Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong viêm phổi nặng do virus ở trẻ em dưới 5 tuổi

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong viêm phổi nặng do virus ở trẻ em dưới 5 tuổi với hs CRP, procalcitonin, interleukin 6.

• Tác giả: Nguyễn Thị Ngọc Trân
• Người hướng dẫn: Đào Minh Tuấn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin 6 Trong Viêm Phổi Nặng Do Vi Rút Ở Trẻ Em Dưới 5 Tuổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm viêm phổi
• 1.2. Khái niệm viêm phổi do vi rút
• 1.3. Khái niệm hs-CRP, PCT và IL-6
• 1.4. Nguyên nhân gây viêm phổi
• 1.5. Vi rút gây viêm phổi thường gặp
• 1.6. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút
• 1.7. Xâm nhập của vi rút tại đường thở
• 1.8. Sự phá huỷ tế bào và phản ứng viêm
• 1.9. Sự hồi phục sau khi nhiễm vi rút
• 1.10. Triệu chứng viêm phổi do vi rút
• 1.11. Yếu tố dịch tễ
• 1.12. Triệu chứng lâm sàng
• 1.13. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.14. Chẩn đoán viêm phổi
• 1.15. Chẩn đoán viêm phổi nặng do vi rút
• 1.16. Điều trị viêm phổi nặng do vi rút
• 1.17. Chống suy hô hấp
• 1.18. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
• 1.19. Chống nhiễm khuẩn
• 1.20. Điều trị nguyên nhân
• 1.21. Viêm phổi do một số loại vi rút hay gặp ở trẻ em
• 1.22. Vi rút hợp bào hô hấp
• 1.23. Viêm phổi đồng nhiễm
• 1.24. Viêm phổi đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn
• 1.25. Cơ chế đồng nhiễm, nhiễm khuẩn thứ phát
• 1.26. Vai trò và cơ chế của một số các marker sinh học
• 1.27. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.28. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.7. Các thông số nghiên cứu
• 2.8. Tiêu chuẩn đánh giá các thông số nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.10. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức y học
• 2.12. Sơ đồ quy trình nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ dưới 5 tuổi
• 3.2. Một số đặc điểm chung của bệnh nhi
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.4. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, PCT, IL-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi
• 3.5. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với căn nguyên gây bệnh
• 3.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhi có viêm phổi nặng do vi rút đồng nhiễm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ dưới 5 tuổi
• 4.2. Một số đặc điểm chung của bệnh nhi
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo các nhóm vi rút ở những bệnh nhi mắc 1 vi rút đơn thuần
• 4.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhi mắc đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút
• 4.6. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, PCT, IL-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi
• 4.7. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút
• 4.8. Tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và lâm sàng
• 4.9. Kết quả điều trị
• 4.10. Hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Viêm phổi nặng do virus ở trẻ em dưới 5 tuổi là một vấn đề y tế nghiêm trọng. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc viêm phổi do virus chiếm khoảng 60-70%. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi nặng do virus, đồng thời phân tích mối liên quan giữa các chỉ số như hs-CRP, procalcitonin, và interleukin 6 với tình trạng bệnh. Việc hiểu rõ về các chỉ số này có thể giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị viêm phổi nặng do virus ở trẻ em.

II. Đặc Điểm Lâm Sàng

Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi nặng do virus ở trẻ em dưới 5 tuổi thường bao gồm sốt cao, ho, khó thở và thở nhanh. Các triệu chứng này có thể xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh chóng. Nghiên cứu cho thấy rằng trẻ em mắc viêm phổi nặng thường có dấu hiệu suy hô hấp rõ rệt. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng để giảm thiểu biến chứng. Các triệu chứng lâm sàng cần được đánh giá kết hợp với các chỉ số cận lâm sàng như hs-CRP, procalcitonin, và interleukin 6 để đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

III. Chỉ Số Cận Lâm Sàng

Các chỉ số cận lâm sàng như hs-CRP, procalcitonin, và interleukin 6 đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng viêm và mức độ nặng của bệnh. hs-CRP là một chỉ số phản ánh tình trạng viêm, trong khi procalcitonin giúp phân biệt giữa nhiễm khuẩn và nhiễm virus. Interleukin 6 là một cytokine quan trọng trong phản ứng viêm. Nghiên cứu cho thấy rằng mức độ của các chỉ số này có thể tương quan với mức độ nặng của viêm phổi nặng do virus, từ đó hỗ trợ trong việc chẩn đoán và điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng trẻ em dưới 5 tuổi mắc viêm phổi nặng do virus có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng rõ rệt. Mối liên quan giữa các chỉ số hs-CRP, procalcitonin, và interleukin 6 với tình trạng bệnh được xác định là có ý nghĩa thống kê. Việc sử dụng các chỉ số này trong lâm sàng có thể giúp cải thiện khả năng chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc theo dõi các chỉ số này có thể giúp đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các biến chứng.

V. Bàn Luận

Bàn luận về các kết quả nghiên cứu cho thấy rằng viêm phổi nặng do virus ở trẻ em dưới 5 tuổi là một tình trạng bệnh lý phức tạp. Việc hiểu rõ về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng là rất cần thiết để đưa ra các biện pháp điều trị hiệu quả. Nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi nặng do virus, đồng thời mở ra hướng nghiên cứu mới về các chỉ số sinh học trong viêm phổi ở trẻ em.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt là nhóm dưới 5 tuổi, là một vấn đề y tế công cộng lớn và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng 3,9 triệu trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính trên toàn cầu, chiếm vị trí hàng đầu trong tổng số hơn 52 triệu ca tử vong do các bệnh lý nhiễm trùng và ký sinh trùng, với số ca mắc mới ước tính 394 triệu người. Tại các quốc gia đang phát triển, nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai (khoảng 1,5 triệu trẻ tử vong mỗi năm, chiếm tỷ lệ 13%). Tại Việt Nam, trung bình mỗi năm một trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ 3 đến 5 lần, trong đó có từ 1 đến 2 lần mắc viêm phổi. Số trẻ mắc viêm phổi chiếm từ 30% đến 34% tổng số trường hợp khám và điều trị tại các cơ sở y tế; tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm tới 75% các ca tử vong do bệnh lý hô hấp và chiếm từ 30% đến 35% tổng số ca tử vong chung ở trẻ em.

Căn nguyên do vi rút chiếm tỷ lệ cao trong viêm phổi trẻ em, dao động từ 60% đến 70%. Mặc dù các kỹ thuật sinh học phân tử như phản ứng tổng hợp chuỗi thời gian thực (real-time PCR) và PCR đa mồi ngày càng phát triển, cho phép xác định chính xác các chủng vi rút hô hấp (như vi rút hợp bào hô hấp - RSV, Rhinovirus, vi rút cúm, Adenovirus, Bocavirus, Metapneumovirus), nhưng trên thực tế lâm sàng, việc phân biệt giữa tổn thương do nhiễm vi rút đơn thuần và tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn vẫn còn nhiều khó khăn. Có hơn 1/3 trường hợp viêm phổi có sự đồng nhiễm giữa vi rút và vi khuẩn, làm gia tăng mức độ tổn thương thực thể và độ trầm trọng của bệnh. Các chỉ dấu sinh học phản ánh tình trạng viêm như Protein phản ứng C siêu nhạy (hs-CRP), Procalcitonin (PCT) và Interleukin-6 (IL-6) đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong việc đánh giá phản ứng viêm, phân biệt căn nguyên vi sinh, theo dõi diễn tiến và tiên lượng nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các công trình trước đây chủ yếu tập trung vào từng loại vi rút riêng lẻ hoặc chưa khảo sát đồng bộ hệ thống các marker sinh học này trên nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng.

Xuất phát từ khoảng trống nghiên cứu nêu trên, luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Trân với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin-6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi" được thực hiện tại Học viện Quân y, thuộc chuyên ngành Nội khoa (Mã số: 972 01 07), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Đào Minh Tuấn.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2015 đến tháng 2/2017.
2. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi dưới 5 tuổi được chẩn đoán xác định viêm phổi nặng do vi rút (có kết quả xét nghiệm vi rút dương tính từ bệnh phẩm đường hô hấp).
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương (bao gồm khoa Hô hấp, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Huyết học và Sinh hóa, khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm, Phòng lưu trữ hồ sơ) phối hợp cùng Bộ môn - Trung tâm Nội hô hấp thuộc Bệnh viện Quân y 103 và Học viện Quân y.
• Thời gian nghiên cứu: Dữ liệu được thu thập liên tục từ tháng 2 năm 2015 đến tháng 2 năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến căn nguyên vi rút hô hấp, cơ chế bệnh sinh tổn thương phổi, hiện tượng đồng nhiễm và động học của các chất chỉ điểm sinh học:

• Các nghiên cứu về căn nguyên vi rút và dịch tễ học:

  • Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ về nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở 309 trẻ nhập viện tại Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2004 - 2008 ghi nhận 24% trẻ nhiễm RSV, 17% nhiễm cúm A và B, 5% nhiễm Adenovirus và 4% nhiễm Rhinovirus A.
  • Trên thế giới, nghiên cứu của Hoffmann J. và cộng sự tại Pháp trên 295 trẻ ghi nhận tỷ lệ nhiễm Rhinovirus cao nhất (20,5%), tiếp theo là RSV týp A, B (19,5%). Nghiên cứu mở rộng của tác giả tại vùng nông thôn nhiệt đới Madagascar phát hiện 160/295 mẫu dương tính với 1 loại vi rút và 60 mẫu dương tính với từ 2 loại vi rút trở lên.
  • Zhang và cộng sự tại Trung Quốc khảo sát 350 trẻ nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng, phát hiện tỷ lệ nhiễm Rhinovirus là 54,05%, RSV là 51,08%, Bocavirus là 33,78%, Parainfluenzavirus type 3 là 15,41% và Adenovirus là 12,97%.
  • Li L. và cộng sự nghiên cứu viêm phổi do Adenovirus đơn lẻ, chỉ ra rằng 1/5 số trẻ bị bệnh nặng, 22% gặp biến chứng hô hấp và phân lập Adenovirus type 7 thường liên quan đến diễn tiến nặng.

• Các nghiên cứu về đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn:

  • Nghiên cứu của Juvén T. và cộng sự ghi nhận khoảng 30% trường hợp viêm phổi cộng đồng có sự kết hợp giữa vi rút và vi khuẩn.
  • Ruuskanen O. và cộng sự (2011) chỉ ra có tới 45% ca viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có bằng chứng đồng nhiễm.
  • O'Brien K. và cộng sự chứng minh vi rút cúm là yếu tố thúc đẩy viêm phổi nặng do phế cầu (Streptococcus pneumoniae) ở trẻ em tại Iowa. Các phân tích dịch tễ học từ đại dịch cúm 1918 và đại dịch cúm A/H1N1 năm 2009 cho thấy có tới hơn 50% đến 90% số ca tử vong là do bội nhiễm vi khuẩn thứ phát, phổ biến nhất là Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumoniae.

• Các nghiên cứu về cơ chế phân tử và cấu trúc biểu mô đường thở:

  • Thornton, Vareille và Hendaus M. mô tả cấu trúc biểu mô đường thở, nhấn mạnh vai trò của mucin (MUC5AC, MUC5B) trong hệ miễn dịch bẩm sinh. Vi rút phá hủy liên kết tế bào biểu mô, làm giảm thanh thải lông chuyển, bộc lộ các thụ thể bề mặt như thụ thể yếu tố kích hoạt tiểu cầu (PAFR), phân tử kết hợp tế bào 1 (ICAM-1), từ đó làm tăng khả năng bám dính của vi khuẩn (S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginosa, S. aureus).

• Các nghiên cứu về dấu ấn sinh học (hs-CRP, PCT, IL-6):

  • Endeman H. và cộng sự khảo sát 201 bệnh nhân viêm phổi cấp do phế cầu tại Hà Lan (2004 - 2006), cho thấy các interleukin (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) đóng vai trò như các protein pha cấp, nồng độ tăng cao rõ rệt và suy giảm nhanh khi điều trị corticosteroid hoặc kháng sinh thích hợp.
  • Toikka P. và cộng sự nghiên cứu giá trị của PCT, CRP và IL-6 huyết thanh trong phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và vi rút.
  • Hội nghị bàn tròn về nhiễm khuẩn huyết lần thứ 5 tại Canada (Marshall J.) đã hệ thống hóa giá trị của số lượng bạch cầu, CRP, PCT và IL-6 trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi nhiễm trùng.

Luận án của NCS. Nguyễn Thị Ngọc Trân định vị khoảng trống nghiên cứu tại Việt Nam: cung cấp dữ liệu toàn diện về sự biến đổi đồng thời của ba chỉ dấu hs-CRP, PCT và IL-6 trên nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng dưới 5 tuổi, đối chiếu giữa nhóm nhiễm một loại vi rút đơn thuần với nhóm đồng nhiễm vi khuẩn/vi rút, từ đó xây dựng các giá trị cắt (cut-off) có ý nghĩa thực tiễn hỗ trợ chẩn đoán phân biệt và tiên lượng tử vong.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm sử dụng

• Khái niệm viêm phổi và viêm phổi nặng theo WHO: Viêm phổi là tình trạng viêm của nhu mô phổi dẫn đến phế nang bị lấp đầy dịch rỉ viêm. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng ở trẻ gồm ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo tuổi, rút lõm lồng ngực nặng, thở rên, hoặc có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân (bỏ bú/không uống được, co giật, hôn mê/li bì, suy hô hấp nặng).
• Cơ chế bệnh sinh nhiễm vi rút: Vi rút xâm nhập tế bào biểu mô hô hấp thông qua các thụ thể bề mặt, nhân lên làm phá hủy tế bào chủ hoặc kích hoạt phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch thể. Sự giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1, IL-6) kích hoạt thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, co thắt phế quản, ức chế tổng hợp surfactant ở phế bào II, dẫn đến xẹp phổi, phù phổi kẽ và rối loạn tỷ lệ thông khí - tưới máu.
• Động học của các chỉ dấu sinh học:
  • hs-CRP (High-sensitivity C-Reactive Protein): Protein pha cấp do gan tổng hợp dưới tác động của IL-6, có trọng lượng phân tử 120.000 Da cấu tạo từ 5 chuỗi polypeptide. Nồng độ hs-CRP bắt đầu tăng sau kích thích viêm 4 - 6 giờ, nhân đôi sau mỗi 8 giờ, đạt đỉnh sau 36 - 48 giờ và có thời gian bán hủy khoảng 19 giờ. Kỹ thuật hs-CRP cho phép định lượng chính xác nồng độ CRP ở dải đo rất thấp (< 0,1 mg/L).
  • PCT (Procalcitonin): Gồm 116 acid amin, mã hóa bởi gen CALC-1 trên nhiễm sắc thể số 11. Trong nhiễm khuẩn toàn thân, PCT được sản xuất ồ ạt tại các tế bào nhu mô khắp cơ thể, nồng độ phát hiện được sau 2 giờ, đạt đỉnh sau 6 - 12 giờ và có thời gian bán hủy 24 giờ. Đặc biệt, Interferon-alpha (IFN-α) do các tế bào nhiễm vi rút tiết ra có tác dụng ức chế tổng hợp PCT, làm cho PCT trở thành chất chỉ điểm đặc hiệu để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm vi rút thuần túy.
  • IL-6 (Interleukin-6): Cytokine tiền viêm do đại thực bào và tế bào lympho T tiết ra, hoạt động qua phức hợp thụ thể IL-6Rα (CD126) và chuỗi truyền tín hiệu gp130 (CD130) thông qua con đường Janus kinase. IL-6 kích thích sốt tại vùng dưới đồi qua Prostaglandin E2, tăng sinh bạch cầu hạt trung tính tại tủy xương và kích thích gan tổng hợp các protein pha cấp.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tiến cứu trên các bệnh nhi nhập viện và điều trị.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi nặng theo tiêu chuẩn của WHO và có xét nghiệm xác định dương tính với ít nhất một loại vi rút hô hấp qua bệnh phẩm dịch tỵ hầu/dịch đường hô hấp.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhi mắc các dị tật bẩm sinh nặng đường hô hấp (tịt cửa mũi sau, mềm sụn thanh quản nặng), bệnh tim bẩm sinh phức tạp có tăng áp lực động mạch phổi nặng chưa sửa chữa, suy giảm miễn dịch tiên phát đã xác định, hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ các chỉ số nghiên cứu.
• Kỹ thuật xét nghiệm và công cụ phân tích:
  • Chẩn đoán vi rút: Kỹ thuật real-time PCR thực hiện trên hệ thống máy ABI 7500 FAST và hệ thống xTAG PCR đa mồi phát hiện đồng thời 18 tác nhân vi rút hô hấp: Cúm A (các phân týp H1, H3), Cúm B, RSV (RSV1, RSV2), Coronavirus (229E, OC43, NL63, HKU1), Parainfluenza virus (týp 1, 2, 3, 4), Human Metapneumovirus, Rhinovirus, Enterorhinovirus, Adenovirus, Human Bocavirus.
  • Chẩn đoán vi khuẩn: Nuôi cấy, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 từ bệnh phẩm dịch hút nội khí quản hoặc dịch rửa phế quản.
  • Xét nghiệm cận lâm sàng: Định lượng nồng độ hs-CRP, PCT, IL-6 huyết thanh tại thời điểm nhập viện; phân tích khí máu động mạch ($PaO_2$, $SpO_2$); tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, lympho, hemoglobin); chụp X-quang tim phổi thẳng.
  • Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê y học, tính toán các chỉ số trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm; so sánh các biến số định tính bằng kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), so sánh các biến số định lượng bằng kiểm định t-Student hoặc Mann-Whitney; xây dựng phương trình hồi quy tuyến tính; phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) xác định diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) và điểm cắt tối ưu của hs-CRP, PCT, IL-6.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận y học về giải phẫu, sinh lý bệnh đường thở và cơ chế phản ứng viêm trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em:

• Đặc điểm các chủng vi rút hô hấp: Trình bày chi tiết đặc tính sinh học, cơ chế xâm nhập và biểu hiện lâm sàng đặc thù của các vi rút phổ biến:
  • RSV: Căn nguyên hàng đầu gây tổn thương tiểu phế quản và phế nang ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, tạo hợp bào biểu mô và gây tái nhiễm nhiều lần do kháng thể không bền vững.
  • Adenovirus: Gây tổn thương nặng, ho kéo dài, hình ảnh hạch rốn phổi sưng to trên X-quang, nguy cơ biến chứng suy hô hấp cao và thời gian nằm viện kéo dài (trung bình $20,32 \pm 15,85$ ngày).
  • Rhinovirus, Cúm A/B, Parainfluenza, Bocavirus: Phân tích cơ chế gây phản ứng viêm cấp, phá hủy tế bào lông chuyển và tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn thứ phát.
• Cơ chế đồng nhiễm và nhiễm khuẩn thứ phát: Phân tích sự suy thoái của lớp nhầy biểu mô (mất cân bằng MUC5AC/MUC5B), sự ức chế đáp ứng miễn dịch bẩm sinh qua thụ thể TLRs và tín hiệu IFN týp I, dẫn đến gia tăng bám dính của các vi khuẩn như S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa.
• Phân loại các phương pháp chẩn đoán vi rút: Luận án tổng hợp bảng đối chiếu giá trị kỹ thuật của các phương pháp xét nghiệm:

Phương pháp	Xét nghiệm	Bệnh phẩm	Chú thích
Nuôi cấy	Tiêm cấy qua tế bào người hoặc động vật	Dịch rửa/phết mũi họng, đờm, dịch rửa phế quản, mô phổi	"Tiêu chuẩn vàng", một số vi rút phát triển kém, thời gian 1 - 21 ngày.
Huyết thanh học	Hiệu giá kháng thể IgM, IgG	Máu	Hiệu giá kháng thể không có giá trị để chẩn đoán nhiễm cấp.
Phát hiện kháng nguyên	Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DFA), miễn dịch enzyme (EIA)	Dịch rửa/phết mũi họng, dịch rửa phế quản, đờm	Độ nhạy thấp đến trung bình, ngoại trừ DFA qua nuôi cấy; cho kết quả nhanh sau 15 - 30 phút.
Kỹ thuật phân tử	PCR, Real-time PCR, PCR đa mồi	Dịch rửa/phết mũi họng, đờm, dịch rửa phế quản, mô phổi	Độ nhạy và độ đặc hiệu cao, xác định được nhiều chủng vi rút đồng thời.

(Nguồn tổng hợp: Theo Pérez-Ruiz M. và Ruuskanen O.)

• Tổng quan các phác đồ điều trị và thuốc kháng vi rút: Phân tích chỉ định thở oxy, thông khí nhân tạo, cân bằng nước điện giải và các nhóm thuốc kháng vi rút đặc hiệu:

Loại vi rút	Điều trị đặc hiệu	Dự phòng
Vi rút cúm A, B	Oseltamivir (uống); Zanamivir (khí dung/tĩnh mạch); Peramivir (tĩnh mạch)	Vắc xin; Oseltamivir, Zanamivir
Vi rút cúm A	Amantadine (uống)	Rimantadine (uống)
RSV	Ribavirin (khí dung, tĩnh mạch - dùng khi suy giảm miễn dịch)	Palivizumab (tiêm bắp), RSV-IVIG
Adenovirus	Cidofovir kết hợp IVIG	Vắc xin cho týp 4 và 7 (không còn sản xuất phổ biến)
Rhinovirus	Pleconaril	Alfa interferon (nhỏ mũi)

• Phân loại các marker sinh học trong nhiễm khuẩn huyết theo Hội nghị bàn tròn Canada (Marshall J.):

Marker sinh học	Chẩn đoán	Tiên lượng	Theo dõi điều trị
Số lượng bạch cầu	++	+	++
Protein phản ứng C (CRP)	++	+	++
Procalcitonin (PCT)	++	++	++
Interleukin-6 (IL-6)	++	++	+
HMBG-1	++	++	++

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả tường minh quy trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng:

• Xây dựng tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ trên nhóm trẻ viêm phổi nặng dưới 5 tuổi nhập viện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, có xét nghiệm xác định tác nhân vi rút.
• Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm tỵ hầu đúng kỹ thuật, bảo quản ở nhiệt độ tiêu chuẩn và vận hành kỹ thuật real-time PCR trên máy ABI 7500 FAST.
• Quy trình nuôi cấy vi sinh tìm vi khuẩn đồng nhiễm bằng máy định danh tự động Vitek 2.
• Phương pháp thu thập và định lượng nồng độ hs-CRP, PCT, IL-6 trong huyết thanh bệnh nhi tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
• Các tiêu chuẩn phân loại mức độ suy hô hấp theo chỉ số độ bão hòa oxy máu ($SpO_2$) và phân áp oxy động mạch ($PaO_2$), tiêu chuẩn phân tích tổn thương trên phim chụp X-quang tim phổi thẳng (tổn thương mô kẽ, đông đặc thùy, thâm nhiễm phế quản phế nang rải rác, giãn phế nang, tràn dịch màng phổi).
• Kiểm soát sai số nghiên cứu và tuân thủ các quy định về Đạo đức y học (chấp thuận của Hội đồng Đạo đức, sự đồng thuận của gia đình bệnh nhi).

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày toàn bộ các số liệu nghiên cứu thu thập được qua các bảng biểu và biểu đồ thống kê:

• Đặc điểm dịch tễ và tiền sử: Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi (chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm dưới 12 tháng tuổi), phân bố giới tính (nam/nữ), yếu tố mùa vụ và tiền sử sản khoa (đẻ non, nhẹ cân), tiền sử tiêm chủng và nuôi dưỡng bằng sữa mẹ.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung:
  • Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất: sốt, ho xuất tiết hoặc ho khan, khó thở, thở nhanh theo lứa tuổi, rút lõm lồng ngực nặng, cánh mũi phập phồng, thở rên, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran rít, ran ngáy.
  • Xét nghiệm huyết học: biến đổi số lượng bạch cầu toàn phần, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho, tình trạng thiếu máu dựa trên nồng độ Hemoglobin.
  • Hình ảnh X-quang lồng ngực: hình ảnh tổn thương dạng lưới nốt mô kẽ lan tỏa hai bên phế trường, tổn thương thâm nhiễm quanh rốn phổi dạng cánh bướm, đông đặc phân thùy hoặc thùy phổi, ứ khí phế nang và phản ứng màng phổi.
• Căn nguyên vi rút và tình trạng đồng nhiễm:
  • Tỷ lệ phân lập các chủng vi rút đơn thuần: RSV chiếm ưu thế, tiếp đến là Rhinovirus, Adenovirus, Cúm A/B, Parainfluenza, Bocavirus.
  • Tỷ lệ và cơ cấu đồng nhiễm: đồng nhiễm giữa 2 hay nhiều loại vi rút; đồng nhiễm giữa vi rút và vi khuẩn (các chủng vi khuẩn phân lập gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa).
• Mối liên quan giữa các marker sinh học (hs-CRP, PCT, IL-6) với đặc điểm bệnh:
  • Nồng độ hs-CRP và PCT ở nhóm nhiễm 1 loại vi rút đơn thuần duy trì ở mức thấp (phần lớn hs-CRP < 10 - 20 mg/L; PCT < 0,1 - 0,25 ng/mL).
  • Nồng độ hs-CRP, PCT và IL-6 tăng vọt có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhi có đồng nhiễm vi khuẩn hoặc có suy hô hấp nặng phải thở máy.
  • Thiết lập phương trình hồi quy tuyến tính biểu diễn mối tương quan thuận giữa nồng độ hs-CRP và PCT.
  • Phân tích diện tích dưới đường cong ROC của hs-CRP và PCT chứng minh giá trị cao trong việc phân biệt giữa viêm phổi nặng do vi rút đơn thuần và viêm phổi do đồng nhiễm vi khuẩn.
  • Phân tích diện tích dưới đường cong ROC của IL-6 cho thấy giá trị tiên lượng chính xác nguy cơ diễn tiến nặng dẫn đến tử vong ở bệnh nhi.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 đối chiếu, biện giải các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Biện luận đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo căn nguyên:
  • Giải thích sự khác biệt về bệnh cảnh lâm sàng giữa các nhóm vi rút: nhiễm RSV chủ yếu gây khò khè, ứ khí phổi và suy hô hấp cấp ở trẻ dưới 1 tuổi; nhiễm Adenovirus gây sốt cao liên tục, tổn thương nhu mô phổi nặng nề, thời gian nằm viện kéo dài và đáp ứng kém với điều trị thông thường.
  • So sánh đối chiếu sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ sốt, biểu hiện nhiễm độc, số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu trung tính và tổn thương đông đặc trên X-quang giữa nhóm nhiễm vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn.
• Biện luận giá trị của hs-CRP, PCT và IL-6:
  • Phân tích cơ chế ức chế tổng hợp PCT bởi IFN-α trong nhiễm vi rút đơn thuần, giải thích tại sao nồng độ PCT không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ ở nhóm này. Khi có sự xâm nhập phối hợp của vi khuẩn, các độc tố vi khuẩn kích hoạt phản ứng toàn thân làm PCT và hs-CRP tăng vọt.
  • Đánh giá vai trò của IL-6 như một cytokine trung tâm phản ánh mức độ bão cytokine và phản ứng viêm toàn thân nghiêm trọng, liên quan mật thiết đến tỷ lệ tử vong và thất bại điều trị.
• Đánh giá kết quả điều trị và hạn chế của đề tài:
  • Phân tích thời gian điều trị trung bình, tỷ lệ cải thiện lâm sàng, tỷ lệ phải chuyển thở máy và tỷ lệ tử vong theo từng căn nguyên vi sinh.
  • Thảo luận các yếu tố hạn chế: nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm tuyến cuối (Bệnh viện Nhi Trung ương) nên tỷ lệ ca bệnh nặng và đồng nhiễm có thể cao hơn mặt bằng chung của cộng đồng; việc phân lập vi khuẩn đường hô hấp dưới ở trẻ nhỏ gặp nhiều thách thức do khó lấy đờm chuẩn.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính

• Xác định được cơ cấu căn nguyên vi rút hô hấp gây viêm phổi nặng ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó RSV, Rhinovirus và Adenovirus là các tác nhân chiếm tỷ lệ hàng đầu.
• Xác định tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn trên nền viêm phổi nặng do vi rút và các chủng vi khuẩn thường gặp nhất (S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, A. baumannii).
• Chứng minh rõ nét sự khác biệt về mặt lâm sàng (mức độ sốt, suy hô hấp) và cận lâm sàng (bạch cầu, bạch cầu trung tính, hình ảnh X-quang đông đặc) giữa nhóm nhiễm vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm.
• Khẳng định giá trị của hs-CRP và PCT trong việc hỗ trợ chẩn đoán phân biệt viêm phổi do vi rút đơn thuần với các trường hợp đồng nhiễm vi khuẩn; khẳng định giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ IL-6 huyết thanh.

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

• Về mặt khoa học: Luận án cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về sự biến đổi của bộ ba marker sinh học hs-CRP, PCT và IL-6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em Việt Nam; làm sáng tỏ cơ chế đáp ứng viêm pha cấp và mối tương quan giữa nồng độ các chất chỉ điểm này với căn nguyên gây bệnh và độ nặng lâm sàng.
• Về mặt thực tiễn lâm sàng: Luận án cung cấp các điểm cắt (cut-off) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao của hs-CRP và PCT, giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở khoa học để quyết định việc sử dụng hay ngừng kháng sinh hợp lý, hạn chế tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi vi rút; đồng thời sử dụng chỉ số IL-6 để phân tầng nguy cơ, phát hiện sớm các ca bệnh có tiên lượng xấu nhằm kịp thời can thiệp hồi sức tích cực.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được triển khai tại bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến cao nhất (Bệnh viện Nhi Trung ương), nơi tập trung nhiều ca bệnh nặng, chuyển tuyến hoặc có cơ địa phức tạp, do đó cơ cấu vi sinh và mức độ nặng có thể có sự khác biệt nhất định so với mô hình bệnh tật tại các tuyến y tế cơ sở. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi còn phụ thuộc vào thủ thuật hút dịch nội khí quản hoặc dịch rửa phế quản trên các ca bệnh nặng.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm ở các tuyến bệnh viện khác nhau; theo dõi dọc sự biến đổi động học của hs-CRP, PCT và IL-6 tại nhiều thời điểm trong suốt quá trình điều trị để đánh giá đáp ứng phác đồ theo thời gian thực; nghiên cứu sâu hơn về vai trò điều biến miễn dịch của các liệu pháp kháng vi rút và kháng viêm trên nhóm bệnh nhi có nồng độ cytokine tăng cao.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho:

• Bác sĩ lâm sàng Nhi khoa, Truyền nhiễm và Hồi sức cấp cứu: Tham khảo các đặc điểm chẩn đoán phân biệt lâm sàng, hình ảnh X-quang và cách thức ứng dụng các ngưỡng nồng độ hs-CRP, PCT, IL-6 trong quyết định chỉ định kháng sinh và phân loại mức độ nặng của bệnh nhi.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nội khoa, Nhi khoa, Vi sinh vật học: Tham khảo về khung phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng, vi sinh học phân tử hiện đại (xTAG multiplex real-time PCR) và hóa sinh miễn dịch học.
• Nhà quản lý y tế và xây dựng hướng dẫn điều trị: Cung cấp bằng chứng thực tế hỗ trợ xây dựng quy trình quản lý sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ nhỏ.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án giải quyết câu hỏi nghiên cứu cốt lõi nào?
Luận án giải quyết hai vấn đề cốt lõi: Thứ nhất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ dưới 5 tuổi biểu hiện như thế nào và có sự khác biệt gì giữa nhiễm vi rút đơn thuần với đồng nhiễm vi khuẩn? Thứ hai, các marker sinh học hs-CRP, PCT, IL-6 có giá trị như thế nào trong việc chẩn đoán phân biệt căn nguyên và tiên lượng kết quả điều trị?

2. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được tác giả sử dụng để xác định các chủng vi rút hô hấp?
Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật real-time PCR trên hệ thống máy ABI 7500 FAST và kỹ thuật PCR đa mồi xTAG có khả năng phát hiện đồng thời 18 loại vi rút hô hấp phổ biến (bao gồm Cúm A H1/H3, Cúm B, RSV 1/2, Parainfluenza 1/2/3/4, Coronavirus 229E/OC43/NL63/HKU1, HMPV, Rhinovirus, Enterorhinovirus, Adenovirus, Bocavirus).

3. Tại sao chỉ số PCT lại duy trì ở mức thấp trong viêm phổi do vi rút đơn thuần nhưng lại tăng cao khi đồng nhiễm vi khuẩn?
Do cơ chế bệnh sinh: khi tế bào bị nhiễm vi rút, cơ thể sản xuất nhiều Interferon-alpha (IFN-α) - một chất có tác dụng ức chế gan và các tế bào nhu mô tổng hợp Procalcitonin (PCT). Ngược lại, khi có nhiễm khuẩn phối hợp, các độc tố vi khuẩn và các cytokine tiền viêm (như IL-1, TNF-α) kích thích sản xuất ồ ạt PCT tại tất cả các mô nhu mô, làm nồng độ PCT huyết thanh tăng vọt.

4. Vai trò chính của cytokine Interleukin-6 (IL-6) trong luận án được xác định là gì?
IL-6 đóng vai trò là chất trung gian gây viêm then chốt của phản ứng pha cấp, kích thích sản xuất hs-CRP tại gan và tăng sinh bạch cầu hạt trung tính tại tủy xương. Trong luận án, diện tích dưới đường cong ROC của IL-6 cho thấy giá trị chỉ dấu vượt trội trong việc phân loại độ nặng và tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhi viêm phổi nặng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Trân là một công trình nghiên cứu lâm sàng kết hợp cận lâm sàng chuyên sâu, giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu về đặc điểm bệnh học và giá trị của các dấu ấn sinh học trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi. Bằng việc ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán phân tử tiên tiến (real-time PCR, xTAG) và hệ thống phân tích miễn dịch hiện đại, luận án đã làm rõ cơ cấu căn nguyên vi rút, thực trạng đồng nhiễm và chứng minh giá trị của hs-CRP, PCT trong chẩn đoán phân biệt cũng như vai trò của IL-6 trong tiên lượng tử vong. Các kết quả này đóng góp cơ sở dữ liệu thực nghiệm quan trọng, phục vụ trực tiếp cho công tác chẩn đoán, cá thể hóa điều trị và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trong thực hành lâm sàng nhi khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Khái niệm viêm phổi - Theo WHO: Viêm phổi là một bệnh thường gây ra bởi vi rút hoặc vi khuẩn. Viêm phổi thường không xác định được nguyên nhân cụ thể thông qua triệu chứng lâm sàng, X-quang. Viêm phổi được chia ra hai loại là viêm phổi nặng và không nặng tùy thuộc vào lâm sàng.

Kháng sinh thường được sử dụng trong viêm phổi và viêm phổi nặng. Viêm phổi nặng cần chăm sóc đặc biệt như thở Ô-xy và nhập viện [25. Viêm phổi, thuật ngữ thường được dùng để chỉ sự viêm của nhu mô phổi (phần lớn thường là vi khuẩn và vi rút) dẫn đến phế nang bị lấp đầy dịch mủ [26. - Có hai định nghĩa lâm sàng của viêm phổi trẻ em: gồm viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy.

Trong đó, viêm phế quản phổi là một bệnh có sốt, ho, khó thở với bằng chứng thâm nhiễm khu trú hoặc lan tỏa trên X-quang lồng ngực. Viêm phổi thùy gần giống như viêm phế quản phổi ngoại trừ khám thực thể và X-quang cho thấy đông đặc thùy [27. - Viêm phổi hiện nay gồm viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế, viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy [28. - Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong [1.

Viêm phế quản phổi là thuật ngữ dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi vì khi viêm phổi trẻ thường kèm theo viêm phế quản nhỏ. Điều này là do cấu trúc của lớp biểu mô phủ trên phế quản, phế nang của trẻ chưa được biệt hóa. Khái niệm viêm phổi do vi rút - Viêm phổi do vi rút: là viêm phổi gây nên bởi nhiễm vi rút tại đường hô hấp dưới. Bệnh hay xảy ra vào mùa đông xuân.

Vi rút xâm nhập gây kích thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương phế nang do các chất dịch, nhầy hoặc mủ, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp [29. - Viêm phổi có thể do nhiều loại vi rút hô hấp gây ra, nhưng thường gặp là vi rút cúm và vi rút hợp bào hô hấp. Bệnh thường xuất hiện vào mùa lạnh ở những cộng đồng dân cư đông [30.

Khái niệm hs-CRP, PCT và IL-6 1. Protein C phản ứng siêu nhạy CRP là một protein do gan sản xuất và là thành phần không thể thiếu trong phản ứng của hệ miễn dịch đối với tổn thương hay nhiễm trùng. CRP được biết đến như là chất chỉ điểm hiện tượng viêm [31. Có hai loại protein phản ứng C có thể định lượng được trong máu: + Protein phản ứng C chuẩn (standard CRP): đánh giá tình trạng viêm tiến triển.

+ Protein phản ứng C siêu nhạy (high-sensitivity CRP) chất này được coi như chất chỉ điểm đối với tình trạng viêm, đặc biệt là viêm mạch cấp độ thấp. Hs-CRP có độ nhạy cao hơn CRP, đặc biệt ở những mẫu nồng độ thấp nên có giá trị chẩn đoán viêm tốt hơn. Procalcitonin PCT là một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Nó được sản xuất chuyên biệt bởi nhiễm trùng không do vi rút.

Nhiều nghiên cứu về lâm sàng cho thấy PCT giúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn, đồng thời cũng cho thấy PCT có thể rút ngắn thời gian chẩn 5 đoán bệnh, phân biệt được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay vi rút, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác như CRP [32. Interleukin 6 Interleukin 6 (IL-6) là một interleukin hoạt động như một cytokine gây viêm quan trọng trong giai đoạn viêm cấp tính [33. Nguyên nhân gây viêm phổi Nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là do vi sinh vật như vi rút, vi khuẩn không điển hình, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm [1. - Vi rút: viêm phổi do vi rút chiếm 60 - 70 %, gây bệnh theo mùa và vụ dịch [1.

Nghiên cứu dịch tễ về nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở 309 trẻ phải nhập viện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 - 2008 cho thấy có 24% trẻ nhiễm RSV, 17% nhiễm cúm A, B, 5% nhiễm Adenovirus, 4% nhiễm Rhinovirus A [5. Tại Pháp, các tỷ lệ này có sự thay đổi, Hoffmann J. và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 295 trẻ cho thấy tỷ lệ nhiễm Rhinovirus nhiều nhất chiếm 20,5%, RSV tuýp A, B chiếm 19,5% [10. - Vi khuẩn: còn phổ biến ở các nước đang phát triển.

Các công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) và Haemophilus influenzae (H. influenzae thường là thứ phát sau khi cơ thể bị nhiễm vi rút, suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt miễn dịch [35. Vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện như Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella pneumoniae (K.

pneumoniae), Acinetobacter baumannii (A. baumannii) … 6 - Vi khuẩn không điển hình: phổ biến nhất là vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), vi khuẩn Chlamydophila pneumonia (C. pneumoniae) và vi khuẩn Legionella pneumophila ( L.

- Ký sinh trùng: trứng giun đũa gây hội chứng Loeffler, sán lá phổi … - Nấm: Candida Albicans, Pneumocystis Carinii … Viêm phổi không chỉ đơn thuần do một nguyên nhân mà có thể kết hợp các nguyên nhân khác nhau. Bệnh nhân có thể cùng nhiễm nhiều loại vi rút khác nhau hoặc đồng nhiễm vi rút với vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình [8. Theo một nghiên cứu của Juvén, khoảng 30% trường hợp kết hợp nhiễm vi rút và vi khuẩn [11. Nghiên cứu của Ruuskanen O.

và cs cho thấy 45% viêm phổi cộng đồng có bằng chứng đồng nhiễm vi rút, vi khuẩn [12. Các tác nhân gây bệnh này gây ra hiện tượng viêm ở phổi nhất là phế nang. Quá trình viêm này làm tăng tiết dịch rỉ ứ đọng ở các phế nang làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hô hấp. Vi rút gây viêm phổi thường gặp Các nguyên nhân gây viêm phổi do vi rút có thể gặp [29.]: - Các vi rút hay gây viêm phổi: vi rút cúm, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp, Adenovirus.

- Vi rút hiếm khi gây viêm phổi: Rhinovirus, Coronavirus. - Vi rút gây bệnh toàn thân, có biến chứng viêm phổi: Herpes, thủy đậu, sởi, Cytomegalovirus (CMV – hay gặp ở người có rối loạn miễn dịch). Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút Bình thường đường hô hấp dưới được giữ vô trùng bởi cơ chế phòng vệ sinh lý, bao gồm sự vận chuyển của lớp dịch nhầy, những phân tử miễn dịch của dịch tiết bình thường như IgA tiết và phản xạ ho. Cơ chế miễn dịch phòng vệ của phổi hạn chế các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập gồm các đại thực bào có mặt ở trong phế nang và tiểu phế quản, IgA tiết, và globulin miễn dịch khác.

Nếu các cơ chế phòng vệ không đủ khả năng loại bỏ vi rút ra khỏi 7 đường hô hấp, vi rút từ đường hô hấp trên sẽ nhanh chóng lan dọc xuống dưới. Hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương trực tiếp dẫn đến tắc nghẽn đường thở do phù nề, tăng tiết, ứ đọng dịch và do các mảnh vỡ tế bào. Ở trẻ nhỏ do đường thở nhỏ nên quá trình này đặc biệt nghiêm trọng. Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm vi rút bao gồm thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân ở lớp dưới niêm mạc và khoảng quanh mạch có thể dẫn đến tắc lòng phế quản.

Co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong phản ứng viêm này. Sự ảnh hưởng đến các phế bào II trong viêm phổi vi rút dẫn đến giảm sản xuất Surfactant, hình thành màng Hyaline và phù phổi. Hậu quả là xẹp phổi, phù phổi kẽ và rối loạn thông khí-tưới máu gây ra thiếu oxy máu đáng kể đi kèm với tắc nghẽn đường thở. Bội nhiễm vi khuẩn cũng thường gặp do cơ chế bảo vệ bình thường bị thay đổi, biến đổi dịch tiết và thay đổi hệ vi khuẩn [36.

Xâm nhập của vi rút tại đường thở - Sau khi vi rút xâm nhập vào cơ thể, vi rút không tự bản thân nhân lên, mà ký sinh và xâm nhập vào tế bào biểu mô của đường hô hấp trên của vật chủ và nhân lên. - Vi rút xâm nhập vào phổi thông qua việc hít phải dịch có chứa vi rút từ đường hô hấp trên. Khi vào đến phổi, vi rút xâm nhập vào tế bào của đường thở và phế nang. Sự phá huỷ tế bào và phản ứng viêm Cơ chế tổn thương nhu mô phổi phụ thuộc vào chủng vi rút.

Một số vi rút gây độc trực tiếp cho tế bào, hủy hoại trực tiếp tế bào phế quản và phế nang. Tuy nhiên, phần lớn vi rút tác động lên tế bào qua phản ứng viêm. Sau khi bị vi rút xâm nhập, tế bào đường hô hấp bị chết do vi rút nhân lên phá huỷ tế bào hoặc bởi phản ứng miễn dịch, nhằm tiêu diệt vi rút sẽ tiêu diệt luôn tế bào. Phổi có thể tổn thương thêm nữa thông qua đáp ứng miễn dịch khi bạch cầu lympho kích hoạt các chất hoá ứng động, cytokine, làm phát động quá trình viêm, làm các dịch thoát ra các phế nang.

Vi rút đường hô hấp phá hủy tế bào đường thở và làm giải phóng các 8 yếu tố gây viêm. Nhiễm RSV kích hoạt tế bào biểu mô đường thở giải phóng histamine, leukotrien C4, Ig E đặc hiệu cho RSV. Nhiễm Rhinovirus kích hoạt sản xuất bradykinin, IL-1, IL-6, IL-8. Nhiễm RSV còn làm thay đổi dạng cư trú của vi khuẩn, tăng khả năng bám dính của vi khuẩn lên tế bào biểu mô đường thở, giảm tiết các chất nhầy và thay đổi khả năng thực bào đối với vi khuẩn của tế bào biểu mô đường thở.

Cùng với đáp ứng miễn dịch dịch thể, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng trong hồi phục đường thở sau nhiễm vi rút. Đáp ứng kiểu týp 1 kích hoạt phản ứng viêm trong khi đáp ứng kiểu týp 2 kích hoạt phản ứng dị ứng. Trẻ em nhiễm RSV thường biểu hiện triệu chứng của viêm tiểu phế quản, với phản ứng đáp ứng miễn dịch theo dạng týp 2. Sự kết hợp giữa sự phá hủy đường thở và xuất tiết dịch trong phổi ảnh hưởng đến sự trao đổi và vận chuyển Ô-xy.

Viêm phổi nặng là hậu quả của quá trình đông đặc lan rộng ở phổi với xuất huyết phổi ở các mức độ khác nhau. Một số bệnh nhân có triệu chứng chảy máu phổi và tổn thương phế nang lan tỏa.