Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về suy tim 1. Định nghĩa suy tim Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran ở phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [21], [69].1: Phân loại suy tim theo EF [69]. Loại suy tim EF Suy có phân suất tống máu giảm hay suy tim EF giảm (EF < 40% giảm) Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (EF khoảng giữa) 40%- 49% Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF bảo tồn) ≥ 50% 1.
Dịch tễ Suy tim là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến, với số ca mắc khoảng 5.8 triệu ca ở Mỹ và hơn 23 triệu ca trên toàn thế giới. Với tỉ lệ mắc mới ngày một tăng, kết hợp với tỉ lệ sống sau chẩn đoán ngày một cải thiện do tiến bộ trong điều trị, làm cho số bệnh nhân suy tim ngày càng nhiều. Vào năm 1999, suy tim gây ra cái chết cho khoảng 287200 người Ở Mỹ. Sau chẩn đoán suy tim, tỉ lệ tử vong năm năm là 50%.
Trong đó rối loạn chức năng thất trái có liên quan nhiều đến nguy cơ đột tử [75], [85]. Trong một nghiên cứu dịch tễ của ESC trên 9134 bệnh nhân suy tim được phân nhóm thành suy tim EF giảm, EF bảo tồn, EF khoảng giữa và đánh giá các đặc điểm bệnh nhân cho thấy: bệnh nhân suy tim EF giảm thường có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (78%), nguyên nhân chính là do bệnh tim thiếu máu cục bộ (49%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn c 4 Tỉ lệ tử vong 1 năm ở nhóm suy tim EF giảm cao hơn so với suy tim EF bảo tồn (8,8% so với 6. Huyết áp tâm thu thấp, nhịp tim nhanh, là những yếu tố tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim EF giảm [37].
Suy tim cũng có được coi là bệnh của tuổi già. Với khoảng 6-10% những người ở độ tuổi trên 65 mắc suy tim, và khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì suy tim ở độ tuổi trên 65 [45]. Theo nghiên cứu HANES 2013 – 2014 về các yếu tố nguy cơ của suy tim tại Mỹ cho thấy, yếu tố nguy cơ hàng đầu của suy tim là bệnh tim thiếu máu cục bộ, sau đó là đến tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao lớn hơn hoặc bằng 65, và béo phì [50]. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ Ước tính bệnh mạch vành là nguyên nhân của khoảng 70% các trường hợp suy tim ở Hoa Kỳ thay vì tăng huyết áp và bệnh lí van tim như mô hình trước đây [70].
Tỉ lệ có bệnh tim thiếu máu cục bộ ở đối tượng suy tim EF giảm chiếm tỉ lệ cao. Cụ thể như ở nghiên cứu SOLVD-P (bệnh nhân suy tim không triệu chứng có EF<35%) tỉ lệ này là là 83%, ở nghiên cứu SOLVD-T (bệnh nhân suy tim có triệu chứng và EF<35%) là 71% [88]. Suy tim là một biến chứng thường gặp sau nhồi máu cơ tim cấp. Rối loạn chức năng thất trái thuờng xảy ra sau nhồi máu cơ tim.
Khoảng một nửa số bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán ở độ tuổi 75 có nguyên nhân là do bệnh tim thiếu máu cục bộ, và 60% bệnh nhân suy tim có tiền sử nhồi máu cơ tim [65]. Việc cải thiện khả năng điều trị nhồi máu cơ tim cũng như việc phát triển can thiệp qua da thì đầu, đã làm tăng đáng kể số bệnh nhân có khiếm khuyết liên quan đến hủy hoại cơ tim sau nhồi máu, và là nguyên nhân sẽ dẫn đến suy tim [33], [85]. Như vậy, thông qua các nghiên cứu dịch tễ đều cho thấy bệnh tim thiếu máu cục bộ hiện nay là nguyên nhân chủ yếu gây suy tim, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân suy tim EF giảm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.
Các nguyên nhân khác gây suy tim - Do bệnh cơ tim: Tổn thương tim do độc chất, tổn thương do viêm và qua trung gian miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, bất thường di truyền… - Tình trạng tải bất thường: THA, khiếm khuyết van và cấu trúc cơ tim, bệnh lí màng ngoài tim, bệnh lí nội tâm mạc, tình trạng cung lượng cao… - Rối loạn nhịp. Cơ chế bệnh sinh của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ Trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các cơ chế gây suy giảm chức năng thất trái tức thời bao gồm: sự mất vận động hoặc vận động nghịch thường của vùng thiếu máu, sự hình thành xơ sẹo do quá trình tái cấu trúc, cơ chế làm mất sự đồng bộ của tâm thất và tổn thương van hai lá cùng bộ máy dưới van làm thay đổi tải của thất trái một cách đột ngột và gây ra suy tim cấp. Sau quá trình hoại tử cơ tim sẽ là quá trình tạo sẹo, gây phình thành tim. Đây cũng là yếu tố gây suy giảm thư giãn, co bóp cơ tim.
Sau thiếu máu cơ tim, và suốt quá trình thích nghi với hiện tượng thiếu máu cục bộ sẽ xảy ra hiện tượng tái cấu trúc. Tái cấu trúc tim là một phản ứng tự phục hồi của cơ thể giúp bảo vệ quả tim sau nhồi máu. Ngoài việc hình thành sẹo, cơ tim còn khỏe mạnh bị kéo giãn và/hoặc phì đại để cố gắng bù lại phần chức năng tim đã mất của phần hóa sẹo. Quá trình tái cấu trúc giai đoạn đầu là có lợi, giúp làm lành các tổn thương.
Tuy nhiên, nếu quá trình này vẫn tiếp diễn và kéo dài, tâm thất sẽ dần dần phình to và suy yếu gây suy tim [78], [86]. Ở những bệnh nhân tổn thương mạch vành có thiếu máu cục bộ mạn tính sẽ gây ra hiện tượng đông miên/choáng váng cơ tim và do đó làm giảm chức năng thất trái. Trong một phân tích gộp 24 nghiên cứu, những bệnh nhân có bằng chứng đông miên cơ tim được tái tưới máu giảm được 80% tử vong so với những bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa. Ngược lại, những bệnh nhân mà bằng chứng này không rõ ràng có tỉ lệ tử vong tương tự các bệnh nhân điều trị nội khoa.
Một biến chứng khác của bệnh mạch vành là gây hở 2 lá do sự thay Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn c 6 đổi cấu trúc và chức năng thất trái. Mức độ nặng và nguy cơ gây hở 2 lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ có liên quan đến thiếu máu của vùng sau nhiều hơn là vùng trước do sự liên quan về cấu trúc. Cần chú ý, dù là hở 2 lá vừa cũng là 1 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim [43]. Ngược lại rối loạn chức năng thất trái là một yếu tố dự đoán tử vong tim mạch lẫn đột tử chính và độc lập trên đối tượng bệnh nhân có bệnh mạch vành.
Trong vài thử nghiệm về suy tim gần đây cho thấy, tỉ lệ đột tử vào khoảng 20 - 60% tùy thuộc và mức độ nặng của suy tim. Trong thử nghiệm MERIT-HF, 64% bệnh nhân suy tim với mức NYHA II có tỉ lệ đột tử là 64%, NYHA III là 59% và NYHA IV là 33% [43]. Ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các bằng chứng cho thấy việc điều trị đích các yếu tố nội môi và tái tưới máu sớm sẽ giúp tái cấu trúc theo hướng có lợi và cải thiện chức năng thất trái. Do đó, việc tầm soát bệnh mạch vành và các yếu tố gây thiếu máu cục bộ đóng vai trò quan trọng trong tầm soát nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhân mới khởi phát [70].
Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, quá trình bệnh sinh vẫn tương tự như những tổn thương của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, nhưng diễn ra với tính chất cấp tính. Nhồi máu cơ tim cấp là hiện tượng cơ tim bị chết đi, vùng cơ tim bị giảm hoặc mất vận động sẽ gây ra sự giảm khả năng thư giãn cũng như co bóp. Ngay cả khi chưa có nhồi máu, việc thiếu máu nuôi một phần cơ tim cũng gây ra suy chức năng tâm trương và liên quan đến nguy cơ nhập viện do suy tim cũng như nguy cơ tử vong. Bên cạnh đó một quá trình sinh lý bệnh đặc biệt xảy ra trong nhồi máu cơ tim.
Đó là hiện tượng thiếu máu – tái tưới máu. Trong giai đoạn đầu, tế bào cơ tim bị tổn thương do kết quả của sự thiếu oxy và các chất chuyển hóa cần thiết. Nếu không được tái tưới máu, và không có tuần hoàn bàng hệ đủ, các tế bào bị tổn thương này sẽ chết và hình thành sẹo trong cơ tim. Khi có tái tưới máu, dù là tự nhiên, nhờ can thiệp qua da hay biện pháp nào, tổn thương thiếu máu sẽ được ngăn chặn nhưng đồng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn c 7 thời lại có 1 dạng tổn thương mới xảy ra do tình trạng tái tưới máu.
Tổn thương tái tưới máu được đặc trưng bởi sự rối loạn về chức năng của cơ tim, mạch máu hoặc hoạt động điện gây ra bởi sự ứ trệ các chất chuyển hóa của dòng máu ở vị trí sau vùng thiếu máu. Ban đầu, các tổn thương có thể đảo ngược và sự tái lưu thông sẽ phục hồi được cấu trúc và chức năng bình thường. Tuy nhiên, nếu sự thiếu máu diễn ra trong một thời gian dài, quá trình tổn thương này không thể đảo ngược được nữa và gây ra sự chết tế bào, đồng thời giải phóng vào tuần hoàn vành những sản phẩm của sự ứ trệ và gây ra các rối loạn đặc hiệu. Hiện tượng tổn thương thiếu máu – Tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp là cơ chế gây suy tim cả trong giai đoạn cấp tính và về sau, đồng thời góp phần gây tăng nồng độ NT-proBNP và một số chỉ điểm sinh học khác [44].
Những thập kỉ gần đây, nhiều thử nghiệm lớn về nhồi máu cơ tim đều quan tâm đến tỉ lệ suy tim mới mắc như một kết cục quan trọng (bên cạnh các kết cục như tử vong, tái nhồi máu).