Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não 1. Mức tiêu thụ oxy và glucose của não Não tiêu thụ oxy trung bình là 3,3-3,8ml/100g não/phút và glucose trung bình là 5,6mg/100g não/phút. Lượng oxy cũng như glucose não tiêu thụ chiếm 18% tổng nhu cầu của toàn bộ cơ thể.
Não không có khả năng dự trữ glycogen do đó rất cần máu tuần hoàn liên tục và ổn định để duy trì sự cung cấp glucose. Năng lượng sử dụng của não tỷ lệ chặt chẽ với mức tiêu thụ glucose, oxy và lưu lượng máu não [11]. Lưu lượng tuần hoàn máu não Lưu lượng máu qua não ở người lớn trung bình từ 50-60ml/100g não/phút. Tổng lượng máu đi vào não từ 750-900ml/phút hay 15% của lượng máu đi ra từ tim Lưu lượng máu không thay đổi theo lưu lượng tim với điều kiện huyết áp trung bình trong khoảng 60-150mmHg, tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào sức cản thành mạch.
Điều hòa lưu lượng máu não Sự điều hòa lưu lượng máu não thông qua: - Cơ chế tự điều hòa (hiệu ứng Bayliss): Khi tim bóp mạnh đẩy máu lên não nhiều thì các mạch máu nhỏ co lại hạn chế tưới máu; khi máu lên não ít thì mạch máu não giãn ra để chứa máu nhiều hơn và như vậy lưu lượng máu não luôn hằng định. - Các yếu tố chuyển hóa, dịch thể: + Lưu lượng máu não tăng cao liên quan đến chuyển hoá của mô. Các mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi hóa học trong máu, đặc biệt là 4 nồng độ khí carbonic (CO2) và oxy trong máu động mạch, trực tiếp là nồng độ ion H+. Sự tăng lên nồng độ CO2 trong động mạch tưới máu não làm tăng nhiều lưu lượng tưới máu não, tăng lên 70% nồng độ CO2 trong động mạch làm tăng lưu lượng máu não gần gấp hai lần.
Khi áp suất CO2 giảm gây co mạch làm giảm lưu lượng tuần hoàn máu não. Phân áp ô-xy giảm gây giãn mạch do mô thiếu ô-xy giải phóng chất trung gian gây giãn mạch (adenosin, H+, bradykinin…) và tế bào nội mô thiếu năng lượng để duy trì trương lực thành mạch gây giãn mạch thụ động. + Thiếu oxy cũng ảnh hưởng đến điều hoà lưu lượng máu não. Ngoại trừ các giai đoạn não hoạt động mạnh, tần suất sử dụng oxy của mô não vẫn trong giới hạn hẹp - chính xác khoảng 3,5 (± 0,2) ml oxy mỗi 100 gram nhu mô não mỗi phút.
Nếu lưu lượng máu đến não giảm thì làm giảm tổng lượng oxy cung cấp, thiếu oxy gây giãn mạch ngay lập tức, giúp lưu lượng máu não và sự vận chuyển oxy đến mô não gần bình thường. Vì vậy, cơ chế điều hoà lưu lượng máu cục bộ này hầu như chính xác tương tự nhau ở não cũng như ở các mạch máu của mạch vành, trong cơ vân, và trong hầu hết các vùng tuần hoàn khác của cơ thể. Cơ chế oxy cho điều hoà cục bộ của lưu lượng máu não là một đáp ứng bảo vệ rất quan trọng chống lại sự giảm hoạt động thần kinh não và, vì thế chống lại rối loạn của chức năng thần kinh [11],[15]. - Yếu tố thần kinh: Kích thích giao cảm gây co mạch nhẹ các mạch máu lớn nhưng không ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ.
Kích thích phó giao cảm gây giãn mạch nhẹ. Như vậy, hệ thần kinh thực vật hầu như không có vai trò gì quan trọng trong điều hòa lưu lượng máu não. Chỉ khi huyết áp động mạch trung bình tăng đến 200mmHg thì hệ giao cảm mới gây ra sự co mạch não, giúp bảo vệ các tiểu động mạch khỏi bị vỡ tung dưới áp lực [11]. Tổng quan về nhồi máu não 1.
Định nghĩa và phân loại nhồi máu não Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng (thiếu máu não cục bộ), dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn [10],[14]. Trên lâm sàng có ba loại nhồi máu não thường gặp là: - Nhồi máu não lớn: Nhồi máu não lớn khi ổ nhồi máu trên 75% diện tích khu vực cấp máu của động mạch não giữa, động mạch não sau và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực động mạch phối hợp với nhau [29]. Nhồi máu động mạch não giữa gây yếu liệt, bán manh đồng đanh, mất cảm giác và tùy thuộc vào bán cầu nhồi máu mà có thể bị ảnh hưởng đến chức năng ngôn ngữ hoặc giảm nhận thức không gian [13],[26]. - Nhồi máu não ổ khuyết: là nhồi máu kích thước nhỏ, với đường kính dưới 15mm.
Thường gặp do tắc các nhánh xuyên cấp máu cho các vùng sâu của não. - Nhồi máu não đường phân thùy hoặc nhồi máu não vùng giáp ranh là tổn thương não ở vùng cấp máu của các nhánh tận của hệ động mạch não. Cơ chế của loại nhồi máu này thường do lưu lượng máu thấp [13],[26]. Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn [26] gồm: - Nhồi máu não cấp tính: Trong tuần đầu sau khởi bệnh.
- Nhồi máu não bán cấp: Tuần thứ hai đến tuần thứ tư. - Nhồi máu não mạn tính: Sau tuần thứ tư 1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não 1. Nguyên nhân Có 3 nguyên nhân lớn: - Huyết khối động mạch não (Thrombosis): là tổn thương thành mạch, làm rối loạn đông máu, gây đông máu và/hoặc tắc động mạch não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương.
6 - Tắc mạch (Embolsim): cục tắc từ một mạch ở xa (từ tim, từ một mạch lớn vùng cổ) bong ra theo đường tuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại đó gây tắc. Những cục tắc có thể đi đến bất kỳ động mạch nào trong não, nhưng chúng thướng chặn các động mạch lớn, gây tình trạng nhồi máu nghiêm trọng. + Cục tắc từ tim trong các bệnh tim mắc phải như rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim… + Đôi khi các cục tắc có thể hình thành trong các động mạch chủ. Bản chất cục tắc là các cục máu đông, mảng xơ vữa hoặc các tổ chức bệnh lý của động mạch bong ra.
- Co thắt mạch (vassocontriction): mạch máu co thắt gây cản trở lưu thông dòng máu [15],[18]. Các yếu tố nguy cơ - Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được: tuổi, giới, chủng tộc, địa lý, di truyền. - Nhóm yếu tố biến đổi được và có thể biến đổi được: phổ biến là tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh lý tim mạch, béo phì, đái tháo đường. - Các yếu tố nguy cơ mới: Nhiều yếu tố nguy cơ mới đang được nghiên cứu như tăng homocystein máu, viêm nhiễm, nhiễm khuẩn, rối loạn hô hấp lúc ngủ.
Một vài số liệu cho thấy có sự liên hệ giữa fibrinogen và TBMMN. Gần đây các chỉ điểm sinh học viêm nhiễm như: protein phản ứng C, Lp-PLA2, amyloid A, interleukin-6 và sCAM-1 được xem là những yếu tố tiên lượng độc lập đối với bệnh lý tim mạch [20],[21]. Sinh lý bệnh học của thiếu máu não cục bộ 1. Cơ chế nghẽn mạch - Cơ chế cục tắc huyết khối.
Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp tính. Các cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh nhân rung 7 nhĩ hay nhồi máu cơ tim, hoặc bất thường van tim, mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng xơ vữa của động mạch cảnh vùng cổ hoặc từ quai động mạch chủ. Các cục tắc từ động mạch đến động mạch được hình thành từ những mảng xơ vữa có đặc điểm là do sự kết dính của tiểu cầu với fibrin. Các cục tắc từ tim đến động mạch thường cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin độc lập.
Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh canxi hoá, mỡ hoặc khí. Thông thường các cục tắc theo hướng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như động mạch não giữa, hiếm hơn là động mạch não trước. Trong trường hợp tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, cơ chế huyết khối tắc mạch có thể xảy ra mà cục tắc từ mảng xơ vữa ở động mạch cảnh ngoài hoặc động mạch cảnh chung qua động mạch mắt gây tắc động mạch não giữa. Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngoài sọ hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành động mạch, nơi đó thúc đẩy hình thành những mảng xơ vữa trong thành động mạch làm hẹp đường kính lòng mạch.
Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia động mạch cảnh cũng như gốc các nhánh lớn của động mạch não trong sọ và các động mạch đường kính 50 – 400µm. Đây chính là nguyên nhân gây huyết khối hoặc cục tắc xa tạo những tổn thương ổ khuyết [11],[47]. - Cơ chế khác gây nghẽn mạch: Tổn thương tăng huyết áp kiểu thoái hoá mỡ-kính, có thể là nguyên nhân gây nhồi máu não ổ khuyết. Thường xảy ra ở các động mạch đường kính dưới 200µm.
Các mảng xơ vữa ở vị trí phân chia động mạch trong não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc các động mạch phía sau. Một bất thường khác của động mạch cũng gây cục tắc đó là viêm động mạch hoặc phình động mạch làm hẹp lòng động mạch gây tắc động mạch. 8 Co thắt động mạch trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu não. Cơn tăng huyết áp, cơn đau nửa đầu cũng có thể gây nên thiếu máu não [11].
Cơ chế huyết động học - Giảm tưới máu cục bộ trong trường hợp hẹp tắc động mạch cảnh trong, đoạn ngoài sọ, gây giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi hẹp trên 70% có nghĩa đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm. Trong một số trường hợp, nhất là ở người lớn tuổi hoặc người tăng huyết áp những chỗ uốn khúc động mạch cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu đến não trong một số tư thế vận động nhất định của đầu và cổ. Sự giảm tưới máu cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc ngoài não.
Trường hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng như trong hẹp động mạch dưới đòn trước chỗ tách ra của động mạch đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là “hội chứng đoạt máu” động mạch dưới đòn.