Đặt vấn đề 1 Phần I. Tổng quan tài liệu 4 1.Cấu trúc của phan tir Hemoglobin 4 1. Quá trình tổng hợp chuỗi Beta- Globin 5 1. Cơ sở đi truyền của Beta- Thalassemia 6 1.
Biểu hiện lâm sàng và huyết học của Beta- Thalassemia 7 1. Biểu hiện huyết học và thành phần huyết sắc tố 10 1. Chẩn đoán Beta- Thalassemia li 1. Điều trị Beta- Thalassemia 12 1.
Tình hình nghiên cứu về Beta- Thalassemia trên thế giới 14 1. Tình hình nghiên cứu về Beta- Thalassemia ở Việt Nam 16 Phần 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 2. Đối tượng nghiên cứu 20 2.
Phương pháp nghiên cứu 20 Sơ đồ nghiên cứu 24 Phần 3. Kết quả nghiên cứu 26 Phần 4. Biểu hiện lâm sàng và huyết học của người gen Beta- 39 Thalasemia 4. Biểu hiện huyết học 39 4.
Sức bền thẩm thấu hồng cầu 4I 4. Giá trị sàng lọc của MCV 42 4. Dac điểm lâm sàng và huyết học của người mang gen HbE 43 và sàng lọc HbE 4. Kết quả ứng dụng sàng lọc Beta- Thalassemia ở cộng đồng 45 Kết luận 48 Kién nghi 50 Tai liéu tham khao 51 MỤC LỤC BẢNG Trang Bảng 1.
Tần xuấtBeta- Thalassemia ở một số dân tộc 18 Bảng 3.1 Đối tượng nghiên cứu 26 Bảng 3.1 Các thông số hồng cầu bệnh nhân Bcta- Thalassemia đồng hợp 27 tử Bảng 3.2 Các thông số hông cầu bệnh nhân E/ Beta- Thalassemia 28 Bảng 3.3Các thông số hồng cầu người mang gen Beta- Thalassemia 29 Bảng 3.4 Các thông số hồng cầu người mang HbE 30 Bảng 3.5Sức bền thẩm thấu hồng cầu ở các nhóm bệnh tại bệnh viện 31 Bảng 3.6 So sánh các thông số hông cầu ở các thể bệnh 32 Bảng 3.1 Các thể bệnh gặp ở cộng đồng 33 Bảng 3.2 Giá trị sàng lọc của thể tích trung bình hồng cầu 75fI 35 Bảng 3.3 Kết quả sàng lọc theo MCV 75f1 35 Bảng 3.4Giá trị sàng lọc của thể tích trung bình hồng cầu 78f1 36 Bảng 3.5Kết quả sàng lọc theo MCV 787 36 Bảng 3.6 Kết quả sàng lọc của SBTTHC 37 Bảng 3. Giá trị sàng lọc của sức bền thẩm thấu hồng cầu 37 MỤC LUC BIEU DO Hinh 1. Biéu dé s6 bénh nhan Beta- Thalassemia nang va E/Beta- Thalassemia vao Bénh vién nhi trung ương Hình 3. Biểu đồ vẻ các đối tượng nghiên cứu Hình 3.
Biểu đồ sức bẻn thấm thấu hồng cầu ở các nhóm bệnh tại bệnh viện Hình 3. Biểu đồ một số thông số hông cầu ở các thể bệnh Trang ĐẶT VÁN ĐÈ B-Thalassemia là một hội chứng di truyền của dòng hồng cầu, có biểu hiện giảm tổng hợp chuỗi -globin. Thể nặng của bệnh có biểu hiện thiếu máu tan máu, lách to, biến dạng xương, chậm phát triển và nhiều biến chứng nặng nề. Nếu không được điều trị đúng thì bệnh nhi bị bệnh thể nặng không sống được đến tuôi trưởng thành (20), (21).
Đây là bệnh lý di truyền gen có số người mắc cao nhất ở loài người. Những năm 80 của thế kỷ trước, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) ước tính có 400 triệu người trên thế giới mang gen bệnh Hb, trong đó J-Thalassemia là phố biến nhất (20). Bệnh phân bố rộng rãi ở nhiều châu lục, từ châu Phi đến vùng Địa Trung hải, Nam Á, Nam Trung Quốc và Đông nam Á (19), (23), (25). Đông nam Á là khu vực -Thalassemia lưu hành rộng rãi, có tần suất cao ở nhiều nước.
Ở vùng này còn lưu hành một bệnh Hb bắt thường là HbE, có tính chat 1 B* Thalassemia. Kết hợp với sự lưu hành của œ Thalassemia ở mức độ cao, tại nhiều nước Đông Nam Á, có nhiều hội chứng làm phong phú của các bệnh Hb - trong đó hai thể bệnh nặng thường gặp nhất là B-Thalassemia két hợp với HbE và B-Thalassemia thé nang (19). Nước ta cũng là nơi B Thalassemia va HbE cé tan suất cao. Những nghiên cứu được tiến hành trong hơn 20 năm qua cho thấy bệnh hiện diện ở khắp các 2 tỉnh từ Bắc đến Nam, nhưng có tần suất đặc biệt cao ở các đân tộc thiểu số như Thái, Mường, Tày, Nùng, Êđê, Kàtu.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ trước những năm 80 đã tiếp nhận những bệnh nhỉ bị bệnh thé nặng được chan đoán là “huyết tan bam sinh”. Thé bệnh nang nay khiến mỗi năm lại có thêm hang trăm trẻ phải đến truyền máu định kỳ tại Bệnh viện Nhi Trung ương hoặc một số bệnh viện tỉnh (5), (7), (11), (32). Việc điều trị các thể nặng gồm truyền máu thay thế và thải sắt liên tục. Điều trị này đắt tiền và gặp nhiều khó khăn trong điều kiện của nước ta hiện nay.
Hầu hết những bệnh nhỉ thể nặng đều không được điều trị đầy đủ nên luôn thiếu máu nặng và vừa, chậm phát triển, giảm nặng khả năng học tập, lao động và có nhiều biến chứng nặng. Với số lượng bệnh nhân khá lớn trong điều kiện điều trị, chăm sóc hạn chế như hiện nay thì ÿ Thalassemia là vấn đề sức khoẻ trẻ em nước ta (10), (11), (18). Ngay cả ở các nước có tiềm lực y tế và kinh tế lớn hơn Việt Nam thì việc chữa bệnh B Thalassemia ciing 14 điều quá tải và hiệu quả ít. Vì vậy, hướng chiến lược của tất cả các nước này là phát triển các biện pháp phòng bệnh.
Theo các kết quả của nhiều nước thì về mặt kinh tế, việc phòng bệnh ÿ. Thalassemia mang lại kết quả gap 5 - 10 lan viée diéu tri (22), (35). Theo kinh nghiệm của các nước này thì việc phòng bénh B Thalassemia bao gém : - _ Tuyên truyền giáo dục ý thức của cộng déng vé B Thalassemia. - _ Phát hiện người dị hợp tử và tư vấn di truyền.
- Chan dodn trước sinh. Ở nước ta từ trước đến nay, tuy đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng của Thalassemia, nhung việc phòng bệnh hau nhu chưa được tiến hành một cách hệ thống. Vì vậy, đề tải này được thực hiện với mục đích đưa ra các kỹ thuật thích hợp, hiệu quả và phù hợp với điều kiện y tế ở các tỉnh, các địa phương để giúp cho các cán bộ y tế có thể sang lọc người mang gen bệnh. Trong hoàn cảnh nước ta là một nước có địa bản trải rộng và dân số đông (trên 80 triệu người) thì việc sàng lọc là khâu quan trọng đề phát hiện những người mang gen bệnh nhằm tiến hành các bước phòng bệnh tiếp theo.
Đề tài có hai mục tiêu : 1. Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật sàng lọc người mang gen B Thalassemia và HbE phù hợp với hoàn cảnh Việt nam 2. Bước đầu đánh giá khả năng thực hiện các phương pháp này tại cộng đồng. 4 Phần 1 TONG QUAN TAI LIEU 1.
CAU TRUC PHAN TU CUA HEMOGLOBIN Hemoglobin (Hb) !4 m6t protein màu chứa trong các hồng cầu, làm nhiệm vụ vận chuyển O; từ phôi đến các mô và CO; từ mô đến phổi. Phân tử Hb là một phân tử kép gồm 2 phân : Phan HEM va phan Globin. Hem Hem Hem Hem Hình 1 : Sơ đồ phân từ Hb - Phin HEM gồm 4 nhân porphyrin có gắn một nguyên tử sắt, gắn với một chuỗi globin. - Phân Globin gồm 4 chuỗi polypeptit, giếng nhau từng đôi một : Ở người trưởng thành có 3 loại chuỗi polypeptit chủ yêu là chuỗi a, chuỗi B ( 97%) và chuỗi 8 (< 3%).
Trong khi cấu trúc của HEM giống nhau ở tất cả các loại vật có máu đỏ thì phần Globin lai rất đặc trưng cho từng loài (24). Các chuỗi œ được tổng hợp khá sớm ngay từ thời kỳ bảo thai và ổn định trong suốt cuộc đời mỗi cá thé. Còn các chuỗi “không ø” lại có sự thay thế nhau ở mỗi thời kỳ phát triển. Trong thời kỳ bảo thai là các chuỗi +, sau khi sinh, các chuỗi B nhanh chóng thay thé chuỗi y và sau đó ít lâu thì các chuỗi được tổng hợp (21), (24).
Sự thay thế của các chuỗi polypeptit “không ø” đó làm cho thành phần Hb ở bào thai và người trưởng thành có thay đổi : HbF ở thời kỳ bào thai được thay thế bằng HbA và HbA¿ ở giai đoạn sau sinh đến thời kỳ trưởng thành. Sơ đồ của sự thay thế các chuỗi polypeptit “khéng a” : Chuỗi Ổ HbF _ | Chuối š Chuỗi ,& Bào thai Sinh ra Người trưởng thành 1. QUA TRINH SINH TONG HQP CHUOI B GLOBIN Quá trình sinh tổng hợp các chudi Globin polypeptit noi chung va chudi B polypeptit nói riêng là một quá trình truyền thông tin từ gen đến protein. Gen B globin - Gen globin nằm trong họ gen “khong a”.
gom cac gen A’, G’, 8 va B. - Ho gen nay nam trên đoạn ADN trên cánh ngăn của NST I1. - Gen globin là một gen khá đơn giản, gồm khoảng 1650 đôi gốc bazơ, có 3 exon va 2 intron. - Exon 1 ma&31 aa - Exon 2 ma 73 aa - Exon3 ma 43 aa Qua trinh truyén thông tin từ gen đến polypeptit gồm các bước sau : _ § a) Sao chép từ ADN thành tiền ARN : sao chép được bắt đầu bằng : sự duỗi thăng chuỗi xoắn sợi kép đôi của đoạn ADN thành 2 chuỗi đơn.
Tiếp theo là sự hình thành 2 chuỗi đơn tiền ARN nhờ sao chép thứ tự các gốc bazơ của đoạn ADN theo luật kết nối A - T, G - C. Ở chuỗi tiền ARN thì C được thay thế bằng U (G - U). Kết quả của quá trình sao chép này là từ mỗi chuỗi đôi ADN tạo ra hai chuỗi đơn tiền ARN. Các chuỗi tiền ARN có số lượng gốc bazơ bằng số lượng gốc bazơ của đoạn ADN.
b) Nỗi exon (splicing) là quá trình các đoạn tương ứng với các exon trên chuỗi tiền ARN nối với nhau. Kết quả của quá trình này là tạo ra một ARN thông tin có độ dài bằng tổng độ cài của các exon. Đối với ARN của chuỗi B globin thì số lượng gốc bazơ là 441 đôi. ex | L €X2 Z ⁄⁄ „ Ấ©x3 7 L4 7 _7 exon | exon 2 exon 3 +—— 4e —————> ©) Dịch mã Cac ARN thong tin được di chuyển từ nhân tới NSC và được gắn vào các Ribosom - làm khuôn mã cho thứ tự các axit amin trong chuỗi polypeptit theo qui luật một thứ tự 3 gốc bazơ định vị cho một axit amin.
CO SO DI TRUYEN CUA B THALASSEMIA Những đột biến trong đoạn ADN làm mắt hoặc giảm chức năng tổng hợp chuỗi B globin của gen B globin gây nên hội chứng P Thalassemia. 7 Các đột biến này ở gen j thường là những đột biến điểm : mắt một hoặc vài gốc bazơ, thêm một gốc bazơ vào một điểm nào đó hoặc thay thế một gốc bazơ này bằng một gốc khác.