CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu - chức năng khối xương hàm mặt 1. Tổng quan hệ xương sọ mặt. Hệ xương vùng đầu có thể chia thành hai phần sọ não và sọ mặt, mặc dù ranh giới giữa hai phần này thực sự không rõ [16].
Khối xương sọ mặt [17] Khối xương sọ não gồm các xương: xương trán, xương sàng, 2 xương đỉnh, xương chẩm, xương bướm, 2 xương thái dương. Các xương này tạo nên hộp sọ để chứa não bộ, cơ quan thính giác- thăng bằng. Phần trên của hộp sọ gọi là vòm sọ, phần dưới là nền sọ. Nền sọ ngăn cách não bộ ở phía trên với ổ mắt, ổ mũi, hầu và tuỷ gai ở dưới.
Nền sọ gồm nền sọ trong (hố sọ) và nền sọ ngoài. Khối xương mặt gồm các xương: 2 xương xoăn mũi dưới, 2 xương lệ, 2 xương mũi, xương lá mía, 2 xương hàm trên, 2 xương gò má, 2 xương khẩu cái, xương hàm dưới, xương móng. Các xương đầu mặt thường kết nối với nhau bởi các khớp bất động trừ khớp thái dương-hàm dưới là khớp động duy nhất [18], [19]. 4 Khối xương mặt nằm dưới phần trước nền sọ.
Cấu trúc khối xương mặt nhìn từ trước và từ trên xuống dưới bao gồm: - Hốc mắt nằm trên cùng, ở hai bên khối mặt. - Hốc mũi nằm ngay trung tâm khối mặt. - Xương hàm trên ở dưới hốc mắt, bao quanh hốc mũi. - Xương gò má nằm dưới hốc mắt, phía ngoài xương hàm trên.
- Xương hàm dưới là xương rời, độc lập với toàn bộ khối xương bên trên, khớp nối với khối sọ mặt bên trên qua khớp thái dương hàm. Hầu hết các xương sọ mặt là xương dẹt và các xương này dày nhất ở vòm sọ. Ở nền sọ và khối mặt, các xương có kích thước không đều, một phần do chúng hình thành các hốc bao bọc các cơ quan giác quan và một phần do đáp ứng với những ảnh hưởng cơ học [16]. Toàn bộ khối sọ mặt có thể chia thành 3 vùng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới [20], [21].
Đặc điểm chức năng khối xương mặt Hình 1. Xà ngang - Trụ dọc vùng hàm mặt [22] 5 1. Đặc điểm chức năng tầng mặt giữa. Các xương tầng mặt giữa gồm những xương mỏng nối kết nhau tạo thành một khối với cấu trúc tăng cường gồm những xà ngang nâng đỡ và những trụ dọc giúp truyền lực từ hệ thống răng toả vào nền sọ trong quá trình thực hiện chức năng nhai.
* Các trụ dọc bao gồm trụ nanh, trụ gò má và trụ chân bướm-khẩu cái. - Trụ nanh nằm giữa hốc mũi và xoang hàm trên, bắt đầu từ xương ổ răng vùng răng nanh đi dọc theo bờ cửa mũi xương đến bờ trong hốc mắt, nối với xương trán. - Trụ gò má bắt đầu từ vùng xương ổ răng răng cối lớn thứ nhất đi theo mào xương ổ gò má qua mỏm gò má xương hàm trên đến xương gò má. - Trụ chân bướm chính là mỏm chân bướm xương bướm.
Đầu dưới mỏm chân bướm nối khớp với xương hàm trên qua sự cài khớp của mỏm tháp xương khẩu cái. Đầu trên trụ chân bướm nối trực tiếp vào nền sọ. * Các xà ngang trong tầng mặt giữa nhằm mục đích liên kết các trụ dọc thành một chỉnh thể thống nhất. - Các trụ nanh và trụ gò má nối với nhau bởi hai xà: bờ trên ổ mắt và bờ dưới ổ mắt.
Xà trên đóng vai trò rất quan trọng trong việc chống lại lực nhai từ các trụ truyền lên. Các nhà nghiên cứu cho rằng xà trên rất dày, đôi khi gồ thành ụ xương là nhằm đảm bảo chức năng đáp ứng áp lực nhai. - Các trụ gò má và trụ sau nối nhau bởi xà sau nằm ở nền sọ, phía trước lỗ bầu dục. - Mỏm huyệt răng và khẩu cái cứng là xà dưới liên kết toàn bộ các trụ dọc.
Nhờ có các trụ dọc và xà ngang liên kết nhau tạo thành một hệ thống truyền lực và chịu lực. Cấu trúc xương tầng mặt giữa chỉ đảm bảo chịu lực do hoạt động chức năng sinh lý bình thường của cơ thể, nhưng có thể gãy với các lực bất thường trong chấn thương. Những trụ và xà này có cấu trúc xương đặc, liên kết với nhau tạo nên khung xương nguyên vẹn cho khối xương mặt. Giữa các cấu trúc xà và trụ trên là những vùng yếu, và những đường gãy trong gãy liên tầng 6 mặt phân bố trong những vùng yếu này [16].
Các đường gãy xương trong gãy XHT chủ yếu là các đường gãy ngang. Trong điều trị chấn thương hàm mặt, khi phẫu thuật viên nắn chỉnh đúng giải phẫu những trụ và xà này thì sẽ giúp tái tạo lại được chiều rộng, chiều cao và độ nhô của mặt. Đặc điểm chức năng xương hàm dưới. Xương hàm dưới là một xương động duy nhất trong vùng sọ mặt.
XHD nối khớp với khối sọ bên trên qua khớp thái dương hàm. Lực xuất hiện trong quá trình thực hiện chức năng ăn nhai ở XHD dược hấp thu và giảm lực tại hệ thống dây chằng nha chu một phần. Phần lực còn lại sẽ truyền lên sàn sọ qua khớp thái dương hàm. XHD có cấu tạo đặc biệt nhằm đảm bảo khả năng chịu lực và truyền lực.
Để đảm bảo chức năng chịu lực và truyền lực, XHD có ba đặc điểm: vỏ xương dày, các gờ xương nhằm mục đích truyền lực nhai đến vùng khớp và tăng cường khả năng chịu lực, sự sắp xếp các bè xương bên trong. Vỏ XHD rất dày, nhất là bờ dưới XHD, nhằm chống lại lực uốn cong trong quá trình nhai. Tại vị trí vùng cằm, XHD có bề dày cao nhất. Mặt ngoài XHD phía trước gồ nhiều thành ụ cằm.
Các bè xương vùng cằm cũng có cấu trúc đặc biệt. Hướng các bè xương sắp xếp đan chéo vuông góc nhau: các bè xương từ vùng răng bên phải sẽ chạy xuống dưới bờ dưới XHD bên trái và ngược lại. Từ cành ngang đến ngành hàm, xương mỏng hơn theo chiều ngoài trong, tuy nhiên các gờ xương hai bên sẽ giúp tăng cường khả năng chịu lực. Đường chéo ngoài và đường chéo trong giúp tăng cường khả năng chịu lực cho vùng cành ngang, ngoài ra nó còn là đường truyền lực lên vùng lồi cầu.
Tại ngành hàm, mào cổ lồi cầu là trụ chịu lực chính của ngành hàm, giúp chuyển lực nhai từ đáy mào xương ổ răng theo hướng phóng chiếu đến đầu lồi cầu và từ đó toả vào nền sọ. 7 Các mào cổ lồi cầu, mào thái dương, đường chéo trong, đường chéo ngoài sắp xếp liên hợp nhằm tối ưu hoá khả năng chịu lực và truyền lực ở xương hàm dưới. Ngoài các gờ xương, các bè xương vùng ngành ngang và cành hàm cũng sắp xếp theo hướng các gờ xương ở mặt ngoài xương [16]. Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt Những trường hợp gãy phức tạp cả ba tầng mặt cùng lúc là tầng mặt trên, tầng mặt giữa và tầng mặt dưới thì việc phẫu thuật nắn chỉnh tái tạo lại đúng giải phẫu thực sự là một thách thức đối với phẫu thuật viên hàm mặt.
Do đó đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải hiểu biết rõ những cấu trúc giải phẫu. Việc này đóng vai trò quan trọng trong quá trình nắn chỉnh giúp tái tạo lại chính xác hình dạng khuôn mặt. Theo tác giả Michael Miloro và cộng sự, những cấu trúc giải phẫu quan trọng bao gồm: cung răng, xương hàm dưới, đường khớp bướm gò má, vùng gian góc mắt [22]. Khi một hoặc cả hai cung răng còn nguyên vẹn, lúc đó cung răng sẽ được sử dụng như là mốc giải phẫu hướng dẫn.
Như trong trường hợp bệnh nhân bị gãy Lefort I nhưng không có đường gãy khẩu cái, khi đó cung răng hàm trên còn nguyên vẹn, nó sẽ được dùng để hướng dẫn tái lập lại cung răng hàm dưới và sẽ thiết lập đúng chiều rộng của cung răng. Trường hợp gãy phức tạp hơn, nếu có đường gãy dọc giữa khẩu cái, trong khi XHD có đường gãy đi ngang qua cung răng kết hợp với gãy lồi cầu. Với trường hợp này rất dễ làm rộng chiều rộng toàn bộ khuôn mặt nếu nắn chỉnh không chính xác các đoạn gãy. Để tái lập đúng chiều rộng cung răng hàm trên trong trường hợp này có thể bộc lộ nắn hở kết hợp xương vùng khẩu cái.
Nếu xương vùng khẩu cái không gãy vụn thì phương pháp này thực hiện rất tốt. 8 Lựa chọn thứ hai trong trường hợp này là có thể lấy dấu đổ mẫu hàm trên và hàm dưới, sau đó tiến hành phẫu thuật trên mẫu hàm, làm máng nhai phẫu thuật. Đây là trường hợp tương đối khó khăn do cả hai cung răng đều bị gián đoạn, đường gãy càng vụn thì việc tái lập khớp cắn càng khó khăn hơn. Lựa chọn thứ ba trong trường hợp này là nắn chỉnh hở XHD đúng giải phẫu, cố định xương cứng chắc bên trong.
Sau đó dùng cung răng hàm dưới hướng dẫn nắn chỉnh xương hàm trên. Xương hàm dưới. Các đường gãy XHD vùng cằm và vùng cành ngang có thể nắn chỉnh đúng giải phẫu khi sử dụng đường rạch phẫu thuật ngoài mặt. Đường rạch phẫu thuật ngoài mặt cho phép quan sát trực tiếp bờ dưới và bản trong xương hàm dưới, qua đó giúp việc nắn chỉnh và cố định xương đạt kết quả tốt hơn.
Trong trường hợp gãy dưới cổ lồi cầu hai bên, phải thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh kết hợp xương để tái lập chiều cao và chiều rộng phía sau của mặt. Trong trường hợp gãy dưới cổ lồi cầu hai bên kết hợp gãy dọc vùng cằm và/hoặc gãy cành ngang sẽ làm cho cung hàm dưới bị rộng ra, hậu quả làm tăng chiều rộng của mặt. Nắn chỉnh kết hợp xương lồi cầu trong trường hợp này sẽ giúp tái lập lại được chiều rộng và chiều cao của khuôn mặt. Đường khớp bướm-gò má.
Đường khớp bướm - gò má chạy dọc theo mặt trong của thành ngoài ổ mắt, đây là mốc giải phẫu quan trọng cho qúa trình nắn chỉnh và cố định phức hợp xương hàm-gò má. Nếu chỉ quan tâm đến duy nhất điểm mốc giải phẫu này thì quá trình nắn chỉnh có thể thiếu chính xác. Tuy nhiên, trần ổ mắt và thành trên ngoài ổ mắt ít khi bị gãy, cho nên việc nắn chỉnh dựa vào đường khớp bướm-gò má thường là chính xác. Tương tự, trụ gò má cũng là một điểm mốc giải phẫu quan trọng để nắn chỉnh đúng vị trí xương gò má và/ hoặc xương hàm trên.
Một khi xương gò má được nắn chỉnh đúng vị trí sẽ giúp xác định được vị trí xương hàm trên. 9 Diện tiếp xúc rộng của hai xương này sẽ giúp cho quá trình nắn chỉnh và cố định được thuận lợi.