CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU Tiêm: Là kỹ thuật đưa thuốc, dịch hoặc chất dinh dưỡng và một số chất khác (Iốt, đồng vị phóng xạ, chất màu) qua da bằng cách dùng bơm tiêm, kim tiêm vào trong cơ thể để phục vụ chẩn đoán ddiều trị và phòng bệnh [5], [3]. Tiêm an toàn (TAT) [39], [40], [41] Theo WHO một quy trình tiêm đảm bảo là khi: - Không gây hại cho người nhận mũi tiêm; - Không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm; - Không tạo chất thải nguy hại cho người khác và cộng đồng. Góc kim trong các loại tiêm Tiêm dưới da Là kỹ thuật tiêm sử dụng bơm kim để tiêm thuốc vào mô liên kết dưới da của người bệnh, kim chếch 300 - 450 so với mặt da.
Vị trí tiêm thường 1/3 giữa mặt trước ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu chia làm 3 phần) hay 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi (đường nối từ gai chậu trước trên đến bờ ngoài xương bánh chè) hoặc dưới da bụng (xung quanh rốn, cách rốn 5 cm) [39]. Tiêm trong da Mũi tiêm nông giữa lớp thượng bì và hạ bì, đâm kim chếch với mặt da 100 - 150, tiêm xong tạo thành một cục sẩn như da cam trên mặt da. Thường chọn vùng da mỏng, ít va chạm, trắng, không sẹo, không có lông, vị trí 1/3 trên mặt trước trong cẳng tay, 5 đường nối từ nếp gấp cổ tay đến nếp gấp khuỷu tay (thông dụng nhất), 1/3 trên mặt ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu), bả vai, cơ ngực lớn [39]. Tiêm bắp: Đưa mũi tiêm vào phần thân của cơ bắp với góc kim từ 600 - 900 so với mặt da (không ngập hết phần thân kim tiêm) thường chọn các vị trí sau [39]: - Cánh tay: 1/3 trên mặt trước ngoài cánh tay; - Vùng đùi: 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi; Vùng mông: 1/4 trên ngoài mông hoặc 1/3 trên ngoài của đường nối từ gai chậu trước trên với mỏm xương cụt.
Tiêm truyền tĩnh mạch: Là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc dịch vào tĩnh mạch với góc tiêm 30o so với mặt da. Khi tiêm chọn tĩnh mạch nổi rõ, mềm mại, không di động, da vùng tiêm nguyên vẹn [39]. Bơm tiêm vô khuẩn: là với bơm tiêm một lần: Đã được tiệt khuẩn và còn hạn dùng, được đựng trong túi nguyên vẹn, kim tiêm không chạm vào đồ vật hoặc tay trước khi tiêm cho người bệnh. Bơm kim tiêm có các thông số phải phù hợp cho mỗi mũi tiêm như sau: [34].
- Tiêm trong da: Bơm tiêm 1ml, mũi vát ngắn kim tiêm số 25-27G, dài 0,6- 1,5 cm. - Tiêm dưới da: Bơm tiêm 1- 3ml kim tiêm số 23- 25G dài 1,5- 2,5 cm. - Tiêm bắp: Bơm tiêm 5ml kim tiêm số 21- 23G dài 2,5- 4,0 cm. - Tiêm tĩnh mạch: Bơm tiêm 5ml 10 ml 20ml kim tiêm số 19- 23G kim dài 2,5- 4,0 cm.
Xử lý các vật sắc nhọn sau khi tiêm: Phân loại chất thải ngay tại nguồn, cô lập ngay các vật sắc nhọn vào hộp kháng thủng đủ tiêu chuẩn, không uốn cong và bẻ cong kim [3], [11]. Kỹ thuật vô khuẩn: Kỹ thuật vô khuẩn là các kỹ thuật không làm phát sinh sự phát tán của vi khuẩn trong quá trình thực hiện: vệ sinh bàn, bơm và kim tiêm sử dụng 1 lần, rút thuốc đúng kỹ thuật, không được lưu kim pha thuốc trên lọ thuốc [5]. Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn: Dịch pha chế có chứa cồn dưới dạng chất lỏng gel hoặc kem bọt dùng để xoa/chà tay nhằm tiêu diệt hoặc làm giảm sự phát triển của vi sinh vật. [3] 6 Vệ sinh tay: là hình thức làm sạch bàn tay gồm: rửa tay bằng xà phòng và nước hoặc sát khuẩn tay với dung dịch chứa cồn.
[4] Các thời điểm vệ sinh tay: - Trước khi tiếp xúc với người bệnh; - Trước khi làm thủ thuật vô khuẩn; - Sau khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể; - Sau khi chăm sóc người bệnh; - Sau khi chạm vào những vùng xung quanh người bệnh. Sát khuẩn da và chuẩn bị vùng da tiêm: Rửa sạch da vùng tiêm nếu bẩn. Để sát khuẩn vùng da tiêm bằng bông hoặc gạc thấm dung dịch chứa cồn isopropyl hay ethanol 70%. Áp dụng các bước dưới đây: [38] [33] [41] - Sử dụng kẹp không mấu vô khuẩn để gắp bông gạc tẩm cồn: khi sát khuẩn không được chạm kẹp vào da người bệnh.
- Dùng tay (sau khi đã vệ sinh tay) để cầm bông cồn sát khuẩn. Khi sát khuẩn không được chạm tay vào phần bông tiếp xúc với da vùng tiêm. - Sử dụng tăm bông: khi sát khuẩn không chạm tay vào bông - Khi sát khuẩn cần đảm bảo: - Sát khuẩn da vùng tiêm theo hình xoáy ốc từ trong ra ngoài với đường kính khoảng 10cm cho đến khi sạch. - Thời gian sát khuẩn trong 30 giây để da tự khô hoàn toàn rồi mới tiêm - Không chạm tay hoặc vật dụng không vô khuẩn vào vùng đã được sát khuẩn.
Thùng đựng chất thải sắc nhọn: Còn gọi là “hộp đựng vật sắc nhọn” “hộp kháng thủng” hay “hộp an toàn”. Thùng này phải có thành, đáy cứng không xuyên thủng. Thùng này phải được thiết kế và quản lý theo đúng Quy chế Quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế, thông tư 58/2015/ttlt-BYT-BTNMT Chất thải lây nhiễm sắc nhọn: Chất thải lây nhiễm sắc nhọn là chất thải lây nhiễm có thể gây ra các vết cắt hoặc xuyên thủng bao gồm: kim tiêm; bơm liền kim tiêm; đầu sắc nhọn của dây truyền; kim chọc dò; kim châm cứu; lưỡi dao mổ; đinh, cưa dùng trong phẫu thuật và các vật sắc nhọn khác, thông tư 58/2015/ttlt-BYT-BTNMT 7 Thực hiện mũi tiêm an toàn theo quy định 5 đúng: cần thực hiện tại 2 thời điểm là chuẩn bị phương tiện, thuốc tiêm và trước khi tiêm. [1] [2] - Đúng người bệnh.
- Đúng liều lượng. - Đúng đường tiêm. - Đúng thời gian. Tiêm không an toàn và tác hại của tiêm không an toàn Mũi tiêm không an toàn (TKAT): Mũi tiêm không an toàn là mũi tiêm không đảm bảo quy trình tiêm an toàn, các chất thải, vật sắc nhọn sau khi tiêm không phân loại và cô lập ngay theo quy chế xử lý chất thải của Bộ Y tế [3], [11].
Tỉ lệ mũi TKAT: Là tỉ số giữa Số mũi TKAT Tổng số mũi tiêm quan sát Tác hại của việc tiêm không an toàn. Tiêm không an toàn có thể gây lây nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh khác nhau như vi rút, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng [42]. Tiêm không an toàn cũng có thể gây các biến chứng khác như áp-xe và phản ứng nhiễm độc. Việc sử dụng lại bơm tiêm hoặc kim tiêm còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới khiến cho người bệnh phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh một cách trực tiếp (qua dụng cụ nhiễm bẩn) hoặc gián tiếp (qua lọ thuốc nhiễm bẩn).
Các nguy cơ của tiêm không an toàn được đề cập trong nghiên cứu được đề cập này liên quan đến ba tác nhân gây bệnh đường máu là HIV, viêm gan siêu vi B (HBV) và viêm gan siêu vi C (HCV) [32]. Theo WHO, có tới 50% các mũi tiêm ở các nước đang phát triển là không an toàn, trong đó: 40- 70% mũi tiêm dùng lại mà không được tiệt khuẩn (ở Tây Thái Bình Dương chiếm 30%). 50% số bơm tiêm vẫn được thiêu ngoài trời và được bán ngoài chợ đen (Theo WHO, năm 2004) và trong năm 2000 ước tính trên toàn cầu tình trạng bệnh do tiêm không an toàn gây ra đối với các tác nhân gây bệnh này như sau: 21 triệu ca nhiễm HBV (chiếm 32% số ca nhiễm HBV mới); 8 2 triệu ca nhiễm HCV (chiếm 40% số ca nhiễm HCV mới); 260. 000 ca nhiễm HIV (chiếm 5% số ca nhiễm HIV mới) [42].
Các tác nhân gây bệnh đường máu cũng góp phần gây bệnh ở NVYT. Ước tính: 44% ca nhiễm HIV và 39% ca nhiễm HBV và HCV là do tổn thương nghề nghiệp. Trong số các NVYT không được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi bị tổn thương do kim tiêm là 23 %- 62% đối với HBV và 0-7% đối với HCV [37], Nhiễm khuẩn chéo sang NVYT khác và sang người bệnh có thể từ tay của NVYT, thuốc, thiết bị và dụng cụ y tế hoặc bề mặt môi trường. Do đó các kỹ thuật và quy trình tiêm an toàn góp phần bảo đảm an toàn cho người bệnh cũng như NYYT.
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIÊM AN TOÀN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1. Thế giới Tại các nước đang phát triển, theo nghiên cứu của WHO có 50% số mũi tiêm không đạt tiêu chuẩn mũi TAT, 40-70% mũi tiêm là sử dụng bơm kim tiêm dùng lại mà không được tiệt khuẩn, trong đó ở Tây Thái Bình Dương chiếm đến 30% [40]. Nghiên cứu về thực hành tiêm và kiến thức TAT ở người dân nông thôn Trung Quốc của Yan Y. Nghiên cứu của Omorogbe V.
và cs (2012) về TAT ở điều dưỡng viên tại Bệnh viện thành phố Benin, Nigeria cho thấy kiến thức về TAT của điều dưỡng viên thấp: tỉ lệ có kiến thức TAT mức độ kém chiếm 55,7%; trong khi đó thực hành về TAT mức độ khá là 48,4% và tốt là 47,5%. Kiến thức TAT của điều dưỡng có liên quan có ý nghĩa thống kê với tuổi, giới và số năm kinh nghiệm làm việc [36]. Khi Nghiên cứu về kiến thức và thực hành tiêm an toàn của NVYT của Onyemocho Audu và cs (2013) cho kết quả: 54,3% NVYT có điểm kiến thức tốt về TAT; 16,7% và 29% NVYT có điểm kiến thức trung bình và kém về TAT; 50,4% NVYT có thực hành TAT mức độ trung bình [35]. Khi thực hiện nghiên cứu so sánh kiến thức, thái độ, thực hành TAT của điều dưỡng được tiến hành tại BV Đại học y dược và BV Sản ở IBadan có trên 385 điều dưỡng, 9 trong đó 100% điều dưỡng đã nghe nói về TAT, mức độ kiến thức được đánh giá cao và không tìm thấy sự khác biệt giữa 2 bệnh viện, 55,9% cho rằng dùng 2 tay đậy nắp kim không phải là thực hành TAT đúng, 76,1 % cho rằng bơm kim tiêm sau khi sử dụng phải được bỏ vào thùng đựng vật sắc nhọn [49].
Việt Nam Ở nước ta, từ năm 2001 đến nay Hội Điều dưỡng Việt Nam đã phát động phong trào TAT trong toàn quốc. Xây dựng chiến lược gồm 3 nội dung [9], [11]: - Thay đổi nhận thức, hành vi của NVYT và người bệnh. - Phương tiện đầy đủ và phù hợp. - Quản lý rác thải đúng qui định và an toàn.