Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Tổng quan về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (2018) và Hướng dẫn ESC/ESH 2018, chẩn đoán tăng huyết áp (THA) khi đo huyết áp (HA) phòng khám có huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [14], [38]. Phân loại tăng huyết áp Phân loại THA theo nguyên nhân: + THA nguyên phát (hay chưa rõ nguyên nhân) chiếm tỷ lệ 90 hay 95%. + THA thứ phát xác định được nguyên nhân, chiếm tỷ lệ còn lại (5%): một số nguyên nhân đã được biết đến như xơ cứng động mạch hoặc xơ vữa động mạch, thiếu máu thận, u tủy thượng thận, u của mô ưa crom, hội chứng cushing, hội chứng Conn [29].
Phân loại THA theo chỉ số HA: Bảng 1. Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)* [14] HATT HATTr Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường** 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thường cao** 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 -159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA Tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 4 *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. **Tiền THA: khi HATT > 120-139 mmHg và HATTr > 80-89 mmHg.
Nguyên nhân [2] Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân gây THA thứ phát: - Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận. - Hẹp động mạch thận. - U tủy thượng thận (Pheocromocytome).
- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn). - Hội chứng Cushing’s. - Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên. - Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …).
- Hẹp eo động mạch chủ. - Nhiễm độc thai nghén. - Yếu tố tâm thần … 1. Điều trị tăng huyết áp 1.
Nguyên tắc và mục tiêu điều trị tăng huyết áp Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị là đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. 5 Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [2].
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp Mục tiêu điều trị là đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. “HA mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HA mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời và tùy bệnh nhân có bệnh mắc kèm mà có mức HA khác nhau [2], [59].
Huyết áp mục tiêu cho các đối tượng theo JNC 8 [57] Bệnh nhân Huyết áp mục tiêu (mmHg) < 60 tuổi < 140/90 Kèm đái tháo đường < 140/90 Với suy thận < 140/90 > 60 tuổi < 150/90 1. Các biện pháp điều trị Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm HA và/hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống [2] Bộ Y tế khuyến cáo các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được HA, giảm số thuốc cần dùng … Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: - Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). - Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. - Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no.
6 Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ. Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ), 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. Tránh bị lạnh đột ngột. Biện pháp dùng thuốc Thuốc điều trị tăng huyết áp Một số loại thuốc hạ HA đường uống thường dùng 7 Bảng 1.
Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp [2] Nhóm thuốc Loại thuốc Liều ban đầu Liều duy trì hàng ngày Lợi tiểu thiazid Hydrochlorothiazid 12,5 mg 12,5-25 mg Indapamid 1,5 mg 1,5-3mg Lợi tiểu tác động lên quai Henle Lợi tiểu Furosemid 20 mg 20-80 mg Lợi tiểu giữ kali Spironolacton 25 mg 25-75 mg Loại Dihydropyridine (DHP) Amlodipin 5 mg 2,5-10 mg Felodipin 5 mg 2,5-20 mg Lacidipin 2 mg 2-6 mg Nicardipin 20 mg 60-120 mg Chẹn kênh Nifedipin 10 mg 10-80 mg canxi Nifedipin LA 30 mg 30-90 mg Loại Benzothiazepin Diltiazem 60 mg 60-180 mg Loại Diphenylalkylamin Verapamil 80 mg 80-160 mg Verapamil LA 120 mg 120-240 mg Loại ức chế men chuyển (ƯCMC) Benazepril 10 mg 10-40 mg Tác động Captopril 25 mg 25-100 mg lên hệ Enalapril 5 mg 5-40 mg renin Imidapril 2,5 mg 5-20 mg angiotensin Lisinopril 5 mg 10-40 mg n Perindopril 5 mg 5-10 mg Quinapril 5 mg 10-40 mg Ramipril 2,5 mg 2,5-20 mg Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT) Candesartan 4 mg 4-32 mg Losartan 25 mg 25-100 mg 8 Loại thuốc Liều ban đầu Liều duy trì hàng ngày Telmisartan 40 mg 20-80 mg Valsartan 80 mg 80-160 mg Loại chẹn bêta chọn lọc β1 Atenolol 25 mg 25-100 mg Bisoprolol 2,5 mg 2,5-10 mg Chẹn bêta Metoprolol 50 mg 50-100 mg Acebutolol 200 mg 200-800 mg giao cảm Loại chẹn cả bêta và alpha giao cảm Labetalol 100 mg 100-600 mg Carvedilol 6,25 mg 6,25-50 mg Loại chẹn bêta không chọn lọc Propanolol 40 mg 40-160 mg Doxazosin 1 mg 1-8 mg Chẹn alpha Prazosin giao cảm hydrochlorid 1 mg 1-6 mg Tác động Clonidin 0,1 mg 0,1-0,8 mg lên hệ giao cảm trung Methyldopa 250 mg 250-2000 mg ương Giãn mạch Hydralazin 10 mg 25-100 mg trực tiếp 9 Khuyến cáo dùng thuốc điều trị tăng huyết áp Hình 1. Sơ đồ Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH 2018 “Nguồn: Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam, Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018” [14]. Tổng quan về tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới “Tuân thủ là mức độ mà bệnh nhân thực hiện theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị”; Ranial và Morisky cũng đưa ra định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau: “Tuân thủ là mức độ hành vi của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế” [50].
Vai trò tuân thủ sử dụng thuốc Việc tuân thủ các liệu pháp là yếu tố quyết định chính của việc điều trị thành công. Không tuân thủ là một vấn đề nghiêm trọng không chỉ ảnh hưởng đến bệnh nhân mà còn cả hệ thống chăm sóc sức khỏe. Sự không tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân dẫn đến bệnh nặng hơn đáng kể, tử vong và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe [41]. Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ trong sử dụng thuốc [44], [34] Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia làm hai nhóm chính là các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp.
- Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học. Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu. Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy. Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng.
- Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều 11 trị, tự báo cáo của bệnh nhân, sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp. Các phương pháp gián tiếp thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp. Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân. Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ.
Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ. Không có thang đánh giá mức độ tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩn vàng. Hiện nay có 6 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị Beliefs about medicines Questionaire (BMQ), thang đánh giá tuân thủ Hill - Bone, bảng câu hỏi tuân thủ điều trị Medication Adherence Questionaire (MAQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị The Eight- item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý Self - Efficacy for Appropriate Medication Use Scale (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ điều trị Medication Adherence Rating Scale (MARS): - Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Horne là công cụ để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị.