Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM 1. Tình hình suy tim Hiện nay, bệnh tim mạch nói chung đặc biệt là suy tim (ST) đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo Hội Tim Châu Âu 2016 thì ở độ tuổi 55, tỉ lệ nam mắc suy tim là 33% và nữ là 28%; trong đó suy tim với phân suất tống máu giảm (STEFG) chiếm 22-73% [22].
Theo các số liệu đã được thống kê của tổ chức Y tế thế giới cho thấy, tại Tây Âu tỉ lệ bệnh nhân suy tim là 3,9%, trong số đó bệnh nhân có triệu chứng là 0,4- 2%. Tại Hoa Kỳ, theo số liệu thống kê từ những năm 2000, đã có 5 triệu bệnh nhân suy tim, trong đó có khoảng 550.000 trường hợp mới và 285.000 trường hợp tử vong hàng năm. Tỉ lệ người bệnh suy tim trên 65 tuổi là 6,6%- 9,8% và tỉ lệ tử vong sau 5 năm ở nam là 59% và ở nữ giới là 45%. Ước tính đến năm 2037 số lượng bệnh nhân ST có thể lên tới 10 triệu người, tăng gấp đôi so với số lượng bệnh nhân năm 2000 – chỉ trong vòng 40 năm [11].
Trong những năm gần đây, ở khu vực Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng; cùng với sự phát triển kinh tế một cách nhanh chóng thì tần suất bệnh tim mạch cũng đặc biệt gia tăng. Tại Việt Nam, dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỉ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim. Theo ghi nhận tại Viện Tim mạch Quốc gia vào tháng 10 năm 2008, hầu hết các khoa phòng đều quá tải do bệnh nhân suy tim nằm viện. Ước tính khoảng 20-30 năm nữa, tỉ lệ bệnh tim mạch nói chung cũng như ST sẽ tương đương với các nước phát triển [69].
Định nghĩa suy tim Bảng 1. Định nghĩa STEFG và STEFBT [51] Phân loại EF Mô tả Cũng được đề cập như “suy tim tâm thu”. Suy tim với phân Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chủ suất tống máu giảm ≤ 40% yếu nhận vào các bệnh nhân STEFG, và chỉ (STEFG) ở các bệnh nhân này các điều trị hiệu quả được chứng minh cho đến nay. Cũng được đề cập như “suy tim tâm trương”.
Một số tiêu chuẩn khác nhau được sử dụng để xác định STEFBT. Suy tim với phân suy tim STEFBT là thử thách bởi vì phần suất tống máu bảo tồn ≥ 50% lớn là chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân (STEFBT) không do tim khác với các triệu chứng gợi ý suy tim. Cho đến nay, các điều trị hiệu quả chưa được xác định. Các bệnh nhân này thuộc nhóm giới hạn IIa.
STEFBT giới hạn 41% - hoặc trung gian. Các đặc điểm, phương (borderline) 49% pháp điều trị và kết quả dường như tương tự với các bệnh nhân suy tim STEFBT. Nhóm này được xem là một nhóm bệnh nhân STEFBT trước đây có STEFG. Các bệnh nhân này với sự cải thiện hoặc hồi IIb.
STEFBT cải thiện >40% phục EF có thể khác biệt về lâm sàng so với các bệnh nhân EF bảo tồn hoặc giảm kéo dài. 5 Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu). Suy tim tâm thu là suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm, suy tim tâm trương là suy tim có phân suất tống máu bảo tồn [51]. Triệu chứng cơ năng và thực thể do bất thường chức năng tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu gọi là ST tâm thu hay ST với phân suất tống máu giảm (STEFG) hoặc bất thường chức năng tâm trương của cơ tim dẫn đến bất thường về đổ đầy gọi là ST tâm trương hay ST với phân suất tống máu bảo tồn (STEFBT).
Giảm đổ đầy thất trái do rối loạn chức năng tâm trương gây giảm thể tích nhát bóp và các triệu chứng của cung lượng tim thấp, trong khi tăng áp lực đổ đầy dẫn đến các triệu chứng của ST sung huyết. Không có dữ liệu chính xác nào về tần suất của rối loạn chức năng tâm trương dẫn đến ST, với các chức năng tâm thu bình thường. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân trong số các bệnh nhân được chẩn đoán ST có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn và nhiều người trong số các bệnh nhân này có bằng chứng của rối loạn chức năng tâm trương, theo một nghiên cứu ở Anh tỷ lệ bệnh nhân STEFBT chiếm tỷ lệ từ 13,8% đến 42,4%, nhiều nghiên cứu khác còn cho thấy tỷ lệ STEFBT có tỷ lệ mắc và tử vong tương đương với STEFBT. Chẩn đoán STEFBT là một thách thức trong chẩn đoán lâm sang [51].
Chức năng tâm trương bình thường cho phép tâm thất đổ đầy lúc nghỉ và gắng sức mà không gia tăng áp lực tâm trương. Các giai đoạn của tâm trương là thư giãn đồng thể tích và giai đoạn đổ đầy. Giai đoạn đổ đầy bao gồm thời kỳ đổ đầy nhanh sớm, thời kỳ đẳng tâm trương và thời kỳ nhĩ thu. Thời kỳ đổ đầy nhanh sớm góp phần 70% đến 80% đổ đầy tâm thất ở những người bình thường và sự đóng góp này giảm theo tuổi và các tình trạng bệnh khác nhau.
Đổ đầy tâm trương sớm xảy ra do chênh áp giữa nhĩ 6 trái và thất trái phụ thuộc vào một phức hợp các yếu tố hỗ tương, thư giãn cơ tim, độ cứng tâm trương thất trái, độ đàn hồi thất trái, tình trạng co bóp của thất trái, áp lực nhĩ trái, tương tác thất, độ co thắt màng ngoài tim, độ cứng nhĩ trái, đặc điểm tĩnh mạch phổi và diện tích van hai lá. Đẳng trương là thời kỳ tâm trương mà áp lực nhĩ trái và thất trái hầu như bằng nhau, góp phần dưới 5% đổ đầy thất trái, và giai đoạn này sẽ ngắn khi nhịp tim nhanh. Ở những người bình thường, thời kỳ nhĩ thu góp phần 15% đến 25% đổ đầy tâm trương thất trái mà không làm tăng áp lực nhĩ trái trung bình. Sự đóng góp này phụ thuộc vào khoảng PR, tình trạng co bóp nhĩ, tiền tải nhĩ, hậu tải nhĩ, trương lực thần kinh tự chủ và nhịp tim.
Mặc dù chức năng tâm trương phức tạp nhưng các thành phần quan trọng nhất là thư giãn thất trái và độ cứng tâm trương thất trái [51]. Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu giảm Hiện nay, trong thực hành lâm sàng thường sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2012, cập nhật năm 2016 [22]: - Triệu chứng cơ năng: khó thở khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi, mệt mỏi, uể oải, phù mắt cá chân. - Triệu chứng thực thể: nhịp tim nhanh, khó thở nhanh nông, ran ẩm đáy phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại biên. - Dấu chứng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim lúc nghỉ: tim to, gallop T3, âm thổi ở tim, siêu âm tim bất thường, xét nghiệm máu có BNP hoặc NTproBNP tăng.
- Siêu âm tim có EF≤ 40%. Phân độ suy tim Phân độ suy tim theo chức năng của Hội Tim Mạch New York (NYHA) được sử dụng dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức. Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA [31] Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây Độ I mệt, khó thở hay hồi hộp. Hạn chế nhẹ vận động thể lực.
BN khoẻ khi nghỉ ngơi; vận Độ II động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực. Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù BN khoẻ khi nghỉ Độ III ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Không vận động thể lực nào không gây khó chịu.
Triệu chứng Độ IV cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng. Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu giảm Tìm nguyên nhân suy tim rất quan trọng, giúp quyết định hướng điều trị. Các nguyên nhân gây suy tim bao gồm: - Nguyên nhân nền. - Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng.
Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu giảm [51] Nhồi máu cơ tim 1. Bệnh động mạch vành Thiếu máu cục bộ cơ tim Tăng huyết áp 2. Tăng tải áp lực mạn Bệnh van tim gây tắc nghẽn 3. Tăng tải thể tích mạn Bệnh van tim gây hở van Dòng chảy thông trong tim (trái qua phải) Dòng chảy thông ngoài tim Rối loạn di truyền hoặc gia đình 4.Bệnh cơ tim dãn không liên Rối loạn do thâm nhiễm quan đến thiếu máu cục bộ Tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc Bệnh chuyển hóa Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác Rối loạn nhịp chậm mạn tính 5.
Rối loạn nhịp và tần số tim Rối loạn nhịp nhanh mạn tính Tâm phế mạn 6. Bệnh tim do phổi Bệnh lý mạch máu phổi 7. Các tình trạng cung lượng cao Cường giáp 8. Rối loạn chuyển hóa Rối loạn dinh dưỡng (Beriberi…) Dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống 9.
Nhu cầu dòng máu thái quá Thiếu máu mạn Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm [51]: - Không tiết chế. - Giảm thuốc điều trị suy tim không đúng. - NMCT, thiếu máu cơ tim. - Rối loạn nhịp (nhanh, chậm).
- Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim: + Ức chế canxi (Verapamil, Diltiazen). + Ức chế bêta. + Kháng viêm không Steroid. + Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, Sotalol- nhóm III).
- Huyết áp tăng cao. - Hở van tim cấp. Điều trị suy tim phân suất tống máu giảm Mục tiêu điều trị suy tim là làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện và kéo dài đời sống. Điều trị suy tim chia ra 4 mức độ theo giai đoạn A, B, C và D của suy tim: Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc.
Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống là cơ bản trong mọi giai đoạn của suy tim. Phân độ suy tim theo giai đoạn và các biện pháp điều trị (Theo Hurnt) [31] 11 1. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suy tim. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng BNP hoặc NT-ProBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp.
Điện tâm đồ, chụp X-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim.