Tổng quan luận án

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý ác tính có sự phân bố dịch tễ đặc thù theo khu vực địa lý, phổ biến tại Đông Nam Á và miền Nam Trung Quốc. Tại Việt Nam, theo thống kê của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2020, UTVMH đứng hàng thứ 10 ở cả hai giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 5,3/100.000 dân và tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi là 3,3/100.000 dân. Đặc điểm lâm sàng phổ biến là bệnh nhân thường được phát hiện ở giai đoạn muộn: trên 70% trường hợp chẩn đoán ở giai đoạn III-IVB và khoảng 95% có dạng mô bệnh học là ung thư biểu mô không biệt hóa.

Xương sống trong điều trị UTVMH giai đoạn tiến triển tại chỗ - tại vùng (giai đoạn III-IVB) là hóa xạ trị đồng thời dựa trên phác đồ chứa Cisplatin kết hợp hóa trị tân bổ trợ hoặc bổ trợ. Sự phát triển của kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT/XTĐBL) cho phép tối ưu hóa phân bố liều theo hình dạng khối u phức tạp, đặc biệt là các đường đồng liều lõm, nâng cao liều xạ tại thể tích u đích đồng thời bảo vệ các cơ quan nguy cấp xung quanh (thân não, tủy sống, tuyến mang tai, thùy thái dương). Dù tỷ lệ kiểm soát tại chỗ - tại vùng 5-8 năm đạt xấp xỉ 90%, di căn xa vẫn là nguyên nhân thất bại điều trị chủ yếu (chiếm 15-34%). Tại Việt Nam, việc kết hợp kỹ thuật xạ trị điều biến liều sử dụng bộ chuẩn trực đa lá (MLC) với hóa trị đồng thời và bổ trợ ở nhóm bệnh nhân giai đoạn tiến triển cần được đánh giá một cách hệ thống trên lâm sàng.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Hoàng Đào Chinh, thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Lê Văn Quảng, tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật điều biến liều có hóa chất bổ trợ bệnh ung thư vòm mũi họng giai đoạn III-IVB tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2020.
  2. Đánh giá độc tính của phác đồ điều trị.

Đối tượng nghiên cứu gồm 57 bệnh nhân được chẩn đoán UTVMH giai đoạn III-IVB (theo phân loại AJCC 2010), được điều trị hóa xạ trị đồng thời bằng kỹ thuật XTĐBL và hóa trị bổ trợ tại Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Viện Ung thư, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các cột mốc nghiên cứu quốc tế và trong nước về điều trị UTVMH giai đoạn tiến triển, tập trung vào sự phát triển của kỹ thuật xạ trị và các thử nghiệm lâm sàng phối hợp đa phương thức:

1. Các nghiên cứu quốc tế về xạ trị điều biến liều và hóa xạ trị

Thử nghiệm lâm sàng INT 0099 đã thiết lập nền tảng chuẩn mực cho hóa xạ trị đồng thời có hóa chất bổ trợ trong điều trị UTVMH tiến triển. Trong kỷ nguyên XTĐBL, thử nghiệm pha 2 RTOG 0225 của Lee và cộng sự trên 68 bệnh nhân (59% giai đoạn III-IVB) đạt tỷ lệ sống thêm không tiến triển tại chỗ - tại vùng 2 năm là 89,3%, đồng thời giảm tỷ lệ khô miệng nặng. Nghiên cứu của Wang và cộng sự tại Trung Quốc trên 300 bệnh nhân (249 bệnh nhân giai đoạn III-IVB) cho thấy tỷ lệ sống thêm không tiến triển tại vùng, tại chỗ và không di căn xa 4 năm lần lượt là 94%, 95% và 85%. Nghiên cứu của Wu và cộng sự theo dõi 249 bệnh nhân giai đoạn III-IVB ghi nhận tỷ lệ sống thêm không tiến triển tại chỗ, tại vùng và không di căn xa 5 năm tương ứng là 87%, 88% và 78%. Au và cộng sự báo cáo trên 3.328 bệnh nhân với thời gian theo dõi 80 tháng đạt tỷ lệ kiểm soát tại chỗ - tại vùng 85,8% và sống thêm không di căn xa 81,5%.

Nghiên cứu Số bệnh nhân Thời gian ước tính ST (năm) ST không tái phát tại chỗ - tại vùng (%) ST không di căn xa (%)
Lee (2002) 67 4 98,0 66,0
Kam (2004) 63 3 98,0 79,0
Kwong (2004) 50 2 95,7 94,2
Wolden (2006) 74 3 91,0 78,0
Lin (2007) 323 3 95,0 90,0
Tham (2010) 195 3 89,6 89,2
Lee (RTOG 0225, 2009) 68 2 89,3 84,7
Ng (2011) 193 2 95,0 90,0
Lai (2011) 512 5 92,7 84,0
Xiao (2011) 81 5 94,9 -
Peng (2012) 306 5 90,5 -
Wang (2012) 300 4 94,0 85,0
Wang (2013) 138 3 93,9 79,5
Wu (2013) 249 5 86,8 78,0
Moon (2016) 497 5 87,7 79,5
Mao (2016) 749 5 94,6 82,6
Au (2018) 3328 8 85,8 81,5

2. Các nghiên cứu tại Việt Nam

Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu đánh giá kỹ thuật xạ trị 2D hoặc 3D-CRT phối hợp hóa chất: nghiên cứu của Lê Chính Đại cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 36 tháng ở giai đoạn III đạt 80% so với 60% ở giai đoạn IV ($p = 0,001$); nghiên cứu của Bùi Vinh Quang trên bệnh nhân giai đoạn III-IVB sử dụng 3D-CRT cho tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm, 4 năm lần lượt là 81,3% và 65,2%, sống thêm toàn bộ 3 năm, 4 năm lần lượt là 85,1% và 72,2%; nghiên cứu của Đặng Huy Quốc Thịnh thực hiện trên 121 bệnh nhân.

3. Khoảng trống nghiên cứu

Mặc dù XTĐBL sử dụng bộ chuẩn trực đa lá (MLC) đã triển khai tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 11/2013, các báo cáo đầy đủ về kết quả sống thêm, kiểm soát tại chỗ - tại vùng, tỷ lệ di căn xa, mức độ hoàn thành phác đồ hóa chất bổ trợ và đánh giá độc tính cấp/muộn theo tiêu chuẩn quốc tế còn hạn chế. Luận án được thực hiện nhằm cung cấp cơ sở thực chứng về hiệu quả và tính an toàn của phác đồ này trên bệnh nhân Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Giải phẫu bệnh và sinh học phân tử: Áp dụng phân loại mô bệnh học WHO 2017 (tập trung vào ung thư biểu mô không sừng hóa không biệt hóa liên quan đến Epstein-Barr Virus - EBV).
  • Phân loại giai đoạn lâm sàng: Dựa trên hệ thống phân loại giai đoạn của Ủy ban liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC 2010): Giai đoạn III ($T_{1-2}N_2M_0, T_3N_{0-2}M_0$), Giai đoạn IVA ($T_4N_{0-2}M_0$), Giai đoạn IVB (mọi $T, N_3M_0$).
  • Nguyên lý xạ trị và liều xạ: Báo cáo số 83 của Ủy ban Quốc tế về Đo lường và Đơn vị Bức xạ (ICRU Report 83) về xác định thể tích đích ($GTV, CTV, PTV$), thể tích cơ quan nguy cấp ($OAR, PRV$), và kỹ thuật lập kế hoạch ngược (inverse planning).
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:
    • CHT: Đánh giá xâm lấn nền sọ (dấu hiệu mất tín hiệu "five key" trên T1W), xâm lấn thần kinh sọ ($V_2, V_3$, xoang hang), xâm lấn khoang cạnh hầu, cơ trước sống. Tiêu chuẩn hạch sau hầu di căn: trục ngắn $\ge 5\text{ mm}$, hoại tử trung tâm, nhóm $\ge 2$ hạch hoặc hạch sát đường giữa. Tiêu chuẩn hạch cổ di căn: trục ngắn $\ge 10\text{ mm}$, nhóm $\ge 3$ hạch hoặc có hoại tử/xâm lấn vỏ hạch.
    • PET/CT: Xác định di căn hạch nhỏ ($< 1\text{ cm}$) và tầm soát di căn xa.

2. Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu kết hợp hồi cứu, can thiệp theo dõi dọc không đối chứng.
  • Quy trình xạ trị điều biến liều:
    • Bệnh nhân được cố định bằng mặt nạ nhựa nhiệt 5 điểm, chụp CLVT mô phỏng lát cắt mỏng ($3\text{ mm}$).
    • Đồng đăng ký (fusion) hình ảnh CLVT mô phỏng với CHT sọ não - cổ (xung T1W, T2W, T1W tiêm Gadolinium xóa mỡ) và PET/CT để xác định thể tích u thô ($GTV_P, GTV_N$) và các thể tích bia lâm sàng ($CTV$).
    • Kế hoạch xạ trị thực hiện trên hệ thống gia tốc thẳng (Varian CX2300, TrueBeam STx) tích hợp bộ chuẩn trực đa lá (MLC), áp dụng kiểm chuẩn liều tương đối và kiểm tra vị trí bệnh nhân trước mỗi buổi chiếu xạ.
    • Tổng liều chỉ định cho thể tích khối u ($PTV_{GTV}$) là $70\text{ Gy}$ trong 33–35 phân liều ($2,0 - 2,12\text{ Gy}$/phân liều, 1 phân liều/ngày, 5 ngày/tuần).
  • Quy trình hóa trị:
    • Hóa xạ trị đồng thời: Phác đồ chứa Cisplatin ($40\text{ mg/m}^2$ hàng tuần hoặc $80-100\text{ mg/m}^2$ mỗi 3 tuần, bảo đảm liều tích lũy tối thiểu $200\text{ mg/m}^2$).
    • Hóa trị bổ trợ: Phác đồ PF (Cisplatin phối hợp 5-Fluorouracil) gồm 3 chu kỳ sau khi kết thúc xạ trị.
  • Tiêu chuẩn đánh giá và kỹ thuật thống kê:
    • Đánh giá đáp ứng khối u: Theo tiêu chuẩn RECIST tại thời điểm 1 tháng và 4 tháng sau kết thúc xạ trị.
    • Đánh giá độc tính: Theo tiêu chuẩn CTCAE cho độc tính cấp (hệ tạo máu, gan thận, da, niêm mạc) và độc tính muộn (khô miệng, viêm tai giữa ứ dịch, viêm xoang, khít hàm, hoại tử thùy thái dương).
    • Phân tích sống thêm: Phương pháp Kaplan-Meier tính tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS), sống thêm không tiến triển (PFS), sống thêm không tái phát tại chỗ - tại vùng (LRFS), sống thêm không di căn xa (DMFS) tại 24 tháng và 36 tháng; kiểm định Log-rank.
    • Phân tích giá trị tiên lượng thể tích: Sử dụng đường cong ROC và diện tích dưới đường cong (AUC) để xác định điểm cắt tối ưu của tổng thể tích u (TTTU); phân tích hồi quy đa biến Cox để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày giải phẫu vùng hầu họng, đặc điểm dịch tễ học, căn nguyên sinh bệnh học và các kỹ thuật can thiệp điều trị UTVMH:

  • Giải phẫu và cơ chế xâm lấn: Mô tả hình thái vòm mũi họng dạng hình hộp lập phương 6 mặt với hố Rosenmüller là vị trí xuất phát phổ biến nhất của khối u. Cân hầu nền đóng vai trò là hàng rào tự nhiên nhưng tồn tại hai điểm yếu giải phẫu:
    1. Lỗ rách (foramen lacerum): Nằm trong điểm bám của cân hầu nền với nền sọ, tạo điều kiện cho u xâm lấn xương nền sọ và nội sọ.
    2. Xoang Morgagni: Khoang giữa nền sọ và bờ tự do phía trên cơ khít hầu trên, nơi cơ nâng màn khẩu cái, vòi Eustachi và động mạch khẩu cái lên đi qua, cho phép u xâm lấn ra khoang cạnh hầu và khoang trước sống.
  • Dẫn lưu bạch huyết: Tổng hợp phân loại của Pan và cộng sự về mạng lưới dẫn lưu bạch huyết vòm họng đổ về nhóm hạch bên (nhóm II, VIIa) và nhóm sau hầu (VIIb), giải thích tỷ lệ di căn hạch cổ hai bên và hạch sau hầu cao ($86-88%$).
  • Căn nguyên sinh bệnh học: Phân tích sự tương tác của 3 yếu tố: di truyền (kháng nguyên bạch cầu người HLA-A2, B46, B17, B18 làm tăng nguy cơ; các locus gen 4q15.1-q12, 3p21, 13q12), môi trường (tiêu thụ cá muối chứa nitrosamine làm tăng nguy cơ từ 1,8 đến 7,5 lần) và nhiễm EBV (biểu hiện các protein tiềm ẩn LMP1, LMP2, EBNA và RNA không mã hóa EBER).
  • Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học: Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng gồm nổi hạch cổ ($57-75%$), triệu chứng mũi ($56-73%$), triệu chứng tai ($43-62%$), đau đầu do kích thích nhánh thần kinh màng não của dây X ($18-35%$), triệu chứng thần kinh sọ não ($12-20%$, chủ yếu dây V, VI). Nêu rõ vai trò của CHT trong chẩn đoán giai đoạn T ($T_1-T_4$), phát hiện xâm lấn tủy xương qua mất dấu hiệu "five key", và ưu thế của PET/CT trong đánh giá hạch nhỏ và di căn xa.
  • Cơ sở vật lý và kỹ thuật XTĐBL: Khái quát nguyên lý lập kế hoạch ngược, điều biến chùm tia qua bộ chuẩn trực đa lá (MLC), phân bố liều lõm giúp bảo vệ thân não, tủy sống, tuyến mang tai; tổng quan các thử nghiệm lâm sàng quốc tế và cập nhật hướng dẫn điều trị của ASCO/CSCO, ESMO, NCCN năm 2021.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài:

  • Đối tượng: 57 bệnh nhân UTVMH giai đoạn III-IVB điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2014 đến 10/2020, đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh (chẩn đoán mô bệnh học xác định, giai đoạn III-IVB theo AJCC 2010, toàn trạng ECOG 0-2, chưa từng điều trị xạ trị/hóa trị trước đó, chức năng gan thận tủy xương bảo đảm) và không thuộc các tiêu chuẩn loại trừ.
  • Quy trình kỹ thuật XTĐBL: Mô tả các bước từ làm khuôn cố định đầu - cổ 5 điểm, chụp cắt lớp vi tính mô phỏng lát cắt $3\text{ mm}$, nhập dữ liệu hình ảnh vào hệ thống lập kế hoạch, phối hợp đồng đăng ký CHT và PET/CT.
  • Quy chuẩn phân định thể tích:
    • $GTV_P$: Thể tích khối u thô tại vòm họng.
    • $GTV_N$: Thể tích hạch cổ và hạch sau hầu di căn.
    • $CTV_1$: Vùng nguy cơ cao bao gồm $GTV$ cộng thêm biên an toàn $5-10\text{ mm}$.
    • $CTV_2$: Vùng nguy cơ thấp (dẫn lưu hạch cổ dự phòng).
    • $PTV$: Thể tích lập kế hoạch được mở rộng từ $CTV$ thêm $3-5\text{ mm}$ để bù trừ sai số dịch chuyển và cơ học.
  • Kế hoạch hóa trị: Hóa xạ trị đồng thời với Cisplatin phối hợp 3 chu kỳ hóa trị bổ trợ phác đồ PF (Cisplatin kết hợp 5-FU).
  • Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất; phân tích dữ liệu trên phần mềm thống kê y học; sử dụng kiểm định Log-rank, đường cong ROC và mô hình hồi quy đa biến Cox.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu quan sát trên 57 bệnh nhân:

  • Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước điều trị:
    • Phân bố tuổi, giới tính, chỉ số toàn trạng ECOG, tiền sử gia đình và phân loại mô bệnh học (chiếm đa số là ung thư biểu mô không biệt hóa).
    • Tỷ lệ các giai đoạn bệnh theo AJCC 2010: Giai đoạn III, IVA và IVB.
    • Tỷ lệ các triệu chứng khởi phát: nổi hạch cổ, chảy máu mũi/khạc đờm lẫn máu, ù tai/giảm thính lực, đau đầu và tổn thương thần kinh sọ.
    • Vị trí xâm lấn giải phẫu của u nguyên phát trên CHT: tỷ lệ xâm lấn nền sọ, xoang bướm, khoang cạnh hầu, hố chân bướm hàm, khoang cơ nhai và nội sọ.
    • Phân bố hạch di căn trên CHT và PET/CT: tỷ lệ di căn hạch nhóm II, nhóm III, nhóm IV, nhóm V và hạch sau hầu (nhóm VII).
    • Đo lường thể tích u: Phân bố thể tích u nguyên phát ($GTV_P$), thể tích hạch ($GTV_N$) và tổng thể tích u (TTTU) theo từng giai đoạn bệnh.
  • Kết quả điều trị:
    • Tỷ lệ hoàn thành các chu kỳ hóa xạ trị đồng thời và hóa chất bổ trợ.
    • Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (CR) và đáp ứng một phần (PR) tại thời điểm 1 tháng và 4 tháng sau kết thúc xạ trị.
    • Tỷ lệ sống thêm 24 tháng và 36 tháng: Tỷ lệ sống thêm không tái phát tại chỗ (LRFS), sống thêm không di căn xa (DMFS), sống thêm không tiến triển (PFS) và sống thêm toàn bộ (OS).
    • Phân tích sống thêm theo giai đoạn T, giai đoạn N, giai đoạn bệnh tổng thể và theo ngưỡng thể tích u (TTTU).
    • Xác định diện tích dưới đường cong ROC (AUC) và ngưỡng cắt tối ưu của TTTU trong tiên lượng sống thêm.
    • Kết quả phân tích đa biến Cox xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến sống thêm.
  • Độc tính của phác đồ:
    • Độc tính cấp: Tỷ lệ hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, thiếu máu, tăng men gan, suy giảm chức năng thận; viêm niêm mạc miệng, viêm da vùng chiếu xạ theo CTCAE.
    • Độc tính muộn: Tỷ lệ khô miệng tại thời điểm 3 tháng và kết thúc theo dõi; tỷ lệ viêm tai giữa ứ dịch và viêm xoang trước và sau điều trị.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

  • Về đặc điểm bệnh học và hình ảnh: So sánh độ nhạy của CHT trong đánh giá xâm lấn tủy xương nền sọ và khoang cạnh hầu; nhấn mạnh giá trị của CHT trong việc lập thể tích xạ trị chính xác hơn so với chỉ dùng CLVT đơn thuần (phù hợp với nghiên cứu của Emami và cộng sự khi thể tích xác định trên CHT lớn hơn trong 74% trường hợp).
  • Về kết quả kiểm soát u và sống thêm: Phân tích tỷ lệ đáp ứng sau xạ trị 1 tháng và 4 tháng; tỷ lệ sống thêm 24 tháng và 36 tháng đạt mức tương đồng với các thử nghiệm quốc tế về XTĐBL (như RTOG 0225, các nghiên cứu của Wang, Wu, Lai, Au).
  • Về thất bại điều trị: Bàn luận về tỷ lệ di căn xa – nguyên nhân chính gây thất bại điều trị sau khi tỷ lệ kiểm soát tại chỗ - tại vùng đã được cải thiện bằng XTĐBL.
  • Về giá trị tiên lượng của tổng thể tích u (TTTU): Bàn luận về mối tương quan giữa TTTU với các kết cục sống thêm, so sánh giá trị dự báo của TTTU và hệ thống phân loại TNM truyền thống.
  • Về tính khả thi và độc tính: Đánh giá tỷ lệ tuân thủ phác đồ hóa trị bổ trợ; phân tích mức độ dung nạp của bệnh nhân, sự phục hồi của tuyến nước bọt mang tai và tỷ lệ biến chứng muộn (khô miệng, giảm thính lực, viêm xoang).

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

  • Cung cấp dữ liệu lâm sàng hoàn chỉnh tại Việt Nam: Luận án là một trong những công trình nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc đánh giá kỹ thuật XTĐBL kết hợp hóa xạ trị đồng thời và hóa chất bổ trợ phác đồ PF trên bệnh nhân UTVMH giai đoạn tiến triển (III-IVB) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
  • Ứng dụng chẩn đoán hình ảnh đa phương thức trong lập kế hoạch xạ trị: Khẳng định quy trình tích hợp CHT và PET/CT vào CLVT mô phỏng giúp phân định chính xác thể tích đích ($GTV, CTV$), tránh bỏ sót tổn thương vi xâm lấn nền sọ và hạch sau hầu, đồng thời giảm liều chiếu tới các cơ quan lành nguy cấp.
  • Xác lập giá trị tiên lượng của tổng thể tích u (TTTU): Nghiên cứu đã đo lường thể tích u thô ($GTV_P, GTV_N$) trên không gian 3 chiều và ứng dụng phân tích đường cong ROC để xác định ngưỡng TTTU tối ưu, chứng minh TTTU là một thông số định lượng có giá trị hỗ trợ tiên lượng kết quả sống thêm bên cạnh hệ thống xếp giai đoạn TNM.
  • Đánh giá mức độ an toàn và độc tính: Cung cấp bức tranh toàn diện về các biến cố bất lợi cấp và muộn, ghi nhận sự vượt trội của XTĐBL trong việc bảo tồn chức năng tuyến nước bọt, giảm tỷ lệ khô miệng độ 3-4 và hạn chế biến chứng hoại tử thùy thái dương.

2. Kiến nghị

  • Khuyến cáo áp dụng thường quy kỹ thuật XTĐBL cho bệnh nhân UTVMH giai đoạn tiến triển tại chỗ - tại vùng chưa di căn xa tại các trung tâm xạ trị có trang bị máy gia tốc tích hợp bộ chuẩn trực đa lá.
  • Bắt buộc phối hợp hình ảnh CHT và cân nhắc PET/CT trong quy trình mô phỏng lập kế hoạch XTĐBL để bảo đảm độ chính xác của thể tích đích.
  • Tiếp tục theo dõi lâu dài nhóm bệnh nhân sau điều trị để đánh giá đầy đủ tỷ lệ sống thêm 5 năm và kiểm soát biến cố di căn xa.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 57 bệnh nhân thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108).
    • Thời gian theo dõi tập trung chủ yếu vào các mốc 24 tháng và 36 tháng; chưa đủ dữ liệu dài hạn 5–10 năm để đánh giá triệt để biến cố di căn muộn và sống thêm toàn bộ 5 năm.
    • Xét nghiệm định lượng nồng độ EBV DNA huyết tương bằng real-time PCR chưa được thực hiện đồng loạt để phân tầng nguy cơ phối hợp cùng thể tích u.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi trên 5 năm.
    • Tiến hành các thử nghiệm so sánh đối đầu giữa hóa trị tân bổ trợ (phác đồ TPF hoặc GP) phối hợp hóa xạ trị đồng thời so với hóa trị bổ trợ (phác đồ PF) trên nền tảng XTĐBL.
    • Chuẩn hóa và tích hợp xét nghiệm động học EBV DNA huyết tương trước, trong và sau điều trị nhằm cá thể hóa phác đồ điều trị cho từng phân nhóm nguy cơ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn cho các đối tượng và hoạt động sau:

  • Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Xạ trị: Cung cấp thông tin thực hành về xác định thể tích đích ($GTV, CTV, PTV$), tối ưu hóa liều xạ $70\text{ Gy}$ và phân bố liều giảm thiểu tổn thương cơ quan nguy cấp trong xạ trị UTVMH.
  • Kỹ sư vật lý y khoa và Kỹ thuật viên xạ trị: Tham khảo quy trình mô phỏng cố định mặt nạ 5 điểm, kỹ thuật đồng đăng ký hình ảnh CLVT-CHT-PET/CT và các bước kiểm chuẩn liều tương đối trên hệ thống máy gia tốc Varian CX2300/TrueBeam STx.
  • Học viên sau đại học (Nghiên cứu sinh, Bác sĩ Nội trú, Bác sĩ Chuyên khoa II, Thạc sĩ Ung thư): Nguồn tư liệu về tổng quan giải phẫu vòm mũi họng, cơ chế xâm lấn qua lỗ rách và xoang Morgagni, phân bố hạch sau hầu, phương pháp tính toán thể tích u và phân tích sống thêm y học.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu và phạm vi nghiên cứu của luận án là gì?

Luận án thực hiện nhằm đánh giá kết quả điều trị và độc tính của phác đồ hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật điều biến liều (XTĐBL) có hóa chất bổ trợ (phác đồ PF) trên 57 bệnh nhân UTVMH giai đoạn III-IVB tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2020.

2. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL) có ưu thế gì so với kỹ thuật 3D-CRT trong điều trị UTVMH?

XTĐBL sử dụng phương pháp lập kế hoạch ngược và bộ chuẩn trực đa lá (MLC) để điều biến cường độ dòng photon, tạo ra các đường đồng liều ôm sát hình dạng khối u, đặc biệt là các đường đồng liều lõm. Kỹ thuật này giúp phân bố đủ liều điều trị ($70\text{ Gy}$) vào khối u đồng thời giảm đáng kể liều xạ vào các cơ quan lành nguy cấp lân cận như thân não, tủy sống, thùy thái dương và tuyến mang tai, từ đó nâng cao tỷ lệ kiểm soát khối u và giảm độc tính muộn (như khô miệng, khít hàm, hoại tử não).

3. Vai trò của cộng hưởng từ (CHT) và PET/CT trong chẩn đoán và lập kế hoạch XTĐBL được xác định như thế nào?

CHT có độ phân giải mô mềm cao, vượt trội trong phát hiện xâm lấn tủy xương nền sọ (mất dấu hiệu "five key"), xâm lấn thần kinh sọ não ($V_2, V_3$) và phân định ranh giới hạch sau hầu. Khi lập kế hoạch XTĐBL, lồng ghép CHT vào CLVT mô phỏng giúp xác định thể tích u ($GTV$) chính xác hơn (thể tích trên CHT lớn hơn trên CLVT ở 74% trường hợp). PET/CT có vai trò bổ trợ chính xác trong phát hiện hạch di căn nhỏ ($< 1\text{ cm}$) và tầm soát di căn xa.

4. Phác đồ phối hợp thuốc và liều xạ trị được áp dụng trong nghiên cứu là gì?

Phác đồ điều trị gồm xạ trị điều biến liều tổng liều $70\text{ Gy}$ (33–35 phân liều, $2,0 - 2,12\text{ Gy}$/ngày) kết hợp hóa trị đồng thời bằng Cisplatin ($40\text{ mg/m}^2$ hàng tuần hoặc $80-100\text{ mg/m}^2$ mỗi 3 tuần, đạt tổng liều tích lũy $\ge 200\text{ mg/m}^2$) và tiếp nối bằng 3 chu kỳ hóa trị bổ trợ phác đồ PF (Cisplatin phối hợp 5-Fluorouracil).

5. Ý nghĩa của tổng thể tích u (TTTU) trong nghiên cứu là gì?

Tổng thể tích u (bao gồm thể tích u nguyên phát $GTV_P$ và thể tích hạch $GTV_N$) được đo lường trực tiếp trên không gian 3 chiều qua hình ảnh mô phỏng. Nghiên cứu sử dụng đường cong ROC để xác định diện tích dưới đường cong (AUC) và tìm ra điểm cắt tối ưu của TTTU, chứng minh đây là yếu tố định lượng độc lập có giá trị tiên lượng các kết cục sống thêm (OS, PFS, LRFS, DMFS) ở bệnh nhân UTVMH giai đoạn tiến triển.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Hoàng Đào Chinh đã tổng kết kết quả ứng dụng phác đồ hóa xạ trị đồng thời bằng kỹ thuật điều biến liều kết hợp hóa chất bổ trợ trong điều trị ung thư vòm mũi họng giai đoạn III-IVB tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu chứng minh tính khả thi của kỹ thuật XTĐBL dựa trên tích hợp hình ảnh đa phương thức (CLVT, CHT, PET/CT) trong việc kiểm soát khối u vùng đầu cổ phức tạp và giảm thiểu các độc tính nặng trên mô lành. Đồng thời, luận án đã làm rõ vai trò tiên lượng của tổng thể tích u đối với kết quả sống thêm của người bệnh, đóng góp dữ liệu thực chứng chuyên ngành ung bướu tại Việt Nam.