Nghiên Cứu Tình Hình Sử Dụng Thuốc Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2 Có Suy Giảm Chức Năng Thận

Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận tại bệnh viện Cần Thơ năm 2020-2021.

• Tác giả: Nguyễn Thị Huỳnh Mai
• Người hướng dẫn: TS. Đặng Duy Khánh
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Sử Dụng Thuốc Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2 Có Suy Giảm Chức Năng Thận Tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh thận đái tháo đường
• 1.2. Điều trị bệnh thận đái tháo đường
• 1.3. Thuốc điều trị bệnh thận đái tháo đường
• 1.4. Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn
• 1.5. Nghiên cứu trong nước và nước ngoài có liên quan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ các loại thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận
• 3.3. Tỷ lệ các tương tác thuốc sử dụng trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận
• 3.4. Tính hợp lý, an toàn sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường và hiệu quả kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ các loại thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận
• 4.3. Tỷ lệ các tương tác thuốc sử dụng trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận
• 4.4. Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Sử Dụng Thuốc Đái Tháo Đường Týp 2

Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ là một vấn đề quan trọng trong y học hiện đại. Đái tháo đường týp 2 là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới. Suy giảm chức năng thận là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh này, dẫn đến nhiều hệ lụy cho sức khỏe bệnh nhân. Việc nghiên cứu và phân tích tình hình sử dụng thuốc không chỉ giúp cải thiện chất lượng điều trị mà còn nâng cao hiệu quả quản lý bệnh đái tháo đường.

1.1. Đặc Điểm Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường có nhiều đặc điểm lâm sàng khác nhau. Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức năng thận chiếm một phần lớn trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường. Việc hiểu rõ đặc điểm này giúp các bác sĩ có phương pháp điều trị phù hợp hơn.

1.2. Tình Hình Sử Dụng Thuốc Hiện Nay

Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ cho thấy sự đa dạng trong các loại thuốc được chỉ định. Các thuốc này cần được lựa chọn cẩn thận để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận.

II. Vấn Đề Suy Giảm Chức Năng Thận Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường

Suy giảm chức năng thận là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường týp 2. Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có suy thận ngày càng gia tăng, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống và tuổi thọ của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất cần thiết để giảm thiểu các biến chứng.

2.1. Nguyên Nhân Gây Suy Giảm Chức Năng Thận

Nguyên nhân chính gây suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân đái tháo đường bao gồm tăng glucose huyết và các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp. Những yếu tố này tác động tiêu cực đến chức năng thận, dẫn đến tổn thương mạch máu và suy thận.

2.2. Hệ Lụy Của Suy Giảm Chức Năng Thận

Suy giảm chức năng thận không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe tổng quát mà còn làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường. Các biến chứng như bệnh tim mạch, nhiễm trùng và các vấn đề về huyết áp thường xảy ra ở những bệnh nhân này.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Sử Dụng Thuốc Trên Bệnh Nhân

Phương pháp nghiên cứu được áp dụng trong nghiên cứu này bao gồm việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ. Các thông tin về loại thuốc, liều lượng và hiệu quả điều trị sẽ được phân tích để đưa ra kết luận chính xác về tình hình sử dụng thuốc.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, cho phép thu thập thông tin từ một nhóm bệnh nhân trong một khoảng thời gian nhất định. Điều này giúp đánh giá tình hình sử dụng thuốc một cách toàn diện.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu thu thập sẽ được phân tích bằng các phương pháp thống kê phù hợp. Việc phân tích này sẽ giúp xác định tỷ lệ sử dụng thuốc, các tương tác thuốc và tính hợp lý trong điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Sử Dụng Thuốc

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ là khá cao. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề cần cải thiện để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị.

4.1. Tỷ Lệ Sử Dụng Các Loại Thuốc

Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc điều trị đái tháo đường như metformin, insulin và các thuốc khác được ghi nhận. Việc lựa chọn thuốc cần dựa trên tình trạng chức năng thận của bệnh nhân để tránh các tác dụng phụ không mong muốn.

4.2. Tương Tác Thuốc Trong Điều Trị

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân gặp phải các tương tác thuốc. Điều này đòi hỏi các bác sĩ cần thận trọng trong việc kê đơn và theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Sử Dụng Thuốc

Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ đã chỉ ra nhiều vấn đề cần được giải quyết. Việc cải thiện quy trình điều trị và quản lý thuốc là rất cần thiết để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Đề Xuất Giải Pháp Cải Thiện

Cần có các biện pháp cải thiện quy trình kê đơn thuốc, bao gồm việc đào tạo cho bác sĩ về các loại thuốc và cách sử dụng an toàn cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận.

5.2. Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo về quản lý bệnh đái tháo đường và suy thận. Cần tiếp tục theo dõi và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đái tháo đường týp 2 đang trở thành gánh nặng y tế toàn cầu với ước tính của WHO có khoảng 300–350 triệu người mắc vào năm 2025, chiếm 5,4% dân số thế giới. Trong số các biến chứng mạn tính của bệnh, tổn thương thận là biến chứng mạch máu nhỏ xuất hiện sớm và phổ biến nhất, với tỷ lệ tử vong lên tới 50% sau 7 năm kể từ khi xuất hiện protein niệu. Tại Việt Nam, tỷ lệ biến chứng thận do đái tháo đường týp 2 được ghi nhận ở mức 33,1% theo nghiên cứu của Lê Đình Tuân và Nguyễn Thị Hồ Lan (2017).

Luận văn "Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2020–2021" của tác giả Nguyễn Thị Huỳnh Mai được thực hiện tại ba khoa điều trị nội trú: Khoa Nội tiết, Khoa Nội thận và Khoa Nội tổng hợp trong suốt 12 tháng với cỡ mẫu 225 bệnh nhân.

Nghiên cứu hướng đến ba mục tiêu cốt lõi: xác định tỷ lệ các loại thuốc điều trị đái tháo đường được sử dụng, xác định tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, đồng thời đánh giá tính hợp lý và an toàn trong sử dụng thuốc gắn liền với hiệu quả kiểm soát đường huyết. Đây là công trình có giá trị thực tiễn cao cho công tác dược lâm sàng tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, nơi tiếp nhận hàng nghìn bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý thận đi kèm mỗi năm.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng của hai khung lý thuyết chính trong dược lâm sàng và quản lý sử dụng thuốc.

Lý thuyết sử dụng thuốc hợp lý – an toàn theo định nghĩa của WHO và hướng dẫn thực hành dược lâm sàng của Bộ Y tế Việt Nam (2019): thuốc được kê đúng chỉ định, đúng liều, đúng đường dùng và thời gian, đáp ứng yêu cầu lâm sàng từng cá thể bệnh nhân. Trong bối cảnh suy thận, khung lý thuyết này được mở rộng để bao gồm việc hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) và tránh các thuốc chống chỉ định.

Lý thuyết tương tác thuốc phân tích theo hai cơ chế: tương tác dược lực học (cạnh tranh tại receptor, hiệp đồng hoặc đối kháng tác dụng) và tương tác dược động học (thay đổi hấp thu, phân bố, chuyển hóa, bài xuất). Nhóm bệnh nhân suy thận là đối tượng đặc biệt có nguy cơ cao gặp tương tác dược động học do chức năng thải trừ thuốc qua thận bị suy giảm.

Năm khái niệm trọng tâm được vận dụng xuyên suốt nghiên cứu: (1) mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) như thước đo phân giai đoạn bệnh thận; (2) tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) theo chuẩn EMA; (3) HbA1c và glucose huyết mục tiêu; (4) phác đồ đơn trị liệu và phối hợp; (5) tính phù hợp của chỉ định so với hướng dẫn của Bộ Y tế và Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam (VADE 2018).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp theo dõi dọc theo thời gian trên 225 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có suy giảm chức năng thận.

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96) và sai số cho phép 7%. Tham chiếu tỷ lệ sử dụng insulin 68,2% từ nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Giang (2018), cỡ mẫu tối thiểu đạt 170; tham chiếu tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c 45,5%, cỡ mẫu tối thiểu là 195. Cộng thêm 15% dự phòng mất mẫu, tổng cỡ mẫu thực tế là 225 bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng, chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhập viện tại ba khoa từ tháng 6/2020 đến hết tháng 6/2021, với dự kiến thu khoảng 40 mẫu/tháng trong giai đoạn đầu.

Mỗi bệnh nhân được thu thập thông tin tại 5 thời điểm: nhập viện (T0), xuất viện (T1) và ba lần tái khám ngoại trú sau 1, 2, 3 tháng (T2, T3, T4). Dữ liệu tương tác thuốc được tra cứu đồng thời trên hai cơ sở dữ liệu Drugs.com và Medscape.com. Phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm Stata 16, sử dụng kiểm định χ², Student's t-test và ANOVA tùy theo loại biến, với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

---

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Đặc điểm mẫu nghiên cứu cho thấy bệnh nhân cao tuổi chiếm ưu thế: 69,34% từ 60 tuổi trở lên, tuổi trung bình 63,73 ± 12,73 tuổi (dao động 32–103 tuổi). Nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn với 66,22% so với nam 33,78%. Về thể trạng, BMI trung bình là 22,93 ± 3,95 kg/m², trong đó 45,33% ở mức bình thường và đáng chú ý là 40,89% thuộc nhóm thừa cân hoặc béo phì — yếu tố làm nặng thêm tình trạng đề kháng insulin. Thời gian phát hiện đái tháo đường phổ biến nhất là từ 5–10 năm, chiếm 56,00%, với thời gian trung bình 6,71 ± 3,15 năm.

Mô hình sử dụng thuốc phản ánh sự thận trọng phù hợp với bệnh cảnh suy thận. Khi mức độ suy thận tăng nặng, tỷ lệ sử dụng insulin có xu hướng tăng trong khi tỷ lệ dùng thuốc uống, đặc biệt là nhóm biguanid (metformin), giảm rõ rệt. Điều này phù hợp với khuyến cáo không dùng metformin khi eGFR < 45 mL/phút/1,73m². Các phác đồ bao gồm đơn trị liệu, phối hợp thuốc uống, phối hợp thuốc uống với insulin, trong đó insulin trở thành lựa chọn chủ đạo ở giai đoạn bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở lên.

Tương tác thuốc được phân tích qua từng đơn thuốc tại 5 thời điểm điều trị. Trên tổng số 1.125 đơn thuốc được tra cứu (225 bệnh nhân × 5 thời điểm), tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc có YNLS là chỉ số được theo dõi sát sao, đặc biệt các cặp tương tác giữa thuốc điều trị đái tháo đường với thuốc hạ huyết áp nhóm ACEI/ARB, aspirin và thuốc chống đông. Một nghiên cứu tương tự tại Đức trên 26.841 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh thận mạn cao hơn đến 10 lần so với nhóm không có bệnh thận.

Hiệu quả kiểm soát đường huyết được đánh giá theo hai chỉ số: glucose huyết mục tiêu (3,9–7,2 mmol/L) và HbA1c mục tiêu (6,5–7%). Kết quả so sánh giữa nhóm sử dụng thuốc hợp lý – an toàn và nhóm không tuân thủ phác đồ cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Minh chứng từ nghiên cứu Lu và cộng sự (2020) trên 2.908 bệnh nhân cho thấy nhóm tuân thủ khuyến cáo ADA đạt HbA1c mục tiêu với tỷ lệ 74,29%, cao hơn đáng kể so với nhóm không tuân thủ chỉ đạt 57,30% (OR = 1,46, CI 95%: 1,12–1,88, p < 0,001).

Thảo luận kết quả

Sự ưu thế của bệnh nhân nữ cao tuổi trong mẫu nghiên cứu phản ánh đặc điểm dịch tễ học đái tháo đường týp 2 tại khu vực đồng bằng sông Cửu Long, nơi phụ nữ thường có nguy cơ béo phì và đề kháng insulin cao hơn theo thói quen sinh hoạt.

Tỷ lệ thừa cân – béo phì 40,89% kết hợp với thời gian mắc bệnh trung bình gần 7 năm tạo ra nền tảng cho sự tiến triển sang biến chứng thận và làm phức tạp việc lựa chọn phác đồ. Dữ liệu này có thể được trình bày trực quan qua biểu đồ phân tán tương quan giữa BMI, eGFR và tỷ lệ sử dụng insulin theo giai đoạn bệnh thận.

Về tương tác thuốc, kết quả nghiên cứu tương đồng với khảo sát của Mechessa và cộng sự (2020) tại Ethiopia, trong đó tương tác thuốc – thuốc có YNLS xuất hiện ở 30,76% bệnh nhân đái tháo đường, với nhóm đa dùng thuốc, bệnh kèm nhiều và thời gian mắc bệnh > 5 năm là các yếu tố nguy cơ độc lập. Bảng tổng hợp các cặp tương tác thường gặp và mức độ can thiệp lâm sàng cần thiết là công cụ hữu ích để đội ngũ dược lâm sàng rà soát đơn thuốc.

---

Đề xuất và khuyến nghị

1. Triển khai hệ thống sàng lọc tương tác thuốc điện tử tại đơn vị kê đơn — Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ nên tích hợp phần mềm cảnh báo tương tác thuốc (Drugs.com, Micromedex) vào hệ thống kê đơn điện tử, nhằm giảm tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc có YNLS xuống dưới 10% trong vòng 12 tháng triển khai. Đơn vị dược lâm sàng chịu trách nhiệm phối hợp với phòng CNTT thực hiện.

2. Xây dựng phác đồ hiệu chỉnh liều thuốc hạ đường huyết theo eGFR — Khoa Dược và Khoa Nội tiết phối hợp chuẩn hóa bảng tra liều theo từng giai đoạn bệnh thận mạn (giai đoạn 1–5), áp dụng thống nhất trong vòng 6 tháng. Mục tiêu là đạt tỷ lệ chỉ định thuốc phù hợp khuyến cáo trên 85% tổng đơn thuốc khảo sát.

3. Tăng cường theo dõi glucose huyết và HbA1c định kỳ cho bệnh nhân ngoại trú — Thiết lập lịch tái khám chuẩn hóa với xét nghiệm glucose huyết hàng tháng và HbA1c mỗi 3 tháng cho toàn bộ bệnh nhân đái tháo đường kèm suy thận. Phòng quản lý bệnh mạn tính phối hợp điều dưỡng thực hiện nhắc lịch chủ động qua điện thoại, với mục tiêu giảm tỷ lệ bỏ tái khám xuống dưới 15%.

4. Giáo dục dược cho bệnh nhân và người chăm sóc — Xây dựng tài liệu hướng dẫn dùng thuốc an toàn dành riêng cho bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận, tập trung vào nhận biết triệu chứng hạ đường huyết và cách xử trí. Dược sĩ lâm sàng thực hiện tư vấn trực tiếp tại thời điểm xuất viện (T1) và nhắc lại tại mỗi lần tái khám. Chỉ số đánh giá: tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng triệu chứng hạ đường huyết tăng từ mức nền lên trên 70% sau 6 tháng can thiệp.

---

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Dược sĩ lâm sàng và dược sĩ bệnh viện là nhóm hưởng lợi trực tiếp nhất. Luận văn cung cấp danh sách các cặp tương tác thuốc có YNLS thường gặp trên bệnh nhân đái tháo đường kèm suy thận, cùng bảng quy ước tra cứu song song từ Drugs.com và Medscape.com. Đây là công cụ thiết thực để rà soát đơn thuốc hàng ngày tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Bác sĩ nội tiết và bác sĩ thận học có thể sử dụng kết quả nghiên cứu để đối chiếu với thực hành kê đơn tại đơn vị mình. Dữ liệu về tỷ lệ phác đồ phù hợp/không phù hợp theo từng giai đoạn bệnh thận mạn, cùng phân tích hiệu quả kiểm soát đường huyết sau 3 tháng, là tài liệu tham chiếu giá trị khi cập nhật phác đồ điều trị nội bộ.

Giảng viên và học viên chuyên ngành Dược lý – Dược lâm sàng tìm thấy trong luận văn một ví dụ điển hình về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, với đầy đủ quy trình từ tính cỡ mẫu, xây dựng tiêu chuẩn chọn mẫu, kiểm soát sai số đến phân tích đa biến bằng Stata 16. Đây là tài liệu giảng dạy phương pháp nghiên cứu khoa học sức khỏe thiết thực.

Nhà hoạch định chính sách y tế tuyến tỉnh có thể khai thác số liệu về tỷ lệ sử dụng thuốc, tương tác thuốc và hiệu quả điều trị để đánh giá chất lượng chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường trong hệ thống bệnh viện công lập, từ đó xây dựng chương trình kiểm soát chất lượng kê đơn phù hợp với thực tiễn địa phương.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao bệnh nhân đái tháo đường kèm suy thận lại đặc biệt nguy hiểm khi dùng thuốc? Suy thận làm giảm khả năng thải trừ thuốc qua thận, khiến thuốc và các chất chuyển hóa tích lũy trong cơ thể lâu hơn. Điều này làm tăng nguy cơ ngộ độc thuốc và hạ đường huyết. Bệnh nhân cao tuổi, mắc nhiều bệnh đi kèm và sử dụng nhiều thuốc cùng lúc là nhóm có nguy cơ cao nhất — đặc điểm trùng khớp với 69,34% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên trong nghiên cứu này.

2. Metformin có thể dùng cho bệnh nhân suy thận không? Không nên dùng metformin khi eGFR < 45 mL/phút/1,73m² vì nguy cơ nhiễm toan lactic. Theo hướng dẫn của Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam (2018), metformin chỉ được cân nhắc dùng đơn trị liệu ở giai đoạn suy thận nhẹ và cần theo dõi chức năng thận định kỳ. Đây là lý do tỷ lệ sử dụng biguanid giảm dần theo mức độ tiến triển của bệnh thận trong kết quả nghiên cứu.

3. Làm thế nào để xác định tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng? Nghiên cứu áp dụng tiêu chí kép: một cặp tương tác được xem là có YNLS khi được cả Drugs.com và Medscape.com phân loại ở mức nghiêm trọng, trung bình (Drugs.com) hoặc chống chỉ định, theo dõi chặt chẽ (Medscape.com). Cặp chỉ xuất hiện trong một cơ sở dữ liệu vẫn được xem xét nếu đạt mức độ tương ứng, phù hợp với định nghĩa của Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu.

4. Tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c như thế nào là tốt ở bệnh nhân đái tháo đường có suy thận? Mục tiêu HbA1c ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường giai đoạn 1–3 là 6,5–7%, theo khuyến cáo VADE 2018. Ở giai đoạn 4–5, mục tiêu nới rộng hơn khoảng 7,5–8% do nguy cơ hạ đường huyết tăng cao. Bệnh nhân đặt mục tiêu HbA1c quá chặt ở giai đoạn cuối có thể phải chịu các cơn hạ đường huyết nguy hiểm hơn so với lợi ích kiểm soát đường huyết mang lại.

5. Nghiên cứu này có thể áp dụng tại các bệnh viện tuyến huyện không? Thiết kế nghiên cứu và bộ công cụ thu thập dữ liệu của luận văn hoàn toàn khả thi triển khai tại tuyến huyện. Phương pháp tra cứu tương tác thuốc qua Drugs.com và Medscape.com là miễn phí và không đòi hỏi phần mềm chuyên biệt. Điểm cần lưu ý là cỡ mẫu tối thiểu 195 bệnh nhân và thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng là điều kiện cần đảm bảo để kết quả có giá trị thống kê tin cậy.

---

Kết luận

• Bệnh nhân đái tháo đường kèm suy thận là nhóm dễ tổn thương đặc biệt: cao tuổi (tuổi trung bình 63,73), phần lớn là nữ giới (66,22%) và có thời gian mắc bệnh trung bình gần 7 năm.
• Lựa chọn thuốc phụ thuộc giai đoạn suy thận: insulin dần thay thế thuốc uống khi eGFR suy giảm, đặc biệt từ giai đoạn bệnh thận mạn 3 trở đi.
• Tương tác thuốc có YNLS là vấn đề thực tiễn nổi bật, cần tra cứu song song trên hai cơ sở dữ liệu và theo dõi tại mọi thời điểm kê đơn trong và sau nhập viện.
• Sử dụng thuốc hợp lý – an toàn gắn trực tiếp với hiệu quả đạt mục tiêu HbA1c và glucose huyết, là đòn bẩy cải thiện kết quả điều trị mà không cần thêm nguồn lực lớn.
• Ứng dụng thực tiễn: bộ tiêu chí đánh giá và quy trình thu thập dữ liệu 5 thời điểm có thể nhân rộng tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh trong cả nước.

Để hiểu sâu hơn về phương pháp thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc trong dược lâm sàng, bạn có thể sử dụng lệnh /boost để yêu cầu phân tích chuyên sâu hơn về cách vận dụng các mô hình thống kê đa biến trong đánh giá tương tác thuốc – bệnh trên quần thể đặc biệt.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh thận đái tháo đường 1. Đái tháo đường Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự tiết insulin [5], [23]. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [5], bệnh ĐTĐ được phân loại như sau: - ĐTĐ týp 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối).

- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa kỳ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [5]: - Glucose huyết lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L), hoặc: - Glucose huyết ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). - Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). 4 Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.

Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần nhất thứ từ 1 đến 7 ngày. Bệnh thận đái tháo đường Bệnh thận ĐTĐ là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ của ĐTĐ, bên cạnh biến chứng võng mạc, biến chứng thần kinh ngoại biên và thần kinh thực vật. Bệnh thận do ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại các nước như Mỹ, Châu Âu và ngay cả các nước Châu Á như: Đài Loan, Nhật, với tỷ lệ thay đổi từ 24-45% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [4]. Chẩn đoán Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu của Bộ Y tế năm 2015, bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán như sau [4]: Chẩn đoán xác định: Theo NKF-KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiate, 2007), bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán nếu: (1) Bệnh nhân ĐTĐ có tiểu albumin đơn độc (không kèm tiểu máu), tỷ lệ albumin/creatinin > 300 mg/g hoặc protein/creatinin > 0,15; kéo dài và tăng dần theo thời gian, hoặc: (2) Bệnh nhân ĐTĐ có tiểu albumin vi lượng (albumin/creatinin 30-300 mg/g trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng) kèm: - Tổn thương võng mạc do ĐTĐ.

- Thời gian ĐTĐ týp 1 kéo dài trên 10 năm. Chẩn đoán phân biệt - Tiểu albumin do nguyên nhân khác như nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp, tiểu máu, suy tim, nhiễm trùng cấp… 5 - Tiểu albumin do bệnh cầu thận nguyên phát trên bệnh nhân ĐTĐ. Triệu chứng gợi ý cho tiểu protein do bệnh cầu thận nguyên phát là tiểu protein hoặc tiểu albumin xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh đến hội chứng thận hư, kèm hoặc không kèm tiểu máu và không có tổn thương đáy mắt tương ứng. - Suy thận do nguyên nhân khác không phải bệnh thận ĐTĐ: do hẹp động mạch thận, do thuốc… 1.

Sinh lý bệnh Nguyên nhân chính xác của bệnh thận ĐTĐ chưa được xác định rõ, tuy nhiên có nhiều yếu tố tác động: tăng glucose huyết (làm tăng lọc cầu thận và tổn thương thận), các sản phẩm cao cấp của quá trình glycat hóa (advanced glycosylation end products-AGE), và hoạt hóa các cytokin. Tăng glucose huyết làm tăng yếu tố chuyển dạng tăng trưởng bêta (transforming growth factor-beta - TGF-β) ở cầu thận và các protein nền được kích hoạt bởi cytokin này. TGF-β và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor - VEGF) góp phần làm phì đại tế bào, kích thích tổng hợp collagen, và các thay đổi ở mạch máu trong bệnh thận ĐTĐ. Tăng glucose huyết cũng hoạt hóa protein kinase C, men này góp phần làm tăng độ lọc cầu thận và các biến chứng mạch máu.

Những thay đổi chính ở cầu thận bao gồm dày màng đáy, tăng sinh lớp trung mô, tăng áp lực trong cầu thận đưa đến xơ hóa cầu thận. Khi bệnh tiến triển lâu sẽ có những thay đổi ở vùng ống thận mô kẽ, bao gồm teo, viêm và xơ hóa [12].1 trình bày diễn tiến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên nếu điều trị tốt bệnh nhân có thể cải thiện.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường MLCT Bài xuất Giai Huyết Thời Tên Đặc điểm (tối albumin đoạn áp gian thiểu) niệu Hiện Tăng Týp 1: diện Tăng trong BT ngay chức Tăng lọc Có thể 1 ĐTĐ Týp 2: thời năng và cầu thận tăng týp 1 và BT hoặc điểm phì đại 2 THA chẩn đoán Týp 1: bình Týp 1: thường Dày màng bình Týp 2: có Trong 5 Giai đoạn đáy, tăng Bình thường 2 thể năm đầu yên lặng sinh lớp thường Týp 2: albumin tiên trung mô BT hoặc từ < 30- THA 300 mg/ngày Týp 1: ĐLCT 30-300 THA Giai đoạn Albumin 5-15 3 bắt đầu mg/ Týp 2: tiềm ẩn niệu năm giảm ngày BT, THA Bệnh ĐLCT > 300 15-25 4 thận lâm Tiểu đạm dưới mg/ THA năm sàng mức BT ngày Hội Bệnh thận 0-10 25-30 5 chứng urê giai đoạn mL/ Giảm THA năm huyết cao cuối phút Nguồn: Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam (2018) [12] 7 1. Phân chia giai đoạn tổn thương thận do đái tháo đường Phân chia giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ áp dụng cách phân chia bệnh thận mạn tính nói chung.

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận - tiết niệu của Bộ Y tế, dựa vào mức lọc cầu thận, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn được trình bày ở bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính Giai MLCT Biểu hiện lâm sàng đoạn (mL/phút/1,73 m2) và cận lâm sàng Có tổn thương thận, MLCT bình thường 1 ≥ 90 hoặc tăng 2 60-89 Có tổn thương thận, MLCT giảm nhẹ 3 30-59 Giảm MLCT rõ rệt 4 15-29 Giảm MLCT nặng 5 < 15 Suy thận giai đoạn cuối Nguồn: KDIGO (2012) [48] Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo 5 giai đoạn như trên đã giúp các nhà lâm sàng lượng hóa một cách tương đối bệnh thận mạn tính, đồng thời là thang phân loại thống nhất để tham chiếu kết quả các nghiên cứu trên thế giới. Điều trị bệnh thận đái tháo đường Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu” của Bộ Y tế ban hành năm 2015, mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh thận ĐTĐ như sau [4]: - HbA1c khoảng 7% để phòng ngừa và trì hoãn biến chứng mạch máu nhỏ trong đó có biến chứng thận. - HbA1c > 7%: ở những bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có nguy cơ cao bị hạ đường huyết, mắc nhiều bệnh lý kèm theo. 8 Năm 2018, Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam (VADE: Vietnamese Association of Diabetes & Endocrinology) đã có “Khuyến cáo: Bệnh thận đái tháo đường”, theo đó mục tiêu điều trị tăng glucose huyết trên bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ theo các giai đoạn suy thận như sau [12]: - Ở giai đoạn đầu, kiểm soát glucose huyết tốt sẽ giảm tình trạng tăng lọc cầu thận.

- Ở giai đoạn 1-3, kiểm soát glucose huyết tích cực làm giảm diễn tiến albumin niệu, ổn định, thậm chí đảo ngược bệnh thận ĐTĐ. Mục tiêu HbA1c lúc này có thể là 6,5-7%. - Tuy nhiên do hầu hết các thuốc điều trị tăng glucose huyết đều được thải qua thận nên cần thận trọng chọn lựa hoặc chỉnh liều thích hợp để tránh nguy cơ hạ glucose huyết. - Ở giai đoạn 4-5, tình trạng đề kháng insulin làm glucose huyết khó ổn định, thường cần liều insulin cao hơn, tuy nhiên đến giai đoạn cuối, do sự thoái giáng insulin ở thận suy giảm, ngoài ra bệnh nhân thường chán ăn, do đó cần liều insulin thấp hơn.

Cần theo dõi kỹ để tránh các cơn hạ glucose huyết. - Bệnh thận giai đoạn cuối có thể không cần dùng đến insulin. Ngoài ra ở giai đoạn này, bệnh nhân thường có nhiều bệnh lý đi kèm, do đó mục tiêu HbA1c có thể vào khoảng 7,5-8%. Thuốc điều trị bệnh thận đái tháo đường Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu” của Bộ Y tế năm 2015 [5], lựa chọn thuốc điều trị bệnh thận ĐTĐ như sau: - Nếu bệnh nhân suy thận (GFR < 60mL/ph/1,73 m2): cần điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết theo chức năng thận, phương pháp điều trị thay thế thận và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.

Không dùng metformin, insulin tác dụng kéo dài (insulin glargine) ở bệnh nhân suy thận. - Nếu bệnh nhân đang điều trị thay thế thận: do đường máu được lọc qua 9 màng lọc thận nhân tạo nên ngày bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng, cần giảm liều insulin kèm hoặc không kèm tăng chế độ dinh dưỡng ở những ngày này. Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, với dịch lọc glucose, cần tăng liều insulin chích hoặc dùng insulin trong dịch lọc. Bệnh nhân ghép thận nếu có dùng tacrolimus, steroid, đường huyết dễ tăng cao, hoặc bệnh nhân có nguy cơ dễ bị ĐTĐ do thuốc xuất hiện sau ghép thận.

Các loại insulin Các loại insulin hiện có ở Việt Nam và được sử dụng trong điều trị ĐTĐ được quy định ở phụ lục 4, ban hành kèm theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [5], như sau: Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn: Aspart; Lispro; Glulisine. Insulin người tác dụng nhanh, ngắn: Regular Insulin - Insulin thường. Insulin người tác dụng trung bình, trung gian: NPH Insulin. Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài.

Insulin trộn, hỗn hợp: 70% insulin isophane/30% Insulin hòa tan; 70% NPL/30% Lispro; 75% NPL/25% Lispro; 50% NPL/50% Lispro; 70% Insulin Aspart Protamine/ 30% Insulin Aspart hòa tan; 70% insulin Degludec/30% insulin Aspart. Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin được quy định ở phụ lục 3, Ban hành kèm theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 bao gồm [5]: - Sulfonylurea + Thuốc sulfonylurea thuộc thế hệ thứ nhất như tolbutamid, chlorpropamid, tolazamid hiện nay ít được dùng. 10 + Các thuốc thế hệ 2 (như glyburid/glibenclamid, gliclazid, glimepirid, glipizid) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1. - Glinides: hiện có tại Việt Nam là repaglinid hàm lượng 0,5-1-2mg.

- Metformin: là thuốc duy nhất trong nhóm biguanid còn được sử dụng hiện nay.