ĐẶT VẤN ĐỀ Nghiện chất dạng thuốc phiện là một vấn đề y tế công cộng trên toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Phòng chống ma túy và tội phạm của Liên Hợp quốc (UNODC) năm 2020, số lượng người sử dụng chất dạng thuốc phiện (CDTP) là 57,8 triệu người, trong đó có 30,4 triệu người sử dụng heroin và thuốc phiện tương đương với 1,2% dân số toàn cầu độ tuổi 15-64.1 Tại Việt Nam, tính đến tháng 12/2019, số người sử dụng ma túy có hồ sơ quản lý khoảng 246.000 người, trong đó khoảng 40%2 người sử dụng heroin và hình thức sử dụng chủ yếu là tiêm chích. Sử dụng và tiêm chích ma túy dạng thuốc phiện là nguyên nhân gia tăng gánh nặng bệnh tật như HIV, Viêm gan virus C (HCV) và Viêm gan virus B (HBV). Tính đến năm 2017, trong tổng số 15,6 triệu người tiêm chích ma túy (TCMT) trên toàn cầu, có 17,6% người TCMT sống chung với HIV, 52,3% nhiễm HCV và 9% nhiễm HBV.3 Sử dụng chất dạng thuốc phiện là nguyên nhân góp phần lớn (80%) của 42 triệu năm sống khỏe mạnh bị mất đi do tàn tật và tử vong sớm.1 Tiếp cận giải quyết nghiện CDTP chủ đạo hiện nay là tiếp cận theo quan điểm nghiện là bệnh mãn tính và cần được điều trị bằng các biện pháp y học kết hợp tâm lý và xã hội.
Cách tiếp này bắt nguồn từ những nghiên cứu khoa học về thần kinh, chức năng não và tác động của ma túy đến não bộ.4,5 Liệu pháp dược lý điều trị nghiện CDTP được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới là sử dụng thuốc đồng vận như methadone và buprenorphine. Ngoài ra, còn có liệu pháp dược lý sử dụng thuốc LAAM (Levo-Alpha Acetyl Methadol)6 và điều trị hỗ trợ bằng heroin (heroin-assisted treatment), tuy nhiên hai loại thuốc này chưa được sử dụng rộng rãi vì qui trình giám sát điều trị nghiêm ngặt.7 Bên cạnh liệu pháp điều trị bằng thuốc đồng vận là liệu pháp điều trị đối kháng với thuốc naltrexone, tuy nhiên hạn chế của liệu pháp này là tỷ lệ duy trì điều trị thấp. 2 Điều trị thay thế nghiện CDTP bằng thuốc thay thế methadone hoặc buprenorphine là hình thức điều trị phổ biến nhất được triển khai tại 86 quốc gia trong tổng số 179 quốc gia ghi nhận tình trạng tiêm chích ma túy trên toàn cầu.8 Tại Việt Nam, chương trình điều trị nghiện CDTP bằng methadone đã được triển khai thí điểm từ năm 2008 sau đó mở rộng từ năm 2010 và điều trị bằng buprenorphine được triển khai thí điểm vào năm 2019. Tính đến cuối năm 2019, đã có 335 cơ sở điều trị và 223 cơ cở cấp phát thuốc đang điều trị cho khoảng 52 200 bệnh nhân.9 Buprenorphine với những ưu điểm như nguy cơ quá liều thấp, không hoặc ít tương tác với thuốc ARV, thuốc điều trị lao và thời gian uống thuốc linh hoạt nên không cần triển khai tại cơ sở y tế chuyên biệt như methadone.10,11 Trong các mô hình lồng ghép điều trị thay thế nghiện CDTP bằng buprenorphine vào các cơ sở y tế thì mô hình lồng ghép tại cơ sở điều trị HIV ngoại trú là mô hình phổ biến nhất.12 Bằng chứng trên thế giới cho thấy lồng ghép điều trị nghiện CDTP tại các cơ sở điều trị HIV giúp tăng tỷ lệ tiếp cận dịch vụ và cải thiện kết quả điều trị nghiện cũng như điều trị HIV trên nhóm nghiện chất dạng thuốc phiện nhiễm HIV.13,14 Tuy nhiên với bối cảnh Việt Nam, liệu mô hình điều trị lồng ghép điều trị Suboxne vào cơ sở HIV ngoại trú có giúp người bệnh nghiện CDTP cải thiện kết quả điều trị nghiện CDTP và điều trị HIV và tăng khả năng tuân thủ và duy trì điều trị hay không? Đây là câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi khi nghiên cứu ―Kết quả lồng ghép điều trị bằng Suboxone tại cơ sở điều trị HIV ngoại trú trên người bệnh HIV nghiện các chất ma túy dạng thuốc phiện ở Hà Nội‖ với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Đánh giá kết quả điều trị lồng ghép Suboxone trong cơ sở điều trị HIV ngoại trú trên người bệnh HIV nghiện các chất dạng thuốc phiện ở Hà Nội từ 2016 – 2019.
Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở nhóm người bệnh trên. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1. Một số khái niệm và thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu Chất gây nghiện Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa chất gây nghiện là ―bất kỳ loại chất hóa học nào mà khi vào cơ thể làm thay đổi chức năng thực thể và tâm lý‖.15 Theo Luật phòng, chống ma túy Việt Nam năm 2000, ―chất gây nghiện là các chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng‖.16 Nghiện chất Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa nghiện chất là ―sự sử dụng lặp đi lặp lại nhiều lần một hay nhiều chất có tác dụng tâm thần, tới mức người sử dụng bị ngộ độc từng thời kỳ hay ngộ độc mãn tính, có biểu hiện thèm muốn khao khát không thể cưỡng lại được và rắp tâm chiếm đoạt các chất ma túy bằng mọi cách cũng như rất khó hoặc đôi khi không thể từ bỏ hay thay đổi hành vi sử dụng các chất đó‖.17 Biểu hiện chính của nghiện chất là khuynh hướng tăng liều và xuất hiện các hội chứng cai khi ngừng sử dụng chất ma túy. Chất dạng thuốc phiện Chất dạng thuốc phiện (Opioids) là thuật ngữ dùng để chỉ các chất dạng thuốc phiện có nguồn gốc hoàn toàn tự nhiên (opiats) hoặc là các chất dạng thuốc phiện bán tổng hợp hoặc tổng hợp hoàn toàn có tác động giống như morphine.
Ví dụ các chất có nguồn gốc tự nhiên như morphine, codein và thebaine; chất bán tổng hợp như heroin, buprenorphine và oxycodone và các chất tổng hợp hoàn toàn như methadone, fentany, meperidine và pentazocine.16 4 Điều trị thay thế Điều trị thay thế là việc dùng các thuốc tác động đến tâm thần được kê đơn dưới sự giám sát của y tế để điều trị Methadone Methadone là CDTP tổng hợp, đồng vận toàn phần với các thụ thể của CDTP (μ, κ và δ), tác động chủ yếu trên các thụ thể muy (μ) ở não. Methadone được hấp thu qua đường uống, thời gian bán hủy dài (trung bình là 24h) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày. Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài.18 Buprenorphine Buprenorphine là CDTP bán tổng hợp, đồng vận một phần với các thụ thể của CDTP, vừa có tác dụng đồng vận với các thụ thể (μ và niciceptin), vừa có tác dụng đối vận với các thụ thể (κ và δ) của CDTP, nên nó được sử dụng để điều trị nghiện các CDTP giống như Methadone.18 Điều trị lồng ghép Là hình thức tổ chức mô hình kết hợp/lồng ghép nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhằm tăng độ bao phủ dịch vụ, tăng hiệu quả, tính chấp nhận và giảm chi phí. Có nhiều hình thức lồng ghép khác nhau như lồng ghép về mặt lâm sàng, lồng ghép dịch vụ và lồng ghép hệ thống.
Trong lĩnh vực điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, các mô hình lồng ghép chủ yếu là lồng ghép điều trị nghiện chất với điều trị HIV, lồng ghép điều trị nghiện chất vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, lồng ghép với hệ thống phòng khám bác sỹ gia đình và hiệu thuốc. Thực trạng nghiện chất dạng thuốc phiện, mối liên quan với dịch HIV/AIDS và các biện pháp ứng phó 1. Thực trạng nghiện chất dạng thuốc phiện trên thế giới và Việt Nam So với các loại ma túy khác đang lưu hành trên thị trường, các chất ma túy dạng thuốc phiện gây ra nhiều hệ quả tiêu cực đối với vấn đề sức khỏe như các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, HCV và HBV và gánh nặng bệnh tật. Theo ước tính năm 2015 của WHO về ước tính gánh nặng bệnh tật và tỷ suất chết thì chất dạng thuốc phiện là nguyên nhân của 76% số ca chết do rối loạn sử dụng chất ma túy.19 Vào năm 2017các nguồn dữ liệu và báo cáo cho thấy tình trạng sử dụng hoặc lạm dụng CDTP ghi nhận ở 179 quốc gia trên tổng số 206 quốc gia và vùng lãnh thổ được nghiên cứu.
Các quốc gia này chiếm hơn 99% dân số thế giới ở độ tuổi 15-64,3 điều này cho thấy mức độ phổ biến của chất dạng thuốc phiện trên toàn cầu so với các loại ma túy khác.1: Phân bố sử dụng chất dạng thuốc phiện trên thế giới (Nguồn: World Drug Report 2020) 6 Ước tính toàn thế giới có khoảng 57,8 triệu người sử dụng chất dạng thuốc phiện, tương đương 1,2% dân số toàn cầu ở độ tuổi 15-64. Mức độ sử dụng CDTP cao hơn tỷ lệ sử dụng toàn cầu ở khu vực Bắc Mỹ với 3,6%, New Zealand và Australia là 3,3% và khu vực Trung Đông và Tây Nam Á (2,6%). Trong đó, số người sử dụng CDTP ở khu vực Nam Á chiếm khoảng 20% dân số toàn cầu trong độ tuổi 15-64 và ước tính hơn một phần ba người sử dụng chất dạng thuốc phiện phân bố ở khu vực này.2: Tỷ lệ sử dụng chất dạng thuốc phiện theo khu vực (Nguồn: World Drug Report 2020) Trong tổng số 57,8 triệu người sử dụng chất dạng thuốc phiện có 30,4 triệu sử dụng chất thuốc phiện có nguồn gốc tự nhiên (thuốc phiện, heroin), tập trung nhiều nhất ở khu vực của Châu Á như Trung Á, Tây Nam Á và Nam Á. Khu vực này chiếm tới 60% số người sử dụng thuốc phiện có nguồn gốc tự nhiên trên toàn cầu.1 7 Bên cạnh việc sử dụng thuốc phiện thô và heroin, trong những năm gần đây có sự gia tăng sự lạm dụng các thuốc kê đơn giảm đau có nguồn gốc từ thuốc phiện ở một số quốc gia vùng Bắc Mỹ, Trung Đông và Châu Âu.
Tại Mỹ số lượng người lạm dụng các thuốc kê đơn dạng thuốc phiện tăng 40% so với cuối thập kỷ trước.20 Trong tổng số 10,3 triệu người sử dụng chất dạng thuốc phiện thì có 9,9 triệu người có báo cáo sử dụng thuốc kê đơn dạng thuốc phiện không vì mục đích y tế.1 Theo ước tính, có khoảng 15,6 triệu người tiêm chích ma túy (95% UI 10,2-23,7 triệu) trên toàn cầu năm 2017, tương đương với 0,33% dân số độ tuổi 15-64. Số lượng người tiêm chích ma túy tập trung đông nhất là ở khu vực Đông và Đông Nam Châu Á khoảng 4 triệu, Đông Âu có 3 triệu và Bắc Mỹ là 2,6 triệu.3 Ba khu vực này chiếm khoảng 61% tổng số người tiêm chích ma túy trên toàn cầu.