CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học và những yếu tố nguy cơ gây ung thư vú 1.1 Dịch tễ học Theo GLOBOCAN năm 2020, trong các loại ung thưhay gặp, ung thư vú có tỷ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân gây tử vong thứ 5 sau ung thư phổi, đại trực tràng, gan, dạ dày. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo vùng miền khác nhau trên thế giới với tỷ lệ mắc cao ở các nước phát triển như: Bắc Mỹ (281.591 ca), Nam Mỹ (156.472 ca), Tây Âu (169.636 ca), trong khi đó tỷ lệ này lại thấp hơn ở các nước chậm và đang phát triển như: Nam Phi (16.526 ca), Trung Phi (17. Tỷ lệ tử vong do ung thư vú trên thế giới Không áp dụng Không có dữ liệu Hình 1.
Phân bố tỷ lệ tử vong do ung thư vú trên thế giới (1) Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê năm 2020 có 21.555 phụ nữ mới mắc ung thư vú đứng hàng thứ ba ở cả hai giới sau ung thư gan và phổi (chiếm 11,8% tổng số bệnh nhân bị ung thư ở cả hai giới) và đứng hàng đầu về số ca mới mắc ung thư ở nữ giới (chiếm 25,8%).345 người tử vong do UTV, đứng hàng thứ 3 về nguyên nhân gây tử vong sau ung thư gan, phổi ở cả 2 giới và là nguyên nhân hàng đầu chết do ung thư ở nữ giới (1).2 Những yếu tố nguy cơ gây ung thư vú: - Tuổi : Nguy cơ mắc UTV tăng dần theo tuổi. UTV rất hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 30, đặc biệt là dưới 20. Tỷ lệ mới mắc bệnh tăng gấp đôi sau mỗi 10 năm tuổi cho đến tuổi mãn kinh (8). Vào năm 2017, khoảng 97,4% và 71,5% tổng số ca tử vong liên quan đến ung thư vú ở Mỹ được báo cáo lần lượt ở phụ nữ trên 40 tuổi và 60 tuổi (9, 10).
Vì vậy, cần phải tầm soát ung thư vú cho phụ nữ từ 40 tuổi trở lên. - Tiền sử gia đình: Phụ nữ trong gia đình có người bị UTV thì nguy cơ mắc căn bệnh này tăng gấp 1,5 – 3 lần so với phụ nữ bình thường. Nguy cơ cao nhất khi mẹ bị UTV trước thời kỳ mãn kinh với 50% trong số họ mắc căn bệnh này (11). - Tiền sử sản khoa: Phụ nữ có kinh sớm, mãn kinh muộn là yếu tố làm tăng nguy cơ UTV cao hơn những phụ nữ khác.
Phụ nữ không mang thai có nguy cơ mắc ung thư vú cao 1,4 lần so phụ nữ mang thai (8). - Dùng thuốc tránh thai và điều trị Hormon thay thế: Việc sử dụng các thuốc tránh thai trên 4 năm trước khi mang thai lần đầu làm gia tăng nguy cơ UTV thời kỳ tiền mãn kinh (8). - Các yếu tố khác: Chế độ dinh dưỡng, yếu tố môi trường, yếu tố virus và các gen gây ung thư, cũng được biết đến là yếu làm tăng nguy cơ UTV. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại UTV 1.
Đặc điểm lâm sàng UTV ở giai đoạn đầu, triệu chứng lâm sàng thường rất nghèo nàn. Ở giai đoạn muộn, triệu chứng phong phú, dễ chẩn đoán. - Đặc điểm khối u: Trong đa số các trường hợp, triệu chứng đầu tiên của UTV là bệnh nhân tự sờ thấy khối u. Ở giai đoạn sớm, triệu chứng thường nghèo nàn, thường chỉ thấy có u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới không rõ ràng.
Giai đoạn muộn, u xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực, di động hạn chế hoặc không di động. Vị trí khối u hay gặp ở 1/4 trên ngoài của vú (13). - Thay đổi da trên vị trí khối u: Thường gặp nhất là dính da, co rút da. Dính da ở thời kì đầu khó phát hiện.
Dính da là một đặc điểm lâm sàng quan trọng để chẩn đoán UTV. Khi khối u phát triển lớn có thể xuất hiện nổi tĩnh mạch dưới da. Khi u xâm lấn da gây thâm nhiễm, vỡ loét chảy máu, chảy dịch. UTV có thể làm cho da sần 6 như vỏ cam, vị trí trên khối u đỏ và nóng tại chỗ, có khi nóng đỏ toàn bộ vú.
- Thay đổi hình dạng núm vú: Khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch númvú. Một số trường hợp UTV như Paget gây loét núm vú. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, tổ chức ung thư phát triển gây lở loét mảng lớn ở núm vú, bầu vú, có thể gây mất núm vú (13).
- Chảy dịch đầu vú: UTV đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Dịch chảy ra có thể là dịch không màu, dịch nhày nhưng thường là dịch máu. - Đau vùng vú: UTV giai đoạn đầu thường không đau, đôi khi có đau vùng vú, đau nhấm nhứt không thường xuyên. - Hạch nách sưng to: Giai đoạn sớm, hạch nách thường nhỏ, mềm khó phát hiện trên lâm sàng.
Giai đoạn muộn, hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Ung thư di căn tới hạch nách phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn ra ngoài da, gây vỡ loét da vùng nách. - Biểu hiện UTV giai đoạn cuối: bệnh nhân có thể di căn hạch nách, hạch thượng đòn, xương, não, phổi, gan gây nên gầy sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt .UTV giai đoạn cuối có thể xâm lấn gây lở loét, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối. Đặc điểm cận lâm sàng Thế kỷ 21 chứng kiến việc áp dụng một loạt các công nghệ hiện đại trong chẩn đoán và điều trị : siêu âm, chụp cộng hưởng từ, X quang tuyến vú, tuyến sữa, xét nghiệm maker ung thư, xét nghiệm hoá mô miễn dịch…Các kĩ thuật này cũng đều được áp dụng trong phân tích chẩn đoán những tổn thương của tuyến vú.
- Chụp X quang tuyến vú (Mammography): Là phương tiện khám phá các tổn thương còn tiềm ẩn mà khám lâm sàng không thấy được, giúp cho khẳng định chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thương ác tính, làm cơ sở cho việc quyết định phương pháp phẫu thuật và xác định trường chiếu tia xạ sau này nếu có chỉ định. Hình ảnh điển hình là tổn thương co kéo tổ chức xung quanh, bờ không đều, tổn thương hình sao, có lắng đọng calci hoặc vi lắng đọng calci trong ung thư thể ống tại chỗ (14). - Chụp X quang tuyến sữa (Galactography): Được sử dụng trong trường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u. 7 - Siêu âm tuyến vú: Có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang với những tổn thương đặc của vú (6).
Siêu âm vú có mục đích đánh giá tổn thương bất thường của tuyến vú, sau đó từ phân tích tổn thương hướng tới một chẩn đoán sơ bộ giúp định hướng cho các chẩn đoán tiếp theo. - Chẩn đoán tế bào học: Tế bào được lấy từ những tổn thương loét ở vú hay ở dịch tiết núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú. Phương pháp chọc hhút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán UTV là phương pháp đơn giản, chính xác, thời gian ngắn, chi phí thấp và an toàn cho người bệnh. Bệnh nhân sẽ có kết quả sau 30 phút mà không có biến chứng gì đáng kể.
Đây là xét nghiệm cần làm cho toàn bộ bệnh nhân UTV trước khi tiến hành phẫu thuật. - Các phương pháp sinh thiết: Các kĩ thuật sinh thiết thường được sử dụng là: sinh thiết kim, sinh thiết định vị, sinh thiết tức thì và sinh thiết mở, trong các kĩ thuật này thì sinh thiết mở được coi là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán UTV (2). - Xét nghiệm thụ thể nội tiết hoormon Estrogen( ER) và Progesteron( PR) + ER và PR là các thụ thể hormone được tìm thấy trên các tế bào tuyến vú nhận tín hiệu hormone dẫn đến tăng trưởng tế bào. Ung thư vú được gọi là ER dương tính (ER +) nếu nó có các thụ thể cho hormone estrogen nhận các tín hiệu từ estrogen và thúc đẩy sự phát triển của nó, giống như các tế bào bình thường.
Tương tự, ung thư vú dương tính với PR (PR +) nếu nó có các thụ thể đối với hormone progesteron. Có khoảng 70-80% phụ nữ ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính. UTV có TTNT dương tính thường đáp ứng tốt với điều trị bằng hoormon do đó tỉ lệ tái phát thấp hơn, thời gian sống thêm lâu hơn so với các bệnh nhân có TTNT âm tính (2). + Thụ thể ER và PR là hai yếu tố có tiên lượng độc lập.
UTV có thụ thể ER(+) có tiên lượng tốt hơn so với ER(-). + Để đánh giá sự bộc lộ các thụ thể này người ta dùng phương pháp hoá mô miễn dịch IHC: Hóa mô miễn dịch là kỹ thuật xác định sự hiện diện và vị trí của kháng nguyên trong các thành phần TB như bào tương, màng TB, nhân bằng các phản ứng miễn dịch và hóa học thông qua việc xác định phức hợp kháng nguyên - kháng thể nhờ một kháng thể đặc hiệu. Sau đó, nhờ hệ thống khuyếch đại bằng chất phát huỳnh 8 quang (miễn dịch huỳnh quang) hoặc một loại men (miễn dịch men) để phóng đại hệ thống nhận biết, tăng độ nhạy và độ chính xác của phương pháp. Ung thư vú nhuộm hoá mô miễn dịch ER (+), nhân tế bào bắt màu nâu Đánh giá theo tiêu chuẩn của Allred dựa vào điểm tỷ lệ các tế bào dương tính (PS) và điểm cường độ bắt màu của các tế bào u (IS).
Cách đánh giá kết quả ER, PR Tỷ lệ bắt màu (PS) Cường độ bắt màu (IS) Mức độ 0 1/100 1/10 1/3 2/3 1 Không Yếu Vừa Mạnh Điểm 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 Tổng điểm Allred = PS + IS Dương tính: tổng điểm > 0 Điểm Allred trong khoảng từ 0 - 8 điểm(15, 16) Hình 1. Thang điểm mô học Allred tính điểm ER, PR 9 - Xét nghiệm hoá mô miễn dịch thụ thể HER2 HER2 là một glycoprotein có cấu trúc giống như thụ thể của yếu tố phát triển chuyển dạng có mặt trên các tế bào biểu mô vú bình thường và các mô khác với một nồng độ thấp. Khoảng 30 % trường hợp ung thư vú, gen HER2 /neu không hoạt động chính xác và tạo quá nhiều bản sao điều này làm cho tế bào vú phát triển và phân chia một cách mất kiểm soát (15-17). Việc đánh giá sự có mặt của HER2 giúp lâm sàng đưa ra quyết định điều trị phác đồ có dùng thuốc đích hay không với bất kể ER, PR dương tính hay âm tính.