu thuật, chiều dài vết mổ, lượng máu mất và dẫn lưu ổ bụng.
    • Đánh giá sớm sau mổ: Thời gian đau sau mổ, thời gian trung tiện, các biến chứng phẫu thuật (chảy máu, bục rò miệng nối, nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột), thời gian nằm viện.
    • Đánh giá bệnh phẩm sau mổ: Đặc điểm đại thể, kích thước u, mức độ xâm lấn thành ruột (T), tình trạng di căn hạch (N), tổng số hạch thu được, diện cắt bệnh phẩm, giai đoạn bệnh sau mổ.
    • Theo dõi dọc sau mổ: Đánh giá tái phát tại chỗ, di căn xa (gan, phổi, phúc mạc); ước tính thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS) và thời gian sống thêm không bệnh (Disease-Free Survival - DFS) bằng phương pháp Kaplan-Meier; so sánh thời gian sống thêm theo các nhóm tuổi (≤60 so với >60 tuổi), kích thước khối u, giai đoạn bệnh và nồng độ CEA trước mổ.
  • Xử lý số liệu và Đạo đức nghiên cứu: Xử lý số liệu bằng các thuật ngữ và phần mềm thống kê y học; tuân thủ đầy đủ các chuẩn mực đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính tự nguyện và bảo mật thông tin người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu nêu rõ gánh nặng bệnh tật của ung thư đại tràng và vị trí của đại tràng phải trong mô hình bệnh tật đường tiêu hóa. Tác giả chỉ ra tính ưu việt của phẫu thuật nội soi đã được chứng minh ngang hàng với mổ mở về mặt ung thư học, đồng thời phân tích xu hướng chuyển dịch sang phẫu thuật ít xâm hại hơn là phẫu thuật nội soi một đường mổ. Việc phân tích lý do lựa chọn dụng cụ nội soi thẳng truyền thống đặt qua một vết rạch rốn chung được khẳng định là giải pháp mang tính khả thi kinh tế cao cho hệ thống y tế Việt Nam, từ đó xác lập 2 mục tiêu nghiên cứu của luận án.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Nội dung chương 1 được cấu trúc thành 4 phần chính:

  1. Giải phẫu đại tràng phải: Trình bày chi tiết giải phẫu mô tả manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên, góc gan và đại tràng ngang; mối liên quan sau phúc mạc với niệu quản, tá tràng đoạn DII, thận phải và tĩnh mạch chủ dưới; các nhánh cấp máu của động mạch mạc treo tràng trên và hệ thống tĩnh mạch; cấu tạo 5 lớp của thành đại tràng; phân bố 4 chặng hạch và bảng phân chia nhóm hạch theo Okuno K.
  2. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng phải: Phân tích các dạng tổn thương đại thể (thể sùi thường gặp ở đại tràng phải ít gây hẹp, thể loét hình núi lửa, thể thâm nhiễm gây hẹp); cấu trúc vi thể với 90-95% là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma); bảng phân loại giải phẫu bệnh WHO 1976; phân độ biệt hóa G1-G4; cơ chế xâm lấn theo các lớp thành ruột, lan tràn ra ngoài thanh mạc (T4a, T4b) và các con đường di căn theo đường bạch huyết, đường tĩnh mạch (đặc biệt tới gan, phổi); hệ thống phân loại TNM theo UICC/NCCN 2019 và phân loại Dukes.
  3. Lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích các dấu hiệu cơ năng thường mơ hồ khiến bệnh nhân đến muộn (đau bụng chiếm 60-80%, rối loạn tiêu hóa chiếm 40-50%, phân lẫn máu chiếm 20%, thiếu máu nhược sắc, sút cân, khối u sờ thấy ổ bụng chiếm 10%); giá trị của các chất chỉ điểm sinh học khối u gồm CEA (ngưỡng bình thường <5 ng/ml, bệnh lý khi >10 ng/ml, có giá trị tiên lượng và theo dõi tái phát) và CA19-9; vai trò của chụp X-quang khung đại tràng cản quang; nội soi đại tràng ống mềm kèm sinh thiết và đặt stent giải áp khi tắc ruột; siêu âm bụng tổng quát và siêu âm nội soi hút kim nhỏ (EUS-FNA); giá trị đánh giá xâm lấn và di căn của chụp cắt lớp vi tính (CT scan), chụp cộng hưởng từ và PET scan.
  4. Điều trị ung thư đại tràng phải: Trình bày các phương pháp phẫu thuật mở (lịch sử Graser, Friedrich; kỹ thuật CME và CVL của West và Hohenberger); phẫu thuật nội soi truyền thống (kỹ thuật no-touch của Wiggers, các mốc phát triển tại thế giới và Việt Nam); phẫu thuật nội soi một đường mổ (chỉ định phẫu thuật, 4 hệ thống dụng cụ theo MacDonald, tổng quan kết quả phẫu thuật quốc tế và trong nước); các khó khăn kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi một đường mổ (mất nguyên tắc tam giác thao tác, khó khăn bộc lộ phẫu trường, va chạm xung đột dụng cụ, mất cảm giác chiều sâu do trục nhìn thẳng, hạn chế ở bệnh nhân quá béo hoặc quá gầy); các kỹ thuật mới gồm phẫu thuật qua lỗ tự nhiên (NOTES) và phẫu thuật Robot; phẫu thuật tạm thời (nối tắt, làm sạch, làm hậu môn nhân tạo); các phác đồ hóa trị bổ trợ sau mổ theo giai đoạn (giai đoạn I không cần bổ trợ; giai đoạn II nguy cơ cao và giai đoạn III dùng phác đồ FOLFOX, CapeOx hoặc Capecitabine trong vòng 8 tuần sau mổ); chỉ định thuốc điều trị đích (kháng thể đơn dòng Bevacizumab, Cetuximab cho giai đoạn IV) và phân tích các yếu tố tiên lượng (giai đoạn bệnh, độ biệt hóa mô học, thể trạng bệnh nhân, số lượng hạch nạo vét).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết:

  • Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng phải có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Trung Ương Huế.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Khối u đại tràng phải (manh tràng, đại tràng lên, góc gan, 1/3 phải đại tràng ngang), mức độ xâm lấn ≤T4a, chưa có di căn xa lan tỏa, các bệnh lý nội khoa kết hợp được kiểm soát ổn định.
  • Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ bằng dụng cụ thông thường: Rạch da quanh rốn 4-6 cm, đặt 3 trocar tiêu chuẩn sát nhau; sử dụng dụng cụ nội soi thẳng; tiến hành bộc lộ mạc treo, thắt sát gốc các động mạch và tĩnh mạch hồi kết tràng, kết tràng phải, nhánh phải động mạch kết tràng giữa; giải phóng mạc Told, hạ góc gan; đưa đại tràng phải ra ngoài qua vết mổ rốn; cắt đoạn ruột mang u và mạc treo kèm hạch tương ứng; lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối hồi - đại tràng ngang (khâu tay hoặc dùng máy dập GIA/EEA); đóng ổ bụng và đặt dẫn lưu khi cần thiết.
  • Phương pháp theo dõi dọc người bệnh sau mổ: Đánh giá lâm sàng sớm, biến chứng phẫu thuật, thời gian hồi phục lưu thông ruột, thời gian nằm viện, kết quả giải phẫu bệnh chi tiết (số lượng hạch, diện cắt, T, N, G), tái khám định kỳ theo dõi nồng độ CEA, siêu âm, CT scan để phát hiện tái phát, di căn và xác định tỷ lệ sống thêm theo thời gian.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả được thể hiện qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ chi tiết:

  • Đặc điểm chung và toàn trạng: Phân bố độ tuổi có dạng hình chuông đối xứng, ghi nhận tỷ lệ phân bố theo giới tính, địa dư, nghề nghiệp, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử phẫu thuật bụng trước đó, phân độ ASA trước mổ và đánh giá toàn trạng theo KPS.
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (thời gian khởi phát triệu chứng, đau bụng, rối loạn phân, ỉa máu, sút cân), triệu chứng thực thể (khám sờ thấy u); tỷ lệ tăng các chỉ điểm khối u CEA và CA19-9 trước mổ; hình ảnh, vị trí và kích thước khối u trên siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và nội soi đại tràng; kết quả sinh thiết mô bệnh học trước mổ; số lượng máu truyền trước phẫu thuật.
  • Đặc điểm kỹ thuật trong mổ: Đánh giá vị trí, kích thước khối u và độ xâm lấn đại thể trong mổ; phương pháp phẫu thuật nội soi một đường mổ; số lượng trocar đặt thêm; tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở; mức độ nạo vét hạch theo phân loại Nhật Bản (D3); kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa; thời gian phẫu thuật; chiều dài vết mổ rốn; tình trạng đặt dẫn lưu ổ bụng.
  • Kết quả sớm sau mổ: Đánh giá mức độ đau sau mổ (số ngày đau), thời gian phục hồi nhu động ruột (ngày trung tiện), tỷ lệ tai biến - biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật.
  • Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ: Đặc điểm đại thể của khối u sau cắt bỏ, phân bố độ biệt hóa mô học (G1, G2, G3), số lượng hạch bạch huyết thu được trên bệnh phẩm, chiều dài bệnh phẩm đại tràng cắt bỏ, xác định độ xâm lấn mô học của u (T), độ di căn hạch (N) và phân chia giai đoạn bệnh sau mổ theo hệ thống TNM.
  • Kết quả theo dõi và sống thêm: Tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau mổ (các cơ quan di căn gồm gan, phổi, phúc mạc); thời gian xuất hiện tái phát - di căn; xây dựng đường cong sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS); phân tích mối liên quan giữa thời gian sống thêm với nhóm tuổi (≤60 tuổi và >60 tuổi), kích thước khối u, giai đoạn bệnh sau mổ và nồng độ chất chỉ điểm CEA trước mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Đối chiếu đặc điểm dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng và giá trị chẩn đoán của nội soi, CT scan, chỉ điểm ung thư CEA, CA19-9 với các công trình của Đặng Trần Tiến (2007), Đặng Công Thuận, Safaee và Moghimi-dehkordi (2009).
  • Phân tích tính khả thi và độ an toàn kỹ thuật của phẫu thuật nội soi một đường mổ bằng dụng cụ thẳng thông thường; so sánh thời gian mổ, chiều dài đường rạch da, tỷ lệ chuyển mổ mở với các nghiên cứu của Boni L. (2010), Keller D.S (2016), Dương Bá Lập (2014), Nguyễn Hữu Thịnh (2015).
  • Đánh giá chất lượng nạo vét hạch và tính triệt căn ung thư học: Phân tích số lượng hạch thu được so sánh với chuẩn tối thiểu (≥12 hạch theo khuyến cáo) và nguyên tắc phẫu thuật cắt mạc treo đại tràng hoàn toàn (CME/CVL) của West N.P và Hohenberger W. (2010), cũng như kỹ thuật vét hạch D3 theo Okuno K. (2007).
  • Bàn luận về kết quả sớm sau mổ: Mức độ giảm đau, thời gian trung tiện, tỷ lệ biến chứng và thời gian nằm viện so với phẫu thuật nội soi truyền thống và phẫu thuật mở.
  • Bàn luận về thời gian sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh và các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ (giai đoạn TNM, tình trạng di căn hạch, nồng độ CEA trước mổ, độ tuổi).

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Về mặt kỹ thuật phẫu thuật:

    • Chuẩn hóa quy trình thực hiện phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải bằng việc sử dụng 3 trocar tiêu chuẩn đặt thẳng hàng qua một vết rạch da chung tại rốn (dài khoảng 4-6 cm), sử dụng các dụng cụ nội soi thẳng thông thường có thể tái sử dụng.
    • Chứng minh giải pháp sử dụng dụng cụ thẳng thông thường hoàn toàn bảo đảm tính an toàn kỹ thuật, giải quyết được rào cản chi phí cao của các bộ cổng chuyên dụng dùng một lần (như SILS port, Tri-port, Uni-X) hoặc các dụng cụ uốn cong, có khớp nối đắt tiền, tạo điều kiện nhân rộng kỹ thuật tại các cơ sở y tế trong nước.
    • Đúc kết kinh nghiệm xử lý các khó khăn đặc thù trong phẫu thuật nội soi một đường mổ như va chạm xung đột dụng cụ, mất cảm giác chiều sâu trên trục nhìn thẳng, kỹ thuật phẫu tích bộc lộ bó mạch cuống mạc treo và thực hiện miệng nối an toàn.

  2. Về mặt ung thư học và kết quả điều trị:

    • Bảo đảm đầy đủ các nguyên tắc triệt căn ung thư học: Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME), thắt mạch trung tâm sát gốc (CVL), vét hạch D3 theo phân loại Nhật Bản, đạt số lượng hạch nạo vét theo tiêu chuẩn và bảo đảm diện cắt không còn tế bào ung thư.
    • Cung cấp số liệu theo dõi dọc từ năm 2012 đến 2020 tại Bệnh viện Trung Ương Huế về tỷ lệ biến chứng sớm, khả năng hồi phục nhu động ruột, thời gian nằm viện, tỷ lệ tái phát, di căn và các đường cong sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh theo giai đoạn, kích thước u, tuổi và nồng độ CEA.

  3. Kiến nghị:

    • Phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật cần được đào tạo bài bản và tích lũy đủ kinh nghiệm phẫu thuật đại trực tràng cả về mổ mở và phẫu thuật nội soi truyền thống trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi một đường mổ.
    • Áp dụng chỉ định phẫu thuật phù hợp trên các trường hợp ung thư đại tràng phải giai đoạn chưa xâm lấn quá thanh mạc rộng (≤T4a) và chưa có di căn xa phức tạp để tối ưu hóa kết quả phẫu thuật.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:

    • Kỹ thuật có độ khó cao, phẫu trường bị giới hạn do các dụng cụ đặt song song dễ va chạm, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có thời gian làm quen và thích ứng với cảm giác chiều sâu bị hạn chế.
    • Thao tác bộc lộ và phẫu tích gặp nhiều khó khăn ở những nhóm bệnh nhân đặc thù như bệnh nhân quá béo (thành bụng dày) hoặc bệnh nhân quá gầy (khoảng cách thao tác không thuận lợi).
    • Nghiên cứu được tiến hành đơn trung tâm tại Bệnh viện Trung Ương Huế.

  • Hướng nghiên cứu tiếp:

    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để đối sánh ngẫu nhiên có đối chứng giữa phẫu thuật nội soi một đường mổ dụng cụ thông thường với phẫu thuật nội soi nhiều cổng truyền thống và phẫu thuật robot.
    • Tiếp tục theo dõi dài hạn hơn về chất lượng cuộc sống sau mổ, tỷ lệ thoát vị vết mổ tại rốn và hiệu quả kinh tế y tế của phương pháp.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại tổng quát: Tài liệu cung cấp bản hướng dẫn kỹ thuật chi tiết về cách bố trí kíp mổ, kỹ thuật đặt trocar qua rốn, phẫu tích giải phẫu mạch máu mạc treo tràng trên, kỹ thuật cắt mạc treo đại tràng hoàn toàn (CME) và nạo vét hạch D3 bằng dụng cụ thẳng thông thường.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa, Ung bướu: Luận án là tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng, cách thiết kế đề tài phẫu thuật ít xâm lấn, quy trình thu thập số liệu mô bệnh học và phân tích sống thêm bằng phương pháp Kaplan-Meier.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và lãnh đạo khoa ngoại: Luận án cung cấp luận cứ thực tiễn về việc triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi ít xâm hại với chi phí hợp lý, tận dụng tối đa trang thiết bị nội soi tiêu chuẩn sẵn có mà không phụ thuộc vào vật tư chuyên dụng đắt tiền dùng một lần.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án giải quyết vấn đề kỹ thuật trọng tâm nào trong phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải?
Luận án tập trung ứng dụng và chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ sử dụng các trocar và dụng cụ phẫu thuật nội soi thẳng thông thường (tái sử dụng được) qua một đường rạch da 4-6 cm tại rốn, thay vì sử dụng các bộ cổng chuyên dụng hoặc dụng cụ có khớp nối đắt tiền dùng một lần, nhằm giảm chi phí điều trị nhưng vẫn bảo đảm triệt căn ung thư học.

2. Các tiêu chuẩn triệt căn ung thư học trong phẫu thuật cắt đại tràng phải được đề cập trong luận án gồm những gì?
Tiêu chuẩn triệt căn bao gồm: thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (Complete Mesocolic Excision - CME), thắt các mạch máu nuôi dưỡng sát gốc (Central Vascular Ligation - CVL), nạo vét triệt để các chặng hạch theo mức D3 (phân loại Nhật Bản / Okuno), bảo đảm số lượng hạch thu được trên bệnh phẩm và diện cắt không còn tế bào ác tính.

3. Khó khăn kỹ thuật lớn nhất khi thực hiện phẫu thuật nội soi một đường mổ bằng dụng cụ thẳng là gì và được giải quyết ra sao?
Khó khăn lớn nhất là hiện tượng va chạm, xung đột dụng cụ và mất nguyên tắc tạo tam giác thao tác do các dụng cụ đặt song song trong cùng một vết rạch nhỏ, cùng với việc giảm cảm giác chiều sâu do trục camera đi thẳng hàng với dụng cụ. Giải pháp là phẫu thuật viên phải có kỹ năng bắt chéo dụng cụ khi thao tác, phối hợp dụng cụ có chiều dài khác nhau (40 cm và 60 cm), sử dụng ống soi 5 mm và tận dụng các mũi khâu treo để bộc lộ phẫu trường.

4. Kháng nguyên ung thư bào thai CEA có vai trò như thế nào trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng theo luận án?
CEA là một glycoprotein có ngưỡng bình thường trong huyết thanh <5 ng/ml (bệnh lý khi >10 ng/ml). Nồng độ CEA trước mổ có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tái phát sau mổ; sau phẫu thuật triệt căn nếu nồng độ CEA không giảm về bình thường hoặc tăng dần trở lại trong quá trình theo dõi thì đây là dấu hiệu chỉ điểm tái phát ung thư. Luận án cũng khảo sát mối liên quan giữa nồng độ CEA trước mổ với thời gian sống thêm của người bệnh.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Trung Vỹ đã nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải tại Bệnh viện Trung Ương Huế giai đoạn 2012–2020. Công trình đã chuẩn hóa kỹ thuật đặt 3 trocar qua một vết mổ rốn chung bằng hệ thống dụng cụ thẳng truyền thống, giúp tối ưu hóa chi phí điều trị mà vẫn đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn ung thư học về cắt toàn bộ mạc treo đại tràng và nạo vét hạch D3. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm sau mổ và các phân tích sống thêm có giá trị tham khảo cho chuyên ngành ngoại khoa tiêu hóa.