Chương 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ ung thư thực quản Theo báo cáo vào năm 2002 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính mỗi năm trên toàn cầu có khoảng 11 triệu người mới mắc và 8,2 triệu người chết do ung thư, trong đó trên 60% là ở các nước đang phát triển [20. Ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch ở các nước phát triển và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh lây nhiễm và bệnh tim mạch ở các nước phát triển [21. Tình hình bệnh ung thư trên thế giới rất khác biệt giữa các nước và các vùng.
Nơi có tỷ lệ mắc ung thư ghi nhận được cao nhất là vùng Bắc Mỹ và thấp nhất là vùng Bắc Phi. Sự khác biệt của một số loại ung thư có thể lên tới hàng trăm lần, tùy thuộc vào mức độ phơi nhiễm của cộng đồng với các yếu tố nguy cơ và yếu tố di truyền. Ngay trong một quốc gia, tỷ lệ mắc các ung thư khác nhau cũng dao động rất lớn. Ung thư thực quản (UTTQ) nằm trong số 10 bệnh ung thư trên toàn cầu và đứng thứ 7 trong số các nguyên nhân tử vong thường gặp nhất do ung thư.
Theo một báo cáo của M. Teman (2004), năm 2000 trên thế giới UTTQ chiếm hàng thứ 8 các ung thư với khoảng 456.000 người mắc mới và 338.000 người chết hàng năm. Ở một số tỉnh tại Trung Quốc, UTTQ là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 6 trong các tử vong do ung thư. Tại Mỹ, UTTQ đứng hàng thứ 8 trong các ung thư.
Tại Calvados UTTQ đứng hàng thứ 3 vào những năm 1980 [23. Năm 2010, Hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society - ACS) ước tính có 16.640 người trưởng thành (13.510 nữ) tại Hoa Kỳ được chẩn đoán là ung thư thực quản trong đó có 14. Trong 4 thập kỷ vừa qua, tỷ 4 lệ mới mắc ung thư thực quản tại Hoa kỳ đã tăng lên nhanh nhất so với bất kỳ loại u nào khác [25. Còn tại châu Á, tỷ lệ mắc mới và tử vong do UTTQ tại Trung Quốc cao hơn Nhật Bản.
Theo ghi nhận của Tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan) [4.], UTTQ đứng thứ 10 (Trung Quốc) và thứ 7 (Nhật Bản) trong số các nguyên nhân chết do ung thư nói chung với số liệu ước tính 17.497 ca mới mắc (TQ) và 11. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi là 5. Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 150.000 ca mắc ung thư, 75% trong số này ở giai đoạn tiến triển. Số trường hợp tử vong hàng năm do ung thư ước tính khoảng 70.000 trường hợp, UTTQ đứng hàng thứ năm trong số các ung thư nói chung [27.
Thực trạng bệnh ung thư thực quản Ung thư thực quản là một bệnh nặng, chẩn đoán không khó. Đối với các bệnh ung thư nói chung và UTTQ nói riêng, việc phát hiện sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh. UTTQ là bệnh thường phát hiện muộn. Thời gian phát hiện bệnh đã sớm hơn trước nhưng điều trị dù bằng phương pháp nào cũng rất khó khăn với nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng và tử vong rất cao mà kết quả chung cuộc về thời gian sống thêm sau mổ và chất lượng cuộc sống cũng chưa được như mong đợi.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các biện pháp điều trị, UTTQ vẫn còn là một trong số các ung thư gây tử vong cao với tỷ lệ sống 5 năm rất thấp, < 15%. Điều trị tối ưu cho các UTTQ còn khu trú tại chỗ cũng vẫn là vấn đề gây nhiều tranh cãi trong ngành ung thư. Phẫu thuật cắt thực quản được coi là chuẩn vàng đối với UTTQ còn khu trú. Đối với những bệnh nhân thuộc nhóm có mức độ tiến triển hơn, tuy có thể được hưởng lợi ích từ phẫu thuật nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các biện pháp điều trị 5 đa phương thức (hóa/và hoặc xạ trị tân bổ trợ sau phẫu thuật) có thể làm tăng thời gian sống thêm so với chỉ mổ đơn thuần [28.
Cắt thực quản qua nội soi trung thất với đường vào ở cổ được Siwert và cộng sự thực hiện thành công vào năm 1992. Depaula (1995) là người đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi bụng [29. Swanstrom và cộng sự đã thông báo các kết quả bước đầu cắt thực quản qua nội soi bụng [30. Năm 1996, Luketick và cộng sự đã thực hiện cắt thực quản hoàn toàn qua nội soi ngực và bụng.
Cho tới năm 2003, tác giả đã thực hiện được 222 trường hợp với các kết qủa sớm là rất tốt [12.]: tỷ lệ thành công là 92,8%, chuyển mổ mở là 7,2%. Thời gian nằm tại khoa hồi sức tích cực trung bình 1 ngày, thời gian nằm viện trung bình 7 ngày, các biến chứng lớn sau mổ là 32%. Tử vong rất thấp (1,4%). Năm 2012 Luketich và công sự [14.] đã nghiên cứu được 1011 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết quả rất khả quan: tỷ lệ tử vong sau mổ của phẫu thuật là 1,68%, rò miệng nối cần phẫu thuật lại là 5%, thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày.
Những nghiên cứu khác cũng khẳng định rằng cắt thực quản qua nội soi nhẹ nhàng, ít đau, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở [31. Ở Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 5 trong các ung thư tiêu hoá. Phẫu thuật cắt UTTQ vẫn là một vấn đề khó khăn thực sự và chỉ thực hiện được ở những trung tâm phẫu thuật lớn [37. Có thể nói rằng, Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng để thay thế thực quản và đã công bố những kết quả đầu tiên tại Việt Nam vào năm 1959 [38.
Mãi tới những năm 1980 của thế kỷ XX, phẫu thuật cắt UTTQ mới được thông báo lại tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội và Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh [39. Tuy vậy, phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi là loại PTNS được xếp vào loại 6 khó nhất trong các PTNS, mặc dù nhiều kíp mổ thực hiện được loại phẫu thuật này nhưng số liệu của các nghiên cứu cũng chưa đủ lớn và thời gian theo dõi sau mổ cũng chưa đủ dài để đánh giá kết quả về ung thư học cũng như thời gian sống thêm sau mổ [7. Giải phẫu thực quản và liên quan 1. Hình dáng, kích thước và vị trí Thực quản (TQ) là ống hẹp nhất của đường tiêu hoá.
TQ tận cùng bằng cách mở vào chỗ phình to nhất, đó là dạ dày. Khi nghỉ ngơi, TQ xẹp xuống tạo thành một ống cơ mềm dẹt ở 1/3 trên và giữa, đường kính đo được là 2,5 x 1,6cm. Phần thấp TQ là ống tròn, đường kính là 2,5 x 2,4cm [46. Thực quản bị đè ép từ ngoài vào bởi một số tạng lân cận như mạch máu, cơ.
tạo ra các chỗ hẹp của TQ, có thể nhận biết qua theo dõi trên màn huỳnh quang tăng sáng (Xquang) khi cho BN uống barit hoặc soi TQ ống mềm (endoscopy) [46. Quai động mạch (ĐM) chủ ngực đi ở bên trái và trước bên tạo thành chỗ đè ấn rõ nhất vào TQ, tâm nhĩ trái và phế quản gốc bên trái cũng tì đè vào TQ ở điểm cách cung răng trên (CRT) 22cm. Cũng có khi xảy ra trường hợp đè ấn do cơ hoành, nhưng thường thấy nhiều hơn là do 2 cơ thắt trên và dưới của TQ. Bằng cách đo áp lực trong lòng TQ có thể xác định được vị trí của các chỗ đè ép này là ở phần đầu TQ cách CRT 14-16cm và tại chỗ TQ đổ vào dạ dày, cách 40-45cm cách CRT (hình 1.
Chiều dài của TQ được xác định về mặt giải phẫu là khoảng cách giữa sụn móng và lỗ tâm vị. Ở người trưởng thành, chiều dài này đo được từ 22-28cm (245), trong đó có đoạn nằm trong khoang bụng dài 2-6cm. Phân chia các đoạn của thực quản (Nguồn: Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996)) [48. Liên quan của thực quản Phần thực quản cổ Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng.
Trục tạng nằm trong bao tạng và chiếm vùng giữa dưới sụn nhẫn. Liên quan trong bao tạng - Phía trước: Thực quản nằm sau khí quản, liên quan với khí quản bởi mô liên kết và cơ khí quản-thực quản [49. - Hai bên, thực quản liên quan với: + Hai thuỳ trái và phải của tuyến giáp. + Các tuyến cận giáp nằm ở các vị trí khác nhau ở mặt sau tuyến giáp.
+ Quai thứ 2 của động mạch giáp dưới, quai này chia 3 nhánh tận nằm ở mặt sau dưới của tuyến giáp. + Hai dây thần kinh quặt ngược: Thần kinh quặt ngược phải nằm dọc sau bên của khí quản, thần kinh quặt ngược trái nằm ở khe trước giữa khí quản-thực quản [49. 8 - Phía sau: Thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo nên việc phẫu tích vào khoang sau thực quản thường rất dễ dàng [49. Liên quan ngoài bao tạng - Phía trước: Theo trục tạng, thực quản liên quan với các lớp cân cơ bao phủ ở vùng dưới móng, gồm cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng và cơ ức đòn chũm.
- Phía sau: Mặt sau thực quản là khoang sau tạng. Khoang này nối tiếp với khoang sau hầu, khoang được giới hạn hai bên bởi các lam dọc của Charpy và phía sau bởi cân trước cột sống. Lớp cân này phủ lên lớp cơ trước cột sống, các lớp cơ này phủ lên mặt trước cột sống cổ và lưng. Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái) [8] 1.
TM giáp giữa đã cắt. Tuyến cận giáp dưới. TK quặt ngược. TM cảnh trong.
Giải nhẫn-hầu của cơ thắt dưới. Nhánh xuống của TK dưới lưỡi. Cơ thắt dưới - Liên quan phía trước bên của thực quản: + Bó mạch thần kinh cảnh nằm trong bao cảnh, đi từ dưới lên ở phía ngoài và hơi trước thực quản. Động mạch cảnh gốc ở trong, tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, thần kinh X nằm trong khe sau của bao cảnh.
9 + Đi kèm theo bó mạch cảnh là chuỗi hạch, nằm ở trước ngoài của tĩnh mạch, các nhánh thần kinh tim trên của thần kinh X và thần kinh giao cảm, các rễ của đám rối thần kinh. Thiết đồ cắt ngang cổ 7 [8] 1. TM cảnh ngoài. Nhánh trên của quai cổ.
TM cảnh trong.Thàn kinh hoành. Cơ trước cột sống. Khoang sau TQ. Dây chằng khí-thực quản.
TK quặt ngược. ĐM, TM đốt sống. Hạch giao cảm cổ giữa. Cơ thang trước.
Lá trước cột sống + Bó mạch cảnh bắt chéo phía sau, dưới củ Chassaignac 1cm bởi đoạn nằm ngang của động mạch giáp dưới [49.