Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ kinh tế với đề tài "Quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế ở Việt Nam" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Phạm Thị Lan Anh dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Thị Hoàng Phương, chuyên ngành Tài chính - Ngân hàng (mã số 9.01) tại Học viện Tài chính năm 2022.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân là một trong những ưu tiên hàng đầu trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội của Việt Nam. Chi thường xuyên ngân sách nhà nước (NSNN) cho y tế có vai trò quyết định trực tiếp đến phạm vi, nội dung cung ứng dịch vụ y tế công cũng như chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân. Nhà nước đã chủ trương tăng dần tỷ lệ chi NSNN cho sự nghiệp y tế, duy trì tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của NSNN, hướng tới mục tiêu tối thiểu 10% tổng chi NSNN dành cho y tế.

Tuy nhiên, công tác quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế tại Việt Nam vẫn bộc lộ nhiều hạn chế: cơ cấu phân bổ ngân sách chưa cân đối giữa y tế dự phòng (YTDP) và khám chữa bệnh (KCB); y tế cơ sở (YTCS) chưa nhận được sự đầu tư tương xứng; công tác quản lý mua sắm và sử dụng trang thiết bị y tế còn thiếu chặt chẽ; phương thức phân bổ chủ yếu dựa trên các yếu tố đầu vào (biên chế, giường bệnh) thay vì dựa trên kết quả đầu ra. Trong bối cảnh nguồn lực tài khóa có hạn và yêu cầu hiện đại hóa quản trị tài chính công theo Luật NSNN năm 2015, việc nghiên cứu có hệ thống và đề xuất giải pháp hoàn thiện quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế là yêu cầu cấp bách.

Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

Mục đích nghiên cứu của luận án là xây dựng hệ thống quan điểm, định hướng và đề xuất các giải pháp có cơ sở khoa học nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế tại Việt Nam, bảo đảm tính công bằng, hiệu quả và phù hợp với thực tiễn.

Luận án thực hiện 4 nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể:

  1. Hệ thống hóa và làm rõ cơ sở lý luận về y tế, dịch vụ y tế và quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế.
  2. Tổng kết kinh nghiệm quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế tại một số quốc gia (Vương quốc Anh, Singapore, New Zealand) nhằm rút ra các bài học thực tiễn cho Việt Nam.
  3. Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế ở Việt Nam giai đoạn 2017 - 2020; nhận diện kết quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân cốt lõi.
  4. Xây dựng quan điểm, định hướng và đề xuất các nhóm giải pháp, kiến nghị hoàn thiện quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế ở Việt Nam đến năm 2025, tầm nhìn đến năm 2030.

Câu hỏi nghiên cứu

Luận án giải quyết 5 câu hỏi nghiên cứu chính:

  1. Nội dung quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế bao gồm những khâu và cấu phần nào?
  2. Những nguyên tắc, phương thức và nhân tố nào tác động đến hiệu quả quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế?
  3. Các quốc gia trên thế giới áp dụng mô hình và phương thức quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế như thế nào?
  4. Thực trạng quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế ở Việt Nam từ khi thi hành Luật NSNN năm 2015 đạt được những kết quả gì và còn tồn tại những bất cập nào?
  5. Cần thực hiện những quan điểm, định hướng và giải pháp nào để đổi mới quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo hướng hiện đại, chuyển dịch dần sang quản lý theo kết quả?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Những vấn đề lý luận và thực tiễn về quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế.
  • Phạm vi nội dung: Tập trung vào các khâu quản lý từ góc độ cơ quan quản lý tài chính nhà nước, bao gồm: phân cấp quản lý, lập dự toán, chấp hành dự toán, quyết toán, kiểm tra và đánh giá chi thường xuyên NSNN cho y tế. Phạm vi NSNN gồm cả ngân sách trung ương (NSTƯ) và ngân sách địa phương (NSĐP).
  • Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu thực trạng tại Việt Nam trong giai đoạn ổn định ngân sách 2017 - 2020 (giai đoạn thực thi Nghị quyết số 266/2016/UBTVQH14 và Luật NSNN năm 2015); các định hướng, giải pháp được xây dựng áp dụng cho giai đoạn đến năm 2025, tầm nhìn đến năm 2030. Nghiên cứu kinh nghiệm quốc tế tại Vương quốc Anh, Singapore và New Zealand.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong nước

Các công trình khoa học trong nước liên quan đến đề tài được tác giả phân loại thành 4 nhóm nghiên cứu chính:

  1. Nhóm nghiên cứu về phân cấp quản lý NSNN: Luận án tiến sĩ của Nguyễn Tử Đức Thọ (2017) nghiên cứu trường hợp tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2011 - 2016 và 2017, tập trung vào phân cấp thẩm quyền ban hành tiêu chuẩn, định mức, nguồn thu, nhiệm vụ chi và quy trình ngân sách; nghiên cứu về phân cấp quản lý NSNN tại thành phố Hà Nội giai đoạn 2013 - 2017 với 5 nội dung phân cấp giữa các cấp chính quyền địa phương.
  2. Nhóm nghiên cứu về chi và quản lý chi NSNN: Các nghiên cứu về cơ chế phân bổ NSNN giữa NSTƯ và NSĐP giai đoạn 2011 - 2017; nghiên cứu thực trạng quản lý chi NSNN cấp tỉnh tại Thái Nguyên giai đoạn 2014 - 2018 theo chu trình ngân sách (lập kế hoạch trung hạn, chấp hành, quyết toán và thanh tra, kiểm toán).
  3. Nhóm nghiên cứu về chính sách tài chính cho y tế: Các công trình nghiên cứu chính sách tài chính y tế cho bệnh viện công trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa; nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng dịch vụ tại 36 bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2006 - 2016 bằng mô hình hồi quy và kiểm định so sánh giá trị trung bình.
  4. Nhóm nghiên cứu về quản lý tài chính cho y tế: Nghiên cứu cơ chế quản lý sử dụng các nguồn tài chính (NSNN, bảo hiểm y tế, viện phí) tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập địa phương giai đoạn 2000 - 2010; nghiên cứu cơ chế quản lý tài chính tại 40 bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2006 - 2015 về phân bổ NSNN, thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT), lộ trình giá dịch vụ y tế và tự chủ tài chính.

Các hướng nghiên cứu nước ngoài

  • Công trình của Mary Courtney và David Briggs (2004) tại Úc (Health care - Financial Management) phân tích hệ thống tài trợ chăm sóc sức khỏe ban đầu, dịch vụ y tế công cộng, cơ chế phân bổ ngân sách và trách nhiệm tài chính giữa chính phủ liên bang và chính quyền bang.
  • Các nghiên cứu quốc tế về tính kinh tế của cải cách y tế công lập tại các quốc gia phát triển và mới nổi, nhấn mạnh vai trò của chi tiêu công trong việc cải thiện sức khỏe cộng đồng, bảo đảm công bằng và kiểm soát áp lực gia tăng nợ công.
  • Báo cáo phân tích tính bền vững và hiệu quả của tài chính công cho y tế tại Việt Nam, chỉ ra sự chuyển dịch từ tài trợ phía cung sang phía cầu khi tính giá dịch vụ y tế, đồng thời cảnh báo rủi ro suy giảm ngân sách cho y tế dự phòng và y tế công cộng thiết yếu.
  • Nghiên cứu về quản lý tài chính công ngành y tế cấp địa phương tại Malawi, phân tích chu trình ngân sách và chỉ ra bất cập khi phân bổ chi tiêu tập trung tại trung ương trong khi giao nhiệm vụ cho địa phương, hệ thống quản lý theo đầu vào chưa chuyển sang quản lý theo kết quả.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Tổng quan tài liệu cho thấy phần lớn các công trình trước đây chỉ tập trung vào một số khía cạnh riêng lẻ như cơ chế tài chính tại các bệnh viện khám chữa bệnh, chính sách tự chủ tài chính hoặc phân cấp ngân sách chung. Chưa có công trình nào nghiên cứu trực tiếp, hệ thống và chuyên sâu về quản lý chi thường xuyên NSNN cho toàn ngành y tế dưới góc nhìn của cơ quan quản lý tài chính nhà nước. Đặc biệt, còn thiếu vắng các nghiên cứu đánh giá toàn diện việc thực thi chu trình ngân sách cho y tế gắn với bối cảnh triển khai Luật NSNN năm 2015 và xu hướng chuyển đổi từ quản lý theo đầu vào sang quản lý theo kết quả trong giai đoạn 2017 - 2020.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Khái niệm và phân loại dịch vụ y tế: Y tế là ngành y học ứng dụng thực hiện phòng bệnh, chữa bệnh và bảo vệ sức khỏe. Dịch vụ y tế được chia thành hai mảng chính:
    • Dịch vụ phòng bệnh (YTDP, YTCC, CSSKBĐ): Mang tính chất của hàng hóa công cộng thuần túy, có hiệu ứng lan tỏa tích cực đến toàn xã hội, khả năng thu hồi vốn thấp nên Nhà nước phải giữ vai trò tài trợ chủ đạo.
    • Dịch vụ khám chữa bệnh (KCB): Mang tính chất của hàng hóa cá nhân do lợi ích gắn trực tiếp với người điều trị, nhưng vẫn cần sự kiểm soát và hỗ trợ từ NSNN để bảo đảm an sinh xã hội.
  • Đặc điểm kinh tế của dịch vụ y tế: Gồm 5 đặc điểm: giá trị đem lại là sức khỏe con người; nhu cầu chăm sóc sức khỏe khó dự báo trước; yêu cầu bảo đảm công bằng xã hội rất cao; tình trạng bất đối xứng thông tin giữa thầy thuốc và người bệnh; chi phí dịch vụ y tế luôn có xu hướng gia tăng.
  • Mô hình hệ thống y tế: Phân tích 5 mô hình cơ bản trên thế giới: mô hình Beveridge (tài chính dựa trên thuế thu nhập), mô hình Semashko (tài chính từ thuế chung, cung ứng hoàn toàn công lập), mô hình Bismarck (dựa trên bảo hiểm y tế xã hội bắt buộc), mô hình y tế tư nhân (điển hình tại Mỹ) và mô hình công - tư hỗn hợp. Luận án ứng dụng khung hệ thống y tế của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) gồm 6 thành tố (tài chính, nhân lực, thông tin, sản phẩm/công nghệ, dịch vụ, quản lý) hướng đến 4 mục tiêu: cải thiện sức khỏe, nâng cao tính đáp ứng, bảo vệ rủi ro tài chính và nâng cao hiệu quả toàn hệ thống.
  • Khái niệm và đặc điểm chi thường xuyên NSNN cho y tế: Là toàn bộ các khoản chi của Nhà nước được dự toán và thực hiện trong năm ngân sách nhằm bảo đảm các nhiệm vụ thường xuyên về chăm sóc sức khỏe nhân dân. Chi thường xuyên y tế có 3 đặc điểm: tính ổn định theo thời kỳ; mang tính chất đầu tư phát triển trong dài hạn (tái tạo sức lao động); kết quả đầu ra khó lượng hóa chính xác.
  • Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế: Là việc chính quyền các cấp sử dụng công cụ pháp lý, kinh tế và hành chính để thực hiện các khâu: phân cấp, lập dự toán, chấp hành dự toán, quyết toán, kiểm tra và đánh giá chi tiêu.
    • Mục tiêu quản lý: Duy trì kỷ luật tài khóa tổng thể (kiểm soát trần chi tiêu); nâng cao hiệu quả phân bổ (phù hợp với thứ tự ưu tiên chiến lược); tối ưu hóa hiệu quả hoạt động (cung cấp dịch vụ chất lượng với chi phí hợp lý).
    • Nguyên tắc quản lý: Quản lý theo dự toán; đúng chế độ, tiêu chuẩn, định mức; quản lý theo niên độ; công khai, minh bạch; quản lý theo kết quả.
    • Phương thức quản lý: So sánh phương thức quản lý theo yếu tố đầu vào truyền thống và phương thức quản lý theo kết quả dựa trên khung logic (Đầu vào $\rightarrow$ Hoạt động $\rightarrow$ Đầu ra $\rightarrow$ Kết quả trực tiếp/ngắn hạn $\rightarrow$ Kết quả gián tiếp/dài hạn).
Khung logic quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo kết quả:
[Đầu vào: NSNN, bác sĩ, thiết bị, thuốc] 
  --> [Hoạt động: Phòng bệnh, KCB, PHCN] 
  --> [Đầu ra: Dịch vụ CSSK được cung cấp] 
  --> [Kết quả ngắn hạn: Tỷ lệ tiêm chủng, tỷ lệ khỏi bệnh] 
  --> [Kết quả dài hạn: Chỉ số sức khỏe tăng, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực]

Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng phương pháp luận duy vật biện chứng và duy vật lịch sử, kết hợp các phương pháp nghiên cứu cụ thể:

  • Phương pháp nghiên cứu tài liệu: Thu thập, tổng hợp các báo cáo tài chính, số liệu ngân sách, văn bản quy phạm pháp luật, công trình khoa học trong và ngoài nước để xây dựng khung lý thuyết.
  • Phương pháp phân tích thống kê mô tả: Phân loại, tổng hợp số liệu về quy mô, cơ cấu, định mức phân bổ và tình hình thực hiện dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế giai đoạn 2017 - 2020.
  • Phương pháp tổng hợp, so sánh, đối chiếu: So sánh các chỉ tiêu chi thường xuyên giữa các năm, giữa các cấp ngân sách (NSTƯ và NSĐP), giữa các vùng địa lý kinh tế, giữa lĩnh vực YTDP và KCB; phân tích so sánh kinh nghiệm quản lý ngân sách y tế của Anh, Singapore, New Zealand.
  • Phương pháp phân tích logic: Kết nối chuỗi số liệu thực tế với các nguyên tắc, mô hình lý luận để luận giải nguyên nhân của các hạn chế và đề xuất hệ thống giải pháp.

Nguồn tư liệu và dữ liệu

Dữ liệu nghiên cứu được trích xuất từ các nguồn chính thống: báo cáo quyết toán NSNN của Bộ Tài chính, niên giám thống kê của Tổng cục Thống kê, báo cáo chuyên môn và tài chính của Bộ Y tế, số liệu phân bổ ngân sách y tế của các tỉnh/thành phố, các nghị quyết của Quốc hội và văn bản của Ủy ban Thường vụ Quốc hội (như Nghị quyết số 266/2016/UBTVQH14).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Lý luận chung về quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế và kinh nghiệm quốc tế

Chương 1 hệ thống hóa các vấn đề lý luận nền tảng về dịch vụ y tế, tài chính y tế và quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Tác giả phân định rõ ràng giữa dịch vụ YTDP (hàng hóa công cộng) và dịch vụ KCB (hàng hóa cá nhân nhưng có tính thiết yếu). Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế được phân tích toàn diện qua 5 nội dung cấu thành:

  1. Phân cấp quản lý: Phân định thẩm quyền, trách nhiệm ban hành chế độ định mức, phân định nhiệm vụ chi giữa NSTƯ và các cấp NSĐP.
  2. Lập dự toán: Xây dựng kế hoạch tài chính y tế trung hạn và dự toán hàng năm dựa trên định mức phân bổ và trần ngân sách.
  3. Chấp hành dự toán: Phân bổ, giao dự toán, kiểm soát thanh toán chi tiêu qua Kho bạc Nhà nước theo tiến độ và tiêu chuẩn quy định.
  4. Quyết toán ngân sách: Kiểm tra, tổng hợp số liệu chi thực tế, đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ chi so với dự toán được duyệt.
  5. Kiểm tra, đánh giá: Giám sát tính tuân thủ quy định tài chính và đánh giá hiệu lực, hiệu quả của các chương trình y tế.

Về kinh nghiệm quốc tế, chương 1 phân tích mô hình quản lý chi y tế tại 3 quốc gia:

  • Vương quốc Anh: Hệ thống Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) do Nhà nước tài trợ từ thuế, quản lý ngân sách tập trung gắn với cơ chế ủy thác chăm sóc sức khỏe lâm sàng.
  • Singapore: Kết hợp ngân sách nhà nước với các tài khoản tiết kiệm y tế cá nhân bắt buộc (Medisave, Medishield, Medifund), nhà nước trợ cấp có mục tiêu.
  • New Zealand: Phân bổ ngân sách y tế cho các Hội đồng Y tế Khu vực (DHBs) dựa trên công thức tính theo quy mô và cơ cấu dân số kết hợp đánh giá chỉ số sức khỏe.

Từ đó, luận án rút ra 4 bài học cho Việt Nam: nâng cao vai trò định hướng của NSNN trong y tế dự phòng; hoàn thiện công thức phân bổ ngân sách dựa trên nhu cầu dân số và điều kiện vùng miền; chuyển đổi quản lý ngân sách theo kết quả đầu ra; tăng cường kiểm tra, đánh giá độc lập đối với chi tiêu y tế.

Chương 2: Thực trạng quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế ở Việt Nam

Chương 2 phân tích thực trạng hệ thống y tế, cơ sở pháp lý và diễn biến chi thường xuyên NSNN cho y tế tại Việt Nam giai đoạn 2017 - 2020. Tác giả tổng hợp hệ thống số liệu, bảng biểu và đồ thị thực tế để đánh giá toàn diện chu trình quản lý ngân sách.

Danh mục bảng và hình số liệu chính trong Chương 2 Nội dung phản ánh chính
Bảng 2.1 & Bảng 2.2 Dự toán chi NSNN, chi cho y tế và chi thường xuyên cho y tế; phân định giữa NSTƯ và NSĐP giai đoạn 2017 - 2020.
Bảng 2.3 - Bảng 2.6 Định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên cho SNYT các tỉnh/thành phố; định mức cho YTDP theo biên chế; định mức phân bổ cho Trạm y tế xã (trọn gói và theo lương/biên chế).
Bảng 2.7 & Bảng 2.8 Tình hình thực hiện chi thường xuyên so với dự toán; mức NSNN chi và hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng chính sách.
Bảng 2.9 & Bảng 2.10 Tỷ lệ chi KCB và chi YTDP so với tổng chi SNYT tính theo đầu dân; tổng chi NSNN mua thẻ BHYT cho người nghèo, cận nghèo, bảo trợ xã hội.
Hình 2.2 - Hình 2.7 Tỷ trọng chi y tế trong tổng chi NSNN; tốc độ tăng chi; chi thường xuyên y tế bình quân đầu người; cơ cấu chi y tế giữa các vùng miền và địa phương.

Đánh giá thực trạng quản lý theo chu trình ngân sách:

  • Về phân cấp quản lý: Phân cấp nhiệm vụ chi đã từng bước gắn kết với trách nhiệm của chính quyền địa phương. Tuy nhiên, quyền quyết định phân bổ chi tiết tại địa phương còn bị ràng buộc bởi các quy định cứng nhắc từ trung ương; năng lực quản lý tài chính cấp huyện và xã còn hạn chế.
  • Về lập dự toán: Đã áp dụng định mức phân bổ chi thường xuyên theo tiêu chí dân số kết hợp hệ số vùng miền theo Nghị quyết số 266/2016/UBTVQH14. Tuy nhiên, dự toán chi sự nghiệp y tế vẫn mang nặng tính lịch sử, việc xây dựng định mức cho y tế cơ sở và YTDP còn căn cứ chủ yếu vào chỉ tiêu biên chế và giường bệnh (yếu tố đầu vào), chưa phản ánh đúng mô hình bệnh tật và nhu cầu thực tế của người dân.
  • Về chấp hành dự toán: Cơ quan tài chính và Kho bạc Nhà nước thực hiện kiểm soát chi chặt chẽ theo dự toán và mục lục NSNN. Tuy nhiên, việc điều chỉnh dự toán giữa các nội dung chi còn chậm; việc giải ngân vốn cho các chương trình mục tiêu y tế - dân số thường dồn vào cuối năm; công tác đấu thầu mua sắm thuốc, vật tư y tế còn nhiều vướng mắc.
  • Về quyết toán, kiểm tra và đánh giá: Báo cáo quyết toán chủ yếu đối chiếu số liệu thu - chi theo hình thức hóa đơn, chứng từ hợp lệ (tính tuân thủ); hầu như chưa có cơ chế theo dõi, đo lường và đánh giá hiệu quả chi tiêu dựa trên chất lượng dịch vụ y tế hoàn thành hoặc sự cải thiện các chỉ số sức khỏe cộng đồng.

Kết quả đạt được và những hạn chế chủ yếu:

  • Kết quả đạt được: Quy mô chi thường xuyên NSNN cho y tế tăng trưởng đều qua các năm; bảo đảm nguồn lực thực hiện chính sách an sinh xã hội thông qua việc NSNN hỗ trợ mua thẻ BHYT cho các nhóm đối tượng chính sách (người có công, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi); cơ chế tự chủ tài chính bước đầu giảm gánh nặng bao cấp trực tiếp cho các bệnh viện tuyến trên có khả năng tự chủ.
  • Hạn chế và bất cập:
    1. Phân bổ ngân sách mất cân đối: Tỷ trọng kinh phí dành cho KCB tuyến trên vẫn chiếm phần lớn, trong khi kinh phí cho YTDP và YTCS chưa đạt mức quy định tối thiểu (chưa bảo đảm tỷ lệ tối thiểu 30% ngân sách y tế cho YTDP theo Nghị quyết của Quốc hội).
    2. Mức chi tiêu y tế bình quân đầu người có sự chênh lệch lớn giữa các vùng miền, đặc biệt giữa các đô thị phát triển và vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa.
    3. Quản lý sử dụng tài sản, trang thiết bị y tế chưa đồng bộ, còn tình trạng lãng phí trang thiết bị tại một số cơ sở y tế tuyến huyện/xã trong khi tuyến tỉnh/trung ương lại quá tải.
  • Nguyên nhân của hạn chế: Cơ chế quản lý tài chính chậm đổi mới; chậm ban hành định mức kinh tế - kỹ thuật theo giá dịch vụ y tế đầy đủ; thiếu sự liên thông dữ liệu giữa ngành Tài chính, ngành Y tế và cơ quan Bảo hiểm Xã hội; công tác kiểm toán, đánh giá hiệu quả hoạt động chưa được chuẩn hóa.

Chương 3: Hoàn thiện quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế ở Việt Nam

Chương 3 xác định mục tiêu phát triển y tế đến năm 2025, tầm nhìn đến năm 2030, quán triệt các quan điểm: bảo đảm vai trò chủ đạo của NSNN đối với y tế công cộng và chăm sóc sức khỏe ban đầu; đẩy mạnh cơ cấu lại chi NSNN cho y tế gắn với lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế; chuyển dần phương thức quản lý chi tiêu từ đầu vào sang quản lý theo kết quả đầu ra.

Tác giả đề xuất 6 nhóm giải pháp cụ thể:

  1. Hoàn thiện phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế: Rà soát, phân định rõ ràng nhiệm vụ chi giữa NSTƯ và NSĐP; tăng cường quyền chủ động cho chính quyền địa phương trong việc điều phối ngân sách y tế phù hợp với mô hình bệnh tật địa phương, gắn phân cấp với trách nhiệm giải trình của người đứng đầu cơ sở y tế.
  2. Đổi mới khâu lập dự toán chi thường xuyên:
    • Hoàn thiện định mức phân bổ ngân sách chi sự nghiệp y tế theo hướng dựa trên quy mô dân số kết hợp hệ số điều chỉnh theo vùng địa lý, điều kiện kinh tế và gánh nặng bệnh tật (bổ sung Bảng đề xuất định mức phân bổ ngân sách theo đầu dân).
    • Tăng tỷ trọng phân bổ ngân sách cho YTDP và YTCS, bảo đảm dành tối thiểu 30% tổng chi NSNN cho y tế cho lĩnh vực dự phòng; thực hiện cơ chế NSNN cấp kinh phí trọn gói theo gói dịch vụ y tế cơ bản cho Trạm y tế xã (Bảng danh mục gói DVYT cơ bản tại TYT xã do NSNN chi trả).
    • Từng bước triển khai lập dự toán theo chương trình, nhiệm vụ gắn với kết quả đầu ra.
  3. Nâng cao hiệu quả chấp hành dự toán: Hiện đại hóa quy trình kiểm soát chi qua Kho bạc Nhà nước; rút ngắn thủ tục thanh toán; nâng cao hiệu lực đấu thầu tập trung quốc gia và địa phương đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế; tăng cường tính tự chủ gắn với trách nhiệm tự chịu trách nhiệm của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập.
  4. Hoàn thiện công tác quyết toán chi thường xuyên: Chuẩn hóa biểu mẫu quyết toán chi ngân sách y tế theo hướng phản ánh chi tiết nguồn chi cho từng lĩnh vực hoạt động (phòng bệnh, KCB, đào tạo); đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, tích hợp cơ sở dữ liệu quyết toán ngân sách với hệ thống giám định chi phí BHYT.
  5. Đổi mới công tác kiểm tra, đánh giá chi thường xuyên y tế: Chuyển trọng tâm từ kiểm tra tính tuân thủ thủ tục sang đánh giá hiệu quả chi tiêu; xây dựng khung phân tích đánh giá tính hiệu lực và bộ chỉ tiêu theo dõi, đánh giá ngành y tế (Sơ đồ 3.1 & Bảng 3.2) bao gồm các chỉ số: tỷ lệ bao phủ tiêm chủng, tỷ lệ suy dinh dưỡng, số lượt khám tại tuyến cơ sở, mức độ hài lòng của người bệnh, tỷ lệ chi trả tiền túi của người dân.
  6. Nhóm giải pháp hỗ trợ khác: Nâng cao năng lực chuyên môn cho đội ngũ cán bộ quản lý tài chính y tế; hoàn thiện hành lang pháp lý về tự chủ tài chính đơn vị sự nghiệp công lập ngành y tế; phát triển hệ thống thông tin quản lý tài chính y tế quốc gia.

Đồng thời, luận án đưa ra các kiến nghị cụ thể đối với Quốc hội (hoàn thiện Luật NSNN, Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật BHYT; giám sát phân bổ ngân sách cho YTDP), Chính phủ (ban hành các nghị định hướng dẫn cơ chế tự chủ, định mức kinh tế kỹ thuật dịch vụ y tế) và chính quyền địa phương (bố trí ngân sách địa phương đối ứng đầy đủ cho trạm y tế xã và trung tâm kiểm soát bệnh tật - CDC).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận

  • Hệ thống hóa và bổ sung khung lý luận toàn diện về quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế dưới góc nhìn của cơ quan quản lý tài chính công.
  • Làm rõ bản chất kinh tế của hai mảng dịch vụ y tế (dịch vụ phòng bệnh là hàng hóa công cộng thuần túy, dịch vụ KCB là hàng hóa cá nhân/thiết yếu) làm cơ sở lý thuyết cho việc xác định vai trò tài trợ của NSNN.
  • Cụ thể hóa khung logic quản lý chi tiêu y tế theo kết quả đầu ra, thiết lập mối quan hệ tương tác giữa đầu vào, hoạt động chuyên môn, dịch vụ cung cấp và các chỉ số cải thiện sức khỏe lâu dài của cộng đồng.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Tổng hợp và phân tích bức tranh thực trạng quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế tại Việt Nam giai đoạn 2017 - 2020 trên cơ sở hệ thống dữ liệu thực tế từ trung ương đến địa phương.
  • Nhận diện các điểm nghẽn thực tế: sự mất cân đối nguồn lực giữa KCB và YTDP; định mức phân bổ chi thường xuyên theo biên chế/giường bệnh chưa khuyến khích hiệu quả hoạt động; sự chênh lệch mức chi tiêu y tế bình quân đầu người giữa các vùng miền.
  • Đúc kết 4 bài học kinh nghiệm quốc tế có giá trị vận dụng trực tiếp vào điều kiện thể chế của Việt Nam.

Đề xuất và giải pháp chính sách

  • Xây dựng hệ thống giải pháp đồng bộ từ khâu phân cấp, lập dự toán, chấp hành, quyết toán đến kiểm tra, đánh giá.
  • Đề xuất khung định mức phân bổ ngân sách y tế mới dựa trên quy mô đầu dân có hệ số điều chỉnh vùng miền và bệnh tật, thay thế định mức phân bổ theo chỉ tiêu đầu vào.
  • Thiết lập khung phân tích đánh giá tính hiệu lực và bộ chỉ tiêu theo dõi, đánh giá kết quả hoạt động y tế gắn với chu trình phân bổ NSNN.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Luận án tiếp cận vấn đề chủ yếu dưới góc độ quản lý vĩ mô của cơ quan tài chính nhà nước đối với nguồn chi thường xuyên (gồm NSTƯ và NSĐP), chưa đi sâu phân tích hạch toán kế toán chi tiết nội bộ tại từng cơ sở khám chữa bệnh tự chủ hoàn toàn hoặc các cơ sở y tế ngoài công lập. Dữ liệu thực nghiệm tập trung trong giai đoạn 2017 - 2020 theo thời kỳ ổn định ngân sách trước đại dịch Covid-19, do đó một số biến động tài chính y tế đột xuất trong giai đoạn dịch bệnh chưa được phản ánh bao quát.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    1. Nghiên cứu cơ chế quản lý chi NSNN cho y tế trong bối cảnh ứng phó với các tình huống khẩn cấp về y tế công cộng và dịch bệnh quy mô lớn.
    2. Nghiên cứu mô hình phối hợp và tích hợp nguồn lực giữa chi thường xuyên NSNN, quỹ BHYT và các nguồn vốn xã hội hóa y tế.
    3. Mở rộng đánh giá thực nghiệm việc áp dụng phương thức phân bổ ngân sách theo kết quả đầu ra tại các địa phương sau khi ban hành định mức phân bổ cho thời kỳ ổn định ngân sách mới.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao đối với:

  • Cơ quan quản lý nhà nước và hoạch định chính sách: Bộ Tài chính, Bộ Y tế, Ủy ban Xã hội của Quốc hội, cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Sở Tài chính và Sở Y tế các tỉnh/thành phố trong quá trình sửa đổi Luật NSNN, Luật BHYT, xây dựng định mức phân bổ ngân sách sự nghiệp y tế và hoàn thiện cơ chế tự chủ bệnh viện.
  • Cán bộ nghiên cứu, giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học: Thuộc các chuyên ngành Tài chính công, Quản lý kinh tế, Kinh tế y tế, Quản lý bệnh viện tại các trường đại học khối kinh tế và y dược.
  • Phần nội dung đáng tham khảo nhất:
    • Khung logic và bộ tiêu chí quản lý chi y tế theo kết quả (Chương 1).
    • Hệ thống dữ liệu thực trạng phân bổ ngân sách y tế giai đoạn 2017 - 2020 (Chương 2).
    • Phương pháp xây dựng định mức phân bổ ngân sách y tế theo đầu dân và bộ chỉ tiêu theo dõi, đánh giá hiệu lực chi y tế (Chương 3).

Câu hỏi thường gặp

1. Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế hướng tới những mục tiêu cơ bản nào?

Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế hướng tới 3 mục tiêu cốt lõi: duy trì kỷ luật tài khóa (kiểm soát tổng mức chi tiêu trong giới hạn trần ngân sách cho phép, bảo đảm ổn định kinh tế vĩ mô); nâng cao hiệu quả phân bổ (phân bổ nguồn lực ngân sách ưu tiên cho các lĩnh vực then chốt như YTDP, YTCS phù hợp với chiến lược phát triển); và tối ưu hóa hiệu quả hoạt động (cung cấp dịch vụ y tế bảo đảm chất lượng với chi phí hợp lý nhất).

2. Vì sao dịch vụ y tế dự phòng cần được NSNN tài trợ chủ đạo thay vì dựa vào cơ chế thị trường?

Dịch vụ YTDP mang đầy đủ đặc tính của hàng hóa công cộng thuần túy, có hiệu ứng lan tỏa tích cực đến toàn xã hội nhưng khả năng thu hồi vốn trực tiếp rất thấp. Nếu để khu vực tư nhân cung ứng theo cơ chế thị trường, họ sẽ chỉ đầu tư vào các dịch vụ có lợi nhuận cao, dẫn đến tình trạng thiếu hụt dịch vụ phòng dịch thiết yếu. Hơn nữa, người nghèo và nhóm yếu thế sẽ không thể tiếp cận dịch vụ nếu phải chi trả toàn bộ chi phí, gây nguy cơ bùng phát dịch bệnh và mất an toàn y tế cộng đồng.

3. Phương thức quản lý chi ngân sách theo đầu vào có những hạn chế gì đối với ngành y tế?

Phương thức quản lý theo đầu vào tập trung kiểm soát việc tuân thủ các chỉ tiêu cơ sở vật chất, biên chế, giường bệnh theo dòng mục ngân sách. Hạn chế của phương thức này là: không gắn kết mức độ cấp phát ngân sách với chất lượng và số lượng dịch vụ y tế thực tế cung cấp; không khuyến khích các cơ sở y tế tiết kiệm chi phí hoặc nâng cao chất lượng điều trị; làm tăng thủ tục hành chính khi cần điều chỉnh kinh phí giữa các mục chi; và làm mờ nhạt trách nhiệm giải trình về kết quả chăm sóc sức khỏe nhân dân.

4. Luận án đề xuất giải pháp trọng tâm nào để khắc phục tình trạng thiếu hụt kinh phí cho y tế cơ sở và y tế dự phòng?

Luận án đề xuất chuyển đổi căn bản cơ chế phân bổ ngân sách: thay thế định mức phân bổ theo biên chế/giường bệnh bằng định mức phân bổ theo quy mô đầu dân có tính đến hệ số khó khăn vùng miền; luật hóa và giám sát nghiêm ngặt quy định bố trí tối thiểu 30% ngân sách y tế cho YTDP; áp dụng cơ chế NSNN cấp kinh phí trọn gói cho Trạm y tế xã dựa trên danh mục gói dịch vụ y tế cơ bản; đồng thời phân định rõ phần NSNN bảo đảm và phần quỹ BHYT chi trả để ổn định nguồn tài chính cho y tế tuyến cơ sở.

Kết luận

Luận án tiến sĩ "Quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế ở Việt Nam" của tác giả Phạm Thị Lan Anh là công trình nghiên cứu hệ thống, chuyên sâu về quản trị tài chính công trong lĩnh vực y tế. Bằng việc kết hợp phương pháp luận khoa học, phân tích chu trình ngân sách và tổng hợp nguồn số liệu giai đoạn 2017 - 2020, luận án đã làm rõ cơ sở lý luận, đánh giá khách quan thực trạng và nhận diện các nguyên nhân của tình trạng mất cân đối nguồn lực y tế. Hệ thống giải pháp đề xuất về đổi mới phân cấp, xây dựng định mức phân bổ theo đầu dân và chuyển đổi phương thức quản lý chi tiêu theo kết quả đầu ra có giá trị ứng dụng thực tiễn cao, đóng góp thiết thực vào tiến trình cải cách tài chính y tế và nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe nhân dân tại Việt Nam đến năm 2025 và tầm nhìn 2030.