Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ chuyên ngành Kinh tế chính trị với đề tài "Bảo hiểm y tế cho người cao tuổi ở Việt Nam" do nghiên cứu sinh Phí Mạnh Phong thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Giang Thanh Long, bảo vệ tại Trường Đại học Kinh tế – Đại học Quốc gia Hà Nội năm 2019 (Mã số chuyên ngành: 9 31 01 02).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Dân số Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn "bắt đầu già" từ năm 2011 khi tỷ lệ người cao tuổi chiếm 10% tổng dân số. Tốc độ già hóa dân số của Việt Nam thuộc nhóm nhanh trên thế giới theo đánh giá của Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc (2011), diễn ra trong bối cảnh quốc gia có mức thu nhập trung bình thấp. Thực trạng này tạo áp lực lên hệ thống an sinh xã hội và chăm sóc sức khỏe, do người cao tuổi có nguy cơ mắc các bệnh mạn tính và bệnh không lây nhiễm cao, thời gian điều trị kéo dài và chi phí điều trị tốn kém. Gánh nặng tài chính trực tiếp ngăn cản người cao tuổi tiếp cận dịch vụ y tế hoặc đẩy các hộ gia đình vào tình trạng chi tiêu y tế thảm họa và tái nghèo sau điều trị.

Bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định là công cụ tài chính hỗ trợ người cao tuổi tiếp cận dịch vụ y tế và giảm bớt gánh nặng chi trả tiền túi. Dù chính sách BHYT đã mở rộng đối tượng tham gia và gia tăng quyền lợi chi trả sau khi Luật Bảo hiểm Y tế được ban hành và sửa đổi, thực tiễn triển khai vẫn bộc lộ nhiều hạn chế:

  • Tỷ lệ tiếp cận dịch vụ y tế của người cao tuổi có thẻ BHYT ở khu vực nông thôn, miền núi và vùng đồng bào dân tộc thiểu số còn gặp nhiều rào cản;
  • Tồn tại sự chênh lệch về chất lượng dịch vụ giữa khám chữa bệnh bằng BHYT và khám chữa bệnh dịch vụ tự nguyện;
  • Hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ từ phía cơ sở y tế và người bệnh làm tăng nguy cơ mất cân đối thu chi quỹ BHYT;
  • Xung đột giữa mục tiêu kiểm soát chi quỹ và việc bảo đảm quyền lợi toàn diện cho người tham gia bảo hiểm.

Về mặt học thuật, các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu tiếp cận vấn đề dưới góc độ xã hội học, y tế công cộng hoặc kinh tế phát triển trên các tập dữ liệu mang tính cục bộ (cấp xã, huyện, tỉnh). Chưa có công trình nào đánh giá toàn diện vai trò và sự phân phối lợi ích của BHYT đối với người cao tuổi dưới góc độ chuyên ngành Kinh tế chính trị dựa trên các bộ dữ liệu đại diện quốc gia.

Mục tiêu và câu hỏi nghiên cứu

  • Câu hỏi nghiên cứu chính: BHYT đã mang lại lợi ích như thế nào đối với người cao tuổi ở Việt Nam và cần thực hiện những giải pháp gì để cải thiện lợi ích của BHYT cho người cao tuổi?
  • Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích thực trạng lợi ích của BHYT, xác định các nguyên nhân hạn chế lợi ích của BHYT đối với người cao tuổi ở Việt Nam; từ đó đề xuất quan điểm, định hướng và giải pháp nhằm nâng cao lợi ích của BHYT đối với nhóm dân số cao tuổi.

Nhiệm vụ nghiên cứu

  1. Tổng quan tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế về lợi ích của BHYT đối với người dân nói chung và người cao tuổi nói riêng nhằm xác định khoảng trống học thuật;
  2. Hệ thống hóa và làm rõ cơ sở lý luận, xây dựng khung phân tích về lợi ích của BHYT và vai trò can thiệp của Nhà nước đối với BHYT cho người cao tuổi;
  3. Khảo cứu kinh nghiệm thực hiện chương trình, chính sách BHYT cho người cao tuổi tại một số quốc gia (Hàn Quốc, Trung Quốc, Ghana) để rút ra bài học thực tiễn cho Việt Nam;
  4. Phân tích và đánh giá thực trạng lợi ích của BHYT đối với người cao tuổi ở Việt Nam giai đoạn 2009–2014, làm rõ các bất cập, hạn chế và nguyên nhân cản trở tiếp cận dịch vụ y tế;
  5. Đề xuất hệ thống quan điểm, định hướng và nhóm giải pháp nâng cao lợi ích của BHYT cho người cao tuổi trong giai đoạn tiếp theo.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Lợi ích của BHYT trong việc cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và giảm gánh nặng tài chính y tế cho người cao tuổi ở Việt Nam.
  • Phạm vi nội dung: Tập trung vào BHYT xã hội với tư cách là chính sách an sinh xã hội phi lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện; phân tích lợi ích của người cao tuổi trong mối quan hệ đa chiều với các chủ thể: người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm xã hội (nhà cung cấp BHYT), cơ sở khám chữa bệnh (nhà cung cấp dịch vụ y tế) và Nhà nước.
  • Phạm vi không gian: Thực trạng tại Việt Nam; kết hợp khảo cứu kinh nghiệm quốc tế tại Hàn Quốc, Trung Quốc và Ghana.
  • Phạm vi thời gian: Trọng tâm phân tích dữ liệu giai đoạn 2009–2014 (thời điểm Luật Bảo hiểm Y tế 2008 bắt đầu có hiệu lực đến trước khi thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014), kết hợp cập nhật số liệu và dự báo xu hướng già hóa dân số.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước theo ba nhóm chủ đề chính:

1. Quan hệ giữa bảo hiểm y tế và mức độ tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế

  • Nghiên cứu quốc tế: Nyman (1999) khẳng định BHYT là công cụ tài chính thúc đẩy nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế. Hadley (2003), Giedion và Diaz (2010), Spaan và cộng sự (2012) tổng hợp dữ liệu tại nhiều quốc gia và chỉ ra BHYT làm tăng tần suất sử dụng dịch vụ. Wagstaff và cộng sự (2007) sử dụng phương pháp sai biệt kép (DID) và ghép điểm xu hướng (PSM) chỉ ra Chương trình BHYT hợp tác xã y tế mới (NCMS) tại Trung Quốc làm tăng sử dụng dịch vụ ngoại trú và nội trú từ 20% đến 30%. Các kết quả gia tăng tiếp cận tương tự được tìm thấy trong nghiên cứu của Xu và cộng sự (2006), Chankova và cộng sự (2010), Bitran và cộng sự (2010), Cuevas và cộng sự (2010), Sekyi và cộng sự (2012), Alkenbrack và cộng sự (2013). Riêng nhóm người cao tuổi, Chen và cộng sự (2007) khảo sát chương trình BHYT quốc dân Đài Loan cho thấy sử dụng ngoại trú tăng 14,18% và nội trú tăng 9,05% vào năm 1996; Duku và cộng sự (2015) ghi nhận chính sách miễn phí BHYT tại Ghana khiến người cao tuổi từ 70 tuổi trở lên có BHYT đi khám nhiều gấp 10 lần nhóm không có BHYT. Ngược lại, Cercone và cộng sự (2010) tại Costa Rica không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có và không có BHYT do chính sách khám chữa bệnh không từ chối của quốc gia này.
  • Nghiên cứu tại Việt Nam: Wagstaff (2007) chỉ ra BHYT cho người nghèo làm tăng 16% dịch vụ ngoại trú và 30% dịch vụ nội trú; Nguyễn Việt Cường (2012) chỉ ra BHYT tự nguyện làm tăng 43% số lần khám ngoại trú và 63% nội trú hàng năm. Giang Thanh Long và Bùi Đại Thụ (2013) dùng dữ liệu VHLSS 2004 và 2008 khẳng định BHYT giúp người cao tuổi tăng số lần khám bệnh, nhưng nhóm người cao tuổi nông thôn và dân tộc thiểu số có mức tiếp cận thấp hơn. Ở chiều ngược lại, Nguyễn Việt Cường (2014) chỉ ra BHYT không làm tăng khám ngoại trú ở nhóm học sinh 6–14 tuổi; Kexu và cộng sự (2006) chỉ ra BHYT xã hội không làm tăng tiếp cận y tế tư nhân do quy định chi trả thời kỳ 1997–1998.

2. Quan hệ giữa bảo hiểm y tế và gánh nặng tài chính y tế

  • Nghiên cứu quốc tế: Aji và cộng sự (2013) tại Indonesia chỉ ra chương trình Askeskin và Askes giảm chi trả tiền túi lần lượt 34% và 55%. Wagstaff và Yu (2007) tại Cam Túc (Trung Quốc), Saksena và cộng sự (2010) tại Rwanda chỉ ra người không có BHYT có nguy cơ rơi vào chi tiêu thảm họa cao gấp 4 lần nhóm có BHYT. Parmar và cộng sự (2012) chứng minh BHYT cộng đồng bảo vệ và gia tăng tài sản sinh kế hộ gia đình tại Burkina Faso. Trái lại, Ekman (2007) tại Zambia và Wagstaff và cộng sự (2007) tại Trung Quốc phát hiện BHYT không làm giảm chi trả tiền túi hoặc thậm chí làm gia tăng rủi ro chi tiêu thảm họa.
  • Nghiên cứu tại Việt Nam: Jowett và cộng sự (2003) ghi nhận BHYT tự nguyện giảm chi trả tiền túi trung bình khoảng 200%; Nguyễn Việt Cường (2012) chỉ ra BHYT tự nguyện giảm 23% tiền túi cho mỗi lần nằm viện; Nguyễn Kim Thúy và cộng sự (2012) tại Thạch Thất (Hà Nội) xác định chi trả tiền túi cho một đợt điều trị nội trú chiếm 81% thu nhập bình quân đối với người không có BHYT và giảm còn 37% đối với người có BHYT. Trịnh Hòa Bình (2006) chỉ ra BHYT đóng góp 28,4% chi phí điều trị ở nông thôn; Trung ương Hội Người cao tuổi Việt Nam (2012) chỉ ra BHYT chi trả gần 38% tổng chi khám chữa bệnh của người cao tuổi. Ngược lại, Hoàng Văn Minh và cộng sự (2013) cùng Lee và cộng sự (2019) chỉ ra BHYT chưa làm giảm chi tiêu thảm họa tại tuyến trung ương; Sepehri và cộng sự (2006) đề cập đến gánh nặng từ các khoản chi phí phi chính thức ("phong bì").

3. Quan hệ giữa bảo hiểm y tế và chất lượng dịch vụ y tế

  • Sekyi và cộng sự (2012), Missouri Foundation For Health (2006), Pan và cộng sự (2015) ghi nhận BHYT cải thiện việc tiếp cận dịch vụ kịp thời và dịch vụ nội trú chất lượng cao.
  • Aaron và cộng sự (2016) nhận thấy không có sự khác biệt về chất lượng đánh giá chủ quan giữa người có và không có bảo hiểm. Trong khi đó, Jowett (2001), Trịnh Hòa Bình (2006), Phan Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng (2016) chỉ ra chất lượng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT thấp hơn KCB tự nguyện do thời gian chờ đợi dài, thái độ phục vụ chưa tốt và các chi phí ngoài danh mục.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

Luận án lấp đầy khoảng trống học thuật bằng cách tiếp cận đề tài dưới góc độ Kinh tế chính trị, sử dụng các bộ dữ liệu đại diện quốc gia (VHLSS 2014 và VNAS 2011), kết hợp phân tích định lượng và định tính nhằm giải quyết mối quan hệ lợi ích kinh tế giữa bốn chủ thể (người tham gia, nhà bảo hiểm, nhà cung cấp dịch vụ y tế và Nhà nước), đồng thời đánh giá sự bất bình đẳng trong phân phối lợi ích BHYT giữa các nhóm người cao tuổi theo nhóm tuổi, giới tính, khu vực địa lý, dân tộc và mức sống.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

  • Bảo hiểm y tế xã hội: Là chính sách an sinh xã hội phi lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó mức đóng góp xác định theo tỷ lệ thu nhập và quyền lợi hưởng thụ căn cứ theo nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Bản chất kinh tế của BHYT xã hội là cơ chế phân phối lại thu nhập và chia sẻ rủi ro tài chính (phân phối trực tiếp giữa người khỏe và người ốm; phân phối gián tiếp giữa người có thu nhập cao và người thu nhập thấp; chuyển giao theo thời gian từ tuổi trẻ sang tuổi già).
  • Phân loại người cao tuổi: Căn cứ Luật Người cao tuổi năm 2009 (từ đủ 60 tuổi trở lên) và tiêu chuẩn của Liên Hợp Quốc (Phạm Thắng và Đỗ Thị Khánh Hỷ, 2009), chia thành 3 nhóm: Sơ lão (60–69 tuổi), Trung lão (70–79 tuổi), Đại lão (từ 80 tuổi trở lên).
  • Khung phân tích tiếp cận dịch vụ y tế: Kết hợp quan điểm của Gulliford và cộng sự (2001) và mô hình 5 yếu tố tương tác của Penchansky và Thomas (1981):
    1. Mức độ sẵn có (Availability): Số lượng, mạng lưới cơ sở y tế, nhân lực y tế, thuốc thiết yếu và trang thiết bị;
    2. Khả năng tiếp cận địa lý (Accessibility): Vị trí cơ sở y tế, khoảng cách, thời gian và chi phí đi lại;
    3. Dịch vụ hỗ trợ (Accommodation): Quy trình tiếp nhận, thủ tục hành chính, thời gian chờ đợi;
    4. Khả năng chi trả (Affordability): Mức giá dịch vụ, tiền túi, mức đồng chi trả, vai trò giảm gánh nặng của thẻ BHYT;
    5. Khả năng được chấp nhận (Acceptability): Thái độ ứng xử của nhân viên y tế, niềm tin chuyên môn và sự bình đẳng trong điều trị giữa bệnh nhân BHYT và bệnh nhân dịch vụ.
  • Thước đo gánh nặng tài chính y tế (WHO, 2005):
    • Chi trả tiền túi (OOP): Khoản hộ gia đình thực trả tại thời điểm sử dụng dịch vụ sau khi trừ phần BHYT thanh toán;
    • Gánh nặng chi tiêu: Tỷ lệ OOP trên khả năng chi trả của hộ (OOP/CTP) hoặc trên tổng chi tiêu hộ (OOP/EX);
    • Chi tiêu thảm họa y tế: Xảy ra khi OOP vượt quá 40% khả năng chi trả của hộ (40% CTP) hoặc vượt quá 10% tổng chi tiêu hộ (Ekman, 2007);
    • Nghèo hóa do chi tiêu y tế: Hộ gia đình không nghèo rơi xuống dưới chuẩn nghèo sau khi chi trả chi phí y tế.

Phương pháp nghiên cứu và dữ liệu thực tế

Luận án kết hợp phương pháp định lượng và định tính dựa trên nền tảng phương pháp luận duy vật biện chứng và phương pháp tiếp cận hệ thống:

  • Nguồn dữ liệu:
    1. Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS 2014): Dữ liệu đại diện quốc gia của Tổng cục Thống kê trên 9.399 hộ gia đình thuộc 3.133 xã/phường; bao gồm 3.628 hộ có người cao tuổi với 4.165 người cao tuổi;
    2. Điều tra người cao tuổi Việt Nam (VNAS 2011): Bộ dữ liệu chuyên biệt đại diện quốc gia do Viện Nghiên cứu Y – Xã hội học (ISMS) thực hiện với hơn 4.000 người từ 50 tuổi trở lên, trong đó có 2.789 người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên (1.683 nữ, 1.106 nam; 2.050 sống ở nông thôn, 739 sống ở thành thị);
    3. Dữ liệu thứ cấp và phỏng vấn: Các báo cáo của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, Ủy ban Quốc gia về Người cao tuổi Việt Nam (VNCA), Hội Người cao tuổi Việt Nam (VAE), Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc (UNFPA) và Ngân hàng Thế giới (WB).
  • Kỹ thuật phân tích: Sử dụng phần mềm Stata 14 để xử lý thống kê mô tả, thống kê suy diễn có gán trọng số mẫu điều tra, phân tổ dữ liệu theo nhóm tuổi, giới tính, khu vực (thành thị/nông thôn), dân tộc (Kinh/thiểu số), ngũ phân vị chi tiêu và phân loại dịch vụ y tế (nội trú/ngoại trú, theo tuyến kỹ thuật trạm y tế xã, huyện, tỉnh, trung ương).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án

Chương 1 hệ thống hóa các tài liệu nghiên cứu trong nước và quốc tế về ba khía cạnh tác động của BHYT: tiếp cận dịch vụ y tế, gánh nặng tài chính và chất lượng dịch vụ. Tác giả chỉ ra các luồng quan điểm trái chiều trong thực nghiệm: phần lớn công trình xác nhận BHYT làm tăng tiếp cận và giảm chi trả tiền túi, nhưng một số nghiên cứu chứng minh BHYT không làm giảm nguy cơ chi tiêu thảm họa hoặc làm phát sinh hiện tượng phân biệt đối xử về chất lượng phục vụ. Từ đó, tác giả xác định khoảng trống nghiên cứu về BHYT cho người cao tuổi dưới lăng kính kinh tế chính trị tại Việt Nam trên tập dữ liệu đại diện quốc gia.

Chương 2: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm quốc tế về bảo hiểm y tế cho người cao tuổi

Chương 2 thiết lập cơ sở lý thuyết về BHYT xã hội, đặc điểm bệnh tật và nhu cầu y tế đặc thù của người cao tuổi (bệnh mạn tính, khuyết tật vận động, suy giảm nhận thức đòi hỏi điều trị dài hạn và chăm sóc giảm nhẹ). Chương này luận giải căn cứ kinh tế chính trị cho sự can thiệp của Nhà nước vào thị trường BHYT nhằm khắc phục các thất bại thị trường như "lựa chọn nghịch" và "tâm lý ỷ lại".

Đồng thời, chương phân tích kinh nghiệm thực tiễn từ 3 quốc gia:

  • Hàn Quốc: Triển khai Chương trình Bảo hiểm chăm sóc dài hạn cho người cao tuổi (LTCI) tách biệt nhưng liên kết chặt chẽ với BHYT quốc gia;
  • Trung Quốc: Triển khai Chương trình hợp tác xã y tế mới (NCMS) tập trung cho khu vực nông thôn;
  • Ghana: Chương trình Bảo hiểm Y tế Quốc gia (NHIS) thực hiện chính sách miễn hoàn toàn phí bảo hiểm cho người cao tuổi từ 70 tuổi trở lên.

Chương 3: Thực trạng về bảo hiểm y tế cho người cao tuổi ở Việt Nam

Chương 3 trình bày các kết quả thực nghiệm về thực trạng già hóa, sự tham gia BHYT và lợi ích thực tế của BHYT đối với người cao tuổi tại Việt Nam qua các bảng số liệu trích xuất:

Ký hiệu bảng Tên bảng số liệu trong luận án Nội dung số liệu và phát hiện chính
Bảng 3.1 Cơ cấu dân số Việt Nam theo nhóm tuổi, 1979 - 2014 Tỷ trọng người cao tuổi (60+) tăng từ 6,9% (1979) lên 10,2% (2014), khẳng định quá trình già hóa dân số nhanh chóng.
Bảng 3.2 Thời gian để quá độ dân số từ ‘bắt đầu già’ sang ‘già’ Việt Nam chỉ mất khoảng 17-20 năm để chuyển đổi từ "bắt đầu già" sang "già", ngắn hơn nhiều so với các nước phát triển.
Bảng 3.3 Tình trạng sức khỏe hiện tại do NCT tự đánh giá Tỷ lệ người cao tuổi tự đánh giá sức khỏe ở mức "yếu" và "rất yếu" chiếm tỷ trọng lớn, tăng dần theo nhóm tuổi.
Bảng 3.4 Tỷ lệ người cao tuổi được chẩn đoán có bệnh Đa số người cao tuổi mắc đồng thời từ 2 đến 3 bệnh mạn tính; các bệnh phổ biến gồm tăng huyết áp, xương khớp, tim mạch.
Bảng 3.5 Quyền lợi bảo hiểm y tế của người cao tuổi Quy định các mức đồng chi trả (0%, 5%, 20%) và danh mục kỹ thuật, thuốc thanh toán theo từng nhóm đối tượng người cao tuổi.
Bảng 3.6 Tỷ lệ tham gia BHYT của NCT theo nhóm đặc trưng Tỷ lệ bao phủ BHYT cao ở nhóm hưu trí, người có công, người nghèo; nhóm cận nghèo và nông nghiệp tự do có tỷ lệ tham gia thấp nhất.
Bảng 3.7 Tỷ lệ NCT tham gia theo các loại hình BHYT, 2014 Người cao tuổi tham gia chủ yếu qua 4 nhóm BHYT xã hội: người có công/bảo trợ xã hội, BHYT bắt buộc, người nghèo, BHYT tự nguyện.
Bảng 3.8 Phân bố (%) NCT đã sử dụng thẻ BHYT trong lần khám gần nhất Đa số người cao tuổi có thẻ sử dụng BHYT khi KCB nội trú; khám ngoại trú tại cơ sở tư nhân có tỷ lệ sử dụng thẻ thấp hơn.
Bảng 3.9 Nguyên nhân NCT không sử dụng thẻ BHYT khi KCB Thủ tục chuyển tuyến phức tạp, thời gian chờ đợi lâu, thiếu thuốc trong danh mục và cơ sở KCB ban đầu ở xa nơi cư trú.
Bảng 3.10 Tần suất sử dụng BHYT của NCT theo các tuyến, 2014 Tuyến huyện và tuyến tỉnh là hai tuyến tiếp nhận tần suất khám chữa bệnh BHYT cao nhất của người cao tuổi.
Bảng 3.11 BHYT với sử dụng DVYT của NCT, 2014 Nhóm có BHYT có số lượt khám ngoại trú và tỷ lệ nhập viện nội trú cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có BHYT.
Bảng 3.12 Mức độ hài lòng của NCT với DVYT trong vòng 12 tháng Tỷ lệ hài lòng về chuyên môn y tế tương đối cao nhưng mức độ hài lòng về thủ tục hành chính và thời gian chờ còn hạn chế.
Bảng 3.13 Mức độ hài lòng của NCT đối với CSYT trong vòng 12 tháng Đánh giá so sánh mức độ hài lòng về thái độ phục vụ và cơ sở vật chất giữa nhóm bệnh nhân có BHYT và không có BHYT.
Bảng 3.14 Khó khăn khi sử dụng thẻ BHYT của NCT Rào cản chính gồm thủ tục giấy tờ, thời gian chờ đợi, khoảng cách địa lý và chi phí phát sinh cho các dịch vụ ngoài danh mục.
Bảng 3.15 Gánh nặng chi trả tiền túi trung bình/lần của NCT, 2014 Tiền túi trung bình cho một lần khám ngoại trú và đợt điều trị nội trú của nhóm có BHYT thấp hơn đáng kể so với nhóm không có thẻ.
Bảng 3.16 BHYT với tổng chi trả tiền túi của một NCT năm 2014 Tổng mức chi trả tiền túi hàng năm của người cao tuổi có BHYT thấp hơn so với người không tham gia bảo hiểm.
Bảng 3.17 Chi tiêu tiền túi của hộ gia đình có NCT theo tình trạng BHYT Hộ gia đình có người cao tuổi tham gia BHYT có tỷ lệ chi tiêu y tế trên tổng chi tiêu hộ thấp hơn hộ không có BHYT.
Bảng 3.18 Tỷ lệ chi trả tiền túi so với khả năng chi trả của hộ (2014) BHYT giúp giảm tỷ lệ OOP/CTP, hạn chế mức độ tổn thương tài chính cho hộ gia đình có người cao tuổi đau ốm.
Bảng 3.19 BHYT với tỷ lệ hộ gia đình NCT bị nghèo hóa do chi y tế Tỷ lệ hộ gia đình rơi vào cảnh nghèo hóa do chi tiêu y tế ở nhóm có BHYT thấp hơn so với nhóm không có BHYT.

Chương 3 kết luận rằng bên cạnh các kết quả đạt được, phân phối lợi ích BHYT vẫn có sự chênh lệch bất lợi đối với người cao tuổi sống tại nông thôn, vùng sâu vùng xa và đồng bào dân tộc thiểu số do mạng lưới y tế cơ sở còn hạn chế về danh mục kỹ thuật và thuốc điều trị.

Chương 4: Quan điểm, định hướng và giải pháp về bảo hiểm y tế cho người cao tuổi ở Việt Nam

Chương 4 xây dựng hệ thống quan điểm, định hướng và giải pháp can thiệp chính sách:

  • Quan điểm và định hướng: Xác định BHYT toàn dân cho người cao tuổi là trụ cột an sinh xã hội; thực hiện gắn kết công bằng xã hội với hiệu quả kinh tế; mở rộng quyền lợi song song với bảo toàn quỹ BHYT;
  • Giải pháp mở rộng bao phủ và thí điểm bảo hiểm chăm sóc dài hạn: Hỗ trợ mức đóng BHYT cho nhóm người cao tuổi chưa có lương hưu hoặc trợ cấp xã hội (từ 60 đến 79 tuổi); hoàn thiện quy định tham gia theo hộ gia đình; nghiên cứu xây dựng mô hình thí điểm Quỹ bảo hiểm chăm sóc dài hạn (học hỏi mô hình Hàn Quốc);
  • Giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế: Đổi mới cơ chế thanh toán KCB (chuyển dần từ thanh toán theo phí dịch vụ sang thanh toán định suất và chẩn đoán liên quan - DRG); nâng cao năng lực chuyên môn và danh mục thuốc BHYT cho trạm y tế xã, trung tâm y tế huyện;
  • Giải pháp quản lý và giám định BHYT: Hoàn thiện hệ thống giám định điện tử để ngăn chặn lạm dụng quỹ BHYT từ cả phía cơ sở y tế và bệnh nhân; đơn giản hóa thủ tục khám chữa bệnh và quy trình chuyển tuyến cho người cao tuổi mắc bệnh mạn tính.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt học thuật và lý luận

  1. Hệ thống hóa và hoàn thiện khung lý luận về vai trò, lợi ích của BHYT xã hội đối với nhóm dân số cao tuổi dưới góc độ chuyên ngành Kinh tế chính trị;
  2. Làm rõ cấu trúc phân phối lợi ích và các mối quan hệ kinh tế - xã hội đan xen giữa 4 chủ thể: Người cao tuổi tham gia bảo hiểm, Cơ quan BHXH Việt Nam, Cơ sở khám chữa bệnh và Nhà nước;
  3. Bổ sung bằng chứng thực nghiệm ở cấp độ đại diện quốc gia về mối quan hệ giữa BHYT, mức độ tiếp cận dịch vụ y tế và bảo vệ tài chính cho người cao tuổi tại một quốc gia đang phát triển có tốc độ già hóa nhanh.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  1. Chứng minh định lượng rằng BHYT làm tăng tần suất tiếp cận dịch vụ y tế (cả nội trú và ngoại trú) của người cao tuổi, đồng thời làm giảm chi trả tiền túi và giảm tỷ lệ hộ gia đình bị nghèo hóa do chi tiêu y tế năm 2014;
  2. Xác định các điểm nghẽn và bất bình đẳng thực tế trong thụ hưởng BHYT: người cao tuổi nông thôn, dân tộc thiểu số và người có thu nhập thấp chịu thiệt thòi về chất lượng dịch vụ do hạn chế của tuyến y tế cơ sở;
  3. Cung cấp luận cứ thực tiễn để đề xuất các nhóm giải pháp chính sách: hỗ trợ mệnh giá đóng thẻ cho người cao tuổi từ 60–79 tuổi không có trợ cấp, cải cách phương thức thanh toán BHYT, và xây dựng lộ trình thí điểm mô hình bảo hiểm y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn tại Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Do tính sẵn có của các cuộc điều tra đại diện quốc gia tại thời điểm thực hiện, luận án chủ yếu khai thác dữ liệu VHLSS 2014 và VNAS 2011. Do đó, các biến động chính sách sau khi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế (có hiệu lực từ 01/01/2015) chưa được phản ánh đầy đủ bằng chuỗi số liệu vi mô tương ứng;
  • Chưa đi sâu lượng hóa đầy đủ chi phí gián tiếp (chi phí đi lại, ăn ở của người nhà chăm sóc, mất thu nhập do nghỉ việc) phát sinh trong quá trình điều trị của người cao tuổi.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Cập nhật phân tích trên các bộ dữ liệu VHLSS các kỳ tiếp theo để đánh giá tác động trung và dài hạn của chính sách thông tuyến khám chữa bệnh và chính sách BHYT hộ gia đình theo Luật 2014;
  • Nghiên cứu thiết kế mô hình tài chính, cơ chế đóng - hưởng chi tiết và đánh giá tính khả thi kinh tế của chương trình Bảo hiểm chăm sóc dài hạn (Long-term Care Insurance) dành riêng cho người cao tuổi tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

  • Cơ quan quản lý và hoạch định chính sách: Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Ủy ban Quốc gia về Người cao tuổi Việt Nam trong việc xây dựng gói quyền lợi y tế cơ bản, điều chỉnh mức đóng và hoàn thiện mạng lưới y tế chăm sóc người cao tuổi;
  • Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học: Thuộc các chuyên ngành Kinh tế chính trị, Kinh tế y tế, Xã hội học và Chính sách công;
  • Các phần đáng tham khảo: Khung phân tích 5 yếu tố tiếp cận dịch vụ y tế của Penchansky & Thomas (1981) tại Chương 2; Phương pháp xử lý dữ liệu vi mô VHLSS và VNAS đo lường chi tiêu thảm họa, nghèo hóa tại Chương 3; Kinh nghiệm quốc tế về bảo hiểm chăm sóc dài hạn tại Chương 2 và Chương 4.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án xác định Việt Nam bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm nào và với tiêu chí nào?

Theo số liệu từ Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc (2011) được trích dẫn trong luận án, Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn "bắt đầu già" (aging) từ năm 2011, khi tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên đạt mốc 10% tổng dân số.

2. Khung phân tích mức độ tiếp cận dịch vụ y tế trong luận án gồm những yếu tố nào?

Luận án vận dụng mô hình của Penchansky và Thomas (1981) kết hợp quan điểm của Gulliford và cộng sự (2001), đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế qua 5 yếu tố tương tác giữa người bệnh và nhà cung cấp:

  1. Mức độ sẵn có (Availability)
  2. Khả năng tiếp cận địa lý (Accessibility)
  3. Dịch vụ hỗ trợ (Accommodation)
  4. Khả năng chi trả (Affordability)
  5. Khả năng được chấp nhận (Acceptability)

3. Hai nguồn dữ liệu điều tra vi mô chính được sử dụng trong luận án là gì?

Luận án sử dụng:

  • Bộ dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2014 (VHLSS 2014) của Tổng cục Thống kê, gồm 9.399 hộ gia đình (3.628 hộ có người cao tuổi với 4.165 người cao tuổi);
  • Bộ dữ liệu Điều tra người cao tuổi Việt Nam năm 2011 (VNAS 2011) của Viện Nghiên cứu Y – Xã hội học, gồm hơn 4.000 người từ 50 tuổi trở lên (trong đó có 2.789 người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên).

4. Luận án khảo cứu kinh nghiệm về chương trình bảo hiểm y tế cho người cao tuổi từ những quốc gia nào?

Luận án khảo cứu kinh nghiệm thực tế từ 3 quốc gia:

  • Hàn Quốc: Chương trình Bảo hiểm y tế chăm sóc dài hạn cho người cao tuổi (LTCI);
  • Trung Quốc: Chương trình hợp tác xã y tế mới (NCMS);
  • Ghana: Chương trình Bảo hiểm Y tế Quốc gia (NHIS) với chính sách miễn phí đóng bảo hiểm cho người cao tuổi.

5. Tiêu chí xác định chi tiêu y tế thảm họa được luận án sử dụng là gì?

Theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (2005) và Ekman (2007), chi tiêu y tế thảm họa xảy ra khi chi trả tiền túi cho y tế (OOP) của hộ gia đình vượt quá 40% khả năng chi trả của hộ (OOP/CTP $\ge$ 40%) hoặc vượt quá 10% tổng chi tiêu của hộ gia đình (OOP/EX $\ge$ 10%).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phí Mạnh Phong đã phân tích thực trạng thực hiện chính sách BHYT cho người cao tuổi tại Việt Nam dưới góc độ Kinh tế chính trị trên nguồn dữ liệu đại diện quốc gia VHLSS 2014 và VNAS 2011. Kết quả nghiên cứu khẳng định BHYT đóng vai trò là công cụ tài chính giúp gia tăng tần suất sử dụng dịch vụ y tế, giảm mức chi trả tiền túi và hạn chế nguy cơ nghèo hóa do bệnh tật cho người cao tuổi. Đồng thời, công trình đã chỉ rõ những rào cản về thủ tục hành chính, danh mục quyền lợi và năng lực y tế cơ sở dẫn đến sự bất bình đẳng trong phân phối lợi ích giữa các nhóm nhân khẩu học. Hệ thống giải pháp được đề xuất tập trung vào việc hỗ trợ mức đóng cho người cao tuổi chưa có trợ cấp, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tuyến cơ sở và xây dựng lộ trình thí điểm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe dài hạn tại Việt Nam.