CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Mục tiêu của chương này là xác định khoảng trống nghiên cứu của luận án dựa trên việc nghiên cứu tổng quan các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án ở Việt Nam cũng như trên thế giới và đánh giá các kết quả đạt được và các hạn chế còn tồn tại. Bảo hiểm y tế với tiếp cận dịch vụ y tế BHYT là công cụ tài chính để cải thiện tiếp cận DVYT (Nyman, 1999). Phần lớn các nghiên cứu quan hệ giữa BHYT với tiếp cận, sử dụng DVYT ở Việt Nam và các quốc gia khác phát hiện thấy BHYT làm tăng khả tiếp cận sử dụng DVYT. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu tổng quan của Hadley (2003) về mối quan hệ giữa BHYT với sử dụng dịch y tế, sức khỏe, việc làm và thu nhập ở các quốc gia phát triển, hay của Giedion và Diaz (2010) về tác động của BHYT đến sử dụng DVYT ở các nước thu nhập thấp và trung bình và của Spaan và cộng sự (2012) về tác động của BHYT ở các nước Châu Á và Châu Phi.
Kết quả này cũng khẳng định lại những gì mà lý thuyết bảo hiểm đã dự báo: BHYT làm giảm chi phí mà người có BHYT phải chi trả khi sử dụng DVYT nên nó làm gia tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ của họ. Các nghiên cứu trên thế giới - Bảo hiểm y tế làm gia tăng sử dụng DVYT: Sử dụng dữ liệu mảng từ Điều tra y tế quốc gia với phương pháp khác biệt kép (DID) và phương pháp điểm xu hướng (PSM), Wagstaff và các cộng sự (2007) chỉ ra Chương trình BHYT mới (NCMS) ở Trung Quốc làm tăng sử dụng dịch vụ ngoại trú và nội trú từ 20% - 30%. Kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong các nghiên cứu 12 z của Xu và các cộng sự (2006), Giedion và cộng sự (2009), Chankova và cộng sự (2010), Bitran và cộng sự (2010), Cuevas và cộng sự (2010) và Sekyi và cộng sự (2012) về tác động của các chương trình BHYT đến sử dụng DVYT các nước Ghana, Hoa Kỳ, Colombia, Peru và Indonesia. Alkenbrack và cộng sự (2013) nghiên cứu tác động của BHYT cộng đồng đến sử dụng dịch vụ và chi trả tiền túi ở Lào.
Kết quả cho thấy người có BHYT sử dụng dịch vụ cao hơn đáng kể so với nhóm không có. Nghiên cứu của Kennedy và cộng sự (2011) đánh giá tác động của chương trình BHYT cộng đồng (MHI) đến tiếp cận và chất lượng DVYT ở phía Bắc Ghana, thông qua sử dụng dữ liệu từ phỏng vấn hai nhóm hộ gia đình có và không có BHYT và thảo luận nhóm chuyên sâu. Kết quả cho thấy tần suất sử dụng dịch vụ của người có BHYT gấp gần 3 lần so với người không có BHYT. Phần lớn người không có BHYT (93,75%) phải trì hoãn đến cơ sở y tế để điều trị do chi phí cao và họ cố gắng điều trị ở nhà và chỉ đến CSYT khi bệnh nặng không thể điều trị ở nhà.
Những phát hiện tương tự được tìm thấy trong các nghiên cứu của Saksena và các cộng sự (2010), Jutting (2003), Shimeles (2010), Devadasan và cộng sự (2007) về tác động của các chương trình BHYT cộng đồng đến tiếp cận DVYT một số quốc gia Châu Phi (như Ghana, Senegal) và và Châu Á (như Ấn Độ). Đối với NCT, Chen và các cộng sự (2007) nghiên cứu tác động của chương trình BHYT quốc dân đến tiếp cận DVYT và sức khỏe của NCT ở Đài Loan. Sử dụng dữ liệu hỗn hợp theo thời gian (Longitudinal data) với phương pháp khác biệt kép (DID – difference in difference), các tác giả nhận thấy Chương trình BHYT quốc gia đã làm tăng đáng kể việc sử dụng DVYT cả nội trú và ngoại trú của NCT và tác động rõ rệt hơn ở nhóm có thu nhập thấp và trung bình. Cụ thể, BHYT làm tăng sử dụng dịch vụ ngoại trú 14,18%, dịch vụ nội trú 9,05% vào năm 1996.Các tác giả cho rằng, việc thực 13 z hiện chính sách BHYT toàn dân là cách hiệu quả để giảm bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế.
Một phát hiện tương tự của Duku và cộng sự (2015) phân tích về tác động của chính sách miễn tiền phí BHYT đối với NCT ở Ghana. Kết quả cho thấy gần 67% NCT sơ lão (60–69 tuổi) và 100% NCT trung lão và đại lão (từ 70 tuổi trở lên) có BHYT sử dụng DVYT nhiều hơn 10 lần so với nhóm không có BHYT trong vòng 6 tháng trước cuộc khảo sát. Các chính sách được khuyến nghị là: không thu tiền phí đăng ký đối với nhóm NCT; tập trung truyền thông hiệu quả đối với nhóm mục tiêu, cụ thể là hướng đến người cao tuổi, phụ nữ, đặc biệt là nhóm có trình độ học vấn thấp; và cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu để xác định các chính sách phù hợp để đáp ứng nhu cầu chăm sóc y tế của nhóm dân số cao tuổi đang tăng lên rất nhanh. Nghiên cứu của Hurd và cộng sự (1997) về BHYT tác động như thế nào đối với việc sử dụng DVYT của NCT ở Hoa Kỳ nhận thấy tần suất sử dụng dịch vụ cao nhất rơi vào nhóm có nhiều loại BHYT hay có hai loại là Medicare và Medicaid (0,92 lần/năm) và nhỏ nhất rơi vào nhóm không có BHYT (0,66 lần/năm).
Càng có nhiều loại BHYT thì xác suất nằm viện càng lớn. Tuy nhiên, tác động của BHYT thay đổi theo nhóm dân cư. Các nghiên cứu của Chen (2007), Trujillo và cộng sự (2005), Giedion và cộng sự (2009) chứng minhnhóm dễ tổn thương nhất (có thu nhập thấp và ở nông thôn) hưởng lợi nhiều nhất trong khi nghiên cứu của Wagstaff và cộng sự (2007) chứng minh chỉ nhóm giàu hơn mới tăng khả năng tiếp cận, sử dụng DVYT khi có BHYT. Nghiên cứu của Yip và cộng sự (2008) lại cho thấy nhóm trung lưu hưởng lợi ít nhất.
Wagstaff và cộng sự (2007) tìm thấy tác động rất nhỏ của Chương trình BHYT hợp tác xã mới ở Trung Quốc (NCMS) đến tiếp cận, sử dụng DVYT của người nghèo. 14 z - Bảo hiểm y tế không làm gia tăng sử dụng dịch vụ: Trong số tài liệu được sử dụng, nghiên cứu Cercone và cộng sự (2010) cho thấy kết quả ngược lại là BHYT đã không giúp cải thiện sử dụng DVYT.Sử dụng dữ liệu từ cuộc điều tra y tế quốc gia, cuộc điều tra về thu nhập và chi tiêu quốc dân và dữ liệu từ giấy xuất viện kết hợp với mô hình kinh tế lượng, nghiên cứu này đánh giá tác động của BHYT đến tiếp cận, sử dụng và sức khỏe ở Costa Rica. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa người có BHYT với người không có BHYT trong việc sử dụng dịch vụ ngoại trú, nội trú và cấp cứu. Các tác giả cho rằng nguyên nhân là do ở Costa Rica không ai bị từ chối điều trị khi ốm đau và những người không có BHYT khi bị ốm có thể nhận được điều trị nhưng có thể kết quả điều trị không tốt bằng người có BHYT.
Các nghiên cứu về Việt Nam - Bảo hiểm y tế làm gia tăng sử dụng DVYT: Cùng sử dụng dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình ở Việt Nam (VHLSS) trong cặp hai năm (2002 và 2004; và 2004 và 2006) với phương pháp phân tích điểm xu hướng (PSM), nghiên cứu của Wagstaff (2007) về BHYT cho người nghèo và nghiên cứu của Nguyễn Việt Cường (2012) về BHYT tự nguyện. Kết quả đều xác định BHYT có tác động tích cực đối với việc sử dụng DVYT. Cụ thể, BHYT cho người nghèo giúp họ tăng sử dụng DVYT ngoại trú là 16%, dịch vụ nội trú tăng 30%/năm; BHYT tự nguyện giúp người có bảo hiểm tăng số lần khám hàng năm ngoại trú khoảng 43% và nội trú là 63%. Tuy nhiên, Wagstaff cho rằng khám, chữa bệnh (KCB) nội trú không phải là cách điều trị mang lại hiệu quả về mặt chi phí đối với các hộ nghèo vì khiến họ phải chịu chi phí đi lại và chi phí không chính thức khác.
Bằng phương pháp nghiên cứu so sánh trước sau có đối chứng, đề tài nghiên cứu phát triển BHYT nông thôn công bằng và bền vững, được thực hiện tại 4 huyện ở tỉnh Hải Dương và Bắc Giang của Viện 15 z Chiến lược và Chính sách Y tế (2008) cho thấy nhóm có thẻ BHYT sử dụng DVYT nhiều hơn nhóm không có thẻ BHYT đối với cả DVYT nội trú và ngoại trú. Đối với NCT, nghiên cứu của Giang Thanh Long và Bùi Đại Thụ (2013) sử dụng dữ liệu VHLSS 2004 và 2008 với phương pháp thống kê mô tả, các tác giả phân tích về tiếp cận DVYT của NCT có thẻ BHYT ở Việt Nam. Kết quả cho thấy, BHYT giúp NCT tăng số lần thăm khám theo thời gian, trong đó NCT càng cao tuổi thì sử dụng càng nhiều dịch vụ hơn nhóm thấp tuổi hơn, trong khi nhóm NCT nghèo, dễ tổn thương với nghèo (nông thôn, dân tộc thiểu số) có mức sử dụng thấp hơn nhóm khác tương ứng (không nghèo, thành thị, dân tộc Kinh). Thống kê cũng phát hiện thấy NCT sử dụng dịch vụ ở bệnh viện và cơ sở y tế tư nhân cao hơn đáng kể so với ở các cơ sở y tế xã, phường.
Các tác giả khuyến nghị nâng cao tiếp cận DVYT đầy đủ cho nhóm NCT nghèo và dễ tổn thương thông qua cải thiện cung cấp DVYT cấp cơ sở. - Bảo hiểm không làm gia tăng sử dụng DVYT: Sử dụng dữ liệu VHLSS 2006 và 2008 với phương pháp hồi quy Poisson, Nguyễn Việt Cường (2014) kết luận cả BHYT tự nguyện và BHYT miễn phí cho học sinh từ 6 đến 14 tuổi ở Việt Nam đã không làm tăng sử dụng DVYT ngoại trú. Việc có BHYT đã không khuyến trẻ đi khám nhiều hơn. Tác giả cho rằng, trẻ em chỉ đi khám ở các cơ sở y tế khi thật cần thiết vì phải đến trường học.
Nghiên cứu của Kexu và cộng sự (2006) sử dụng dữ liệu VHLSS 1997/1998 với phương pháp hồi quy logistic đa biến để đánh giá tác động của BHYT xã hội đến sử dụng DVYT và phát hiện ra rằng BHYT không làm tăng sự tiếp cận đối với DVYT tư nhân của người có bảo hiểm do BHYT xã hội chỉ chi trả cho người có bảo hiểm sử dụng dịch vụ ở các cơ sở y tế công trong thời kỳ thu thập dữ liệu. Tác giả đề xuất chính sách thiết kế gói lợi ích phù hợp và khuyến khích nhà cung cấp tư nhân tham gia nếu chất lượng đạt tiêu chuẩn nhất định.