Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh thận đái tháo đường 1. Đái tháo đường Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự tiết insulin [5], [23]. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [5], bệnh ĐTĐ được phân loại như sau: - ĐTĐ týp 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối).
- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa kỳ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [5]: - Glucose huyết lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L), hoặc: - Glucose huyết ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). - Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). 4 Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.
Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần nhất thứ từ 1 đến 7 ngày. Bệnh thận đái tháo đường Bệnh thận ĐTĐ là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ của ĐTĐ, bên cạnh biến chứng võng mạc, biến chứng thần kinh ngoại biên và thần kinh thực vật. Bệnh thận do ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại các nước như Mỹ, Châu Âu và ngay cả các nước Châu Á như: Đài Loan, Nhật, với tỷ lệ thay đổi từ 24-45% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [4]. Chẩn đoán Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu của Bộ Y tế năm 2015, bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán như sau [4]: Chẩn đoán xác định: Theo NKF-KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiate, 2007), bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán nếu: (1) Bệnh nhân ĐTĐ có tiểu albumin đơn độc (không kèm tiểu máu), tỷ lệ albumin/creatinin > 300 mg/g hoặc protein/creatinin > 0,15; kéo dài và tăng dần theo thời gian, hoặc: (2) Bệnh nhân ĐTĐ có tiểu albumin vi lượng (albumin/creatinin 30-300 mg/g trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng) kèm: - Tổn thương võng mạc do ĐTĐ.
- Thời gian ĐTĐ týp 1 kéo dài trên 10 năm. Chẩn đoán phân biệt - Tiểu albumin do nguyên nhân khác như nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp, tiểu máu, suy tim, nhiễm trùng cấp… 5 - Tiểu albumin do bệnh cầu thận nguyên phát trên bệnh nhân ĐTĐ. Triệu chứng gợi ý cho tiểu protein do bệnh cầu thận nguyên phát là tiểu protein hoặc tiểu albumin xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh đến hội chứng thận hư, kèm hoặc không kèm tiểu máu và không có tổn thương đáy mắt tương ứng. - Suy thận do nguyên nhân khác không phải bệnh thận ĐTĐ: do hẹp động mạch thận, do thuốc… 1.
Sinh lý bệnh Nguyên nhân chính xác của bệnh thận ĐTĐ chưa được xác định rõ, tuy nhiên có nhiều yếu tố tác động: tăng glucose huyết (làm tăng lọc cầu thận và tổn thương thận), các sản phẩm cao cấp của quá trình glycat hóa (advanced glycosylation end products-AGE), và hoạt hóa các cytokin. Tăng glucose huyết làm tăng yếu tố chuyển dạng tăng trưởng bêta (transforming growth factor-beta - TGF-β) ở cầu thận và các protein nền được kích hoạt bởi cytokin này. TGF-β và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor - VEGF) góp phần làm phì đại tế bào, kích thích tổng hợp collagen, và các thay đổi ở mạch máu trong bệnh thận ĐTĐ. Tăng glucose huyết cũng hoạt hóa protein kinase C, men này góp phần làm tăng độ lọc cầu thận và các biến chứng mạch máu.
Những thay đổi chính ở cầu thận bao gồm dày màng đáy, tăng sinh lớp trung mô, tăng áp lực trong cầu thận đưa đến xơ hóa cầu thận. Khi bệnh tiến triển lâu sẽ có những thay đổi ở vùng ống thận mô kẽ, bao gồm teo, viêm và xơ hóa [12].1 trình bày diễn tiến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên nếu điều trị tốt bệnh nhân có thể cải thiện.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường MLCT Bài xuất Giai Huyết Thời Tên Đặc điểm (tối albumin đoạn áp gian thiểu) niệu Hiện Tăng Týp 1: diện Tăng trong BT ngay chức Tăng lọc Có thể 1 ĐTĐ Týp 2: thời năng và cầu thận tăng týp 1 và BT hoặc điểm phì đại 2 THA chẩn đoán Týp 1: bình Týp 1: thường Dày màng bình Týp 2: có Trong 5 Giai đoạn đáy, tăng Bình thường 2 thể năm đầu yên lặng sinh lớp thường Týp 2: albumin tiên trung mô BT hoặc từ < 30- THA 300 mg/ngày Týp 1: ĐLCT 30-300 THA Giai đoạn Albumin 5-15 3 bắt đầu mg/ Týp 2: tiềm ẩn niệu năm giảm ngày BT, THA Bệnh ĐLCT > 300 15-25 4 thận lâm Tiểu đạm dưới mg/ THA năm sàng mức BT ngày Hội Bệnh thận 0-10 25-30 5 chứng urê giai đoạn mL/ Giảm THA năm huyết cao cuối phút Nguồn: Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam (2018) [12] 7 1. Phân chia giai đoạn tổn thương thận do đái tháo đường Phân chia giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ áp dụng cách phân chia bệnh thận mạn tính nói chung.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận - tiết niệu của Bộ Y tế, dựa vào mức lọc cầu thận, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn được trình bày ở bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính Giai MLCT Biểu hiện lâm sàng đoạn (mL/phút/1,73 m2) và cận lâm sàng Có tổn thương thận, MLCT bình thường 1 ≥ 90 hoặc tăng 2 60-89 Có tổn thương thận, MLCT giảm nhẹ 3 30-59 Giảm MLCT rõ rệt 4 15-29 Giảm MLCT nặng 5 < 15 Suy thận giai đoạn cuối Nguồn: KDIGO (2012) [48] Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo 5 giai đoạn như trên đã giúp các nhà lâm sàng lượng hóa một cách tương đối bệnh thận mạn tính, đồng thời là thang phân loại thống nhất để tham chiếu kết quả các nghiên cứu trên thế giới. Điều trị bệnh thận đái tháo đường Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu” của Bộ Y tế ban hành năm 2015, mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh thận ĐTĐ như sau [4]: - HbA1c khoảng 7% để phòng ngừa và trì hoãn biến chứng mạch máu nhỏ trong đó có biến chứng thận. - HbA1c > 7%: ở những bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có nguy cơ cao bị hạ đường huyết, mắc nhiều bệnh lý kèm theo. 8 Năm 2018, Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam (VADE: Vietnamese Association of Diabetes & Endocrinology) đã có “Khuyến cáo: Bệnh thận đái tháo đường”, theo đó mục tiêu điều trị tăng glucose huyết trên bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ theo các giai đoạn suy thận như sau [12]: - Ở giai đoạn đầu, kiểm soát glucose huyết tốt sẽ giảm tình trạng tăng lọc cầu thận.
- Ở giai đoạn 1-3, kiểm soát glucose huyết tích cực làm giảm diễn tiến albumin niệu, ổn định, thậm chí đảo ngược bệnh thận ĐTĐ. Mục tiêu HbA1c lúc này có thể là 6,5-7%. - Tuy nhiên do hầu hết các thuốc điều trị tăng glucose huyết đều được thải qua thận nên cần thận trọng chọn lựa hoặc chỉnh liều thích hợp để tránh nguy cơ hạ glucose huyết. - Ở giai đoạn 4-5, tình trạng đề kháng insulin làm glucose huyết khó ổn định, thường cần liều insulin cao hơn, tuy nhiên đến giai đoạn cuối, do sự thoái giáng insulin ở thận suy giảm, ngoài ra bệnh nhân thường chán ăn, do đó cần liều insulin thấp hơn.
Cần theo dõi kỹ để tránh các cơn hạ glucose huyết. - Bệnh thận giai đoạn cuối có thể không cần dùng đến insulin. Ngoài ra ở giai đoạn này, bệnh nhân thường có nhiều bệnh lý đi kèm, do đó mục tiêu HbA1c có thể vào khoảng 7,5-8%. Thuốc điều trị bệnh thận đái tháo đường Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu” của Bộ Y tế năm 2015 [5], lựa chọn thuốc điều trị bệnh thận ĐTĐ như sau: - Nếu bệnh nhân suy thận (GFR < 60mL/ph/1,73 m2): cần điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết theo chức năng thận, phương pháp điều trị thay thế thận và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Không dùng metformin, insulin tác dụng kéo dài (insulin glargine) ở bệnh nhân suy thận. - Nếu bệnh nhân đang điều trị thay thế thận: do đường máu được lọc qua 9 màng lọc thận nhân tạo nên ngày bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng, cần giảm liều insulin kèm hoặc không kèm tăng chế độ dinh dưỡng ở những ngày này. Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, với dịch lọc glucose, cần tăng liều insulin chích hoặc dùng insulin trong dịch lọc. Bệnh nhân ghép thận nếu có dùng tacrolimus, steroid, đường huyết dễ tăng cao, hoặc bệnh nhân có nguy cơ dễ bị ĐTĐ do thuốc xuất hiện sau ghép thận.
Các loại insulin Các loại insulin hiện có ở Việt Nam và được sử dụng trong điều trị ĐTĐ được quy định ở phụ lục 4, ban hành kèm theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [5], như sau: Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn: Aspart; Lispro; Glulisine. Insulin người tác dụng nhanh, ngắn: Regular Insulin - Insulin thường. Insulin người tác dụng trung bình, trung gian: NPH Insulin. Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài.
Insulin trộn, hỗn hợp: 70% insulin isophane/30% Insulin hòa tan; 70% NPL/30% Lispro; 75% NPL/25% Lispro; 50% NPL/50% Lispro; 70% Insulin Aspart Protamine/ 30% Insulin Aspart hòa tan; 70% insulin Degludec/30% insulin Aspart. Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin được quy định ở phụ lục 3, Ban hành kèm theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 bao gồm [5]: - Sulfonylurea + Thuốc sulfonylurea thuộc thế hệ thứ nhất như tolbutamid, chlorpropamid, tolazamid hiện nay ít được dùng. 10 + Các thuốc thế hệ 2 (như glyburid/glibenclamid, gliclazid, glimepirid, glipizid) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1. - Glinides: hiện có tại Việt Nam là repaglinid hàm lượng 0,5-1-2mg.
- Metformin: là thuốc duy nhất trong nhóm biguanid còn được sử dụng hiện nay.