Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [58]. Tăng huyết áp có thể là tăng cả HA tối đa và HA tối thiểu, hoặc chỉ tăng một trong hai dạng đó.
Các chỉ số huyết áp 120-139/80-90 mmHg, JNC VII không coi là bình thường nữa mà gọi là “Tiền tăng huyết áp” nghĩa là sau này có nguy cơ bị THA thật sự cao gấp 2 lần so với người có HA bình thường là < 120/80mmHg [52]. Phân loại mức độ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp Hiện nay phân loại THA ở người lớn (từ 18 tuổi trở lên) mới thống nhất theo JNC VII. Trong báo cáo JNC VII đưa ra thuật ngữ “tiền tăng huyết áp” để chỉ những người có HATT trong khoảng 120-139 mmHg hoặc HATTr trong khoảng 80-89 mmHg, cách tính mới này có xu hướng xác định những người mà can thiệp sớm bằng việc thay đổi lối sống sẽ có thể giảm được huyết áp. Phân độ tăng huyết áp ở người ≥ 18 tuổi theo JNC VII (2003) Loại huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường <120 và < 80 Tiền tăng huyết áp 120–139 hoặc 80–89 Tăng huyết áp giai đoạn 1 140–159 hoặc 90–99 Tăng huyết áp giai đoạn 2 ≥ 160 hoặc ≥ 100 Nguồn: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure [52] Tuy nhiên bảng phân loại này chưa được thống nhất trên toàn thế giới.
Khuyến cáo cập nhật sử dụng cách phân loại của Hội Tim mạch Việt Nam đã công bố vào năm 2007. Đây là khuyến cáo dựa vào phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới/ Hiệp hội Tăng huyết áp Thế giới (WHO/ISH) năm 1999 và 2003, JNC VI năm 1997, Hội Tăng huyết áp châu Âu (ESH) năm 2003 [14],[18]. Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch học Việt Nam (dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được) Huyết áp tâm Huyết áp tâm Phân độ huyết áp thu (mmHg) trương (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Tiền tăng huyết áp 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 1 (nhẹ) 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 (trung bình) 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 Tăng huyết áp độ 3 (nặng) ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu [4],[14].
Nguồn: Bộ Y tế (2010), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp [4] 1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh tăng huyết áp Tăng huyết áp thường không có triệu chứng rõ ràng. Triệu chứng quan trọng nhất là đo HA thấy tăng. Chỉ có một số ít người bệnh THA là có một số triệu chứng cơ năng gợi ý cho họ đi khám bệnh như: - Đau đầu: đau khư trú vùng trán, chẩm hoặc thái dương, có khi đau nửa đầu, thường đau về đêm, đau tăng khi bị các kích thích mạnh như ồn ào, tức giận… đau âm ỉ nhưng cũng có khi đau dữ dội.
- Ù tai, hoa mắt, chóng mặt. - Đi lại loạng choạng không vững. - Hay quên, trí nhớ giảm, tập trung chú ý giảm. - Rối loạn vận mạch: tê chân tay, mất cảm giác, run đầu chi… - Chảy máu cam.
- Rối loạn thần kinh thực vật: hay có cơn bốc hỏa, đỏ mặt, nóng bừng người… thường gặp về đêm. Biến chứng của tăng huyết áp - Tim mạch: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp. - Não: Tai biến mạch não, thường gặp như nhũn não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mữa, nhức đầu dữ dội. - Thận: Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh, xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần, hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính.
Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensine II trong máu gây cường aldosterone thứ phát. - Mạch máu: Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch. Phồng động mạch chủ, bóc tách. - Mắt: Khám đáy mắt rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tốt để tiên lượng, bao gồm: Mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị.
Điều trị tăng huyết áp 1. Nguyên tắc Điều trị tăng huyết áp Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu”, “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg.
Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. Điều trị cần hết sức tích cực ở người bệnh đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. Giải quyết nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát Kiểm tra huyết áp thường xuyên để có thái độ xử trí kịp thời.
Phương pháp điều trị Điều trị không dùng thuốc Thay đổi lối sống một cách hợp lý là phương pháp chủ yếu để phòng ngừa, cũng như điều trị THA. Đây là biện pháp an toàn và có hiệu quả giúp làm chậm hoặc phòng ngừa THA ở người chưa bị THA, làm chậm hoặc phòng dùng thuốc ở người bệnh THA độ 1, giúp giảm HA ở người THA đang điều trị thuốc, giảm liều và tác dụng phụ của thuốc. Bên cạnh hiệu quả giảm HA, thay đổi lối sống còn giúp kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh khác, giảm nguy cơ tim mạch tổng thể [25],[31]. Ở người bệnh THA độ 1, không có biến chứng bệnh tim mạch và không có tổn thương cơ quan đích, đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4-6 tháng đầu.
Nên bắt đầu biện pháp thay đổi lối sống đồng thời với việc dùng thuốc ở người bệnh THA nặng. Thay đổi lối sống bao gồm: - Giảm cân nặng và vòng eo. - Hạn chế uống rượu bia. - Tăng cường vận động thân thể.
- Tăng cường ăn rau xanh, trái cây. - Ngừng hút thuốc lá, thuốc lào. - Giảm chất béo toàn phần, nhất là chất béo bão hòa. - Tránh căng thẳng [4],[14],[25],[31].
Biện pháp điều chỉnh lối sống được đề nghị cho tất cả người bệnh THA, bất chấp mức HA thế nào, tất cả các cá nhân cần phải lựa chọn điều chỉnh lối sống phù hợp. Hơn nữa, liệu pháp dùng thuốc có thể gây tác dụng ngoài ý muốn và giảm chất lượng sống người bệnh, liệu pháp không dùng thuốc không gây các ảnh hưởng có hại mà còn cải thiện cảm giác sung mãn cho người bệnh và ít tốn kém [14]. Điều trị bằng thuốc hạ huyết áp - Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ huyết áp vì HA càng cao nguy cơ càng lớn, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp. 8 - Việc chọn lựa thuốc hoặc phối hợp cần dựa vào các nguyên tắc như sau: + Người bệnh đã quen dùng nhóm thuốc đó.
+ Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc trên nguy cơ tim mạch của người bệnh. + Sự có mặt tổn thương cơ quan trên lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnh thận, hoặc đái tháo đường. + Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó. + Tác dụng tương tác thuốc.
+ Giá thành thuốc. + Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày. + Các tác dụng phụ của thuốc. Theo dõi người bệnh tăng huyết áp Tăng huyết áp cần được khám định kỳ đều đặn nhằm điều chỉnh chế độ dùng thuốc thích hợp với chỉ số HA cũng như phát hiện và xử trí các tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra.
- Tần suất theo dõi HA phụ thuộc vào đặc tính nguy cơ toàn bộ của người bệnh cũng như mức độ THA [14]. - Khi bắt đâu sử dụng thuốc cho người bệnh THA nên tái khám sau 2 đến 4 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị hạ HA và phát hiện các tác dụng phụ nếu có [25]. - Đối với người bệnh THA giai đoạn 1 hoăc có nguy cơ tim mạch thấp, có thể khám định kỳ khoảng 1-3 tháng một lần, cần khuyên người bệnh tự đo HA tại nhà để theo dõi tốt hơn chỉ số huyết áp. Đối với người bệnh có nguy cơ cao hoặc rất cao, cần khám định kỳ với tần suất dày hơn.
- Việc điều trị THA thường kéo dài và liên tục, thậm chí là suốt đời. Việc tự ngừng thuốc sẽ làm HA tăng cao trở lại gây biến chứng nguy hiểm [30]. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam 1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới.
Theo WHO, THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bố gánh nặng bệnh tật toàn cầu [2],[56]. 9 Theo báo cáo của WHO, trên toàn cầu tỷ lệ tổng thể của THA ở người lớn từ 25 tuổi trở lên là 40% vào năm 2008. Tỷ lệ dân số thế giới bị THA không được kiểm soát, giảm nhẹ giữa năm 1980 và 2008. Tuy nhiên, vì sự tăng trưởng dân số và lão hóa, số lượng người bị THA đã tăng từ 600 triệu năm 1980 lên gần 1 tỷ trong năm 2008.
Tỷ lệ THA là cao nhất trong khu vực châu Phi với 46% từ 25 tuổi trở lên, trong khi ở châu Mỹ có tỷ lệ thấp nhất với mức 35%. Trên khắp các nhóm thu nhập của các quốc gia, ở các nước có thu nhập thấp, thu nhập trung bình thấp và thu nhập trung bình cao có tỷ lệ THA khoảng 40% cho cả hai giới. Phổ biến ở các nước có thu nhập cao là ở mức 35% cho cả hai giới (Biểu đồ 1.