Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc và sự tuân thủ trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa thành p

Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa thành phố, cung cấp thông tin hữu ích cho bệnh nhân.

• Tác giả: Đặng Thị Ngọc Yến
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Thành Suôl
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Dược Lý và Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Sử Dụng Thuốc và Tuân Thủ Điều Trị Tăng Huyết Áp Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Dược Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1.1. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp
• 1.1.2. Tổng quan về tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
• 1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ sử dụng thuốc
• 1.1.4. Một số nghiên cứu có liên quan đến nội dung nghiên cứu trên Thế giới và tại Việt Nam
• 1.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 1.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia mẫu nghiên cứu
• 1.3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
• 1.3.3. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
• 1.3.4. Một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về Nghiên Cứu Sử Dụng Thuốc Tăng Huyết Áp

Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ là một vấn đề quan trọng trong y học hiện đại. Tăng huyết áp là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến sức khỏe của hàng triệu người. Việc hiểu rõ về tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và Tầm quan trọng của Tăng Huyết Áp

Tăng huyết áp được định nghĩa là tình trạng huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra các biến chứng tim mạch và tử vong. Việc tuân thủ điều trị là yếu tố quyết định trong việc kiểm soát bệnh.

1.2. Tình hình Tăng Huyết Áp tại Việt Nam

Theo nghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành tại Việt Nam đã tăng lên 30,3% vào năm 2018. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp hiệu quả để giảm thiểu tình trạng này.

II. Vấn đề và Thách thức trong Tuân Thủ Điều Trị Tăng Huyết Áp

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp vẫn còn thấp. Nhiều bệnh nhân không tuân thủ đúng phác đồ điều trị, dẫn đến tình trạng bệnh không được kiểm soát. Các yếu tố như quên uống thuốc, tác dụng phụ của thuốc, và thiếu hiểu biết về bệnh lý là những nguyên nhân chính.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Sự Tuân Thủ

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị, bao gồm tuổi tác, trình độ học vấn, và tình trạng sức khỏe. Bệnh nhân có hiểu biết tốt về bệnh và thuốc thường có tỷ lệ tuân thủ cao hơn.

2.2. Hệ Thống Y Tế và Vai Trò của Cán Bộ Y Tế

Cán bộ y tế đóng vai trò quan trọng trong việc giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng cũng góp phần nâng cao tỷ lệ tuân thủ.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu và Đánh Giá Tuân Thủ

Nghiên cứu sử dụng các phương pháp đánh giá khác nhau để xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Các phương pháp này bao gồm tự báo cáo, theo dõi trực tiếp và sử dụng các thang đo chuẩn.

3.1. Các Phương Pháp Đánh Giá Tuân Thủ

Các phương pháp đánh giá tuân thủ bao gồm tự báo cáo của bệnh nhân và theo dõi điều trị. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, nhưng tự báo cáo thường được sử dụng phổ biến hơn.

3.2. Thang Đo Tuân Thủ Sử Dụng Trong Nghiên Cứu

Thang đo Morisky-8 là một trong những công cụ phổ biến để đánh giá mức độ tuân thủ. Công cụ này giúp xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu và Ứng Dụng Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ còn thấp. Việc cải thiện sự tuân thủ có thể giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Tỷ Lệ Tuân Thủ Trong Nghiên Cứu

Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị được ghi nhận là khoảng 25-88,6%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp để nâng cao tỷ lệ này.

4.2. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng để xây dựng các chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân, nhằm nâng cao nhận thức và cải thiện tuân thủ điều trị.

V. Kết Luận và Tương Lai của Nghiên Cứu Tăng Huyết Áp

Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị tăng huyết áp là cần thiết để cải thiện sức khỏe cộng đồng. Cần có các biện pháp can thiệp hiệu quả để nâng cao tỷ lệ tuân thủ và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Tầm Quan Trọng của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá về tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị, từ đó giúp các nhà quản lý y tế đưa ra các chính sách phù hợp.

5.2. Hướng Đi Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các giải pháp hiệu quả hơn trong việc nâng cao tuân thủ điều trị, đồng thời phát triển các chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng huyết áp hiện là gánh nặng y tế toàn cầu với khoảng 1 tỷ người mắc và dự báo chạm mốc 1,5 tỷ vào năm 2025. Tỷ lệ mắc ở người trưởng thành tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình đạt 31,5%, cao hơn mức 28,5% ở nhóm nước thu nhập cao. Tại Việt Nam, điều tra năm 2018 của Huỳnh Văn Minh và cộng sự ghi nhận tỷ lệ mắc 30,3% ở người lớn. Mỗi năm, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có 9,4 triệu ca tử vong liên quan đến tăng huyết áp.

Nghịch lý nằm ở chỗ điều trị đúng có thể giảm 35-40% nguy cơ đột quỵ, 50% nguy cơ suy tim và 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, nhưng hiệu quả này chỉ hiện thực hóa khi người bệnh tuân thủ dùng thuốc. Tại Việt Nam, tỷ lệ tuân thủ dao động rất rộng, từ 25% đến 88,6% tùy nghiên cứu — một biên độ cho thấy khoảng trống dữ liệu theo dõi dọc ở tuyến bệnh viện đa khoa.

Luận văn thạc sĩ Dược học của tác giả Đặng Thị Ngọc Yến (Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, chuyên ngành Dược lý và Dược lâm sàng, mã số 8720205, năm 2021) giải quyết khoảng trống này với ba mục tiêu: xác định đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp; xác định tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc; và phân tích các yếu tố liên quan đến tuân thủ. Đối tượng là bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, thu thập từ 01/6/2020 đến 31/12/2020, toàn bộ nghiên cứu kéo dài đến 30/5/2021.

Ý nghĩa thực tiễn nằm ở thiết kế theo dõi 330 bệnh nhân qua 4 lần tiếp xúc trong 6 tháng, cho phép đo tuân thủ như một quá trình biến động chứ không phải một lát cắt tĩnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận hành trên hai trụ lý thuyết. Thứ nhất là khung điều trị tăng huyết áp theo Khuyến cáo VNHA/VSH 2018 và Hướng dẫn ESC/ESH 2018: chẩn đoán khi huyết áp phòng khám có HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg; huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg, hạ xuống < 130/80 mmHg với nhóm nguy cơ tim mạch cao đến rất cao. Theo JNC 8, ngưỡng mục tiêu nới lên < 150/90 mmHg cho người trên 60 tuổi. Sáu nhóm thuốc được phân loại theo Thông tư 30/2018/TT-BYT: lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm và nhóm tác động lên hệ giao cảm trung ương.

Thứ hai là khung năm nhóm yếu tố ảnh hưởng tuân thủ của WHO: yếu tố kinh tế - xã hội, yếu tố hệ thống y tế và đội ngũ chăm sóc, yếu tố liên quan đến bệnh, yếu tố liên quan đến trị liệu, và yếu tố thuộc về bản thân người bệnh.

Các khái niệm chính gồm: tuân thủ (mức độ hành vi của người bệnh phù hợp với khuyến cáo của nhân viên y tế, theo Morisky); đơn trị liệu và phối hợp thuốc; tăng cường điều trị và giảm bậc điều trị; tổn thương cơ quan đích.

Về công cụ đo lường, luận văn đối chiếu sáu thang phổ biến — BMQ, Hill-Bone, MAQ (Morisky-4), MMAS-8, SEAMS và MARS — rồi chọn MMAS-8 vì câu hỏi dễ hiểu, hạn chế sai số tâm lý khi trả lời "có/không" tốt hơn MMAS-4, và phù hợp sàng lọc tại phòng khám.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế: nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích, đo tuân thủ ở ba mốc T1, T3, T6 (sau 1, 3 và 6 tháng kể từ mốc nền T0).

Cỡ mẫu tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ n = Z²p(1-p)/c², với Z = 1,96 (độ tin cậy 95%), c = 0,05 và p = 0,77 lấy từ nghiên cứu của Nguyễn Trần Phương Thảo (2018) tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Kết quả: 330 bệnh nhân. Chọn mẫu thuận tiện tại thời điểm T0 với mọi trường hợp thỏa tiêu chuẩn.

Tiêu chuẩn chọn: trên 18 tuổi, có khả năng nghe nói và trả lời, đang điều trị ngoại trú tăng huyết áp và có bảo hiểm y tế. Loại trừ: nhân viên bệnh viện, dưới 18 tuổi, phụ nữ mang thai hoặc cho con bú, người có rối loạn tri giác - tâm thần, và người không đồng ý tham gia.

Nguồn dữ liệu gồm hai luồng song song: đơn thuốc thu thập tại Khoa Khám bệnh (tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, phác đồ) và phỏng vấn trực tiếp theo bốn phiếu khảo sát. Chẩn đoán mã hóa theo ICD-10 (tăng huyết áp mã I10).

MMAS-8 chấm điểm: câu 1-4 và 6-8 trả lời "Không" được 1 điểm, câu 5 trả lời "Có" được 1 điểm. Tổng ≥ 6 điểm xếp nhóm có tuân thủ, dưới 6 điểm là không tuân thủ — cách gộp hai mức này được chọn để so sánh được với các nghiên cứu Việt Nam trước đó.

Xử lý số liệu bằng SPSS 26.0. Ngoài kiểm định χ² và Fisher's exact test, nghiên cứu dùng Generalized Estimating Equations với phân phối Poisson-loglinear để tính tỷ lệ hiện mắc PR kèm khoảng tin cậy 95%. Lựa chọn GEE là điểm mạnh về phương pháp: dữ liệu lặp lại trên cùng một bệnh nhân qua ba mốc thời gian vi phạm giả định độc lập của hồi quy thông thường, và PR tránh được việc phóng đại mức liên quan mà OR thường gây ra khi kết cục phổ biến.

Kiểm soát sai số: tập huấn điều tra viên, khảo sát thử trên 5% đối tượng để hiệu chỉnh phiếu, kiểm tra phiếu vào cuối mỗi ngày. Chống mất mẫu bằng cách lưu số điện thoại bệnh nhân và người thân, tính trước ngày tái khám dựa trên lời dặn trong đơn (7, 14 hoặc 28 ngày); quá 3 ngày chưa thấy tái khám thì gọi điện hoặc đến nhà. Nghiên cứu được hội đồng y đức Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và bệnh viện thông qua.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Mẫu nghiên cứu nghiêng mạnh về người cao tuổi mắc bệnh lâu năm. Trong 330 bệnh nhân, nhóm trên 60 tuổi chiếm 75,5% (249 người), nhóm 40-60 tuổi chiếm 23,9% và dưới 40 tuổi chỉ 0,6% — vỏn vẹn 2 trường hợp. Nữ giới chiếm 56,7% so với nam 43,3%. Có 70,6% sống ở thành thị, 57,6% có trình độ phổ thông trung học trở lên và 74,8% đã về hưu hoặc nội trợ. Tỷ lệ có gia đình lên tới 97,3%. Về diễn tiến bệnh, 54,8% mắc tăng huyết áp từ 10 năm trở lên và 66,4% đã điều trị từ 5 năm trở lên. Chỉ số BMI tập trung ở ngưỡng bình thường 18,5-22,9 (53,9%), không có trường hợp nào BMI ≥ 30.

Gánh nặng bệnh đồng mắc gần như phổ quát. 97,6% bệnh nhân có ít nhất một bệnh mắc kèm, chỉ 8 người (2,4%) không có. Rối loạn lipid máu dẫn đầu với 93,3%, tiếp đến là bệnh tim mạch 88,5% và bệnh tiêu hóa 56,7%. Đái tháo đường chiếm 20,9%, trong khi tổn thương thận và não lần lượt ở mức 3,6% và 2,7%. Dữ liệu này phù hợp trình bày dưới dạng biểu đồ cột ngang xếp theo tần suất giảm dần, tách riêng nhóm yếu tố nguy cơ và nhóm tổn thương cơ quan đích.

Phác đồ ưu tiên chẹn bêta và chẹn thụ thể AT1. Ở lần kê đơn đầu, chẹn bêta giao cảm dẫn đầu với 76,1% (251 lượt), chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II theo sát ở 74,8% (247 lượt), chẹn kênh canxi 46,1%, lợi tiểu 23,3%, ức chế men chuyển 18,2%. Nhóm tác động lên hệ giao cảm trung ương gần như không được dùng, chỉ 1 trường hợp (0,3%). Viên phối hợp sẵn chiếm 14,8%.

Trong nhóm lợi tiểu, hydrochlorothiazid chiếm ưu thế. Hoạt chất này được kê cho 15,2% tổng mẫu, chủ yếu ở hàm lượng 12,5 mg (6,7%) và 6,25 mg (5,8%). Spironolacton đơn lẻ chiếm 3,0%, furosemid 2,7%. Phối hợp hai thuốc lợi tiểu — chủ yếu furosemid kết hợp spironolacton — chỉ chiếm 2,4%.

Thảo luận kết quả

Cấu trúc kê đơn tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020 vừa tiếp nối vừa lệch so với các nghiên cứu trước. Trần Thị Tuyết Phụng và Nguyễn Thị Ngọc Vân khảo sát 413 đơn thuốc tại chính bệnh viện này năm 2014 ghi nhận chẹn thụ thể AT1 dẫn đầu ở 80,6%, chẹn kênh canxi 68,3%, chẹn bêta 39%. Sáu năm sau, tỷ lệ chẹn bêta gần như tăng gấp đôi lên 76,1% trong khi chẹn kênh canxi giảm xuống 46,1%. Cách giải thích hợp lý nhất nằm ở gánh nặng tim mạch của mẫu: với 88,5% bệnh nhân có bệnh tim mạch kèm theo, chẹn bêta không chỉ là thuốc hạ áp mà còn là chỉ định cho bệnh nền — đúng nguyên tắc "thuốc chống tăng huyết áp thay đổi theo bệnh kèm" mà Đôn Thị Thanh Thủy và cộng sự rút ra từ 510 bệnh nhân tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương.

Kết quả cũng khác biệt so với xu hướng quốc tế. Nghiên cứu của Christe và cộng sự (2014) ghi nhận lợi tiểu ở mức 42,8% trong dân số chung, gần gấp đôi mức 23,3% tại Cần Thơ. Xu H và cộng sự (2015) tại Trung Quốc thậm chí chỉ dùng lợi tiểu ở 4,8% nhưng chẹn kênh canxi tới 42,8%. Sự phân tán này củng cố nhận định rằng lựa chọn nhóm thuốc phản ánh thói quen kê đơn địa phương và cơ cấu bệnh đồng mắc nhiều hơn là một chuẩn mực thống nhất.

Về tuân thủ, biên độ 25-88,6% trong y văn Việt Nam nói lên nhiều điều. Bùi Thị Mai Tranh (2012) báo cáo 25% tại Bệnh viện Quận 7, Đặng Văn Toàn (2017) cũng 25%, trong khi Ngô Văn Kiệp (2017) ghi nhận 90,0% và Nguyễn Thu Hằng đạt 87,53% tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh. Đoàn Duy Tân và cộng sự (2017) là trường hợp cực đoan ngược lại: chỉ 0,5% tuân thủ mức cao và 90,3% mức thấp, đến mức chính nhóm tác giả thừa nhận chưa tìm thấy nghiên cứu nào dùng MMAS-8 có tỷ lệ thấp tương tự. Khác biệt này khó quy về đặc điểm dân số; nhiều khả năng nó bắt nguồn từ ngưỡng phân loại điểm MMAS-8 không thống nhất và bối cảnh phỏng vấn khác nhau. Chính vì vậy, việc luận văn nêu rõ ngưỡng gộp ≥ 6 điểm là một lựa chọn minh bạch, giúp người đọc sau này tái so sánh chính xác.

Đặc điểm dân số của mẫu cũng cảnh báo hai rủi ro tuân thủ đối lập. Ba phần tư bệnh nhân trên 60 tuổi — nhóm mà y văn ghi nhận nguy cơ tác dụng phụ và phác đồ phức tạp tăng lên. Nhưng 97,3% có gia đình và 57,6% có học vấn từ cấp ba trở lên, hai yếu tố được xem là bảo vệ. Đối chiếu với Manal Ibrahim Hanafi Mahmoud (2012), nơi 83% bệnh nhân có bệnh kèm tuân thủ kém, tỷ lệ đồng mắc 97,6% ở Cần Thơ là điểm cần theo dõi sát. Cách trình bày thuyết phục nhất cho phần này là bảng PR kèm khoảng tin cậy 95% cho từng yếu tố, kết hợp biểu đồ đường thể hiện biến động tỷ lệ tuân thủ qua ba mốc T1, T3, T6.

Đề xuất và khuyến nghị

Triển khai sàng lọc tuân thủ bằng MMAS-8 định kỳ tại phòng khám. Khoa Khám bệnh nên tích hợp bộ tám câu hỏi vào quy trình tiếp đón cho bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú, thực hiện ít nhất mỗi 3 tháng. Chủ thể thực hiện là dược sĩ lâm sàng phối hợp điều dưỡng phòng khám. Mục tiêu đo lường: bao phủ 100% bệnh nhân tăng huyết áp có bảo hiểm y tế trong vòng 12 tháng, và đưa tỷ lệ tuân thủ vượt ngưỡng 77% từng ghi nhận trong nghiên cứu tham chiếu.

Mở rộng sử dụng viên phối hợp cố định liều. Tỷ lệ viên phối hợp sẵn hiện chỉ 14,8%, trong khi Đôn Thị Thanh Thủy đã chỉ ra tình trạng "sử dụng viên phối hợp cố định liều còn quá ít" từ nhiều năm trước. Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện nên rà soát danh mục theo Thông tư 30/2018/TT-BYT và bổ sung các dạng phối hợp phù hợp, hướng tới nâng tỷ lệ lên tối thiểu 30% trong 18-24 tháng. Giảm số viên mỗi ngày trực tiếp giải quyết hai lý do bỏ thuốc phổ biến nhất: hay quên và phác đồ phức tạp.

Xây dựng chương trình tư vấn dược cho nhóm cao tuổi có đa bệnh. Ưu tiên 249 bệnh nhân trên 60 tuổi và nhóm 97,6% có bệnh mắc kèm. Dược sĩ lâm sàng tư vấn cá thể hóa 10-15 phút tại lần kê đơn đầu và mỗi lần đổi phác đồ, tập trung vào cách xử trí tác dụng không mong muốn — nguyên nhân bỏ thuốc mà Jean Pierre Fina Lubaki xếp vào năm lý do quan trọng nhất. Chỉ tiêu: giảm 20% tỷ lệ tự ý ngừng thuốc sau 12 tháng.

Thiết lập hệ thống nhắc tái khám và theo dõi mất dấu. Nghiên cứu này đã chứng minh tính khả thi: dựa vào lời dặn tái khám 7, 14 hoặc 28 ngày trong đơn, gọi điện khi bệnh nhân trễ hẹn quá 3 ngày. Phòng Công nghệ thông tin bệnh viện có thể tự động hóa quy trình này trên phần mềm lưu đơn thuốc sẵn có, triển khai trong 6 tháng, đo bằng tỷ lệ tái khám đúng hẹn.

Huy động vai trò gia đình. Với 97,3% bệnh nhân sống cùng gia đình, việc mời một người thân cùng nghe tư vấn dùng thuốc là can thiệp chi phí gần bằng không nhưng trực tiếp bù đắp yếu tố "thiếu sự hỗ trợ từ thành viên gia đình".

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Dược sĩ lâm sàng và học viên chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng. Đây là nguồn tham chiếu trực tiếp về cách vận hành MMAS-8 trong thực hành Việt Nam: từ bảng tám câu hỏi đã dịch, quy tắc chấm điểm đảo chiều ở câu 5, đến quyết định gộp ngưỡng ≥ 6 điểm. Học viên cao học có thể tái sử dụng bộ công cụ này cho các bệnh mạn tính khác như đái tháo đường hay rối loạn lipid máu.

Bác sĩ tim mạch và bác sĩ đa khoa tuyến tỉnh. Bức tranh kê đơn thực tế — chẹn bêta 76,1%, chẹn thụ thể AT1 74,8%, ức chế men chuyển chỉ 18,2% — cho phép đối chiếu thói quen kê đơn của chính mình với dữ liệu vùng Đồng bằng sông Cửu Long. Phần so sánh thuốc qua các lần tái khám (không đổi thuốc, đổi thuốc, tăng cường hay giảm bậc điều trị) đặc biệt hữu ích khi cân nhắc thời điểm điều chỉnh phác đồ.

Nhà quản lý bệnh viện và cán bộ bảo hiểm y tế. Toàn bộ mẫu là bệnh nhân có bảo hiểm y tế, nên dữ liệu phản ánh trực tiếp hiệu quả chi trả của quỹ. Con số 66,4% điều trị từ 5 năm trở lên cho thấy đây là nhóm chi phí dài hạn, nơi mỗi điểm phần trăm tuân thủ cải thiện đều chuyển hóa thành biến chứng tránh được.

Nghiên cứu viên y tế công cộng và giảng viên phương pháp nghiên cứu. Cách áp dụng GEE với phân phối Poisson-loglinear để tính PR trên dữ liệu lặp bốn thời điểm là một ví dụ giảng dạy tốt về xử lý dữ liệu tương quan nội cá thể — vấn đề mà nhiều nghiên cứu tuân thủ trong nước vẫn xử lý bằng kiểm định độc lập không phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

Vì sao nghiên cứu chọn MMAS-8 thay vì các thang đo khác? Luận văn so sánh sáu thang và loại dần: BMQ có câu hỏi phức tạp, tốn thời gian; Hill-Bone được thiết kế chủ yếu cho người da đen; MARS giới hạn ở bệnh tâm thần; SEAMS khó chấm điểm. MMAS-8 vượt MMAS-4 nhờ bổ sung câu hỏi về thái độ - hành vi và thiết kế hạn chế sai số tâm lý khi trả lời "có/không", nên được khuyến khích làm công cụ sàng lọc tại phòng khám.

Cỡ mẫu 330 bệnh nhân được xác định như thế nào? Áp dụng công thức n = Z²p(1-p)/c² với Z = 1,96 tương ứng độ tin cậy 95%, sai số mong muốn c = 0,05 và p = 0,77. Giá trị p lấy từ nghiên cứu của Nguyễn Trần Phương Thảo năm 2018 tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, nơi tỷ lệ tuân thủ ghi nhận là 77,0%. Kết quả tính toán cho cỡ mẫu tối thiểu 330 người, và nghiên cứu duy trì đủ số này qua cả bốn thời điểm T0, T1, T3, T6.

Tại sao chẹn bêta lại được kê nhiều nhất, trong khi khuyến cáo thường ưu tiên nhóm khác? Vì mẫu nghiên cứu có 88,5% bệnh nhân mắc kèm bệnh tim mạch — bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn, suy tim, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim cũ. Trong các tình huống này, chẹn bêta được chỉ định cho chính bệnh nền chứ không đơn thuần để hạ huyết áp, đúng nguyên tắc lựa chọn thuốc theo bệnh đồng mắc.

Kết quả có áp dụng được cho tuyến y tế cơ sở không? Cần thận trọng. Mẫu chọn thuận tiện tại một bệnh viện đa khoa thành phố, với 70,6% bệnh nhân sống ở thành thị và 57,6% có học vấn từ cấp ba trở lên. Ở trạm y tế xã hoặc vùng nông thôn sâu, cơ cấu học vấn, khoảng cách đến cơ sở khám và danh mục thuốc sẵn có đều khác, nên tỷ lệ tuân thủ nhiều khả năng thấp hơn. Phương pháp luận thì hoàn toàn có thể chuyển giao.

Vì sao dùng PR thay vì OR để đo mức liên quan? Khi kết cục nghiên cứu phổ biến — tuân thủ thường vượt 50% trong nhiều nghiên cứu Việt Nam — tỷ số chênh OR có xu hướng phóng đại mức liên quan so với tỷ lệ hiện mắc thực tế. PR tính qua mô hình Poisson-loglinear cho ước lượng gần với ý nghĩa dịch tễ hơn: PR > 1 nghĩa là yếu tố làm tăng tuân thủ, PR < 1 là làm giảm.

Kết luận

• Bức tranh dịch tễ rõ nét: 330 bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, với 75,5% trên 60 tuổi, 54,8% mắc bệnh từ 10 năm trở lên và 97,6% có ít nhất một bệnh đồng mắc — một hồ sơ bệnh nhân phức tạp đòi hỏi can thiệp tuân thủ chuyên biệt.
• Cơ cấu kê đơn được định lượng đầy đủ: chẹn bêta giao cảm 76,1%, chẹn thụ thể AT1 74,8%, chẹn kênh canxi 46,1%, lợi tiểu 23,3%, ức chế men chuyển 18,2%, viên phối hợp sẵn 14,8%.
• Đóng góp phương pháp: thiết kế theo dõi bốn thời điểm trong 6 tháng kết hợp GEE Poisson-loglinear cho phép ước lượng PR trên dữ liệu lặp — hiếm gặp trong các nghiên cứu tuân thủ tăng huyết áp trong nước.
• Giá trị chuẩn hóa: việc công bố minh bạch ngưỡng phân loại MMAS-8 ≥ 6 điểm góp phần thu hẹp biên độ 25-88,6% đang gây khó cho việc so sánh giữa các nghiên cứu Việt Nam.
• Ứng dụng tức thời: bốn nhóm khuyến nghị — sàng lọc định kỳ, mở rộng viên phối hợp, tư vấn dược cá thể hóa và nhắc tái khám tự động — đều triển khai được bằng nguồn lực sẵn có của bệnh viện.

Bước tiếp theo hợp lý là một nghiên cứu can thiệp có nhóm chứng kéo dài 12-18 tháng, đo tác động thực của tư vấn dược lên tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu. Bạn đọc quan tâm nên tham khảo trọn vẹn phần phương pháp và phụ lục bốn phiếu khảo sát của luận văn để tái sử dụng bộ công cụ cho nghiên cứu của mình.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Tổng quan về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (2018) và Hướng dẫn ESC/ESH 2018, chẩn đoán tăng huyết áp (THA) khi đo huyết áp (HA) phòng khám có huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [14], [38]. Phân loại tăng huyết áp Phân loại THA theo nguyên nhân: + THA nguyên phát (hay chưa rõ nguyên nhân) chiếm tỷ lệ 90 hay 95%. + THA thứ phát xác định được nguyên nhân, chiếm tỷ lệ còn lại (5%): một số nguyên nhân đã được biết đến như xơ cứng động mạch hoặc xơ vữa động mạch, thiếu máu thận, u tủy thượng thận, u của mô ưa crom, hội chứng cushing, hội chứng Conn [29].

Phân loại THA theo chỉ số HA: Bảng 1. Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)* [14] HATT HATTr Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường** 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thường cao** 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 -159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA Tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 4 *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. **Tiền THA: khi HATT > 120-139 mmHg và HATTr > 80-89 mmHg.

Nguyên nhân [2] Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân gây THA thứ phát: - Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận. - Hẹp động mạch thận. - U tủy thượng thận (Pheocromocytome).

- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn). - Hội chứng Cushing’s. - Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên. - Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …).

- Hẹp eo động mạch chủ. - Nhiễm độc thai nghén. - Yếu tố tâm thần … 1. Điều trị tăng huyết áp 1.

Nguyên tắc và mục tiêu điều trị tăng huyết áp Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị là đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. 5 Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [2].

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp Mục tiêu điều trị là đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. “HA mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HA mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời và tùy bệnh nhân có bệnh mắc kèm mà có mức HA khác nhau [2], [59].

Huyết áp mục tiêu cho các đối tượng theo JNC 8 [57] Bệnh nhân Huyết áp mục tiêu (mmHg) < 60 tuổi < 140/90 Kèm đái tháo đường < 140/90 Với suy thận < 140/90 > 60 tuổi < 150/90 1. Các biện pháp điều trị Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm HA và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống [2] Bộ Y tế khuyến cáo các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được HA, giảm số thuốc cần dùng … Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: - Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). - Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. - Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no.

6 Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ. Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ), 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.

Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. Tránh bị lạnh đột ngột. Biện pháp dùng thuốc Thuốc điều trị tăng huyết áp Một số loại thuốc hạ HA đường uống thường dùng 7 Bảng 1.

Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp [2] Nhóm thuốc Loại thuốc Liều ban đầu Liều duy trì hàng ngày Lợi tiểu thiazid Hydrochlorothiazid 12,5 mg 12,5-25 mg Indapamid 1,5 mg 1,5-3mg Lợi tiểu tác động lên quai Henle Lợi tiểu Furosemid 20 mg 20-80 mg Lợi tiểu giữ kali Spironolacton 25 mg 25-75 mg Loại Dihydropyridine (DHP) Amlodipin 5 mg 2,5-10 mg Felodipin 5 mg 2,5-20 mg Lacidipin 2 mg 2-6 mg Nicardipin 20 mg 60-120 mg Chẹn kênh Nifedipin 10 mg 10-80 mg canxi Nifedipin LA 30 mg 30-90 mg Loại Benzothiazepin Diltiazem 60 mg 60-180 mg Loại Diphenylalkylamin Verapamil 80 mg 80-160 mg Verapamil LA 120 mg 120-240 mg Loại ức chế men chuyển (ƯCMC) Benazepril 10 mg 10-40 mg Tác động Captopril 25 mg 25-100 mg lên hệ Enalapril 5 mg 5-40 mg renin Imidapril 2,5 mg 5-20 mg angiotensin Lisinopril 5 mg 10-40 mg n Perindopril 5 mg 5-10 mg Quinapril 5 mg 10-40 mg Ramipril 2,5 mg 2,5-20 mg Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT) Candesartan 4 mg 4-32 mg Losartan 25 mg 25-100 mg 8 Loại thuốc Liều ban đầu Liều duy trì hàng ngày Telmisartan 40 mg 20-80 mg Valsartan 80 mg 80-160 mg Loại chẹn bêta chọn lọc β1 Atenolol 25 mg 25-100 mg Bisoprolol 2,5 mg 2,5-10 mg Chẹn bêta Metoprolol 50 mg 50-100 mg Acebutolol 200 mg 200-800 mg giao cảm Loại chẹn cả bêta và alpha giao cảm Labetalol 100 mg 100-600 mg Carvedilol 6,25 mg 6,25-50 mg Loại chẹn bêta không chọn lọc Propanolol 40 mg 40-160 mg Doxazosin 1 mg 1-8 mg Chẹn alpha Prazosin giao cảm hydrochlorid 1 mg 1-6 mg Tác động Clonidin 0,1 mg 0,1-0,8 mg lên hệ giao cảm trung Methyldopa 250 mg 250-2000 mg ương Giãn mạch Hydralazin 10 mg 25-100 mg trực tiếp 9 Khuyến cáo dùng thuốc điều trị tăng huyết áp Hình 1. Sơ đồ Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH 2018 “Nguồn: Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam, Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018” [14]. Tổng quan về tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới “Tuân thủ là mức độ mà bệnh nhân thực hiện theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị”; Ranial và Morisky cũng đưa ra định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau: “Tuân thủ là mức độ hành vi của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế” [50].

Vai trò tuân thủ sử dụng thuốc Việc tuân thủ các liệu pháp là yếu tố quyết định chính của việc điều trị thành công. Không tuân thủ là một vấn đề nghiêm trọng không chỉ ảnh hưởng đến bệnh nhân mà còn cả hệ thống chăm sóc sức khỏe. Sự không tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân dẫn đến bệnh nặng hơn đáng kể, tử vong và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe [41]. Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ trong sử dụng thuốc [44], [34] Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia làm hai nhóm chính là các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp.

- Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học. Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu. Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy. Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng.

- Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều 11 trị, tự báo cáo của bệnh nhân, sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp. Các phương pháp gián tiếp thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp. Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân. Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ.

Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ. Không có thang đánh giá mức độ tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩn vàng. Hiện nay có 6 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị Beliefs about medicines Questionaire (BMQ), thang đánh giá tuân thủ Hill - Bone, bảng câu hỏi tuân thủ điều trị Medication Adherence Questionaire (MAQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị The Eight- item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý Self - Efficacy for Appropriate Medication Use Scale (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ điều trị Medication Adherence Rating Scale (MARS): - Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Horne là công cụ để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị.