Chương 1 TỔNG QUAN 1. Suy thận mạn 1. Sinh lý thận bình thường Bình thường cơ thể mỗi người có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc theo hai bên cột sống. Ở người trưởng thành, thận chỉ chiếm 0,5% trọng lượng cơ thể nhưng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày thận lọc khoảng 1000 lít đến 1500 lít huyết tương và sử dụng 8% – 10% lượng O2 của cơ thể.
Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có chứa khoảng 1 – 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron gồm cầu thận và hệ thống ống thận. Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, bao gồm: - Duy trì sự hằng định của nội môi.
- Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể. - Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống renin – angiotensin. - Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất EPO tại các tế bào quanh ống thận. - Điều hòa chuyển hóa calcium thông qua sản xuất 1,25 – dihydroxy cholecalciferon.
- Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình giáng hóa và phân giải một số chất như insulin, glucagon, calcitonin… 1. Khái niệm suy thận mạn STM là hậu quả chung của các bệnh mạn tính của thận, gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận dưới mức bình thường tương xứng với tuổi và giới. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận 4 giảm thường xuyên, không hồi phục và là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây nên.
Dịch tễ học STM là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron. Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn. STM được xác định khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73m2 [19]. Thận không còn đủ khả năng duy trì sự cân bằng của nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt các biến loạn về sinh hóa và lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể.
Tỷ lệ STM cần lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ trên thế giới tăng trung bình 7% mỗi năm, từ 426.000 bệnh nhân năm 1990 đến 3 triệu người năm 2012 [45], [71]. Theo thống kê năm 2004 số lượng bệnh nhân cần thay thế thận bằng lọc máu tăng 7% mỗi năm [75], [81]. Theo thống kê năm 2010, trên toàn thế giới ước tính có khoảng từ 4902 đến 9701 triệu người có nhu cầu cần điều trị thay thế thận nhưng có khoảng 2618 triệu người được điều trị thay thế thận [67]. Một thống kê tại Mỹ năm 2010 cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn trong dân số chiếm 6,3%, có 594.374 bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối (gồm 415.013 bệnh nhân lọc máu và 179.361 bệnh nhân ghép thận) [46].
Tại châu Âu, cứ 10 người lớn thì có 1 người bị bệnh thận mạn. Tỷ lệ bệnh thận mạn đang gia tăng do dân số già đi và do sự gia tăng của các bệnh rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường… [71]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc STM, mà chủ yếu là các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một số vùng. Theo tác giả Trần Văn Chất thì tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 0,06% – 0,81%, tỷ lệ lọc máu chiếm 7% số bệnh nhân cần điều trị thay thế thận [10].
Theo Nghiên cứu của Võ Phụng và cộng sự ở xã Phong Sơn tỉnh Thừa Thiên Huế, tỷ lệ mắc STM trong dân khoảng 0,92%, trong đó 5 STM giai đoạn cuối là 0,08% [21]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự ở một số vùng thuộc tỉnh Nghệ An, tỷ lệ STM là 1,042% [32]. Nguyên nhân suy thận mạn Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch máu thận đều có thể dẫn đến STM [1], [31], [90]. Các nguyên nhân gây STM bao gồm: 1.
Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn STM do viêm cầu thận mạn, có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thân như lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường, Henoch Scholein… Tỷ lệ STM do viêm cầu thận mạn chiếm khoảng 40% nguyên nhân của STM [1], [31], [39]. Suy thận mạn do viêm kẽ thận Bệnh viêm kẽ thận thường do dùng thuốc giảm đau nhóm NSAID (Non – Steroidal Anti – Inflammatory Drug) lâu dài đặc biệt là phenylbutazon, hoặc do tăng acid uric máu, tăng canxi máu và ứ đọng canxi ở thận…[1], [31], [39]. Suy thận mạn do viêm đài bể thận mạn STM do viêm đài bể thận mạn chiếm tỷ lệ 30% [1]. Nguyên nhân chính là do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính.
Ở Việt Nam bệnh viêm đài bể thận mạn trên bệnh nhân có sỏi tiết niệu là nguyên nhân thường gặp gây STM. Suy thận mạn do bệnh mạch máu thận Bệnh lý mạch máu thận có thể mắc phải do nhiều nguyên nhân: - Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính. - Huyết khối vi mạch thận. - Viêm quanh động mạch dạng nút.
- Tắc tĩnh mạch thận… Các tình trạng này đều có thể dẫn tới suy thận và STM 6 1. Bệnh hệ thống và hội chứng chuyển hóa - Đái tháo đường - Các bệnh lý tạo keo: lupus, ban xuất huyết dạng thấp… Hiện nay tại các nước phát triển, nguyên nhân chính gây STM chủ yếu là các bệnh chuyển hóa (đái tháo đường) và bệnh mạch máu thận trong khi tại các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân chính là do viêm cầu thận [93], [94]. Suy thận mạn do bệnh thận bẩm sinh, di truyền Bệnh thận bẩm sinh có thể do di truyền hoặc không do di truyền và là nguyên nhân gây STM, bao gồm: - Thận đa nang. - Loạn sản thận.
- Hội chứng Alport (viêm cầu thận có điếc). - Bệnh thận chuyển hóa (cystinose oxalose). Chẩn đoán suy thận mạn 1. Chẩn đoán xác định * Bệnh nhân được chẩn đoán bị STM dựa theo tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ 2012 (NKF/KDIGO – 2012) [73]: - Có các dấu hiệu tổn thương thận bao gồm: albumin niệu, hồng cầu niệu, các bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận, các bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử, các bất thường được phát hiện qua các phương tiện thăm dò hình ảnh).
- Và/hoặc bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73m2. + Nếu thời gian kéo dài trên 3 tháng, bệnh thận mạn được xác định chẩn đoán. + Nếu thời gian không trên 3 tháng hoặc không rõ ràng, bệnh thận mạn không được xác định. Bệnh nhân có thể bị bệnh thận mạn và cần tiếp tục theo dõi.
7 * Suy thận mạn tính được chẩn đoán khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73m2 [31]. Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn Tổn thương thận mạn tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thể kéo dài từ 5 – 10 năm hoặc lâu hơn tùy thuộc vào sự giảm sút số lượng nephron chức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận. Hiện nay, các tác giả trong nước đều thống nhất chia bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ năm 2012 [23], [31], [73]: Bảng 1. Các giai đoạn suy thận Giai đoạn Mức lọc cầu thận (ml/ph/1,73m2) 1 ≥ 90 2 60 – 89 3a 45 – 59 3b 30 – 44 4 15 - 29 5 < 15 1.
Tiến triển suy thận mạn và các yếu tố nguy cơ 1. Tiến triển suy thận mạn Các bệnh thận mạn tính dù là bệnh lý ban đầu ở cầu thận, kẽ thận, mạch máu thận hay bệnh thận bẩm sinh, di truyền thì thường tiến triển làm mất dần chức năng thận đến khi suy thận giai đoạn cuối. Thời gian tiến triển từ khi bị bệnh thận dẫn đến suy thận giai đoạn cuối có thể nhanh hay chậm, vài tuần hoặc vài tháng đối với viêm cầu thận hình liềm ngoài mao mạch, cho đến 5 – 10 năm đối với các bệnh cầu thận nguyên phát, cũng có thể đến 15 – 20 năm sau [23]. 8 Mặt khác tiến triển của STM còn phụ thuộc vào các bệnh lý tại thận.
Dựa vào nguyên nhân dẫn đến STM có thể chia ra các mức độ tiến triển như sau: - Suy thận tiến triển rất nhanh: trong vòng 1 – 2 năm như trong trường hợp viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh, bệnh hệ thống, vữa xơ động mạch thận ác tính. - Suy thận tiến triển nhanh: trong vòng 4 – 5 năm như trong trường hợp bệnh thận do đái tháo đường hoặc do thoái hóa dạng tinh bột tại thận (amylose thận). - Suy thận tiến triển chậm: trong vòng 10-30 năm như trong trường hợp viêm cầu thận mạn tiên phát, bệnh thận đa nang, viêm thận mạn, viêm bể thận mạn, dị dạng đường tiết niệu hoặc xơ vữa động mạch thận lành tính. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tiến triển suy thận mạn - Giới tính: theo nhiều nghiên cứu nam giới tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ giới [31].
- Yếu tố chủng tộc: người da đen có nguy cơ suy thận cao hơn người da trắng [66]. - Yếu tố di truyền: khi mới sinh số lượng nephron của mỗi người trung bình khoảng 2 triệu nephron và không tăng lên trong suốt cuộc đời. Những trẻ sinh ra có trọng lượng thấp dưới 2,5kg, sinh thiếu tháng, mẹ dùng một số thuốc có thể gây độc cho thận, mẹ mắc một số bệnh như đái tháo đường, tiền sản giật trong thời gian mang thai, mẹ dùng nhiều thuốc lá sẽ có nguy cơ giảm số lượng nephron. Chính vì tình trạng có ít nephron cho nên thận sẽ dễ nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh và do đó nguy cơ thận bị tổn thương cao hơn những trẻ bình thường khác [31].
- Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn vẫn còn tồn tại: bệnh đái tháo đường, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, sỏi đường tiết niệu, viêm thận bể thận mạn, u tuyến tiền liệt… [19]. 9 - Tăng huyết áp: tăng huyết áp vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân gây bệnh thận mạn. Có tới 80% số bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có tăng huyết áp. Nếu tăng huyết áp không được kiểm soát sẽ làm bệnh thận mạn tiến triển nhanh hơn đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [44].
- Nhiễm khuẩn: bất kỳ nhiễm khuẩn ở cơ quan nào như viêm amydal, viêm phổi, nhiễm virus cấp… đều có thể gây đợt bột phát suy sụp chức năng thận [94].