Nghiên cứu vai trò của siêu âm doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu vai trò của siêu âm doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng

• Tác giả: Châu Thị Mỹ An
• Người hướng dẫn: Nguyễn Thị Thanh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Vai trò của siêu âm doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Các vấn đề liên quan đến chấn thương sọ não
• 1.1.1. Khái niệm – Phân loại chấn thương sọ não
• 1.2. Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não
• 1.3. Các phương tiện chẩn đoán và theo dõi chấn thương sọ não nặng
• 1.3.1. Phương tiện chẩn đoán và theo dõi áp lực nội sọ
• 1.3.2. Phương tiện chẩn đoán và theo dõi tưới máu não
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về siêu âm Doppler xuyên sọ

Siêu âm Doppler xuyên sọ (siêu âm doppler) là một phương pháp không xâm lấn, cho phép đánh giá lưu lượng máu não thông qua việc đo vận tốc dòng máu trong các động mạch não. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, nơi mà việc theo dõi áp lực nội sọ và tưới máu não là rất quan trọng. Theo nghiên cứu, động mạch não giữa thường được lựa chọn để khảo sát do dễ tiếp cận và cho kết quả đáng tin cậy. Việc sử dụng siêu âm doppler xuyên sọ giúp cung cấp thông tin nhanh chóng về tình trạng huyết động não, từ đó hỗ trợ cho việc điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, chỉ số mạch đập đo được qua siêu âm có mối tương quan với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não, cho thấy giá trị thực tiễn của phương pháp này trong hồi sức bệnh nhân.

1.1. Tính năng và ứng dụng của siêu âm Doppler xuyên sọ

Siêu âm Doppler xuyên sọ không chỉ giúp đánh giá lưu lượng máu não mà còn có thể theo dõi sự thay đổi của các chỉ số huyết động trong thời gian thực. Phương pháp này cho phép bác sĩ theo dõi tình trạng bệnh nhân mà không cần phải di chuyển họ đến các thiết bị chẩn đoán hình ảnh khác. Điều này đặc biệt quan trọng trong trường hợp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, nơi mà việc di chuyển có thể gây ra nguy hiểm. Hơn nữa, siêu âm Doppler còn giúp phát hiện sớm các biến chứng như co thắt mạch máu não, từ đó có thể can thiệp kịp thời. Việc sử dụng siêu âm doppler trong hồi sức bệnh nhân đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia và đang dần trở thành tiêu chuẩn trong việc theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

II. Đánh giá mạch máu não và áp lực nội sọ

Đánh giá mạch máu não và áp lực nội sọ là một phần quan trọng trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Việc theo dõi áp lực nội sọ giúp phát hiện sớm tình trạng tăng áp lực, từ đó có thể điều chỉnh kịp thời để tránh các biến chứng nghiêm trọng. Đánh giá mạch máu não qua siêu âm Doppler cho phép bác sĩ xác định được tình trạng tưới máu não, từ đó đưa ra các quyết định điều trị phù hợp. Nghiên cứu cho thấy, chỉ số mạch đập của động mạch não giữa có mối tương quan chặt chẽ với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não, điều này cho thấy giá trị của siêu âm Doppler trong việc theo dõi tình trạng bệnh nhân.

2.1. Tương quan giữa chỉ số mạch đập và áp lực nội sọ

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, chỉ số mạch đập đo được qua siêu âm Doppler có thể phản ánh chính xác tình trạng áp lực nội sọ. Khi áp lực nội sọ tăng, chỉ số mạch đập cũng có xu hướng tăng theo. Điều này cho thấy, siêu âm Doppler không chỉ là một công cụ chẩn đoán mà còn là một phương pháp theo dõi hiệu quả trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Việc sử dụng siêu âm Doppler để theo dõi áp lực nội sọ có thể giúp giảm thiểu các biến chứng và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

III. Kết luận và triển vọng

Siêu âm Doppler xuyên sọ đã chứng minh được vai trò quan trọng trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Phương pháp này không chỉ giúp đánh giá lưu lượng máu não mà còn theo dõi áp lực nội sọ một cách hiệu quả. Việc áp dụng siêu âm Doppler trong thực hành lâm sàng có thể giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu tỷ lệ tử vong. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định giá trị của phương pháp này và mở rộng ứng dụng của nó trong các lĩnh vực khác của y học.

3.1. Triển vọng nghiên cứu tiếp theo

Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc xác định các chỉ số cụ thể có thể dự đoán được kết quả điều trị của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Hơn nữa, việc kết hợp siêu âm Doppler với các phương pháp chẩn đoán khác có thể mang lại những hiểu biết sâu sắc hơn về tình trạng bệnh nhân. Điều này không chỉ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân mà còn mở ra hướng đi mới cho nghiên cứu trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học với đề tài "Nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Châu Thị Mỹ An, chuyên ngành Gây mê Hồi sức (Mã số: 62.21), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh và TS. Trần Minh Hoàng tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, bảo vệ năm 2022.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Tăng áp lực nội sọ (ICP) và thiếu máu não cục bộ là hai cơ chế bệnh sinh then chốt dẫn đến tổn thương não thứ phát sau chấn thương sọ não (CTSN) nặng, quyết định trực tiếp đến tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh. Trong hồi sức thần kinh, việc theo dõi sớm và liên tục áp lực nội sọ cùng áp lực tưới máu não (CPP) là mục tiêu trọng tâm.

Phương pháp đo áp lực nội sọ trực tiếp đặt đầu dò trong nhu mô não được xem là tiêu chuẩn vàng tại giường bệnh. Tuy nhiên, đây là thủ thuật xâm lấn, đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng, chi phí điều trị cao và tiềm ẩn nguy cơ biến chứng như xuất huyết (khoảng 4%) hoặc nhiễm trùng (khoảng 2,1%). Đồng thời, phương pháp này chống chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng, vết thương sọ não hở hoặc rò rỉ dịch não tủy, và không thể hiện được tình trạng huyết động riêng biệt của từng bán cầu não. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (như chụp cắt lớp vi tính CT hoặc cộng hưởng từ MRI) tuy không xâm lấn nhưng bắt buộc phải vận chuyển bệnh nhân rời khỏi khu hồi sức, không thể thực hiện theo dõi liên tục hay đánh giá biến động huyết động theo thời gian thực.

Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, có thể tiến hành nhanh chóng tại giường, thực hiện lặp lại nhiều lần với chi phí thấp nhằm đánh giá gián tiếp lưu lượng máu não và các chỉ số huyết động thông qua các động mạch nền sọ, đặc biệt là động mạch não giữa (MCA) - nhánh mạch chiếm 70–80% lưu lượng máu từ động mạch cảnh cùng bên. Mặc dù TCD đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong nhiều thập kỷ, tại Việt Nam kỹ thuật này chủ yếu mới được áp dụng trong lĩnh vực nội khoa thần kinh (nhồi máu não, bệnh lý mạch máu não), việc tiếp cận và ứng dụng TCD trong đơn vị cấp cứu – hồi sức bệnh nhân CTSN nặng vẫn còn nhiều hạn chế và chưa được chuẩn hóa song song với theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn.

Giả thuyết và mục tiêu nghiên cứu

• Giả thuyết nghiên cứu: Nếu các thông số đo đạc trên siêu âm Doppler xuyên sọ có mối tương quan chặt chẽ với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não đo trực tiếp, kỹ thuật TCD có thể được sử dụng như một giải pháp thay thế hoặc hỗ trợ quan trọng trong các tình huống chưa thể hoặc chống chỉ định đặt đầu dò theo dõi ICP xâm lấn.
• Mục tiêu nghiên cứu: Xác định vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong đánh giá áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thông qua khảo sát siêu âm Doppler động mạch não giữa hai bên kết hợp đo áp lực nội sọ trực tiếp trong nhu mô não, bao gồm 3 mục tiêu cụ thể:
  1. Khảo sát tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của động mạch não giữa đo bằng Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
  2. Xác định mối tương quan giữa chỉ số mạch đập của động mạch não giữa đo bằng Doppler xuyên sọ với áp lực nội sọ, và với áp lực tưới máu não tính toán từ phương pháp đo trực tiếp trong nhu mô não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
  3. Xác định mối tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính toán từ phương pháp đo trực tiếp trong nhu mô não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đơn thuần (thang điểm hôn mê Glasgow ≤ 8 điểm khi nhập khoa hồi sức, hoặc Glasgow > 8 điểm nhưng có phù não cần an thần thở máy sau đó Glasgow ≤ 8 điểm), trên 16 tuổi, không có chỉ định phẫu thuật mở sọ cấp cứu lúc nhập hồi sức.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Gây mê Hồi sức ngoại, Bệnh viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 11 năm 2017.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến sinh lý bệnh áp lực nội sọ, tưới máu não và ứng dụng của siêu âm Doppler xuyên sọ:

Các nghiên cứu quốc tế

• Nghiên cứu về biến đổi vận tốc dòng máu:

  • Chan và cộng sự (1992): Khảo sát 121 bệnh nhân CTSN (50 nặng, 16 trung bình, 55 nhẹ), nhận thấy vận tốc dòng máu trung bình (FVm) động mạch não giữa ở nhóm nặng thấp hơn rõ rệt nhóm nhẹ/trung bình; FVm tương quan với điểm Glasgow lúc nhập viện ($r = 0,46, p < 0,01$); FVm < 28 cm/s tiên lượng chính xác 80% trường hợp tử vong sớm trong 72 giờ.
  • Goraj và cộng sự (1993): Nghiên cứu trên 47 bệnh nhân CTSN ghi nhận 77% bệnh nhân có tăng vận tốc dòng máu não trong 72 giờ đầu, liên quan có ý nghĩa với điểm Glasgow thấp và tổn thương xuất huyết trong não.
  • Kirkpatrick (1997): Khẳng định FVm rất thấp (< 28 cm/s) liên quan chặt chẽ đến khả năng sống còn và xu hướng động học vận tốc dòng máu có giá trị theo dõi quan trọng.
  • Le Moigno (2001) và Ract C (2007): Ứng dụng TCD sớm tại khoa cấp cứu (ngay $18 \pm 8$ phút sau nhập viện) cho phép phát hiện sớm tình trạng giảm tưới máu não (FVd < 20 cm/s, FVm < 30 cm/s) để can thiệp kịp thời trong "4 giờ vàng" thiếu máu não.
  • Goutorbe và cộng sự (2001): Khảo sát trên 92 bệnh nhân xác định vận tốc dòng máu tâm trương (FVd) < 20 cm/s lúc nhập viện có giá trị dự báo tiên lượng xấu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
  • Lau VI (2017): Nhận định khi ICP tăng làm tăng sức cản dòng máu, sóng TCD trở nên cao nhọn, FVd giảm và chỉ số mạch đập (PI) tăng đạt đỉnh vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau chấn thương.

• Nghiên cứu về mối tương quan giữa TCD với ICP và CPP:

  • Chan và cộng sự (1993): Trên 22 bệnh nhân CTSN nặng ghi nhận hệ số tương quan giữa PI và CPP là $r = 0,72$.
  • Moreno JA và cộng sự: Khảo sát 125 bệnh nhân CTSN nặng (Glasgow < 9 điểm), xác định tương quan có ý nghĩa giữa ICP với PI (PI tăng 0,03 khi ICP tăng 1 mmHg) và giữa CPP với PI ($r = 0,6, p < 0,0001$).
  • Schmidt EA và cộng sự (2001): Khảo sát 25 bệnh nhân (108 lần đo) sử dụng công thức ước lượng áp lực tưới máu não $eCPP = MAP \times FVd / FVm + 14$, ghi nhận sự khác biệt tuyệt đối giữa CPP và eCPP < 10 mmHg trong 89% các lần khảo sát.
  • Czosnyka và cộng sự (2001): Theo dõi 187 bệnh nhân ghi nhận mối tương quan nghịch giữa CPP và PI ($r = -0,59$) khi CPP < 70 mmHg. Tương quan biến mất khi CPP > 70 mmHg (khi cơ chế tự điều hòa còn duy trì).
  • Bellner và cộng sự (2004): Khảo sát 81 bệnh nhân (685 lần đo TCD kết hợp đo ICP qua dẫn lưu não thất), phát hiện tương quan chặt chẽ giữa PI và ICP ($r = 0,983, p < 0,0001$) theo phương trình $ICP = 10,93 \times PI - 1,28$; chỉ số PI dự báo ICP > 20 mmHg với độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 92%; công thức tính áp lực tưới máu não ước lượng: $eCPP = 89,646 - 8,258 \times PI$ ($r = -0,493, p < 0,001$).
  • Splavski và cộng sự (2006): Khảo sát 24 bệnh nhân CTSN nặng ghi nhận thời gian kéo dài tăng ICP tương quan với tăng PI ($r = 0,753, p = 0,007$), PI tăng 1 khi ICP tăng 10,834 mmHg.
  • Roberto J (2011): Nghiên cứu 117 bệnh nhi CTSN nặng, xác định ngưỡng FVd < 25 cm/s và PI > 1,4 có độ nhạy 94%, giá trị dự báo âm 95% trong sàng lọc nguy cơ tăng ICP.
  • Gura M. và cộng sự (2011, 2012): Trên 52 bệnh nhân CTSN nặng ghi nhận PI tương quan mạnh với ICP ở các ngày 1, 3, 5 ($r = 0,78; 0,56; 0,53; p < 0,0001$), thiết lập công thức $ICP = 15,067 + 5,619 \times PI$; so sánh eCPP và CPP đo trực tiếp cho thấy tương quan rất cao ($r = 0,92, p < 0,001$).
  • Chang T và cộng sự (2021): Nghiên cứu 68 bệnh nhân sau mổ CTSN ghi nhận PI tương quan trung bình với ICP ở ngày 3–5 ($r = 0,508$) và tương quan mạnh ở ngày 6–7 ($r = 0,645$), ngưỡng PI ≥ 1,2 có giá trị tiên đoán tăng ICP.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Nguyễn Anh Tài (2003) và Nguyễn Thị Bích Hường (2015): Ứng dụng TCD trong chẩn đoán nhồi máu não và hẹp mạch máu nội sọ, đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu so với chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA).
• Đàm Thị Cẩm Linh (2010): Khảo sát 140 người khỏe mạnh tại TP.HCM, ghi nhận tỷ lệ không có cửa sổ xương thái dương là 18,57%.
• Nguyễn Hoàng Minh và cộng sự (2013): Khảo sát 20 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện (90% do chấn thương), ghi nhận tỷ lệ co thắt MCA là 5% ở ngày 3–4 và 10% ở ngày 8–9.
• Nguyễn Ngọc Anh (2011): Khảo sát 35 bệnh nhân CTSN nặng tại Bệnh viện Nhân dân 115 bằng đầu dò ICP nhu mô não, ghi nhận ICP > 20 mmHg làm tăng nguy cơ tử vong 20 lần.
• Lưu Quang Thùy (2016): Khảo sát 93 bệnh nhân CTSN tại Bệnh viện Việt Đức (Hà Nội), kết hợp đo ICP xâm lấn và TCD MCA hai bên. Tác giả ghi nhận tương quan PI và ICP giảm dần theo thời gian (ngày 1: $r = 0,78$; ngày 5: $r = 0,77$; ngày 10: $r = 0,35$), tương quan mạnh hơn khi ICP > 20 mmHg ($r = 0,77$) so với ICP ≤ 20 mmHg ($r = 0,22$). Chẩn đoán tăng ICP bằng PI có độ nhạy 0,96, độ đặc hiệu 0,97, hệ số Kappa = 0,94. Tỷ lệ co thắt mạch não sau chấn thương là 38,71% (cao nhất ở nhóm xuất huyết dưới nhện với 94,44%).

Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết

Tại các tỉnh phía Nam và cụ thể tại Bệnh viện Nhân dân 115, kỹ thuật đo ICP nhu mô não đã được triển khai nhưng TCD chưa được ứng dụng đồng bộ trong hồi sức CTSN nặng. Luận án của Châu Thị Mỹ An là công trình chuyên sâu tại khu vực thực hiện khảo sát TCD hai bên bán cầu song song với theo dõi ICP xâm lấn liên tục, nhằm đánh giá toàn diện các thông số huyết động não, kiểm chứng mối tương quan giữa PI với ICP/CPP, và đánh giá độ chính xác của các công thức ước lượng eCPP trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và các khái niệm cơ bản

• Định luật Monro – Kellie: Thể tích hộp sọ là một hằng số kín gồm nhu mô não (85%), dịch não tủy (10%) và máu não (5%). Sự gia tăng thể tích của bất kỳ thành phần nào vượt quá khả năng bù trừ đều dẫn tới tăng ICP.
• Các thông số áp lực và huyết động:
  • Áp lực nội sọ (ICP) bình thường ở người lớn: 5–15 mmHg. Tăng ICP khi đo được > 15 mmHg; ngưỡng khuyến cáo cần can thiệp điều trị là > 20–25 mmHg hoặc > 22 mmHg theo Hiệp hội CTSN Hoa Kỳ (BTF 2016) và Hội Gây mê Hồi sức Pháp (SFAR 2018).
  • Áp lực tưới máu não (CPP): Tính bằng hiệu số giữa huyết áp động mạch trung bình (MAP) và áp lực nội sọ: $CPP = MAP - ICP$. Ngưỡng mục tiêu điều trị hồi sức là duy trì $CPP \ge 65\text{ mmHg}$ (hoặc 60–70 mmHg); mức $CPP < 50\text{ mmHg}$ biểu hiện thiếu máu não nghiêm trọng.
  • Lưu lượng máu não (CBF): Bình thường ở người trưởng thành khoảng 50 ml/100g nhu mô não/phút, duy trì ổn định nhờ cơ chế tự điều hòa khi CPP dao động trong khoảng 60–160 mmHg.

Thông số Doppler	Ký hiệu	Công thức tính toán
Vận tốc đỉnh tâm thu	FVs	Đo trực tiếp trên phổ Doppler đỉnh sóng
Vận tốc cuối tâm trương	FVd	Đo trực tiếp tại điểm cuối thì tâm trương
Vận tốc dòng máu trung bình	FVm	$FVm = \frac{FVs + 2 \times FVd}{3}$
Chỉ số mạch đập (Gosling)	PI	$PI = \frac{FVs - FVd}{FVm}$
Chỉ số kháng trở	RI	$RI = \frac{FVs - FVd}{FVs}$
Tỉ số Lindegaard	LR	$LR = \frac{FVm\text{ (động mạch não giữa)}}{FVm\text{ (động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ)}}$

• Công thức ước lượng áp lực tưới máu não (eCPP):

  • Công thức theo Schmidt EA và Gura M: $eCPP_1 = MAP \times \frac{FVd}{FVm} + 14$
  • Công thức theo Bellner: $eCPP_2 = 89,646 - 8,258 \times PI$

• Tiêu chuẩn chẩn đoán co thắt động mạch não giữa:

  • Co thắt nhẹ: $120 < FVm < 150\text{ cm/s}$ hoặc $LR = 3,0 - 4,5$
  • Co thắt trung bình: $150 \le FVm \le 200\text{ cm/s}$ hoặc $LR = 4,5 - 6,0$
  • Co thắt nặng: $FVm > 200\text{ cm/s}$ hoặc $LR > 6,0$

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang tiền cứu có phân tích.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
  • Bệnh nhân CTSN nặng đơn thuần với điểm Glasgow ≤ 8 điểm khi nhập khoa hồi sức, hoặc điểm Glasgow > 8 nhưng có biểu hiện phù não trên lâm sàng/CT scan cần an thần thở máy dẫn đến Glasgow ≤ 8 điểm.
  • Không có chỉ định phẫu thuật mở sọ giải áp tại thời điểm nhập phòng hồi sức.
  • Tuổi > 16.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Bệnh nhân có vết thương nhiễm trùng vùng trán đính hoặc vết thương hở rò dịch não tủy không thể đặt đầu dò ICP.
  • Chấn thương phối hợp nặng tại các cơ quan khác.
  • Tiền căn bệnh lý mạch máu não hoặc suy chức năng các cơ quan nặng trước chấn thương.
  • Phụ nữ có thai.
• Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu:
  • Không có cửa sổ xương thái dương (mất tín hiệu siêu âm cả 2 bên).
  • Không dò tìm được tín hiệu động mạch não giữa một hoặc hai bên.

Tính toán cỡ mẫu

• Mục tiêu 1 (Tỷ lệ biến đổi thông số TCD): Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với $p = 0,77$ (theo tỷ lệ biến đổi dòng máu 77% của Goraj [40]), mức sai số cho phép $d = 14%$ (theo độ lệch tham chiếu người Việt Nam của Đàm Thị Cẩm Linh [8]), $\alpha = 0,05 \Rightarrow n = 35$. Dự phòng 20% trường hợp mất cửa sổ xương thái dương hoặc không bắt được mạch: $$N_1 = 35 + (20% \times 35) = 42\text{ bệnh nhân}$$

• Mục tiêu 2 và 3 (Tương quan giữa các biến số): Áp dụng công thức ước lượng cỡ mẫu cho hệ số tương quan: $$n = \left(\frac{Z_{\alpha} + Z_{\beta}}{0,5 \ln \frac{1+r}{1-r}}\right)^2 + 3$$ Với $\alpha = 0,05$, $\beta = 0,2$ (độ mạnh mẫu 80%), hằng số $C = 7,85$; hệ số tương quan trung bình dự kiến $r = 0,5 \Rightarrow n = 29$. Dự phòng 20% sai số kỹ thuật: $$N_{2,3} = 29 + (20% \times 29) = 35\text{ bệnh nhân}$$ $\Rightarrow$ Cỡ mẫu tối thiểu được xác định chung cho nghiên cứu là 42 bệnh nhân.

Thiết bị và quy trình thu thập dữ liệu

• Thiết bị đo ICP: Máy và đầu dò đo áp lực nội sọ đặt trực tiếp trong nhu mô não của hãng Codman (Mỹ).
• Thiết bị siêu âm TCD: Máy siêu âm Doppler xuyên sọ kỹ thuật số Spencer ST3 (Digital Transcranial Spencer ST3), sử dụng đầu dò tần số thấp 1–2 MHz, thăm dò qua cửa sổ thái dương (độ sâu 30–65 mm, hướng trước trên, khảo sát dòng chảy hướng về đầu dò với góc chùm tia tối ưu).
• Quy trình tiến hành: Khảo sát đồng thời các thông số huyết động toàn thân (MAP), thông số đo ICP xâm lấn (từ đó tính $CPP = MAP - ICP$) và các thông số Doppler động mạch não giữa hai bên ($FVs, FVd, FVm, PI, RI, LR, eCPP_1, eCPP_2$) tại các mốc thời gian: trong 5 ngày đầu, ngày 6–10 và sau 10 ngày sau chấn thương.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này phân tích cơ sở lý luận và y văn chuyên ngành về:

• Cơ chế sinh lý bệnh chấn thương sọ não, phân biệt tổn thương nguyên phát (dập não, máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, xuất huyết dưới nhện, tổn thương sợi trục lan tỏa) và tổn thương thứ phát (phù não, tăng ICP, thiếu máu não, tụt kẹt não).
• Định luật Monro – Kellie và sinh lý áp lực nội sọ, cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não và các ngưỡng can thiệp hồi sức theo khuyến cáo của BTF và SFAR.
• Các phương pháp theo dõi huyết động và chuyển hóa não: đo ICP nhu mô não, đo bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh ($SjvO_2$), áp lực riêng phần oxy mô não ($PbtO_2$, $PtiO_2$), vi thẩm tích não (CMD) và quang phổ cận hồng ngoại (NIRS).
• Các biện pháp điều trị hồi sức CTSN nặng: tư thế đầu cao $30^\circ$, kiểm soát thông khí ($PaCO_2$ 35–40 mmHg, $PEEP$ 5–8 $\text{cmH}_2\text{O}$), liệu pháp thẩm thấu (mannitol 0,25–1 g/kg, natri clorua ưu trương 3%, 7,5%, 23,4%), an thần dãn cơ (propofol, midazolam, barbiturate), kiểm soát thân nhiệt đích (32–35$^\circ$C), phòng ngừa động kinh sớm bằng phenytoin trong 7 ngày đầu, và phẫu thuật mở sọ giải áp/dẫn lưu não thất.
• Nguyên lý kỹ thuật TCD, giải phẫu các cửa sổ đầu dò (thái dương, chẩm, ổ mắt), bảng chuẩn các thông số bình thường của đa giác Willis, các yếu tố gây nhiễu và thay đổi dạng sóng Doppler theo mức độ tăng ICP và suy giảm CPP.

Động mạch não	Cửa sổ thăm khám	Độ sâu (mm)	Hướng dòng chảy	Góc đầu dò	Vận tốc trung bình (cm/s)
Cuối ĐM cảnh trong	Thái dương	55–65	Chảy đến	Trước trên	$39 \pm 9$
ĐM não giữa (MCA)	Thái dương	30–65	Chảy đến	Trước trên	$55 \pm 12$
ĐM não trước (ACA)	Thái dương	60–80	Chảy đi	Trước trên	$50 \pm 11$
ĐM não sau P1 (PCA)	Thái dương	60–70	Chảy đến	Sau dưới	$39 \pm 10$
ĐM não sau P2 (PCA)	Thái dương	60–80	Chảy đi	Sau dưới	$40 \pm 10$
ĐM đốt sống (VA)	Chẩm	60–90	Chảy đi	Song song đường giữa	$38 \pm 10$
ĐM thân nền (BA)	Chẩm	80–120	Chảy đi	Đường giữa	$41 \pm 10$
ĐM mắt (OA)	Ổ mắt	40–60	Chảy đến	Vào trong $15-20^\circ$	$21 \pm 5$
ĐM cảnh trong siphon	Ổ mắt	60–80	Thay đổi	Thay đổi	$47 \pm 14$

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết về thiết kế nghiên cứu cắt ngang tiền cứu có phân tích tại Bệnh viện Nhân dân 115 (05/2015 – 11/2017). Thiết lập hệ thống các biến số nghiên cứu:

• Biến số chính: $FVs, FVm, FVd, PI$ của động mạch não giữa 2 bên; hệ số tương quan $r$ giữa $PI$ và $ICP$; hệ số tương quan giữa $PI$ và $CPP$; hệ số tương quan giữa $CPP$ tính toán và $eCPP$ ước lượng.
• Biến số phụ: Tỷ lệ phẫu thuật mở sọ thứ phát, tỷ lệ biến chứng liên quan đầu dò ICP, tỷ lệ tử vong sớm, tỷ lệ co thắt MCA, mức độ và thời điểm xuất hiện co thắt MCA.
• Biến số nền: Tuổi (chia nhóm: < 35, 35–60, > 60 tuổi), giới tính, điểm hôn mê Glasgow tại các thời điểm theo dõi, hình thái tổn thương trên phim cắt lớp vi tính sọ não.
• Quy trình kiểm soát sai số: Chuẩn hóa kỹ thuật đặt đầu dò TCD, hiệu chỉnh góc chùm tia siêu âm, lấy giá trị trung bình qua nhiều chu kỳ tim nhằm loại bỏ biến thiên theo nhịp thở.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, đảm bảo tính tự nguyện và bảo mật thông tin của đối tượng tham gia.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc kết quả được trình bày qua các bảng số liệu và biểu đồ phân tích chuyên sâu:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố lứa tuổi, giới tính, điểm Glasgow trung bình ở các thời điểm, đặc điểm các dạng tổn thương trên phim CT scan sọ não (máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng, dập não, xuất huyết dưới nhện) (Bảng 3.1 – 3.3).
• Đặc điểm áp lực nội sọ và điều trị: Giá trị ICP trung bình theo thời gian, tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm ICP bình thường (≤ 20 mmHg) và nhóm tăng ICP (> 20 mmHg), các phương pháp điều trị hồi sức nội khoa/ngoại khoa và tỷ lệ tử vong sớm (Bảng 3.4 – 3.7).
• Biến đổi thông số TCD động mạch não giữa:
  • Tần suất và mức độ thay đổi $FVs, FVd, FVm, PI, RI$ ở nhóm có ICP bình thường so với nhóm có tăng ICP (Bảng 3.8, 3.9).
  • Mối liên quan giữa biến đổi thông số Doppler với phân loại độ nặng thang điểm Glasgow và tiên lượng sống còn/tử vong sớm (Bảng 3.10, 3.11).
  • So sánh giá trị trung bình của chỉ số mạch đập PI theo các nhóm tuổi, các mốc thời gian sau chấn thương, các mức phân nhóm ICP và CPP (Bảng 3.12).
• Tình trạng co thắt mạch máu não: Tần suất co thắt MCA, phân bố vị trí tổn thương mạch (một bên hay hai bên), mức độ co thắt (nhẹ, vừa, nặng dựa theo FVm và chỉ số Lindegaard) và động học diễn tiến co thắt mạch qua các thời điểm theo dõi (Bảng 3.13 – 3.15, Biểu đồ 3.2).
• Phân tích tương quan giữa chỉ số mạch đập (PI) và áp lực nội sọ (ICP):
  • Tương quan tuyến tính tổng thể giữa PI và ICP (Biểu đồ 3.3).
  • Phân tích tương quan theo thời gian: trong 5 ngày đầu (Biểu đồ 3.4), từ ngày 6–10 (Biểu đồ 3.5), và sau 10 ngày sau chấn thương (Biểu đồ 3.6).
  • Phân tích tương quan theo nhóm áp lực: nhóm $ICP \le 20\text{ mmHg}$ (Biểu đồ 3.7) và nhóm $ICP > 20\text{ mmHg}$ (Biểu đồ 3.8).
  • Phân tích tương quan theo vận tốc dòng chảy: nhóm $FVm < 120\text{ cm/s}$, nhóm $120 \le FVm < 150\text{ cm/s}$, và nhóm $FVm \ge 150\text{ cm/s}$ (Biểu đồ 3.9 – 3.11).
• Phân tích tương quan giữa chỉ số mạch đập (PI) và áp lực tưới máu não (CPP):
  • Tương quan tổng thể giữa PI và CPP (Biểu đồ 3.12).
  • Phân tích tương quan PI – CPP theo giai đoạn thời gian (Biểu đồ 3.13 – 3.15), theo nhóm mức áp lực tưới máu ($CPP < 65\text{ mmHg}$ và $CPP \ge 65\text{ mmHg}$; Biểu đồ 3.16, 3.17) và theo các phân nhóm vận tốc dòng máu $FVm$ (Biểu đồ 3.18 – 3.20).
• Tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng ($eCPP$) và áp lực tưới máu não đo trực tiếp ($CPP$):
  • Đánh giá tương quan và mức độ phân tán giữa $eCPP_1$ (tính theo công thức Schmidt/Gura: $MAP \times FVd/FVm + 14$) và CPP đo trực tiếp (Biểu đồ 3.21).
  • Đánh giá tương quan giữa $eCPP_2$ (tính theo công thức Bellner: $89,646 - 8,258 \times PI$) và CPP đo trực tiếp (Biểu đồ 3.22).
• Độ chính xác chẩn đoán: Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương, giá trị dự báo âm và hệ số phù hợp Kappa của TCD so với đầu dò nhu mô não trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ (Bảng 3.16).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh, biện luận kết quả nghiên cứu với các công trình của Lưu Quang Thùy, Czosnyka, Bellner, Schmidt, Gura, Ract C:

• Phân tích cơ chế biến đổi sóng TCD: Khi ICP tăng cao làm gia tăng kháng trở mạch máu não ngoại vi, dẫn đến giảm sâu vận tốc cuối tâm trương ($FVd$), làm tăng biên độ dao động giữa $FVs$ và $FVd$, từ đó khiến chỉ số mạch đập $PI$ tăng vọt.
• Biện luận về độ mạnh của mối tương quan: Mối tương quan giữa PI và ICP đạt mức cao nhất trong giai đoạn cấp (5 ngày đầu sau chấn thương) và ở phân nhóm bệnh nhân có tăng ICP thực sự (> 20 mmHg). Khi chuyển sang giai đoạn bán cấp (> 10 ngày), tương quan có xu hướng giảm do sự can thiệp của các yếu tố điều trị hồi sức và diễn tiến co thắt mạch muộn.
• Bàn luận về mối tương quan nghịch giữa PI và CPP: Tương quan thể hiện rõ nét ở nhóm bệnh nhân có $CPP < 65\text{ mmHg}$, phản ánh tình trạng mất cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não khi áp lực tưới máu tụt giảm.
• Đánh giá giá trị ứng dụng của các công thức tính $eCPP$: So sánh độ chính xác và sai số giữa công thức dựa trên vận tốc dòng chảy ($eCPP_1$) và công thức dựa trên chỉ số mạch đập ($eCPP_2$), xác lập tính khả thi của việc theo dõi gián tiếp CPP tại giường bệnh.
• Bàn luận về vai trò của TCD trong chẩn đoán, phân độ co thắt mạch não và sử dụng tỉ số Lindegaard ($LR$) để loại trừ hiện tượng sung huyết não sau chấn thương.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt học thuật và lý luận

• Cung cấp dữ liệu lâm sàng thực nghiệm có đối chứng chuẩn xác về các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ trên bệnh nhân CTSN nặng tại Việt Nam, thiết lập mối liên hệ giữa các chỉ số huyết động học mạch máu não không xâm lấn ($FVm, FVd, PI, RI, LR$) với các chỉ số đo lường áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trực tiếp qua đầu dò nhu mô não.
• Chứng minh và khẳng định quy luật tương quan giữa chỉ số mạch đập $PI$ với áp lực nội sọ $ICP$ (tương quan thuận) và với áp lực tưới máu não $CPP$ (tương quan nghịch), đặc biệt ở các trạng thái bệnh lý nguy kịch ($ICP > 20\text{ mmHg}$ và $CPP < 65\text{ mmHg}$).
• Kiểm chứng thực nghiệm giá trị khoa học và độ tin cậy của các mô hình toán học ước lượng áp lực tưới máu não không xâm lấn ($eCPP$) trong điều kiện hồi sức bệnh nhân Việt Nam.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xây dựng cơ sở thực tiễn cho việc áp dụng TCD như một phương tiện sàng lọc, chẩn đoán sớm và theo dõi diễn tiến tăng áp lực nội sọ tại giường ngay từ lúc nhập viện hoặc tại phòng hồi sức cấp cứu.
• Đề xuất giải pháp theo dõi huyết động não hữu hiệu cho các tình huống không thể đặt đầu dò ICP xâm lấn (như bệnh nhân có rối loạn đông máu, rò dịch não tủy, nhiễm trùng vùng đầu hoặc tại các cơ sở y tế chưa trang bị hệ thống đo ICP chuyên sâu).
• Hỗ trợ phát hiện sớm biến chứng co thắt mạch máu não sau chấn thương, phân biệt chính xác giữa co thắt mạch và sung huyết não thông qua tỉ số Lindegaard, giúp bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phác đồ điều trị hồi sức (điều chỉnh dịch truyền, thuốc vận mạch, thuốc giãn mạch nimodipine hoặc liệu pháp 3H).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Tỷ lệ thất bại kỹ thuật do không tìm thấy cửa sổ xương thái dương (chiếm từ 5–20% tùy thuộc độ dày xương sọ, thường gặp hơn ở người lớn tuổi) hoặc khó khảo sát mạch ở bệnh nhân có phù nề mô mềm vùng đầu nhiều.
• Kết quả đo đạc phụ thuộc lớn vào kỹ năng thực hành, kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm và góc lệch giữa chùm tia siêu âm với trục mạch máu não.
• TCD chỉ đánh giá gián tiếp vận tốc dòng chảy trên các thân động mạch lớn đáy sọ (chủ yếu là MCA), không cung cấp hình ảnh chi tiết tổn thương giải phẫu mô não như chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ, và không trực tiếp phản ánh chuyển hóa vi tuần hoàn như vi thẩm tích não hay đo oxy mô não cục bộ.
• Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Khoa Gây mê Hồi sức ngoại, Bệnh viện Nhân dân 115 với cỡ mẫu tính toán phục vụ cho mục tiêu tìm tương quan và tỷ lệ biến đổi.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, ứng dụng các hệ thống TCD tự động gắn cố định đầu dò theo dõi liên tục kết hợp phần mềm phân tích sóng thời gian thực.
• Kết hợp đồng thời TCD với các kỹ thuật theo dõi oxy não không xâm lấn (như quang phổ cận hồng ngoại NIRS) để đánh giá toàn diện cân bằng cung – cầu oxy não.
• Nghiên cứu sâu hơn về vai trò của TCD trong đánh giá đáp ứng tự điều hòa mạch máu não và theo dõi huyết động sau các can thiệp phẫu thuật mở sọ giải áp lớn.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ Gây mê Hồi sức, Hồi sức cấp cứu và Ngoại thần kinh: Công trình là tài liệu tham khảo thực tiễn giá trị về quy trình thực hành TCD tại giường, cung cấp các ngưỡng tham chiếu thông số vận tốc, chỉ số mạch đập, cách tính toán $eCPP$ và chỉ số Lindegaard nhằm hỗ trợ chẩn đoán nhanh tăng ICP, giảm CPP và co thắt mạch não trong bối cảnh cấp cứu.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Gây mê Hồi sức và Thần kinh: Luận án cung cấp phương pháp luận chặt chẽ trong thiết kế nghiên cứu kết hợp kỹ thuật xâm lấn và không xâm lấn, quy trình tính toán cỡ mẫu dựa trên hệ số tương quan, và phương pháp phân tích thống kê đối chiếu giá trị chẩn đoán trong y học lâm sàng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Chỉ số mạch đập (PI) của động mạch não giữa được tính toán như thế nào và có ý nghĩa gì trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ?

Chỉ số mạch đập PI theo công thức Gosling được tính bằng hiệu số giữa vận tốc đỉnh tâm thu ($FVs$) và vận tốc cuối tâm trương ($FVd$) chia cho vận tốc trung bình ($FVm$): $$PI = \frac{FVs - FVd}{FVm}$$ Khi áp lực nội sọ ($ICP$) tăng cao, sức cản ngoại vi của mạch máu não tăng lên làm vận tốc dòng chảy cuối thì tâm trương ($FVd$) giảm sâu, dẫn đến tăng chênh lệch giữa $FVs$ và $FVd$, làm chỉ số PI tăng cao. Theo các nghiên cứu được tổng quan trong luận án (như Bellner, Gura, Lưu Quang Thùy), PI có mối tương quan thuận rất mạnh với ICP, đặc biệt khi $ICP > 20\text{ mmHg}$, cho phép dự báo tình trạng tăng áp lực nội sọ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

2. Hai công thức ước lượng áp lực tưới máu não không xâm lấn (eCPP) được nghiên cứu trong luận án là gì?

Luận án khảo sát hai mô hình tính toán áp lực tưới máu não ước lượng qua TCD:

• Công thức $eCPP_1$ (theo Schmidt EA và Gura M): $$eCPP_1 = MAP \times \frac{FVd}{FVm} + 14$$
• Công thức $eCPP_2$ (theo Bellner): $$eCPP_2 = 89,646 - 8,258 \times PI$$ Cả hai công thức này sử dụng huyết áp động mạch trung bình ($MAP$) kết hợp với các thông số sóng siêu âm Doppler của động mạch não giữa để ước tính CPP mà không cần đặt đầu dò đo ICP xâm lấn.

3. Làm thế nào để phân biệt giữa co thắt mạch máu não và sung huyết não sau chấn thương sọ não trên siêu âm Doppler xuyên sọ?

Cả hai bệnh lý đều làm tăng vận tốc dòng máu trung bình ($FVm$) của động mạch não giữa. Để phân biệt, người ta sử dụng Tỉ số Lindegaard (LR): $$LR = \frac{FVm\text{ (động mạch não giữa)}}{FVm\text{ (động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ)}}$$

• Trong sung huyết não (tăng lưu lượng máu não toàn thể): Vận tốc dòng máu tăng đồng thời ở cả mạch máu trong sọ và ngoài sọ, do đó $LR < 3,0$.
• Trong co thắt động mạch não giữa: Chỉ có vận tốc trong sọ tăng cao trong khi vận tốc ngoài sọ không tăng tương ứng:
  • Co thắt nhẹ: $120 < FVm < 150\text{ cm/s}$ hoặc $LR = 3,0 - 4,5$
  • Co thắt trung bình: $150 \le FVm \le 200\text{ cm/s}$ hoặc $LR = 4,5 - 6,0$
  • Co thắt nặng: $FVm > 200\text{ cm/s}$ hoặc $LR > 6,0$

4. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả Châu Thị Mỹ An là gì?

• Tiêu chuẩn chọn vào: Bệnh nhân trên 16 tuổi bị CTSN nặng đơn thuần với điểm Glasgow ≤ 8 điểm khi nhập hồi sức (hoặc điểm Glasgow > 8 nhưng có phù não cần an thần thở máy sau đó Glasgow ≤ 8 điểm), không có chỉ định phẫu thuật mở sọ cấp cứu lúc nhập hồi sức.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có vết thương nhiễm trùng vùng trán đính hoặc rò dịch não tủy không thể đặt đầu dò ICP; đa chấn thương phối hợp nặng; tiền căn bệnh lý mạch máu não hoặc suy tạng nặng; phụ nữ có thai.
• Tiêu chuẩn loại khỏi: Không có cửa sổ xương thái dương hoặc không dò tìm được tín hiệu động mạch não giữa 1 hoặc 2 bên.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Châu Thị Mỹ An đã khẳng định vai trò quan trọng của siêu âm Doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Thông qua việc khảo sát đồng thời các thông số Doppler động mạch não giữa và đo áp lực nội sọ trực tiếp trong nhu mô não, công trình chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa chỉ số mạch đập PI với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não, cũng như kiểm chứng tính khả thi của các công thức ước lượng eCPP không xâm lấn. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng TCD như một phương tiện theo dõi tại giường an toàn, kinh tế và kịp thời trong hồi sức thần kinh tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các vấn đề liên quan đến chấn thương sọ não 1. Khái niệm – Phân loại chấn thương sọ não Chấn thương sọ não là tai nạn va chạm của đầu vào vật cứng gây tổn thương các cấu trúc bên trong hộp sọ [13]. Việc phân loại mức độ nặng dựa theo thang điểm hôn mê Glasgow, tổng cộng 13 – 15 điểm: nhẹ, 9 – 12 điểm: trung bình, 6 – 8 điểm: nặng, 3 – 5 điểm: rất nặng [88].

Các tổn thương não trong chấn thương sọ não được phân biệt hai nhóm dựa trên cơ chế gây nên. Tổn thương não nguyên phát là các tổn thương do lực chấn thương trực tiếp gây ra ngay lập tức. Các tổn thương khu trú do tổn thương mạch máu tạo các ổ tụ máu ở khoang ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não, xuất huyết não thất, xuất huyết màng não, xuất huyết dưới nhện, dập não. Các tổn thương lan toả gây phù não, tổn thương sợi trục dẫn đến hôn mê kéo dài.

Tổn thương não thứ phát xảy ra sau tổn thương nguyên phát một khoảng thời gian tuỳ vào độ nặng của tổn thương nguyên phát và các rối loạn hệ thống như thiếu oxy, giảm thể tích máu, huyết áp thấp, tăng hoặc giảm đường huyết, tăng hoặc giảm CO2 máu… Các cơ chế chính gây tổn thương não thứ phát gồm phù não, tăng áp lực nội sọ, thiếu máu não, thoát vị não… Việc phát hiện và điều trị sớm giúp phòng ngừa hoặc giảm nhẹ các tổn thương não thứ phát và di chứng thần kinh sau chấn thương sọ não [13]. Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não, lưu lượng máu não Hộp sọ là một cấu trúc kín không dãn nở, chứa các thành phần: nhu mô não (85%), dịch não tuỷ (10%), máu não (5%). Thể tích hộp sọ luôn là hằng số (định luật Monroe – Kellie), nên khi tăng thể tích của bất kỳ thành phần nào sẽ làm giảm thể tích các thành phần còn lại. Trong điều kiện sinh lý bình 5 thường, áp lực nội sọ ở người lớn bình thường 5 – 15 mmHg và có thể dao động đến 20 mmHg.

Áp lực nội sọ bình thường ở trẻ em 3 – 7 mmHg, ở trẻ sơ sinh 1,5 – 6 mmHg [74]. Tăng áp lực nội sọ được định nghĩa khi áp lực nội sọ đo được > 15 mmHg. Ngưỡng tăng áp lực nội sọ cần điều trị được đề nghị là 20 – 25 mmHg [39] hay > 22 mmHg [28]. Nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ là khi có sự gia tăng thể tích của ít nhất một thành phần trong hộp sọ: tăng thể tích nhu mô não trong trường hợp u não, áp-xe não, phù não…; tăng thể tích dịch não tuỷ trong tình trạng tăng tiết hay kém hấp thu dịch não tuỷ, tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tuỷ…; tăng thể tích máu não khi tăng lưu lượng máu não, máu tụ nội sọ (tạo khoang thứ tư), chèn ép tĩnh mạch não… Biểu hiện của tăng áp lực nội sọ bao gồm các triệu chứng đau đầu, ói vọt, rối loạn tri giác, giãn đồng tử, tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng, thở nhanh hay rối loạn nhịp thở), phù gai thị.

Hình ảnh học cho thấy dấu hiệu tăng thể tích quan trọng của các thành phần trong hộp sọ, thoát vị não [1]. Khi áp lực nội sọ tăng, trên thực tế chỉ có 2 thành phần dịch não tuỷ và máu não có thể thay đổi để bù trừ về thể tích, đó là giảm tốc độ sản xuất dịch não tuỷ và thay đổi tuần hoàn não. Nếu khả năng bù trừ không đủ hoặc mất khả năng bù trừ sẽ dẫn đến tình trạng thoát vị não, tụt kẹt não, tử vong [1]. Nếu còn khả năng tự điều hoà não, huyết áp động mạch trung bình sẽ tăng khi áp lực nội sọ tăng để đảm bảo duy trì áp lực tưới máu não.

Nếu mất khả năng tự điều hoà sẽ dẫn đến thiếu máu não và thiếu oxy não [1]. Lưu lượng máu não tỉ lệ thuận với áp lực tưới máu não và đường kính mạch máu, tỉ lệ nghịch với độ nhớt của máu và chiều dài mạch máu não. Ở người trưởng thành trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não khoảng 50 ml/ 100 g nhu mô não/ phút, tương ứng áp lực tưới máu não 60 – 160 6 mmHg [28]. Nguyên nhân của giảm lưu lượng máu não là giảm áp lực tưới máu não, thiếu thể tích tuần hoàn, co thắt hay tắc hẹp mạch máu não… Co thắt mạch máu não sau chấn thương sọ não nặng chiếm 7 – 40%, thường liên quan đến tổn thương xuất huyết dưới nhện [76].

Cơ chế tự điều hoà lưu lượng máu não là phản xạ mạch máu não để duy trì lưu lượng máu não khi thay đổi áp lực tưới máu não [27], [48]. Nếu mất khả năng tự điều hòa, lưu lượng máu não phụ thuộc tuyến tính với huyết áp động mạch trung bình. Giảm lưu lượng máu não được bù trừ bằng cách tăng chiết xuất oxy vận chuyển đến não. Các dấu hiệu của thiếu máu não thường không ghi nhận được cho đến khi giảm tưới máu não vượt quá khả năng chiết xuất oxy cho nhu cầu chuyển hóa [69].

Các phương tiện chẩn đoán và theo dõi chấn thương sọ não nặng 1. Phương tiện chẩn đoán và theo dõi áp lực nội sọ Chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ là những phương tiện không xâm lấn, cho hình ảnh các tổn thương sọ não, các bể dịch não tuỷ, tình trạng phù não, thoát vị não [28]. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ được đánh giá gián tiếp dựa trên các hình ảnh giảm đậm độ nhu mô não, đẩy lệch cấu trúc não, xoá hay hẹp các bể dịch dịch não tuỷ [1]. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được di chuyển đến khoa chẩn đoán hình ảnh nên chỉ thực hiện được khi tình trạng bệnh nhân ổn định, và thực hiện lặp lại ở những khoảng cách nhất định.

Chụp cộng hưởng từ đánh giá chính xác các tổn thương phức tạp, tổn thương nhỏ, ở vị trí sâu, nhưng thời gian chụp kéo dài hơn cắt lớp điện toán và đòi hỏi những quy định riêng nên ít được áp dụng trong trường hợp cấp cứu [63]. Đo áp lực nội sọ là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ. Các vị trí có thể đặt đầu dò đo áp lực nội sọ là ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong nhu mô não, trong não thất, và thông qua dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng. Hiện nay phần lớn trung tâm đang sử dụng kỹ thuật đo áp lực nội sọ bằng đầu dò đặt trong nhu mô não [1].

Ưu điểm của phương pháp đo áp lực 7 nội sọ là thực hiện tại giường, định lượng và hiển thị đường biểu diễn liên tục áp lực nội sọ, từ đó tính liên tục áp lực tưới máu não. Việc áp dụng phương pháp này trong theo dõi và điều trị giúp giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân chấn thương sọ não [1]. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn, có nguy cơ nhiễm trùng (khoảng 2,1% tuỳ điều kiện chăm sóc), xuất huyết (khoảng 4%), không thể thực hiện nếu bệnh nhân rối loạn đông máu nặng hoặc vết thương sọ não hở, chảy dịch não tuỷ, chi phí tương đối cao [1], [63]. Phương tiện chẩn đoán và theo dõi tưới máu não Áp lực tưới máu não (CPP) có thể được tính là hiệu số của huyết áp động mạch trung bình (MAP) và áp lực nội sọ (ICP).

Các thông số này được cài đặt hiển thị trên màn hình theo dõi [1]. Chụp cắt lớp mạch máu, chụp mạch máu não xoá nền có thể thấy nơi chảy máu hoặc co thắt mạch máu hoặc hình ảnh gián tiếp các khối choán chỗ. Tuy nhiên phương pháp này cần dùng thuốc tương phản nên có khả năng gây tác dụng phụ đối với bệnh nhân, thực hiện có nguy cơ biến chứng và phải di chuyển bệnh nhân đến phòng chụp mạch máu [66]. Lưu lượng máu não có thể được đánh giá trực tiếp bằng chụp cắt lớp tưới máu, cộng hưởng từ tưới máu, xạ hình cắt lớp positron PET, cắt lớp bức xạ đơn photon SPECT, cắt lớp ion hoá khí xenon; hoặc đánh giá gián tiếp bằng phương pháp khuếch tán nhiệt, laser Doppler, siêu âm Doppler xuyên sọ [2].

Theo dõi oxy não: Quang phổ cận hồng ngoại (NIRS) là phương tiện không xâm lấn giúp đánh giá bão hoà oxy não và xác định sự hình thành khối máu tụ hoặc khối tổn thương trong não bằng cách xác định sự khác biệt mật độ quang học giữa hai bán cầu não. Các tín hiệu do chấn thương mô ngoài sọ và ánh sáng môi trường xung quanh có thể làm nhiễu kết quả, nên chưa được sử dụng đơn độc trong theo dõi thần kinh [2]. Bão hoà oxy tĩnh mạch cảnh (SjvO2) đánh giá sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy của não bằng 8 cách đặt đầu dò ở hành tĩnh mạch cảnh cùng bên với tổn thương não, có thể đo liên tục hoặc ngắt quãng. SjvO2 bình thường 55 – 75%.

SjvO2 giảm thể hiện nhu cầu oxy tăng như sốt, co giật, hoặc giảm cung cấp oxy, co thắt mạch máu não, giảm áp lực tưới máu não. SjvO2 tăng cho thấy lưu lượng máu não lớn hơn nhu cầu thực tế của não hoặc não giảm nhu cầu chuyển hoá. Hạn chế của phương pháp này là độ nhạy và độ tin cậy thấp, có thể gặp một số biến chứng tổn thương mạch máu thần kinh hoặc nhiễm trùng liên quan đầu dò [63]. Áp lực riêng phần oxy nhu mô não (PbtO2) đánh giá sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy não theo vùng, bằng cách đặt đầu dò cảm biến oxy trong nhu mô não gần vùng não tổn thương.

Mối quan hệ giữa PbtO2 và kết quả điều trị thay đổi theo vị trí đặt đầu dò ở vùng chất trắng bình thường, vùng tranh tối tranh sáng hay vùng não dập. Vì vậy, biện luận kết quả PbtO 2 cần kết hợp áp lực nội sọ hay hình ảnh chụp cắt lớp sọ não [2]. Áp lực oxy nhu mô não (PtiO2) dùng đầu dò đặt trong nhu mô não gần vùng tổn thương, đánh giá cân bằng cung cầu oxy não. Đây là phương pháp đo lường oxy não cục bộ vùng xung quanh đầu dò, nên kết quả có thể ít chính xác cho vùng não ở xa đầu dò [2].

Theo dõi chuyển hoá não bằng vi thẩm tích não (CMD) là kỹ thuật đặt đầu dò trong nhu mô não để phân tích các chất sinh hoá trong dịch ngoại bào mô não như glucose, lactate, pyruvate và glutamate nhằm phát hiện tình trạng thiếu oxy hay thiếu máu cục bộ. Tăng tỉ lệ lactate/ pyruvate, tăng glutamate hoặc glucose thấp là dấu hiệu cảnh báo của tình trạng thiếu oxy tế bào.