Nghiên cứu hiệu quả điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên: Hút huyết khối có tác dụng gì?

Luận án tiến sĩ So sánh hiệu quả điều trị nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên với và khôn phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Nguyễn Tuấn Anh
• Người hướng dẫn: GS. Võ Thành Nhân
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: So sánh hiệu quả điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên với và không hút huyết khối
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẠI CƯƠNG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN
• 1.2. CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN
• 1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA GÁNH NẶNG HUYẾT KHỐI LÊN CAN THIỆP MẠCH VÀNH THÌ ĐẦU
• 1.4. PHÂN LOẠI HUYẾT KHỐI
• 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU HUYẾT KHỐI LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP THÔNG TIN
• 2.4. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.5. XỬ LÝ THỐNG KÊ
• 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.2. CÁC KẾT QUẢ CAN THIỆP THÌ ĐẦU, BIẾN CỐ TIM MẠCH VÀ TỬ VONG Ở HAI NHÓM NGHIÊN CỨU TẠI CÁC THỜI ĐIỂM LÚC NẰM VIỆN VÀ SAU XUẤT VIỆN 1 NĂM
• 3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP THÌ ĐẦU, BIẾN CỐ TIM MẠCH VÀ TỬ VONG Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.4. BÀN LUẬN VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.5. BÀN LUẬN SO SÁNH KẾT QUẢ CAN THIỆP THÌ ĐẦU, BIẾN CỐ TIM MẠCH VÀ TỬ VONG Ở HAI NHÓM NGHIÊN CỨU TẠI CÁC THỜI ĐIỂM LÚC NẰM VIỆN VÀ SAU XUẤT VIỆN 1 NĂM
• 3.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ CAN THIỆP THÌ ĐẦU, CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH VÀ TỬ VONG Ở HAI NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƯỚNG CẢI THIỆN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• P.1. DANH MỤC BẢNG
• P.2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• P.3. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTSTCL) là một trong những tình trạng cấp cứu tim mạch nghiêm trọng, xảy ra khi có sự tắc nghẽn hoàn toàn dòng máu đến cơ tim do huyết khối. Tình trạng này dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ tim. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân NMCTSTCL cao hơn so với nhóm không có ST chênh lên. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tổn thương cơ tim và cải thiện tiên lượng. Các phương pháp điều trị bao gồm tái tưới máu bằng thuốc hoặc can thiệp mạch vành. Huyết khối đóng vai trò trung tâm trong sinh lý bệnh học của NMCTSTCL, do đó, việc xử trí huyết khối là cần thiết để tối ưu hóa kết quả điều trị.

1.1 Định nghĩa và dịch tễ học

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán toàn cầu, NMCTSTCL được xác định bởi sự chênh lên của đoạn ST trên điện tâm đồ cùng với các triệu chứng của thiếu máu cục bộ. Tình trạng này đang gia tăng tại Việt Nam, với tỷ lệ bệnh nhân NMCTSTCL chiếm một phần lớn trong các ca nhập viện do bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tiểu đường, và rối loạn lipid máu là những yếu tố chính góp phần vào sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh. Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tử vong và biến chứng trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân NMCTSTCL cao hơn so với nhóm không có ST chênh lên, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện và điều trị sớm.

II. Can thiệp mạch vành trong điều trị NMCTSTCL

Can thiệp mạch vành là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân NMCTSTCL. Mục tiêu của can thiệp là phục hồi dòng chảy máu đến cơ tim bị tổn thương. Các phương pháp can thiệp bao gồm can thiệp mạch vành thì đầu và can thiệp cứu vãn. Hút huyết khối trước khi đặt stent là một kỹ thuật quan trọng nhằm giảm thiểu gánh nặng huyết khối, từ đó cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy, việc hút huyết khối có thể giúp phục hồi dòng chảy máu, giảm nguy cơ thuyên tắc và cải thiện chỉ số tưới máu cơ tim. Tuy nhiên, việc áp dụng hút huyết khối vẫn còn nhiều tranh cãi trong thực hành lâm sàng.

2.1 Lợi ích của hút huyết khối

Hút huyết khối mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân NMCTSTCL. Đầu tiên, nó giúp loại bỏ huyết khối, giảm nguy cơ gây thuyên tắc và phục hồi dòng chảy máu. Thứ hai, kỹ thuật này cho phép đánh giá chính xác tình trạng mạch vành và mức độ hẹp, từ đó hỗ trợ cho việc đặt stent hiệu quả hơn. Cuối cùng, hút huyết khối còn giúp cải thiện chỉ số tưới máu cơ tim, điều này rất quan trọng trong việc bảo tồn chức năng tim mạch. Mặc dù có nhiều lợi ích, nhưng việc áp dụng hút huyết khối cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

III. Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng việc áp dụng hút huyết khối trong điều trị NMCTSTCL có thể cải thiện đáng kể kết quả lâm sàng. Các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có hút huyết khối thấp hơn so với nhóm không hút huyết khối. Điều này cho thấy rằng hút huyết khối có thể là một phương pháp hữu ích trong điều trị NMCTSTCL, đặc biệt là ở những bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ ràng vai trò của hút huyết khối trong điều trị NMCTSTCL.

3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Kết quả điều trị NMCTSTCL không chỉ phụ thuộc vào phương pháp can thiệp mà còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác như tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, thời gian can thiệp, và mức độ huyết khối. Các yếu tố nguy cơ như tuổi tác, giới tính, và các bệnh lý nền cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc theo dõi và đánh giá các yếu tố này là cần thiết để tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Tuấn Anh, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Võ Thành Nhân và PGS. Hoàng Anh Tiến, chuyên ngành Nội khoa (mã số: 9 72 01 07) tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế vào năm 2023.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Hội chứng vành cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Trong đó, nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (NMCTSTCL) là thể bệnh nặng nhất do cơ chế nứt vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa dẫn đến hình thành huyết khối bít tắc hoàn toàn lòng động mạch vành. Dữ liệu từ nghiên cứu GUSTO IIb trên 12.142 bệnh nhân cho thấy nhóm có ST chênh lên có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn rõ rệt so với nhóm không có ST chênh lên (6,1% so với 3,8%). Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC/EACTS 2018), can thiệp mạch vành thì đầu (CTMVTĐ) là chiến lược tái tưới máu chuẩn được khuyến cáo ở mức IA trong vòng 12 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng.

Tuy nhiên, sự hiện diện của gánh nặng huyết khối lớn trong lòng động mạch vành thủ phạm là một trở ngại lớn đối với các bác sĩ can thiệp. Gánh nặng huyết khối lớn làm tăng nguy cơ tắc mạch cấp, giảm tỷ lệ thành công của thủ thuật, gây thuyên tắc đoạn xa, tăng hiện tượng mất dòng hoặc dòng chảy chậm, tăng các biến chứng nội viện và làm tăng tỷ lệ phải mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu. Mặc dù hút huyết khối trước khi đặt stent có thể giúp loại bỏ bớt huyết khối, giảm nguy cơ thuyên tắc vi mạch và cải thiện tưới máu mô cơ tim, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn trên thế giới (như TASTE, TOTAL) đã chứng minh rằng hút huyết khối thường quy cho mọi bệnh nhân NMCTSTCL không mang lại lợi ích giảm tử vong toàn bộ mà còn làm gia tăng nhẹ nguy cơ đột quỵ. Do đó, các khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Châu Âu (ESC) chỉ cho phép hút huyết khối chọn lọc hoặc cứu vãn trên phân nhóm có gánh nặng huyết khối lớn ở mức khuyến cáo IIb.

Tại Việt Nam, kỹ thuật hút huyết khối ở bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn trong can thiệp thì đầu vẫn thường được thực hiện trong thực hành lâm sàng. Dù vậy, các nghiên cứu đánh giá toàn diện về cả kết quả hình ảnh học can thiệp (phân độ dòng chảy TIMI, chỉ số tưới máu cơ tim TMP, mức độ giảm chênh của đoạn ST trên điện tâm đồ) và các biến cố tim mạch lâm sàng (tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ, suy tim) trong thời gian nội viện và theo dõi trung hạn 12 tháng vẫn còn rất hạn chế. Đây chính là khoảng trống nghiên cứu thực tiễn mà luận án tập trung giải quyết.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể được đánh số theo văn bản:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có gánh nặng huyết khối lớn được can thiệp thì đầu ở nhóm có và không có hút huyết khối chọn lọc.
2. So sánh kết quả can thiệp thì đầu, biến cố tim mạch và tử vong ở hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm lúc nằm viện và sau xuất viện 1 năm. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan kết quả can thiệp thì đầu, các biến cố tim mạch và tử vong ở hai nhóm nghiên cứu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán NMCTSTCL được chụp và can thiệp mạch vành cấp cứu thì đầu, xác định có gánh nặng huyết khối lớn (phân độ huyết khối 4 hoặc 5 theo thang điểm TIMI sau khi đã luồn dây dẫn qua tổn thương thủ phạm).
• Phạm vi không gian: Khoa Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 12 năm 2021 (thời điểm kết thúc theo dõi là ngày 15/12/2021).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây được tác giả điểm lại

Tác giả đã hệ thống hóa y văn trong và ngoài nước qua các chủ đề chính:

• Hiệu quả của can thiệp mạch vành thì đầu so với tiêu sợi huyết: Tác giả phân tích các bằng chứng lịch sử từ phân tích gộp về tiêu sợi huyết (giảm tử vong 3% trong 6 giờ đầu, 2% từ 7-12 giờ), thử nghiệm DANAMI-2 (chứng minh CTMVTĐ giảm tử vong ở nhóm TIMI ≥ 5 từ 36,2% xuống 25,3%, p = 0,02; sau 8 năm theo dõi tử vong/tái nhồi máu là 34,8% so với 41,3%, p = 0,014), và phân tích gộp của Keeley và cộng sự (2003) trên 23 thử nghiệm ngẫu nhiên (n = 8.140) cùng 32 nghiên cứu quan sát (n = 185.900) chứng minh CTMVTĐ giảm 34% tử vong ngắn hạn, 24% tử vong dài hạn, 65% tái nhồi máu và 63% đột quỵ so với tiêu sợi huyết.
• Can thiệp mạch vành cứu vãn: Nghiên cứu STOPAMI-4 (đặt stent giúp bảo tồn cơ tim 35% so với 15% của nong bóng, p = 0,002); nghiên cứu MERLIN (307 bệnh nhân, giảm biến cố tim mạch nặng từ 50,0% xuống 37,3%, p = 0,02); nghiên cứu REACT (427 bệnh nhân, sống sót không biến cố sau 6 tháng đạt 84,6% ở nhóm can thiệp cứu vãn so với 70,1% ở nhóm điều trị bảo tồn và 68,7% ở nhóm dùng lại tiêu sợi huyết; theo dõi 4,4 năm tử vong là 11,2% so với 22,4% và 22,3%, p = 0,004); và phân tích gộp năm 2007 ghi nhận giảm 27% suy tim và 42% tái nhồi máu.
• Ảnh hưởng của gánh nặng huyết khối và thuyên tắc đoạn xa: Tác giả trích dẫn công trình của Limbruno và cộng sự chứng minh kích thước mảnh vụn thuyên tắc tỷ lệ thuận với gánh nặng huyết khối; nghiên cứu của Henriques và cộng sự cho thấy bệnh nhân bị thuyên tắc đoạn xa có tỷ lệ thành công thủ thuật thấp hơn (70% so với 90%, p < 0,01), phân suất tống máu thất trái thấp hơn (42% so với 51%, p < 0,01) và tử vong dài hạn cao hơn (44% so với 9%, p < 0,001); công trình của Napodano và cộng sự chỉ ra thuyên tắc đoạn xa ảnh hưởng tái tưới máu nhiều nhất trong 6 giờ đầu và gây hoại tử cơ tim nặng nhất trong 3 giờ đầu; cùng thang điểm 4 yếu tố dự báo nguy cơ thuyên tắc đoạn xa của Napodano (tắc dạng cắt cụt, điểm huyết khối TIMI 2-4, đường kính ĐMV ≥ 3,5 mm, chiều dài tổn thương ≥ 20 mm).
• Các thử nghiệm lâm sàng về hút huyết khối:
  • Giai đoạn ủng hộ hút thủ công: Nghiên cứu TAPAS (2008, n = 1.071) ghi nhận hút huyết khối thủ công làm giảm tỷ lệ tẩm nhuận cơ tim kém TMP 0/1 (17,1% so với 26,3%, p < 0,001), tăng độ giảm chênh ST (56,6% so với 44,2%, p < 0,001) và giảm tử vong tim mạch sau 1 năm (3,6% so với 6,7%, p = 0,02); nghiên cứu EXPIRA (2009, n = 175) cải thiện TMP (88% so với 60%, p = 0,001) và giảm vùng tắc nghẽn vi tuần hoàn trên cộng hưởng từ (1,7 ± 2,4 g so với 3,8 ± 4,2 g, p = 0,002); phân tích gộp của Kumbhani và cộng sự (2013, 18 nghiên cứu, n = 3.936) cho thấy hút thủ công giảm biến cố tim mạch nặng (RR: 0,86, p = 0,006) và tử vong (RR: 0,71, p = 0,049).
  • Giai đoạn nghiên cứu quy mô lớn cho kết quả trung tính: Nghiên cứu TASTE (2013, n = 7.244) cho thấy hút thường quy không làm giảm tử vong 30 ngày (2,8% so với 3,0%, p = 0,63); nghiên cứu TOTAL (2015, n = 10.732) kết luận biến cố tim mạch chính sau 180 ngày không khác biệt (6,9% so với 7,0%, p = 0,86) nhưng làm tăng tỷ lệ đột quỵ 30 ngày (0,7% so với 0,3%, p = 0,02).
  • Các phân tích dưới nhóm và nghiên cứu gánh nặng huyết khối lớn: Phân tích gộp của Jolly và cộng sự (2016) trên 18.000 bệnh nhân từ TAPAS, TASTE và TOTAL xác nhận ở phân nhóm gánh nặng huyết khối lớn (điểm TIMI > 3), hút huyết khối giúp giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch 30 ngày (2,5% so với 3,1%, p = 0,03) và tử vong do mọi nguyên nhân (2,6% so với 3,1%, p = 0,04); Shiraishi và cộng sự (2015, n = 834) trên bệnh nhân tắc hoàn toàn (TIMI 0) ghi nhận tăng tỷ lệ đạt dòng chảy TIMI ≥ 2 (98,1% so với 94,7%, p = 0,009) và tăng sống sót nội viện (92,6% so với 88,0%, p = 0,028); Sổ bộ Hàn Quốc (2012, n = 2.105) ghi nhận giảm tái nhồi máu không tử vong (0,7% so với 2,2%, p = 0,010); Boghdady và Elbadry (2015) ghi nhận giảm MACE 30 ngày (20% so với 37%, p < 0,05); Taner Seker và cộng sự (2019, n = 295) ghi nhận việc hút ra được huyết khối đại thể giúp giảm mất dòng và giảm tử vong nội viện; Mohamed Samy (2019, n = 607) ở nhóm TIMI ≥ 3 ghi nhận độ giảm chênh ST tốt hơn (58,9% so với 46,6%, p = 0,001) và giảm đỉnh men CK-MB (228 ± 174 so với 269 ± 186, p = 0,04); Del Portillo và cộng sự (2020) chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa gánh nặng huyết khối TIMI > 4 với việc chỉ định hút huyết khối thủ công trong đời thực.
  • Tại Việt Nam: Nghiên cứu của Lê Cao Phương Duy (2019, n = 92) trên bệnh nhân CTMVTĐ hút huyết khối toàn bộ ghi nhận hút thành công giúp cải thiện dòng chảy TIMI, TMP và độ giảm chênh ST, đồng thời kiến nghị chỉ nên áp dụng chọn lọc theo từng tình huống cụ thể.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án định vị trọng tâm vào phân nhóm bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn (TIMI 4 và 5 sau khi luồn dây dẫn qua tổn thương thủ phạm) trong CTMVTĐ tại Việt Nam, so sánh trực tiếp giữa chiến lược hút huyết khối chọn lọc bằng dụng cụ thủ công và chiến lược mở dòng bằng nong bóng đơn thuần trước khi đặt stent, đánh giá toàn diện các chỉ số vi tuần hoàn (TIMI, TMP, giảm chênh đoạn ST) và theo dõi dọc các biến cố lâm sàng trong nội viện và sau xuất viện 1 năm.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và hệ thống phân loại sử dụng

• Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp: Đồng thuận Toàn cầu lần thứ 4 (2018), dựa trên sự tăng/giảm men tim Troponin vượt bách phân vị thứ 99 kèm theo triệu chứng lâm sàng thiếu máu cục bộ, biến đổi điện tâm đồ mới (ST chênh lên tại điểm J: ≥ 1 mm ở hai chuyển đạo liên tiếp ngoại trừ V2-V3; đối với V2-V3 điểm cắt là ≥ 2 mm ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 2,5 mm ở nam < 40 tuổi và ≥ 1,5 mm ở nữ bất kể tuổi), sóng Q bệnh lý, bằng chứng rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim hoặc xác định huyết khối qua chụp mạch.
• Phân loại gánh nặng huyết khối:
  • Thang điểm TIMI kinh điển (1985): từ Độ 0 (không huyết khối) đến Độ 5 (tắc hoàn toàn lòng mạch do huyết khối).
  • Phân loại cải biên TIMI 5 của nhóm Thoraxcenter Rotterdam (Sianos và cộng sự, 2007): sử dụng dây dẫn hoặc bóng 1,5 mm luồn qua tổn thương tắc hoàn toàn để mở dòng sơ bộ, sau đó chụp mạch cản quang đánh giá lại huyết khối tồn lưu (Độ 0: hết huyết khối; Độ 1–3: gánh nặng huyết khối nhỏ; Độ 4: gánh nặng huyết khối lớn).
  • Phân loại hiệu chỉnh của On Topaz & Allyne Topaz cho TIMI 5: Typ A (dây dẫn qua tạo được dòng xuôi chiều), Typ B (dây dẫn qua đến đoạn xa nhưng không tạo được dòng xuôi chiều), Typ C (dây dẫn không qua được tổn thương).
  • Phân loại hai mức độ của Niccoli và cộng sự: Mức độ thấp (TIMI 1–3) và Mức độ cao (TIMI 4–5).
• Thang điểm đánh giá dòng chảy và tưới máu: Phân độ dòng chảy mạch vành TIMI (TIMI flow grade: 0 đến 3) và Chỉ số tưới máu cơ tim TMP (TIMI Myocardial Perfusion Grade: 0 đến 3).

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

• Thiết kế: Nghiên cứu phân tích sổ bộ, tiến cứu theo dõi dọc thuần tập (prospective longitudinal cohort study).
• Công thức tính cỡ mẫu: Dựa trên công thức ước tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ: $$n = \frac{\left[ Z_{\alpha}\sqrt{2P'(1-P')} + Z_{\beta}\sqrt{P_1(1-P_1) + P_2(1-P_2)} \right]^2}{(P_1 - P_2)^2}$$ Trong đó, dựa trên nghiên cứu của Boghdady (2015), tỷ lệ biến cố thương tật trong 30 ngày ở nhóm hút huyết khối là $P_1 = 14%$ (0,14) và nhóm không hút huyết khối là $P_2 = 29%$ (0,29), mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{\alpha} = 1,96$), sai lầm loại 2 $\beta = 0,20$ ($Z_{\beta} = 0,842$, lực mẫu 80%). Cỡ mẫu tính toán lý thuyết cần tối thiểu 73 bệnh nhân cho mỗi nhóm.
• Cỡ mẫu thực tế: Thu thập được 147 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh, bao gồm:
  • Nhóm 1 (Hút huyết khối chọn lọc): $n = 71$ bệnh nhân.
  • Nhóm 2 (Không hút huyết khối / Nong bóng): $n = 76$ bệnh nhân.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu liên tục thuận tiện trên các bệnh nhân NMCTSTCL có gánh nặng huyết khối lớn (TIMI 4 hoặc 5 sau khi luồn dây dẫn qua tổn thương, không thể đặt stent trực tiếp ngay) được chỉ định mở dòng bằng hút huyết khối thủ công hoặc nong bóng.

Quy trình kỹ thuật và phác đồ can thiệp

• Trang thiết bị: Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA Siemens tại phòng thông tim Bệnh viện Chợ Rẫy; các bộ dụng cụ hút huyết khối thủ công chuyên dụng (Eliminate, Thrombuster, ASAP, Export); ống thông chẩn đoán (JL3.5/JL4, JR3.5/JR4 cỡ 5F) và ống thông can thiệp (EBU3.5, CLS3, JR4 cỡ 6F) qua đường tiếp cận động mạch quay hoặc động mạch đùi.
• Phác đồ dùng thuốc chuẩn:
  • Kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT): Aspirin liều nạp ≥ 162 mg kết hợp Clopidogrel 600 mg hoặc Ticagrelor 180 mg.
  • Statin liều cao: Rosuvastatin 20–40 mg hoặc Atorvastatin 40–80 mg.
  • Kháng đông: Heparin không phân đoạn liều 70 đơn vị/kg tiêm tại phòng thông tim.
  • Thuốc giãn mạch chống co thắt: Nitroglycerin 1 mg hoặc Verapamil 2,5 mg pha tiêm qua sheath động mạch quay.

Nguồn tư liệu và phương pháp thu thập dữ liệu

• Phiếu thu thập bệnh án nghiên cứu thống nhất.
• Đĩa CD lưu trữ dữ liệu hình ảnh chụp và can thiệp mạch vành số hóa.
• Xét nghiệm máu: công thức máu, đường huyết, BUN, Creatinin, men tim Troponin I và CK-MB trước và sau can thiệp, bộ mỡ máu, tổng phân tích nước tiểu.
• Thăm dò chức năng: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo trước và sau thủ thuật (đo mức độ giảm chênh của đoạn ST), siêu âm tim Doppler đo phân suất tống máu thất trái (LVEF).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng hợp cơ sở lý luận và sinh lý bệnh học của NMCTSTCL, tập trung vào cấu trúc mảng xơ vữa dễ vỡ (lõi hoại tử lipid > 70%, vỏ bao xơ mỏng, diện tích lòng mạch ≤ 4,0 $\text{mm}^2$) và sự hoạt hóa tiểu cầu tạo huyết khối bít tắc. Tác giả phân tích lịch sử phát triển các chiến lược tái tưới máu từ tiêu sợi huyết đến CTMVTĐ và can thiệp cứu vãn; phân tích cơ chế vi thuyên tắc do mảnh vụn huyết khối (50 µm) làm tổn thương vi tuần hoàn và giảm LVEF; trình bày chi tiết các thang điểm phân loại huyết khối TIMI và các cải biên; đồng thời điểm luận sâu sắc các thử nghiệm lâm sàng quốc tế (TAPAS, EXPIRA, TASTE, TOTAL, phân tích gộp của Kumbhani 2013 và Jolly 2016) cùng các nghiên cứu trong nước để định vị vai trò của hút huyết khối chọn lọc ở nhóm có gánh nặng huyết khối lớn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: NMCTSTCL trong vòng 12 giờ đầu (khuyến cáo nhóm I, mức A) hoặc đến muộn 12–48 giờ (khuyến cáo nhóm IIa, mức B) có hình ảnh huyết khối phân độ TIMI 4–5 sau luồn dây dẫn.
• Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ: choáng tim, biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt dây chằng van hai lá), không can thiệp cấp cứu, hoặc mắc bệnh lý ác tính giai đoạn cuối.
• Quy trình can thiệp chuẩn hóa tại Bệnh viện Chợ Rẫy: kỹ thuật luồn ống thông, chụp mạch vành qua đường động mạch quay/đùi, thao tác hút huyết khối bằng các bộ dụng cụ thủ công (Eliminate, Thrombuster, ASAP, Export) so với kỹ thuật nong bóng mở dòng trước khi đặt stent.
• Định nghĩa rõ ràng các biến số nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá dòng chảy TIMI, phân độ tưới máu cơ tim TMP, tiêu chuẩn giảm chênh đoạn ST ≥ 50%, các biến cố tim mạch chính nội viện và sau xuất viện 1 năm, cùng quy trình xử lý thống kê y học và bảo đảm đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu và Bàn luận

Chương 3 trình bày các phát hiện thực nghiệm và phân tích đối chứng trên mẫu nghiên cứu 147 bệnh nhân:

Chỉ số / Biến cố theo dõi	Nhóm hút huyết khối ($n = 71$)	Nhóm không hút huyết khối ($n = 76$)	Toàn bộ mẫu nghiên cứu ($N = 147$)
Tử vong trong lúc làm thủ thuật	0 (0,0%)	2 (2,6%)	2 (1,4%)
Theo dõi giai đoạn nội viện	$n = 71$	$n = 74$	$n = 145$
Tử vong trong thời gian nằm viện	1 (1,4%)	6 (8,1%)	7 (4,8%)
Bệnh nhân xuất viện theo dõi tiếp	$n = 70$	$n = 68$	$n = 138$
Tử vong sau xuất viện đến 12 tháng	5 (7,1%)	4 (5,9%)	9 (6,5%)
Mất dấu theo dõi sau xuất viện	10 (14,1%)	11 (14,5%)	21 (14,3%)
Hoàn thành theo dõi đủ 12 tháng	55 (77,5%)	53 (69,7%)	108 (73,5%)
Tổng số ca tử vong toàn bộ nghiên cứu	6 (8,5%)	12 (15,8%)	18 (12,2%)

Các phân tích trong chương cũng tập trung làm rõ:

• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ tim mạch và phân suất tống máu thất trái (LVEF) của đối tượng nghiên cứu.
• Kết quả chụp mạch sau can thiệp: đánh giá tỷ lệ đạt dòng chảy TIMI 3, mức độ tưới máu mô cơ tim TMP = 3, tỷ lệ giảm chênh của đoạn ST trên điện tâm đồ sau can thiệp và tỷ lệ hình ảnh dưới tối ưu ở hai nhóm.
• Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, đặc điểm tổn thương giải phẫu mạch vành với các biến cố tim mạch chính (MACE) và biến cố tử vong tại thời điểm nội viện và sau 12 tháng theo dõi.
• Bàn luận so sánh kết quả của luận án với các nghiên cứu trong nước (Lê Cao Phương Duy) và quốc tế (TAPAS, TOTAL, TASTE, Boghdady, Shiraishi, Mohamed Samy).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận

• Luận án củng cố cơ sở lý luận về việc cá thể hóa chiến lược can thiệp mạch vành thì đầu: làm sáng tỏ sự khác biệt giữa hút huyết khối thường quy không chọn lọc (vốn không mang lại lợi ích trong các thử nghiệm TOTAL, TASTE) với hút huyết khối chọn lọc trên nhóm bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn (phân độ TIMI 4–5 sau khi luồn dây dẫn).
• Hệ thống hóa và chứng minh tính ứng dụng thực tiễn của các thang điểm phân loại huyết khối TIMI cải biên (theo Thoraxcenter Rotterdam và On Topaz) trong việc định hướng lựa chọn dụng cụ và chiến lược can thiệp tại phòng thông tim.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

• Cung cấp bức tranh thực tế tại một trung tâm can thiệp tim mạch tuyến cuối lớn ở Việt Nam (Bệnh viện Chợ Rẫy) về tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật hút huyết khối thủ công chọn lọc.
• Ghi nhận xu hướng giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong trong thủ thuật (0% so với 2,6%) và tử vong nội viện (1,4% so với 8,1%) ở nhóm có hút huyết khối chọn lọc so với nhóm chỉ nong bóng mở dòng đơn thuần.
• Đánh giá chi tiết các yếu tố tiên lượng liên quan đến khả năng phục hồi dòng chảy TIMI 3, tái tưới máu mô cơ tim TMP = 3 và sự hồi phục đoạn ST trên điện tâm đồ ở bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Không áp dụng hút huyết khối thường quy cho tất cả các trường hợp NMCTSTCL.
• Khuyến nghị thực hiện hút huyết khối chọn lọc bằng dụng cụ hút thủ công đối với các trường hợp NMCTSTCL có gánh nặng huyết khối lớn (TIMI 4 hoặc 5 sau khi luồn dây dẫn) nhằm giảm gánh nặng huyết khối cơ học, hạn chế nguy cơ thuyên tắc đoạn xa và tối ưu hóa kết quả đặt stent.
• Chú trọng thao tác kỹ thuật chuẩn xác khi đưa và rút ống thông hút huyết khối để tránh nguy cơ bong mảnh huyết khối gây tắc mạch não hoặc thuyên tắc hệ thống.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Thiết kế nghiên cứu thuần tập tiến cứu không ngẫu nhiên (chọn mẫu liên tục thuận tiện), trong đó quyết định hút huyết khối hay nong bóng phụ thuộc vào đánh giá và chỉ định của thủ thuật viên tại thời điểm can thiệp.
• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Chợ Rẫy) với cỡ mẫu thực tế ($n = 147$) còn tương đối hạn chế.
• Tỷ lệ mất dấu theo dõi sau xuất viện 1 năm chiếm 14,3% (21 trường hợp) và có 19 trường hợp chưa đủ thời gian theo dõi 1 năm tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.
• Nghiên cứu chưa sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nội mạch vành cao cấp (như siêu âm nội mạch IVUS hoặc chụp cắt lớp quang học nội mạch OCT) để định lượng chính xác thể tích huyết khối và mảng xơ vữa trước và sau hút.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Cần triển khai các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn tại Việt Nam trên nhóm đối tượng chuyên biệt có gánh nặng huyết khối lớn.
• Kéo dài thời gian theo dõi dọc (> 1 năm) để đánh giá đầy đủ hơn các biến cố tim mạch dài hạn, chức năng thất trái và tỷ lệ tái thông mạch vành.
• Kết hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (IVUS, OCT, cộng hưởng từ tim MRI) nhằm đánh giá chi tiết gánh nặng mảng xơ vữa, tổn thương vi mạch và mức độ bảo tồn vùng cơ tim hoại tử.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ tim mạch can thiệp: Luận án cung cấp hướng dẫn thực hành hữu ích về cách phân loại huyết khối TIMI sau khi luồn dây dẫn qua tổn thương, chỉ định hút huyết khối chọn lọc bằng các dụng cụ thủ công (Eliminate, Thrombuster, ASAP, Export), cũng như các lưu ý kỹ thuật để bảo đảm an toàn thủ thuật.
• Đối với bác sĩ nội khoa tim mạch và hồi sức cấp cứu: Tài liệu cung cấp dữ liệu lâm sàng chi tiết về phân tầng nguy cơ, sử dụng thuốc chống đông, thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép liều nạp, statin liều cao và theo dõi các biến cố tim mạch nội viện cũng như sau xuất viện ở bệnh nhân NMCTSTCL nguy cơ cao.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Luận án là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng can thiệp tim mạch, phương pháp tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ, thiết kế nghiên cứu thuần tập tiến cứu và phương pháp phân tích các chỉ số chụp mạch (TIMI, TMP) kết hợp điện tâm đồ và siêu âm tim.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Gánh nặng huyết khối lớn trong luận án được xác định dựa trên tiêu chuẩn nào?

Gánh nặng huyết khối lớn được xác định khi tổn thương thủ phạm có phân độ huyết khối 4 hoặc 5 theo thang điểm TIMI sau khi đã luồn dây dẫn (guidewire) hoặc bóng nhỏ 1,5 mm qua vị trí bít tắc (theo phân loại cải biên TIMI 5 của nhóm Thoraxcenter Rotterdam). Ở mức độ này, mạch máu không có dòng chảy tự nhiên hoặc huyết khối có kích thước lớn hơn hoặc bằng 2 lần đường kính lòng mạch, không cho phép đặt stent trực tiếp ngay mà bắt buộc phải can thiệp mở dòng trước.

2. Vì sao các hướng dẫn quốc tế không khuyến cáo hút huyết khối thường quy nhưng luận án vẫn nghiên cứu kỹ thuật này?

Các thử nghiệm lâm sàng lớn như TASTE (7.244 bệnh nhân) và TOTAL (10.732 bệnh nhân) thực hiện hút huyết khối thường quy trên toàn bộ quần thể NMCTSTCL không chọn lọc và ghi nhận không giảm tử vong chung nhưng tăng nhẹ nguy cơ đột quỵ (0,7% so với 0,3%). Tuy nhiên, phân tích gộp của Jolly và cộng sự (2016) trên 18.000 bệnh nhân chỉ ra rằng ở phân nhóm có gánh nặng huyết khối lớn (TIMI > 3), hút huyết khối giúp giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch 30 ngày (2,5% so với 3,1%, p = 0,03). Vì vậy, luận án tập trung nghiên cứu hút huyết khối chọn lọc trên đúng nhóm đích có gánh nặng huyết khối lớn để đánh giá hiệu quả thực tế.

3. Cỡ mẫu và phân bố bệnh nhân giữa hai nhóm trong luận án như thế nào?

Dựa trên công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ với tỷ lệ biến cố ước tính $P_1 = 14%$ và $P_2 = 29%$ từ nghiên cứu của Boghdady, cỡ mẫu lý thuyết cần là 73 bệnh nhân mỗi nhóm. Mẫu nghiên cứu thực tế thu thập được 147 bệnh nhân, phân vào hai nhóm: nhóm hút huyết khối chọn lọc ($n = 71$) và nhóm không hút huyết khối / nong bóng mở dòng ($n = 76$).

4. Các loại dụng cụ hút huyết khối thủ công và phác đồ thuốc chính được sử dụng trong nghiên cứu gồm những gì?

Nghiên cứu sử dụng các bộ dụng cụ hút huyết khối thủ công qua ống thông gồm Eliminate, Thrombuster, ASAP và Export. Phác đồ thuốc đi kèm bao gồm kháng kết tập tiểu cầu kép nạp sớm (Aspirin ≥ 162 mg phối hợp Clopidogrel 600 mg hoặc Ticagrelor 180 mg), Statin liều nạp cao (Rosuvastatin 20–40 mg hoặc Atorvastatin 40–80 mg), Heparin không phân đoạn 70 đơn vị/kg tiêm tại phòng thông tim và Nitroglycerin/Verapamil chống co thắt mạch.

5. Kết quả tử vong ở các mốc thời gian giữa hai nhóm nghiên cứu có sự khác biệt như thế nào?

Trong tổng số 147 bệnh nhân, nhóm hút huyết khối ghi nhận 0 ca tử vong trong lúc làm thủ thuật và 1 ca tử vong nội viện (1,4%), sau đó có 5 ca tử vong sau khi xuất viện đến 12 tháng (tổng cộng 6 ca tử vong, chiếm 8,5%). Ở nhóm không hút huyết khối (nong bóng), có 2 ca tử vong trong thủ thuật (2,6%), 6 ca tử vong trong thời gian nằm viện (8,1%) và 4 ca tử vong sau khi xuất viện đến 12 tháng (tổng cộng 12 ca tử vong, chiếm 15,8%).

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Tuấn Anh là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hút huyết khối thủ công chọn lọc so với nong bóng mở dòng ở bệnh nhân NMCTSTCL có gánh nặng huyết khối lớn được can thiệp thì đầu tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng cho thấy hút huyết khối chọn lọc góp phần cải thiện tưới máu mô cơ tim và ghi nhận xu hướng giảm tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao này. Công trình có giá trị khoa học và thực tiễn cao, đóng góp tài liệu tham khảo tin cậy cho chuyên ngành Nội khoa và Tim mạch can thiệp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng vành cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước phương Tây cũng như Việt Nam. Hội chứng vành cấp xảy ra khi có sự mất ổn định đột ngột mảng xơ vữa đang ổn định trước đó trong lòng mạch vành, thường do vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa dẫn đến thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính. Hội chứng vành cấp được chia thành cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Ngoại trừ trường hợp đột tử thì nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTSTCL) là thể nặng nhất trong hội chứng vành cấp do cơ chế huyết khối bít tắc hoàn toàn lòng động mạch vành, cắt đứt sự tưới máu lên vùng chi phối của động mạch bị tắc và dẫn đến sự chênh lên của đoạn ST trên điện tâm đồ.

Nghiên cứu GUSTO IIb trên 12142 bệnh nhân bị hội chứng vành cấp cho thấy nhóm có ST chênh lên có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có ST chênh lên (6. Bởi vì huyết khối trong mạch vành xảy ra đột ngột, cơ sở điều trị hợp lý nhất sẽ là thực hiện tái tưới máu sớm bao gồm bằng thuốc hay biện pháp cơ học để loại bỏ huyết khối gây tắc nghẽn với mục tiêu phục hồi sớm nhất dòng chảy của nhánh động mạch bị nhồi máu. Điều trị tái tưới máu đúng lúc sẽ giúp cứu được lượng cơ tim hoại tử, ổn định hoạt động điện, và giảm tần suất các rối loạn nhịp thất nguy hiểm trong giai đoạn cấp cũng như bảo tồn chức năng thất trái và cải thiện sống sót dài hạn cũng như ngắn hạn. Hiện nay, điều trị tái tưới máu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên trong vòng 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng (mức khuyến cáo IA theo hướng dẫn về tái thông mạch vành của ESC/EACTS 2018).

Huyết khối đóng một vai trò trung tâm trong sinh lý bệnh học của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhận định và xử trí huyết khối góp phần quan 1 trọng giúp tối ưu hóa thời gian cửa bóng trong can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Cho dù là can thiệp theo chương trình, xử trí huyết khối vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ tim mạch can thiệp. Gánh nặng huyết khối không chỉ làm tăng nguy cơ tắc mạch cấp, giảm khả năng thành công của thủ thuật, tăng tỷ lệ biến chứng trong thời gian nằm viện, bao gồm tử vong và nhồi máu cơ tim mà còn làm tăng tỷ lệ phải mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu [117]. Hút huyết khối trước khi đặt stent mạch vành là một phương pháp đơn giản nhưng hữu hiệu để giảm bớt gánh nặng huyết khối.

Các ích lợi của hút huyết khối bao gồm (1) Loại bỏ được các huyết khối ( có vai trò gây ra tình trạng tiền đông máu, thúc đẩy sự co mạch và kết tập tiểu cầu); (2) Giảm nguy cơ gây thuyên tắc hoặc mất dòng đoạn xa; (3) Phục hồi dòng chảy xuôi chiều, cải thiện chỉ số tưới máu cơ tim; (4) Giúp đánh giá chính xác kiểu dạng của mảng xơ vữa bên dưới huyết khối và mức độ hẹp; (5) Tạo thuận lợi cho việc đặt stent; (6) Cho phép sử dụng chọn lọc thuốc tiêu sợi huyết, ức chế kết tập tiểu cầu, và thuốc dãn mạch thông qua dụng cụ. Mặc dù hướng dẫn của hội Tim mạch Hoa Kỳ và Châu Âu không cho phép thực hiện hút huyết khối thường quy trên các bệnh nhân NMCTSTCL do không đem lại lợi ích trên lâm sàng, tuy nhiên, hút huyết khối trong một số trường hợp đặc biệt như gánh nặng huyết khối lớn hoặc cứu vãn sau khi đặt stent vẫn được cho phép với mức độ bằng chứng IIb [56], [78]. Hiện tại, vẫn còn những khoảng trống về vai trò của hút huyết khối trong các trường hợp đặc biệt trên thực hành lâm sàng hàng ngày khi bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn trên chụp mạch. Các công trình nghiên cứu chuyên biệt về hút huyết khối trên nhóm bệnh nhân này đều cho các kết quả bước đầu khả quan.

Tại Việt Nam, việc xử trí hút huyết khối các bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn trong can thiệp NMCTSTCL thì đầu vẫn thường được thực hiện nhưng các nghiên cứu đánh giá được các lợi ích về mặt hình ảnh 2 (dòng chảy TIMI sau can thiệp, chỉ số tưới máu cơ tim TMP sau can thiệp, độ giảm chênh của đoạn ST) cũng như biến cố lâm sàng (tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quị …) vẫn chưa nhiều nên việc nghiên cứu đánh giá các kết quả của thủ thuật này có ý nghĩa khoa học và cấp thiết. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có và không có hút huyết khối chọn lọc trong can thiệp thì đầu” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có gánh nặng huyết khối lớn được can thiệp thì đầu ở nhóm có và và không có hút huyết khối chọn lọc 2. So sánh kết quả can thiệp thì đầu, biến cố tim mạch và tử vong ở hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm lúc nằm viện và sau xuất viện 1 năm.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan kết quả can thiệp thì đầu, các biến cố tim mạch và tử vong ở hai nhóm nghiên cứu 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƢƠNG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN 1. Định nghĩa Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo đồng thuận toàn cầu về NMCT lần thứ 4 [130]: Có tổn thương cơ tim cấp tính với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính kèm với sự tăng hoặc giảm giá trị troponin tim với tối thiểu một giá trị vượt ngưỡng bách phân vị thứ 99 và có ít nhất một trong các biểu hiện sau: - Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim. - Biến đổi thiếu máu cục bộ mới trên điện tâm đồ.

- Hình thành sóng Q bệnh lý. - Bằng chứng hình ảnh mới của mất sống còn cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng mới phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ. - Xác định được huyết khối ĐMV qua chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi. NMCTSTCL là một dạng của NMCT cấp với các triệu chứng đặc trưng của thiếu máu cục bộ kèm với đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ.

Sự chênh lên mới của đoạn ST được định nghĩa: - ST chênh lên mới tại điểm J với điểm cắt là ≥ 1mm trên hai chuyển đạo liên tiếp ngoại trừ chuyển đạo V2 và V3. - Nếu tại chuyển đạo V2 và V3 thì điểm cắt là ≥ 2mm cho nam ≥ 40 tuổi, ≥ 2,5 mm cho nam < 40 tuổi và ≥ 1,5 mm cho nữ bất kể tuổi. Dịch tễ học của nhồi máu cơ tim ST chênh lên Nhồi máu cơ tim ST chênh lên là một vấn đề sức khỏe lớn tại các nước phát triển và đang dần trở nên quan trọng tại các nước đang phát triển. Tuy nhiên, tần suất thực sự của NMCTSTCL rất khó xác định vì sự thay đổi theo các dữ liệu nghiên cứu khác nhau (bảng 1.

4 Tại Việt Nam chưa có các số liệu thống kê cụ thể về tần suất NMCTSTCL, tuy nhiên, xu hướng mắc bệnh tim mạch và đặc biệt là hội chứng vành cấp ngày càng gia tăng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3% trong số các bệnh lý tim mạch nhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, gia tăng theo thời gian [5]. Thống kê của tổ chức y tế thế giới tại Việt Nam bệnh tim mạch chịu trách nhiệm cho 31% tổng số ca tử vong trong năm 2016 tương đương với hơn 170. Các ước lượng tỷ lệ bệnh nhân NMCTSTCL [77] Các nghiên cứu sổ bộ Tỷ lệ NMCTSTCL National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-4) 29% AHA 32% Global Registry of Acute Coronary Event (GRACE) 38% Nghiên cứu GUSTO IIb trên 12142 bệnh nhân bị hội chứng vành cấp cho thấy nhóm có ST chênh lên có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có ST chênh lên (6.

Tương tự như nguy cơ tử vong 30 ngày, các nguy cơ biến chứng trong thời gian nằm viện của NMCTSTCL cũng cao hơn NMCTKSTCL, thống kê sổ bộ quốc gia của Mỹ cho thấy tử vong trong bệnh viện của 2 nhóm lần lượt là 6,4% so với 3,4%, sốc tim là 4,4% so với 1,6% và chảy máu là 8,5% so với 5,5% [136]. Chi phí nằm viện điều trị cho bệnh ĐMV và NMCT tại Mỹ lần lượt là 9 tỷ và 12,1 tỷ đô la/năm, thuộc nhóm 10 chi phí điều trị đắt nhất tại Mỹ [136]. Bệnh học của NMCTSTCL Dựa vào những nghiên cứu được tiến hành từ thập niên 1970, hiện nay chúng ta đã biết được hầu hết các trường hợp hội chứng vành cấp là do bệnh lý xơ vữa động mạch vành đi kèm với huyết khối động mạch vành gây ra do vỡ hay xói mòn mảng xơ vữa động mạch [38], [88]. 5 Mảng xơ vữa động mạch hình thành rất sớm và phát triển dần qua nhiều thập kỷ.

Đa số các mảng xơ vữa đều không gây triệu chứng gì trong suốt cuộc đời. Một số khác có thể tiến triển từ từ và gây các triệu chứng ổn định. Mảng xơ vữa thúc đẩy gây hội chứng vành cấp thông qua sự chuyển dịch đột ngột một mảng dễ tổn thương nhưng vẫn còn ổn định thành một mảng xơ vữa không ổn định do bị vỡ hay xói mòn và được huyết khối bao phủ tiếp theo sau đó. Các yếu tố nguy cơ kinh điển và tình trạng viêm mạn tính góp phần rất nhiều trong tiến trình hình thành xơ vữa động mạch.

Vỡ mảng xơ vữa bộc lộ ra các chất thúc đẩy hoạt hóa và kết tập tiểu cầu, hình thành thrombin và cuối cùng hình thành nên huyết khối [28], [38]. Huyết khối cắt đứt dòng chảy mạch vành và gây ra mất cân bằng giữa cung và cầu oxy, nếu tình trạng này kéo dài và ngày càng nặng hơn, hoại tử cơ tim sẽ xảy ra (hình 1). ĐM chủ ĐM phổi ĐM mũ ĐM vành ĐM liên thất trước phải Đoạn mạch bị tắc do huyết khối Vùng tưới máu bị nguy cơ Nhồi máu hoàn Mặt cắt ngang cơ tim toàn vùng cơ tim liên quan ĐM vành bị tắc Nội mạc cơ tim Vùng tưới máu bị Vùng Vùng nguy cơ hoại hoại tử tử lan rộng 0 giờ 24 giờ 2 giờ Hình 1.