Tổng quan luận án

Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu, đứng hàng thứ 9 trong số các ung thư thường gặp trên thế giới với khoảng 400.000 ca mắc mới mỗi năm và đứng hàng thứ 7 trong các nguyên nhân tử vong do ung thư. Tại Việt Nam, ung thư thực quản đứng hàng thứ 4 trong các ung thư đường tiêu hóa và nằm trong nhóm 10 bệnh lý ung thư phổ biến nhất ở nam giới. Bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, việc điều trị đòi hỏi sự phối hợp đa mô thức phức tạp (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị). Trong đó, phẫu thuật cắt thực quản triệt căn vẫn là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả cao nhất.

Các kỹ thuật phẫu thuật mổ mở kinh điển (như mở ngực, mở bụng, mở cổ) thường gây chấn thương phẫu thuật rất lớn, đau đớn nhiều sau mổ và đi kèm tỷ lệ biến chứng cao, đặc biệt là các biến chứng suy hô hấp và viêm phổi do đường mở ngực. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi (PTNS) đã mang lại các ưu điểm như giảm đau, giảm sang chấn mô mềm, hạ thấp tỷ lệ biến chứng hô hấp và rút ngắn thời gian hồi phục. Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã bắt đầu được áp dụng tại một số trung tâm phẫu thuật lớn ở Việt Nam từ năm 2003, nhưng số lượng ca bệnh được công bố trước đây còn hạn chế, đồng thời thời gian theo dõi chưa đủ dài để đánh giá toàn diện về các chỉ tiêu ung thư học, mức độ nạo vét hạch và thời gian sống thêm sau mổ.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trịnh Viết Thông, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số: 62720125), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Đức Huấn và PGS.TS. Đỗ Trường Sơn tại Trường Đại học Y Hà Nội, nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30° và nội soi ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực.
  2. Đánh giá kết quả cắt thực quản qua nội soi lồng ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30° và nội soi ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực.
  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thực quản ngực có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật cắt thực quản nội soi lồng ngực kết hợp nội soi ổ bụng.
  • Phạm vi không gian: Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Phạm vi thời gian: Từ ngày 01/01/2008 đến ngày 31/12/2014.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các mốc phát triển của phẫu thuật điều trị ung thư thực quản qua hơn 140 năm lịch sử trên thế giới và tại Việt Nam:

  • Lịch sử phẫu thuật mổ mở thực quản:

    • Theodore Billroth (1871) thực hiện cắt thực quản thành công đầu tiên trên động vật thực nghiệm (chó).
    • Czerny (1877) thực hiện cắt thành công ung thư thực quản đoạn cổ đầu tiên trên người, bệnh nhân sống thêm 15 tháng.
    • Oshawa (1933) công bố loạt 14 trường hợp cắt thực quản qua đường mở ngực trái với 8 ca thành công; Sweet (1945) hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật mở ngực trái cho các tổn thương 1/3 giữa và 1/3 dưới.
    • Lewis và Santy phát triển phẫu thuật 2 đường mổ (bụng - ngực phải), làm miệng nối trong lồng ngực.
    • Akiyama phát triển kỹ thuật 3 đường mổ (ngực phải - bụng - cổ trái), đưa ống dạ dày lên nối ở cổ.
    • Orringer (1974, 1998) phát triển và báo cáo 1.085 ca cắt thực quản không mở ngực qua khe hoành (trong đó có 800 ca ung thư thực quản).
    • Tại Việt Nam, Giáo sư Tôn Thất Tùng (1959) là người đầu tiên công bố việc sử dụng đại tràng thay thế thực quản. Đến thập niên 1980, phẫu thuật cắt thực quản tiếp tục được triển khai tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Bình Dân.

  • Phát triển phẫu thuật nội soi cắt thực quản:

    • Collard (1991, 1993) thực hiện phẫu tích thực quản nội soi lồng ngực kết hợp mở bụng.
    • Siewert và cộng sự (1992) mô tả kỹ thuật nội soi trung thất qua đường cổ.
    • DePaula (1995), Swanstrom và Hansen (1997) báo cáo kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ổ bụng và khe hoành.
    • Luketich và cộng sự (1996, 2003, 2012) tại Đại học Pittsburgh triển khai phẫu thuật phối hợp hoàn toàn nội soi ngực và bụng với loạt ca lớn: 222 ca năm 2003 (tử vong 1,4%, rò miệng nối 11,7%) và 1.011 ca năm 2012 (tử vong 1,68%, rò miệng nối cần mổ lại 5%).
    • Mamidanna và cộng sự khảo sát 7.502 bệnh nhân so sánh giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở.
    • Kinjo (2012) báo cáo 72 ca nội soi, tỷ lệ biến chứng viêm phổi 7%, rò miệng nối 4%. Miyasaka D. (2013) báo cáo 68 ca với tỷ lệ sống 5 năm đạt 61,5%.
    • Tại Việt Nam: Nhóm nghiên cứu của Nguyễn Minh Hải tại Bệnh viện Chợ Rẫy (2004, 2006, 2010 với 87 ca) sử dụng tư thế nằm nghiêng trái 90°; nhóm nghiên cứu của Phạm Đức Huấn tại Bệnh viện Việt Đức (2004–2006 với 48 ca, 2013 với kỹ thuật qua khe hoành) áp dụng tư thế nằm sấp nghiêng trái 30°. Các trung tâm khác như Bệnh viện Trung ương Huế (Hoàng Trọng Nhật Phương), Bệnh viện Bình Dân (Hoàng Vĩnh Chúc, Nguyễn Tạ Quyết), Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (Nguyễn Hoàng Bắc), Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Triệu Triều Dương), Trần Phùng Dũng Tiến (2016), Nguyễn Xuân Hòa (2016) cũng đã công bố các kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi.

  • Khoảng trống luận án giải quyết: Phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực - bụng là can thiệp ngoại khoa chuyên sâu và phức tạp. Luận án đi sâu vào chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực ở tư thế nằm sấp nghiêng trái 30° kết hợp nội soi ổ bụng, đánh giá đồng bộ cả kết quả phẫu thuật sớm (tai biến, thời gian mổ, biến chứng rò, biến chứng hô hấp, tỷ lệ chuyển mổ mở) và kết quả xa về ung thư học (số lượng hạch vét được ở hai khoang ngực - bụng, tỷ lệ diện cắt sạch u, phân bố giai đoạn mô bệnh học, thời gian sống thêm toàn bộ và chất lượng cuộc sống sau mổ).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu học chi tiết của thực quản và các liên quan giải phẫu quan trọng trong lồng ngực và ổ bụng:

  • Kích thước và vị trí thực quản: Ống cơ dẹt ở 1/3 trên và giữa (kích thước khi nghỉ 2,5 x 1,6 cm), hình tròn ở phần thấp (2,5 x 2,4 cm). Chiều dài giải phẫu từ sụn móng đến lỗ tâm vị dao động từ 22–28 cm, trong đó đoạn thực quản bụng dài khoảng 2–6 cm. Các mốc giải phẫu đo từ cung răng trên (CRT): chỗ hẹp cơ thắt trên cách CRT 14–16 cm; chỗ bắt chéo quai động mạch chủ và phế quản gốc trái cách CRT 22 cm; tâm vị cách CRT 40–45 cm.
  • Liên quan giải phẫu quan trọng:
    • Thực quản cổ: Nằm sau khí quản, hai bên liên quan thùy tuyến giáp, quai động mạch giáp dưới, thần kinh quặt ngược (dây quặt ngược phải ở rãnh sau bên khí quản, dây trái ở khe trước giữa khí quản - thực quản) và bao cảnh (động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh, thần kinh X).
    • Thực quản ngực: Phía trước liên quan khí quản, phế quản gốc trái, hạch ngã ba khí phế quản, tiểu nhĩ trái và màng tim; phía sau liên quan cột sống ngực, động mạch liên sườn, hệ thống tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn và ống ngực (ống ngực nằm giữa tĩnh mạch đơn và động mạch chủ ngực ở 2/3 dưới, sau đó chuyển dần sang bên trái thực quản ở đoạn trên quai động mạch chủ); bên trái liên quan quai động mạch chủ, thần kinh quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái; bên phải liên quan quai tĩnh mạch đơn (ngang mức D4 đổ vào tĩnh mạch chủ trên), thần kinh X phải và khoang Barety.
    • Đoạn qua lỗ hoành và thực quản bụng: Lỗ thực quản cơ hoành nằm ở mức thân đốt sống ngực 10, cấu tạo từ hai dải cơ của cột trụ phải cơ hoành. Đoạn bụng dài 2–3 cm, được nuôi dưỡng bởi các nhánh thực quản từ động mạch hoành dưới trái và động mạch vị trái.
Phương tiện chẩn đoán Tiêu chuẩn đánh giá trên hình ảnh Vai trò và giới hạn theo y văn trong luận án
Cắt lớp vi tính (CLVT) - Xâm lấn khí phế quản: mất lớp mỡ ranh giới, biến dạng thành phế quản.
- Xâm lấn ĐMC: mất lớp mỡ, tiếp xúc > 1/4 chu vi ĐMC.
- Xâm lấn hạch: đường kính ngắn $\ge 10\text{ mm}$.		 - Phát hiện 90% trường hợp xâm lấn khí phế quản.
- Độ nhạy phát hiện xâm lấn hạch vùng đạt khoảng 65%.
- Hạn chế phát hiện di căn nhỏ $< 10\text{ mm}$.
Siêu âm nội soi (SANS) Khảo sát 5 lớp cấu trúc âm thành thực quản:
- Tis, T1: tổn thương khu trú lớp 1, 2, 3.
- T2: phá vỡ lớp 3 (dưới niêm mạc), lớp 5 còn nguyên.
- T3: xâm lấn vượt qua lớp 5 vào mô mỡ quanh thực quản.
- Hạch di căn: giảm âm, hình tròn, ranh giới rõ ($\ge 2\text{ mm}$ ở trung thất, $\ge 5\text{ mm}$ quanh dạ dày).		 - Độ chính xác chẩn đoán giai đoạn chung đạt khoảng 89%.
- Độ chính xác chẩn đoán xâm lấn hạch từ 70% – 81%.
- Khó thực hiện và giảm độ chính xác khi khối u gây hẹp khít lòng thực quản.
Cộng hưởng từ (MRI) Đánh giá tín hiệu T1, T2 so với cơ thực quản. Phân loại theo Tio và cộng sự:
- MRI-T1: dày thành 5–10 mm, không xâm lấn trung thất.
- MRI-T2: dày thành > 10 mm, xâm lấn trung thất, chưa dính cấu trúc lân cận.
- MRI-T3: dấu hiệu xâm lấn rõ vào cơ quan kế cận.		 - Các khối u từ T2 trở xuống khó nhận diện; u T3, T4 phát hiện tốt hơn.
- Đường kính trước sau của u $> 30\text{ mm}$ thường có nguy cơ cao xâm lấn xung quanh.
PET/CT Kết hợp chụp cắt lớp vi tính và ghi hình chuyển hóa phóng xạ positron bằng dược chất phóng xạ. Đánh giá chuyển hóa sinh học, giai đoạn TNM, tình trạng hạch và di căn xa toàn thân trước và sau phẫu thuật.

2. Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên các bệnh nhân ung thư thực quản ngực được phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô thực quản đoạn ngực bằng mô bệnh học; được đánh giá giai đoạn còn khả năng cắt bỏ triệt căn qua CLVT, SANS; có đủ điều kiện toàn thân và chức năng hô hấp để trải qua phẫu thuật nội soi ngực - bụng.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u giai đoạn T4b xâm lấn không thể bóc tách vào khí phế quản hoặc động mạch chủ; có di căn xa (M1); bệnh nhân không đủ điều kiện gây mê hồi sức thông khí một phổi hoặc có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng.
  • Quy trình kỹ thuật can thiệp phẫu thuật chuẩn hóa gồm 3 thì:
[Thì 1: Nội soi lồng ngực] 
- Tư thế: Nằm sấp, nghiêng trái 30°
- Đặt 3-4 Trocart đường nách sau (KLS 4, 6, 8/9, nách giữa KLS 7)
- Phẫu tích, kẹp clip cắt quai tĩnh mạch đơn và ĐM phế quản phải
- Phẫu tích giải phóng toàn bộ thực quản ngực từ đỉnh ngực đến cơ hoành
- Nạo vét hạch trung thất và hạch ngã ba khí phế quản
- Đặt dẫn lưu màng phổi, đóng các lỗ trocart
[Thì 2: Nội soi ổ bụng]
- Tư thế: Nằm ngửa
- Đặt 5 Trocart (rốn 10 mm áp lực bơm 12 mmHg, các vị trí hỗ trợ)
- Giải phóng bờ cong lớn bảo tồn cuống mạch vị mạc nối phải
- Giải phóng bờ cong nhỏ bằng dao siêu âm
- Phẫu tích thắt cắt cuống mạch vị trái bằng Hem-o-lok, nạo vét hạch nhóm 7, 8, 9, 11
- Phẫu tích thực quản bụng, mở rộng cột trụ cơ hoành
[Thì 3: Mở cổ trái và mở bụng nhỏ]
- Rạch da cổ trái dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, phẫu tích cắt đôi thực quản cổ
- Mở bụng nhỏ 5 cm đường giữa dưới mũi ức
- Kéo dạ dày ra ngoài tạo ống dạ dày bằng máy cắt nối thẳng
- Tạo hình môn vị ngoài niêm mạc, mở thông hỗng tràng Witzel nuôi dưỡng
- Kéo ống dạ dày qua đường trung thất sau lên cổ
- Làm miệng nối tận - bên thực quản - dạ dày bằng chỉ tiêu chậm 4/0 (1 lớp toàn thể)
- Đặt dẫn lưu cổ, dẫn lưu hố lách, đóng bụng
  • Xử lý số liệu và y đức: Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành. Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc y đức, được thông qua bởi Hội đồng khoa học và đạo đức của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN

Chương 1 trình bày tổng quan toàn diện về bệnh học ung thư thực quản, giải phẫu ứng dụng, các phương tiện chẩn đoán giai đoạn, các phác đồ điều trị đa mô thức và lịch sử ứng dụng phẫu thuật nội soi.

  • Dịch tễ và phân loại mô bệnh học: Ung thư thực quản có hai nhóm chính là ung thư biểu mô tế bào vảy (chiếm đa số tại các nước châu Á) và ung thư biểu mô tuyến. Bệnh có tỷ lệ mắc cao tại Trung Quốc, Iran, Nga. Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn tiến triển.
  • Các phương pháp phẫu thuật mở kinh điển: Phân tích ưu nhược điểm của phẫu thuật Sweet (mở ngực trái, khó vét hạch tầng trên, nguy hiểm khi bục miệng nối), phẫu thuật Lewis-Santy (mở bụng và ngực phải, miệng nối trong ngực nguy cơ tử vong cao nếu rò), phẫu thuật Akiyama (3 đường mổ, nạo vét hạch rộng, miệng nối ở cổ an toàn hơn nhưng can thiệp nặng nề), phẫu thuật Orringer (cắt qua khe hoành không mở ngực, hạn chế nạo vét hạch trung thất).
  • Hóa - xạ trị phối hợp: Phân tích các phác đồ theo hướng dẫn của Hội Thực quản Nhật Bản (2012) và UICC/AJCC: phác đồ Cisplatin + 5-FU (CF), Paclitaxel kết hợp Cisplatin, ECF, ECX, EOF, EOX. Xạ trị tiền phẫu với liều từ 41,4 Gy đến 50,4 Gy giúp thu nhỏ khối u, tăng tỷ lệ cắt triệt căn R0.
  • Tiến trình phẫu thuật nội soi và Robot: Trình bày kinh nghiệm từ các nghiên cứu quốc tế (Luketich, Palanivelu, Mamidanna, Kinjo, Miyasaka) và các trung tâm tại Việt Nam (Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Trung ương Huế...). Giới thiệu tiềm năng của hệ thống phẫu thuật Robot (Zeus, Da Vinci) với khớp thao tác 360° và tầm nhìn 3D giúp khắc phục hạn chế của dụng cụ nội soi thẳng trong khoang trung thất hẹp.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu và kỹ thuật phẫu thuật nội soi phối hợp ngực - bụng được chuẩn hóa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức:

  • Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ: Định lượng đánh giá chức năng thông khí phổi trước mổ, loại trừ các tổn thương dính chặt động mạch chủ ngực hoặc khí phế quản trên phim chụp CLVT và nội soi khí phế quản.
  • Kỹ thuật phẫu thuật nội soi thì ngực (tư thế nằm sấp nghiêng trái 30°): Trọng lực làm phổi phải xẹp và đổ ra phía trước, bộc lộ rõ toàn bộ khoang trung thất sau mà không cần đè đẩy nhu mô phổi quá mức. Phẫu thuật viên sử dụng 3–4 cổng trocart dọc đường nách sau, tiếp cận dễ dàng ngã ba khí phế quản, tĩnh mạch đơn, động mạch phế quản phải và chuỗi hạch trung thất.
  • Kỹ thuật phẫu thuật nội soi thì bụng: Bơm hơi áp lực 12 mmHg, sử dụng dao siêu âm giải phóng mạc nối lớn bảo tồn vòng mạch vị mạc nối phải, nạo vét các nhóm hạch thân tạng, động mạch vành vị (vị trái), động mạch lách và động mạch gan chung.
  • Kỹ thuật tạo ống dạ dày và làm miệng nối ở cổ: Rạch mở bụng nhỏ 5 cm dưới mũi ức, đưa dạ dày ra ngoài tạo ống dạng hình ống có chiều rộng 3–4 cm, tạo hình môn vị ngoài niêm mạc, luồn ống dạ dày qua đường trung thất sau lên cổ và khâu nối tận - bên một lớp với thực quản cổ.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 tổng hợp toàn bộ các số liệu lâm sàng, cận lâm sàng, thông số trong phẫu thuật và kết quả theo dõi sau mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ: Phân bố nhóm tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc, uống rượu; các triệu chứng lâm sàng thường gặp (mức độ nuốt nghẹn, sút cân, đau sau xương ức, chỉ số BMI, chức năng thông khí phổi).
  • Đặc điểm cận lâm sàng: Vị trí khối u trên nội soi dạ dày thực quản và trên phim CLVT (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới); hình ảnh nội soi đại thể; mức độ liên quan và xâm lấn động mạch chủ trên CLVT; kết quả phân tầng giai đoạn qua siêu âm nội soi.
  • Thông số kỹ thuật phẫu thuật: Số lượng trocart ngực và bụng; chiều dài đường mở bụng nhỏ (trung bình 5 cm); kỹ thuật tạo hình ống dạ dày; tỷ lệ tai biến trong mổ (chảy máu, rách màng phổi, tổn thương khí phế quản); tỷ lệ phải chuyển mổ mở; tổng thời gian phẫu thuật và thời gian riêng biệt của thì ngực, thì bụng, thì cổ; tổng số lượng hạch nạo vét được ở lồng ngực và ổ bụng.
  • Kết quả sớm sau mổ: Thời gian thở máy sau mổ, thời gian có nhu động ruột (trung tiện), thời gian rút dẫn lưu ngực, thời gian nằm hồi sức và nằm viện; tỷ lệ các biến chứng sớm (rò miệng nối thực quản - dạ dày tại cổ, biến chứng viêm phổi/tràn dịch màng phổi, rò dưỡng chấp do tổn thương ống ngực, khàn tiếng do tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản); tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ.
  • Kết quả giải phẫu bệnh và kết quả xa: Kích thước u trung bình, khoảng cách an toàn từ bờ trên u đến diện cắt thực quản trên, phân độ mô học (độ biệt hóa tế bào), mức độ xâm lấn thành (T1, T2, T3, T4a), mức độ di căn hạch (N0, N1, N2, N3), phân nhóm giai đoạn bệnh theo UICC/AJCC; điểm xếp loại chất lượng cuộc sống sau mổ; tỷ lệ và thời gian sống thêm toàn bộ (overall survival) phân tích theo các yếu tố: nhóm tuổi, kích thước khối u, vị trí u, độ biệt hóa mô học và giai đoạn bệnh TNM.

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 đối chiếu kết quả của luận án với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Đánh giá về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán: Bàn luận về vai trò của chụp CLVT và siêu âm nội soi trong việc lựa chọn bệnh nhân, phát hiện ranh giới xâm lấn thành và hạch di căn để chỉ định mổ nội soi an toàn.
  • Bàn luận về quy trình kỹ thuật mổ: Đánh giá tính ưu việt của tư thế nằm sấp nghiêng trái 30° so với tư thế nằm nghiêng trái 90° kinh điển (tạo phẫu trường trung thất sau rộng rãi, giải phóng phẫu tích dọc hai bên thực quản dễ dàng, giảm chấn thương ép phổi). Bàn luận về kỹ thuật nạo vét hạch ngã ba khí phế quản, bảo tồn thần kinh quặt ngược thanh quản và chủ động clip dự phòng ống ngực để tránh rò dưỡng chấp.
  • Kỹ thuật tạo hình ống dạ dày và miệng nối cổ: Khẳng định đường mở bụng nhỏ 5 cm kết hợp tạo hình ống dạ dày bên ngoài giúp đường cắt thẳng, khẩu kính ống dạ dày đều đặn, giảm thiểu thiếu máu đầu ống. Miệng nối tại cổ nếu xảy ra rò thì việc chăm sóc, thay băng tại chỗ đơn giản, tỷ lệ liền sẹo cao và hầu như không gây viêm mủ trung thất nguy kịch như miệng nối trong lồng ngực của phẫu thuật Ivor Lewis.
  • Phân tích tai biến, biến chứng và tỷ lệ chuyển mổ mở: Làm rõ nguyên nhân các trường hợp biến chứng hô hấp, phân tích các ca rách khí phế quản hoặc chảy máu trung thất cần chuyển mổ mở và bài học kinh nghiệm xử trí.
  • Kết quả ung thư học và thời gian sống thêm: So sánh số lượng hạch nạo vét được và tỷ lệ diện cắt R0 của phẫu thuật nội soi so với các báo cáo mổ mở trong y văn; phân tích mối liên quan giữa giai đoạn bệnh, tình trạng di căn hạch với thời gian sống thêm toàn bộ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Khẳng định tính khả thi và an toàn của kỹ thuật: Luận án chứng minh phẫu thuật nội soi lồng ngực ở tư thế nằm sấp nghiêng trái 30° phối hợp với nội soi ổ bụng và mở bụng nhỏ 5 cm là phương pháp phẫu thuật khả thi, an toàn, có tính ứng dụng thực tiễn cao trong điều trị ung thư thực quản ngực tại Việt Nam.
  2. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật ít xâm lấn: Xây dựng và hoàn thiện quy trình phẫu thuật ba thì chuẩn hóa:
    • Thì ngực nội soi ở tư thế sấp nghiêng trái 30° giúp bộc lộ rõ trung thất sau, nạo vét triệt để hạch ngã ba khí phế quản và hạch cạnh thực quản.
    • Thì bụng nội soi giúp giải phóng dạ dày nhanh chóng, bảo tồn an toàn cuống mạch vị mạc nối phải và nạo vét sạch hạch tầng trên ổ bụng.
    • Thì cổ kết hợp mở bụng nhỏ 5 cm giúp tạo hình ống dạ dày chính xác, làm miệng nối thực quản - dạ dày ở cổ an toàn, hạn chế tối đa nguy cơ tử vong do biến chứng rò trung thất.
  3. Đảm bảo các nguyên tắc ung thư học: Phẫu thuật nội soi đạt được diện cắt trên và dưới an toàn (không còn tế bào ung thư vi thể), số lượng hạch nạo vét được ở cả hai khoang lồng ngực và ổ bụng tương đương với phẫu thuật mổ mở triệt căn, đồng thời mang lại thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống sau mổ khả quan cho người bệnh.
  4. Kiến nghị thực tiễn: Đề xuất triển khai và nhân rộng kỹ thuật mổ nội soi ngực bụng tư thế sấp nghiêng tại các trung tâm ngoại khoa có trang bị phẫu thuật nội soi; nhấn mạnh việc tuân thủ các chỉ định lựa chọn bệnh nhân dựa trên chẩn đoán giai đoạn trước mổ bằng chụp cắt lớp vi tính và siêu âm nội soi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Phẫu thuật nội soi cắt thực quản ngực là can thiệp ngoại khoa kỹ thuật cao, đòi hỏi đường cong học tập dài và kinh nghiệm phẫu thuật nội soi tiêu hóa - lồng ngực thành thạo của phẫu thuật viên.
    • Phẫu trường nội soi trung thất hẹp, các dụng cụ nội soi thẳng thông thường có tầm vận động hạn chế khi bóc tách khối u ở các vị trí giải phẫu hiểm hóc gần quai động mạch chủ và ngã ba khí phế quản.
    • Kỹ thuật khó áp dụng đối với các khối u kích thước quá lớn hoặc các tổn thương giai đoạn muộn (T4b) đã dính chặt và xâm lấn trực tiếp vào động mạch chủ ngực hoặc cây khí phế quản.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Ứng dụng phẫu thuật có sự trợ giúp của hệ thống cánh tay Robot (Robot Da Vinci) với hình ảnh 3D và đầu dụng cụ xoay đa chiều linh hoạt để khắc phục triệt để các hạn chế không gian trong trung thất.
    • Mở rộng nghiên cứu phối hợp điều trị đa mô thức (hóa - xạ trị tân bổ trợ trước mổ kết hợp phẫu thuật nội soi) nhằm nâng cao tỷ lệ cắt R0 ở các giai đoạn u tiến triển tại chỗ.
    • Tiếp tục theo dõi dọc đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá thời gian sống thêm 5 năm và tỷ lệ tái phát ung thư học dài hạn.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại lồng ngực: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các mốc giải phẫu trung thất sau, kỹ thuật đặt trocart, kỹ thuật bóc tách thực quản, kiểm soát mạch máu và các bước nạo vét hạch ngực - bụng qua nội soi.
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa và Ung bướu: Là tài liệu tham khảo có giá trị về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ thuật chẩn đoán giai đoạn trước mổ (CLVT, SANS, MRI, PET/CT) và quy trình theo dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật cắt thực quản.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn để xây dựng quy trình kỹ thuật, trang bị phương tiện phẫu thuật nội soi chuyên sâu và phát triển kỹ thuật mổ ít xâm lấn trong điều trị ung thư đường tiêu hóa.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án lựa chọn tư thế bệnh nhân như thế nào trong thì phẫu thuật nội soi lồng ngực và có ưu điểm gì?
Nghiên cứu áp dụng tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30°. Tư thế này có ưu điểm là nhờ tác dụng của trọng lực, phổi phải tự động xẹp và đổ ra phía trước mà không cần dụng cụ đè đẩy liên tục, tạo khoang trung thất sau rộng rãi, giúp phẫu thuật viên quan sát và phẫu tích thực quản, tĩnh mạch đơn và nạo vét hạch trung thất thuận lợi.

2. Kỹ thuật tạo hình đường tiêu hóa thay thế thực quản được thực hiện bằng cơ quan nào và theo đường nào?
Ống tiêu hóa thay thế được tạo hình từ dạ dày (ống dạ dày). Dạ dày được giải phóng qua nội soi ổ bụng, sau đó đưa qua đường mở bụng nhỏ 5 cm dưới mũi ức để tạo hình ống dạ dày bằng máy cắt nối thẳng bên ngoài, sau đó kéo lên vùng cổ qua đường trung thất sau để nối với thực quản cổ.

3. Vì sao miệng nối thực quản - dạ dày được ưu tiên thực hiện ở vùng cổ thay vì trong lồng ngực?
Miệng nối đặt ở vùng cổ (phẫu thuật 3 đường vào kiểu Akiyama) giúp giảm mức độ nguy hiểm nếu xảy ra biến chứng rò miệng nối. Rò miệng nối ở cổ thường được xử trí ổn định bằng mở rộng vết mổ, thay băng và chăm sóc tại chỗ, tránh được tình trạng viêm mủ trung thất hoặc viêm màng phổi nặng nề có tỷ lệ tử vong cao như rò miệng nối trong lồng ngực.

4. Các nhóm hạch nào được chú trọng nạo vét trong quy trình phẫu thuật của luận án?
Phẫu thuật thực hiện nạo vét hạch hai vùng rộng rãi: ở lồng ngực bao gồm hạch quanh thực quản và hạch ngã ba khí phế quản; ở ổ bụng bao gồm các nhóm hạch dọc bờ cong nhỏ, hạch động mạch vị trái (nhóm 7), hạch động mạch gan chung (nhóm 8), hạch thân tạng (nhóm 9) và hạch động mạch lách (nhóm 11).

5. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào được đánh giá có độ chính xác cao nhất trong phân loại mức độ xâm lấn thành (T) của thực quản trước mổ?
Siêu âm nội soi (SANS) với khả năng phân tách 5 lớp âm của thành thực quản được ghi nhận có độ chính xác cao nhất trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành ở giai đoạn sớm và tiến triển tại chỗ (Tis, T1, T2, T3) với độ chính xác đạt khoảng 89%, vượt trội hơn so với chụp CLVT và MRI ở các khối u vùng tâm vị - thực quản.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Trịnh Viết Thông đã nghiên cứu ứng dụng thành công kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực ở tư thế nằm sấp nghiêng trái 30° kết hợp nội soi ổ bụng và mở cổ trái trong điều trị ung thư thực quản ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Công trình đã chuẩn hóa quy trình kỹ thuật ba thì ít xâm lấn, kiểm soát tốt các tai biến trong mổ, hạ thấp tỷ lệ biến chứng hô hấp và tử vong sớm, đồng thời đảm bảo diện cắt sạch u và nạo vét hạch triệt để theo đúng nguyên tắc ung thư học. Đây là công trình nghiên cứu ngoại khoa chuyên sâu, đóng góp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc phát triển và nhân rộng kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản tại Việt Nam.