Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Tổng quan về tuyến vú 1.1 Phôi thai học Tuyến vú phát triển từ các nhú tuyến vú hoặc các đường sữa, là sự dày lên của lớp thượng bì bắt đầu từ tuần thứ năm của thai kỳ. Mô đệm bắt đầu tập trung xung quanh các nhánh biểu mô, chồi vú, ở vị trí phát triển của vú trên thành ngực từ tuần thứ 15. Sự phát triển của các dây biểu mô vào mô đệm tạo thành nhiều cột biểu mô đặc, mỗi cột này sau đó sẽ tiếp tục phát triển thành các thùy tuyến vú. Trong suốt quá trình này lớp bì nhú của da luôn luôn bao bọc lấy các dây biểu mô đang phát triển và cuối cùng chúng sẽ trở thành thành phần mô đệm sợi mạch máu bao xung quanh từng ống lớn và các nhánh của chúng tạo thành các thùy vú.
Tế bào cơ biểu mô bắt nguồn từ lớp tế bào đáy xuất hiện từ tuần 23 – 28 thai kì. Chúng đóng vai trò quan trọng trong việc phân nhánh và hình thành cấu trúc vi thể tuyến vú thông qua việc tổng hợp chất màng đáy như laminin, collagen týp IV, fibronectin, cũng như metalloproteinase và các yếu tố tăng trưởng. Từ tuần 20 – 32, bắt dầu biệt hóa mô mỡ quanh vú. Vào 2 tháng cuối thai kì, các thùy tuyến vú phân nhánh tạo cấu trúc rõ rệt.
Gần sinh, núm vú được hình thành.2 Giải phẫu tuyến vú 1.1 Tuyến vú Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2- 6 theo trục dọc và giữa bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang. Trung bình, đường kính vú đo được là 10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm. Mô tuyến vú cũng chiếu ra hố nách được gọi là đuôi nách Spence. Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường có hình như cái nón ở phụ nữ chưa sinh đẻ.
Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm. Phần mô tuyến được chia thành 15 - 20 phân thuỳ, tất cả đều tập trung về núm vú. Sữa từ các thuỳ sẽ được đổ vào các ống góp có ở mỗi thuỳ, đường kính khoảng 2 mm, rồi tới các xoang chứa sữa. 4 dưới quầng vú có đường kính từ 5 đến 8 cm.
Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú.1: Giải phẫu tuyến vú. (Nguồn: Atlas of human anatomy)[31] Có rất nhiều cách gọi tên hệ thống ống dẫn, hệ thống nhánh có thể được gọi tên theo hình dáng, bắt đầu bằng các ống góp ở núm vú và kéo đài cho tới các ống làm nhiệm vụ dẫn sữa tại mỗi nang. Mỗi ống dẫn ở 1 thuỳ được tạo thành từ các ống dẫn nhỏ hơn của 20-40 tiểu thuỳ, cấu trúc vi thể các ống này được Parks mô tả rất kỹ. Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, các mô liên kết, mạch máu, sợi thần kinh và bạch huyết.
Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi. Núm vú nằm ở khoang liên sườn 4, có chứa các tận cùng thần kinh cảm giác, bao gồm các thể Ruffini và các hành tận cùng của Krause. Ngoài ra còn có các tuyến bã và tuyến bán hủy, hiếm khi có các nang lông. Quầng vú có hình tròn, màu sẫm, đường kính từ 1,5 - 6,0 cm.
Các củ Morgagni nằm ở rìa quầng vú, được nâng cao lên do miệng các. 5 ống tuyến Montgomery. Các tuyến Montgomery là những tuyến bã lớn, có khả năng tiết sữa, nó là dạng trung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa. Toàn bộ vú được bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân nông Camper ở bụng.
Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che phủ phần lớn ngực và cơ răng trước. Hai lớp cân này nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằng Cooper), là phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú.2 Mạch máu của vú Vú được cấp máu chủ yếu từ các động mạch vú trong, động mạch nách và động mạch gian sườn. Khoảng 60% khối lượng tuyến vú, chủ yếu là phần trung tâm được cấp máu từ các nhánh xiên trước của động mạch vú trong, còn khoảng 30% vú, chủ yếu là 1/4 trên ngoài được cấp máu bởi động mạch gian sườn. Một số các động mạch khác tham gia cấp máu cho vú là nhánh ngực của động mạch ngực - vai, các nhánh bên của động mạch gian sườn thứ 3, 4 và 5, ngoài ra còn có các động mạch vai và động mạch ngực - lưng.3 Giải phẫu cơ và thần kinh Các cơ quan trọng ở vùng vú là cơ ngực lớn và cơ ngực bé, cơ răng trước, cơ lưng, cũng như các mạc của cơ chéo ngoài và cơ thẳng bụng.
Cơ ngực bé có nguyên uỷ từ mặt ngoài các xương sườn 2, 3 và 4, và bám vào giữa bờ trên mỏm quạ xương bả vai. Cơ thường cố định ở phía nguyên uỷ hơn là phía bám tận và được chi phối bởi dây thần kinh ngực giữa, xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay (đoạn C-8, T-l) và đi xuống ra phía sau cơ rồi chạy ngang trước tĩnh mạch nách. Dây thần kinh đi vào khoang cơ ngực, xuyên qua cơ trong 62% các trường hợp, và đi vòng quanh bờ ngoài như là 1 nhánh duy nhất trong 38% các trường hợp. Có sự dao động về số lượng các nhánh đi qua cơ hỗ trợ cho vận động phần ngoài của cơ ngực lớn.
Có sự nhầm lẫn về thuật ngữ thần kinh ngực giữa và bên: thuật ngữ chuẩn ám chỉ nguồn gốc dây thẩn kinh đó trong đám rối cánh tay hơn là vị trí giải phẫu của nó. Đã có đề nghị thay đổi thuật ngữ nhưng không được đa số chấp nhận. Hiểu rõ sự sắp xếp các dây thần kinh. 6 này là cực kỳ quan trọng khi tiến hành phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi (phẫu thuật Patey).
Cơ răng trước cột xương bả vai vào thành ngực. Nguyên uỷ của cơ gồm nhiều nhánh bám vào từ xương sườn thứ 8 trở lên, ở xương sườn thứ nhất là phía sau tam giác cổ còn ở các xương sườn thứ 5, 6, 7, và 8 nó cài lẫn với nguyên ủy của cơ chéo ngoài. Cơ bám vào bờ trong của xương bả vai ở mặt, xương sườn và được chi phối bởi thần kinh ngạc dài (thần kinh cơ răng trước). Nguyên uỷ của dây thần kinh này là từ phía sau ngoài các rễ C5, C6, C7 của đám rối cánh tay, nó chạy qua phía sau tĩnh mạch nách rồi chui ra ở thành nghệ cao ngang phần hố dưới vai.
Dây thần kinh nằm trên lớp cân sâu cơ răng trước và đánh dấu giới hạn phía sau của cân sâu. Bảo tồn được dây thần kinh cơ răng trước khi nó chạy xuống dưới là cần thiết để tránh làm thương tổn chức năng xương vai và mất khả năng vận động khớp vai. Cơ lưng rộng có đặc trưng là nguyên uỷ rất rộng từ các mỏm gai và dây chằng trên gai từ đốt sống ngực 7 trở xuống, bao gồm tất cả các đốt sống lưng và đốt sống cùng. Cơ bám vào bản cân dọc tạo thành một nếp phía sau nách, trên một diện 2,5 cm ở rãnh nhị đầu xương cánh tay.
Cơ được chi phối bởi thần kinh cơ lưng rộng, có nguyên uỷ từ thân sau đám rơi thần kinh cánh tay, các đoạn từ C6, C7 và C8. Dây thần kinh chạy phía sau tĩnh mạch nách, tới gần các mạch dưới xương vai từ mặt giữa, rồi chạy dọc mặt trước các mạch này để tới mặt giữa của các cơ. Dây thần kinh chạy qua nách và có liên quan ở phía trong với các hạch nhóm vai. Cắt bỏ dây thần kinh này không gây hậu quả nghiêm trọng về thẩm mỹ hoặc chức năng, tuy nhiên nên bảo tồn nó nếu có thể được.
Cơ dưới đòn, có nguyên uỷ từ chỗ nối sụn sườn của xương sườn thứ nhất, đây là một mốc rất quan trọng ở đỉnh hố nách. Tại phần gân của bờ dưới cơ này, có 2 lớp cân xương đòn - ngực kết hợp với nhau để tạo thành dây chằng sườn quạ rất vững chắc chăng từ mỏm quạ tới chỗ nối sụn sườn thứ nhất (dây chằng Halsted). ở vị trí này các mạch máu của nách (tĩnh mạch đi trước động mạch) đi vào trong lồng ngực, phía trên xương sườn thứ nhất và dưới xương đòn. Có nhiều nhánh nhỏ không tên.
7 của tĩnh mạch nách đi vào phần thấp của cơ ở gần đỉnh nách và trên xương sườn thứ 1 và 2, có 1 động mạch nhỏ, cũng là động mạch nằm cao nhất ở lồng ngực, xuất phát từ động mạch nách.3 Mô học tuyến vú Tuyến vú của người phụ nữ trưởng thành được tạo thành từ các hệ thống ống lớn, ống nhỏ, các đơn vị tiểu thùy vùi trong mô đệm vú bao gồm mô sợi và mô mỡ. Ở người phụ nữ không trong giai đoạn tiết sữa, thành phần mô đệm chiếm chủ yếu, tỷ lệ giữa mô đệm sợi và mô đệm mỡ thay đổi tùy vào độ tuổi và từng cá thể.2: Mô đệm là thành phần chủ yếu ở người phụ nữ không trong giai đoạn tiết sữa. Mô đệm được cấu tạo chủ yếu bởi mô sợi đặc (A, nhuộm HE, x40) và mô mỡ (B, nhuộm H&E, x40). (Nguồn: Rosen’s breast pathology [35]) Hệ thống tiểu thùy - ống dẫn của vú tạo thành các múi hoặc các thùy, giới hạn không rõ và rất khó xác định giới hạn của các thùy này khi phẫu thuật, trên đại thể, hoặc ngay cả trên vi thể.
Mỗi thùy là một hệ thống tiểu thùy - ống dẫn phân nhánh được ví như những cành cây đang nở hoa. Các tiểu thùy chế tiết, đổ vào hệ thống ống dẫn phụ, ống dẫn chính, cuối cùng đổ vào ống thu thập mở ra núm vú. Ngay phía dưới núm vú, các ống này phình to tạo thành các xoang sữa, các xoang này đổ vào một cấu trúc ống có hình nón liền kề rồi đổ ra ngoài. Lớp biểu mô lót toàn bộ hệ thống tiểu thùy - ống dẫn gồm 2 lớp tế bào, lớp tế bào biểu mô bên trong và lớp tế bào cơ biểu mô (lớp đáy) bên ngoài.
Cấu trúc đôi này vô cùng quan trọng trong việc xác định tính chất lành, ác của các tổn thương vú. Lớp biểu mô bên trong là các tế bào có hình đa diện hoặc trụ, bào tương bắt màu ái toan. 8 nhẹ, nhân nhỏ, đồng dạng, hình oval. Các tế bào này biểu hiện các dấu ấn cytokeratin trọng lượng phân tử thấp như CK 7, 8, 18, và 19.3: Hình ảnh vi thể của một thùy tuyến vú (nhuộm HE, x100).