Đánh Giá Việc Sử Dụng Nhóm Thuốc Ức Chế Bơm Proton Trong Dự Phòng Loét Tiêu Hóa Do Stress

Tài liệu nghiên cứu Đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét tiêu hóa do stress tại một, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Lê Diên Đức
• Người hướng dẫn: TS. Trần Bình Giang
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Đánh Giá Việc Sử Dụng Nhóm Thuốc Ức Chế Bơm Proton Trong Dự Phòng Loét Tiêu Hóa Do Stress Tại Một Bệnh Viện Tuyến Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Loét Tiêu Hóa Do Stress Định Nghĩa Dịch Tễ

Loét tiêu hóa do stress (loét do stress) là bệnh lý phổ biến ở bệnh nhân nặng, đặc biệt là bệnh nhân điều trị trong ICU. Nguy cơ xuất hiện loét bắt đầu ngay khi bệnh nhân nhập viện. Theo quan sát bằng nội soi, 76%-100% bệnh nhân có bằng chứng loét sau 1-2 ngày nhập ICU. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào sử dụng nội soi để đánh giá nguy cơ loét ở bệnh nhân nhập viện thông thường. Loét do stress có đặc điểm rất đặc trưng, dễ dàng quan sát bằng hình ảnh nội soi, từ chảy máu ẩn đến xuất huyết ồ ạt. Chảy máu có ý nghĩa lâm sàng là chảy máu tiêu hóa gây mất ổn định huyết động, cần truyền máu hoặc can thiệp phẫu thuật. Nếu không dự phòng, tỷ lệ bệnh nhân ICU chảy máu rõ ràng lên tới 25%, với chảy máu có ý nghĩa lâm sàng là 0,06% - 6%. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân loét do stress có biến chứng chảy máu tăng cao tới 50%, cao gấp 4 lần so với bệnh nhân không có biến chứng này. Thời gian nằm viện cũng kéo dài thêm 4-8 ngày.

1.1. Khái Niệm Về Loét Bệnh Lý Do Stress Định Nghĩa Chi Tiết

Loét do stress là tổn thương cấp tính ở bề mặt niêm mạc dạ dày, xuất hiện khi bệnh nhân bị bệnh nặng. Đây là một dạng của xuất huyết dạ dày, thường thấy ở bệnh nhân trải qua biến cố căng thẳng như phẫu thuật, chấn thương, suy tạng, nhiễm trùng huyết và bỏng. Khởi đầu là những đốm xuất huyết dưới nội mô niêm mạc, tiến triển thành vết trợt loét trên bề mặt, thậm chí ổ loét thực sự. Có 2 loại: tổn thương do stress lan truyền trên bề mặt niêm mạc và vết loét sâu dưới niêm mạc ở thân vị và đáy vị.

1.2. Dịch Tễ Học Loét Do Stress Tại Bệnh Viện Tỷ Lệ Mắc Bệnh

Loét do stress rất phổ biến ở bệnh nhân ICU. Nội soi cho thấy 76%-100% bệnh nhân có loét sau 24 giờ nhập viện [12], [13]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá nguy cơ loét ở bệnh nhân nhập viện thông thường bằng nội soi. Loét do stress có thể quan sát bằng nội soi, từ chảy máu ẩn đến xuất huyết ồ ạt. Chảy máu có ý nghĩa lâm sàng gây mất ổn định huyết động hoặc cần truyền máu/phẫu thuật. Nếu không dự phòng, tỷ lệ bệnh nhân ICU chảy máu rõ ràng là 25%, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng là 0,06%-6% [47].

II. Cơ Chế Bệnh Sinh Loét Do Stress Yếu Tố Nguy Cơ Nguyên Nhân

Cơ chế bệnh sinh của loét do stress vẫn chưa được giải thích đầy đủ. Khi bị stress, các cơ chế bảo vệ bị thay đổi, bao gồm giảm số lượng biểu mô bảo vệ niêm mạc dạ dày, giảm tiết chất nhày và bicarbonat. Stress cũng làm tăng giải phóng các chất trung gian gây viêm, như chất chuyển hóa của acid arachidonic, cytokin, gây xói mòn niêm mạc, tiến triển thành ổ loét và chảy máu tiêu hóa. Giảm tưới máu tạng là nguyên nhân chính gây loét do stress ở bệnh nhân nặng và bệnh nhân ICU. Đây là hệ quả của kích thích hệ thống thần kinh giao cảm, tăng giải phóng catecholamin, gây co mạch, giảm lưu lượng máu, giảm cung lượng tim và tăng giải phóng các gốc tự do, cytokin gây viêm.

2.1. Giảm Tưới Máu Tạng Nguyên Nhân Chính Gây Loét Do Stress

Giảm tưới máu tạng là nguyên nhân chính gây loét do stress ở bệnh nhân nặng và bệnh nhân ICU. Hệ quả này từ kích thích hệ thống thần kinh giao cảm dẫn đến tăng giải phóng catecholamin, gây co mạch, giảm lưu lượng máu, giảm cung lượng tim và tăng giải phóng các gốc tự do và cytokin gây viêm. Quá trình này làm giảm lưu lượng máu niêm mạc tiêu hóa, giảm cung cấp oxy cho niêm mạc, dẫn đến giảm sản xuất các yếu tố bảo vệ niêm mạc từ những tác động gây hại của acid và pepsin gây ra loét, chảy máu dạ dày.

2.2. Phân Biệt Loét Do Stress Với Các Loại Loét Tiêu Hóa Khác

Về mặt giải phẫu học, loét do stress thường xuất hiện ở đáy vị, trong khi các loét tiêu hóa khác thường ở thân vị, hang vị và tá tràng [5], [6]. Các vết loét do Helicobacter pylori thường tập trung ở hang vị, loét do NSAID về mặt giải phẫu và mô học giống như loét do stress nhưng sự khác biệt ở chỗ loét do stress là nguyên nhân gây ra sung huyết và chảy máu nhiều hơn.

III. Hướng Dẫn Dự Phòng Loét Do Stress ASHP Nghiên Cứu

Hiện nay, chỉ có hướng dẫn của ASHP năm 1999 khuyến cáo đầy đủ về yếu tố nguy cơ và chiến lược dự phòng loét do stress đối với bệnh nhân ICU và không khuyến cáo ở bệnh nhân nội trú thông thường [6]. Theo hướng dẫn này, các yếu tố nguy cơ bao gồm suy hô hấp (thở máy > 48 giờ), rối loạn đông máu, tiền sử loét/chảy máu tiêu hóa, chấn thương sọ não, đa chấn thương, bỏng nặng, cắt gan một phần, chấn thương cột sống và ghép tạng. Hướng dẫn khuyến cáo dự phòng loét do stress ở bệnh nhân ICU có yếu tố nguy cơ, ngay khi các yếu tố này xuất hiện. Thuốc được khuyến cáo sử dụng bao gồm thuốc kháng thụ thể histamin H2 (H2RAs) và thuốc ức chế bơm proton (PPI).

3.1. Yếu Tố Nguy Cơ Loét Do Stress Theo ASHP Chi Tiết Danh Sách

Theo hướng dẫn của ASHP (1999), các yếu tố nguy cơ gây loét do stress bao gồm: Suy hô hấp (thở máy > 48 giờ), Rối loạn đông máu (tiểu cầu < 50.000/mm3 hoặc aPTT > 2 lần chứng hoặc INR > 1), Tiền sử loét/chảy máu tiêu hóa, Chấn thương sọ não (Glasgow ≤ 10), Đa chấn thương (ISS ≥ 16), Bỏng > 35% diện tích cơ thể, Cắt gan một phần, Chấn thương cột sống, Ghép tạng, và có ít nhất 02 trong số các yếu tố sau: nhiễm trùng huyết, nằm ICU > 1 tuần, xuất huyết tiêu hóa ẩn kéo dài, sử dụng liều cao corticosteroid.

3.2. Chiến Lược Dự Phòng Loét Do Stress Theo ASHP Khi Nào Thuốc Gì

Hướng dẫn ASHP (1999) khuyến cáo dự phòng loét do stress ở bệnh nhân ICU có ít nhất một yếu tố nguy cơ. Thời điểm dự phòng là ngay khi các yếu tố nguy cơ xuất hiện. Các thuốc khuyến cáo dự phòng bao gồm: Cimetidin, Famotidin, Ranitidin. Liều dùng thay đổi tùy theo chức năng thận của bệnh nhân. Ví dụ: Cimetidin đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch: 300mg x 4 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch: 50mg/giờ. Giảm liều khi Clcr < 30ml/phút.

IV. Đánh Giá Tình Hình Sử Dụng PPI Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện

Nghiên cứu đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc PPI dựa trên hướng dẫn dự phòng loét do stress của ASHP cho thấy sự gia tăng sự không phù hợp theo khuyến cáo. Tỷ lệ dự phòng không phù hợp dao động từ 50% đến 70% về đối tượng chỉ định, liều dùng, đường dùng và thời gian dự phòng. Tỷ lệ lạm dụng dự phòng loét do stress bằng các PPI cao, dẫn đến chi phí điều trị lớn cùng nhiều nguy cơ tiềm ẩn nếu phác đồ này được duy trì kéo dài như loãng xương, viêm phổi, viêm thận kẽ và gia tăng nhiễm Clostridium difficile. Tại Việt Nam, mới chỉ có nghiên cứu của tác giả Nghiêm Thị Thùy Linh đánh giá dự phòng loét do stress tại một bệnh viện đa khoa tuyến thành phố tại Hà Nội.

4.1. Thực Trạng Sử Dụng PPI Trong Dự Phòng Loét Tiêu Hóa Do Stress

Việc sử dụng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress đang có xu hướng gia tăng. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng PPI không phải lúc nào cũng phù hợp với khuyến cáo, dẫn đến lạm dụng thuốc và tăng chi phí điều trị. Cần có những đánh giá cụ thể về tình hình sử dụng PPI tại các bệnh viện để có những can thiệp phù hợp.

4.2. Hậu Quả Của Việc Sử Dụng PPI Không Hợp Lý Nguy Cơ Chi Phí

Việc sử dụng PPI không hợp lý trong dự phòng loét do stress có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Đầu tiên, chi phí điều trị sẽ tăng lên do sử dụng thuốc không cần thiết. Thứ hai, bệnh nhân có thể gặp phải các tác dụng phụ của PPI như loãng xương, viêm phổi, viêm thận kẽ và gia tăng nhiễm Clostridium difficile.

V. Mục Tiêu Nghiên Cứu Khảo Sát Đánh Giá Sử Dụng PPI

Để có cơ sở đưa ra những can thiệp hướng tới dự phòng loét do stress hợp lý, tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ mắc bệnh tật và giảm gánh nặng kinh tế do lạm dụng thuốc, một nghiên cứu đã được thực hiện tại một bệnh viện tuyến trung ương. Bệnh viện này có tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do chấn thương, bệnh nhân nặng và bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật cao, do vậy tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ loét dạ dày do stress là rất lớn. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét tiêu hóa do stress tại bệnh viện.

5.1. Mục Tiêu 1 Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng PPI Giai Đoạn 2010 2014

Mục tiêu đầu tiên của nghiên cứu là khảo sát tình hình sử dụng nhóm thuốc PPI tại bệnh viện trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014. Việc khảo sát này nhằm mục đích đánh giá tổng quan về xu hướng sử dụng PPI tại bệnh viện và xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng PPI.

5.2. Mục Tiêu 2 3 Đánh Giá Xác Định Yếu Tố Ảnh Hưởng PPI

Mục tiêu thứ hai và thứ ba của nghiên cứu là đánh giá sự phù hợp của việc dự phòng loét do stress bằng PPI cho bệnh nhân người lớn theo khuyến cáo của ASHP (1999) và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc chỉ định PPI không hợp lý trong mẫu nghiên cứu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Tổng quan về loét do stress 1.1 Khái niệm bệnh lý loét do stress Loét do stress là những tổn thương cấp tính ở bề mặt niêm mạc dạ dày xuất hiện trong quá trình bệnh nhân bị bệnh nặng và nghiêm trọng. Có thể nói loét do stress là một dạng của xuất huyết dạ dày, có thể xuất hiện ở những bệnh nhân trải qua biến cố căng thẳng do tổn thương tâm lý lớn đặc biệt bệnh nhân trải qua phẫu thuật, chấn thương, suy tạng, nhiễm trùng huyết và tổn thương do bỏng [6]. Đặc điểm của loét do stress với khởi đầu là những đốm xuất huyết dưới nội mô niêm mạc nhưng có thể tiến triển thành những vết trợt loét trên bề mặt và thậm chí có thể tiến triển thành ổ loét thực sự.

Loét dạ dày do stress bao gồm 2 loại: những tổn thương do stress lan truyền trên bề mặt niêm mạc và những vết loét sâu dưới niêm mạc thường xuất hiện ở thân vị và đáy vị.2 Dịch tễ học Loét do stress xuất hiện rất phổ biến ở bệnh nhân ICU. Quan sát bằng nội soi, kết quả nội soi cho thấy trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện tỷ lệ bệnh nhân sau khi nhập khoa ICU có xuất hiện loét do stress là 76%-100% [12], [13]. Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào sử dụng kết quả nội soi để đánh giá nguy cơ loét đối với bệnh nhân nhập viện thông thường [5]. Loét do stress là bệnh có đặc điểm rất đặc trưng [5], [6], [47] các tổn thương có thể quan sát rõ ràng bằng hình ảnh nội soi với các dấu hiệu từ chảy máu ẩn đến xuất huyết ồ ạt.

Chảy máu có ý nghĩa lâm sàng (clinically signification bleeding) được định nghĩa là chảy máu tiêu hóa có biến chứng lâm sàng nghiêm trọng tức là bất kỳ chảy máu rõ ràng nào gây ra mất ổn định huyết động hoặc cần phải truyền máu hoặc cần phải can thiệp phẫu thuật. Nếu không được dự phòng loét do stress thì tỷ lệ bệnh nhân ICU chảy máu rõ ràng lên tới 25% và với chảy máu có ý nghĩa lâm sàng là từ 0,06% đến 6% [47]. Tác hại của loét do stress là rất lớn, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có biến chứng chảy máu tăng cao tới 50%, cao gấp 4 lần so với nhóm bệnh nhân không mắc phải biến chứng này, kéo dài thời gian nằm viện từ 4- 8 ngày [12], [13] và đi kèm với việc gia tăng chi phí điều trị (hình 1.1 Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ICU có chảy máu tiêu hóa so với nhóm không có biến chứng này [12] 1.3 Cơ chế bệnh sinh loét do stress 1.1 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của loét do stress hiện nay vẫn chưa được giải thích một cách đầy đủ và có thể được mô tả tóm tắt trong hình 1. Trong suốt quá trình bị stress các cơ chế bảo vệ bị thay đổi bao gồm giảm các số lượng biểu mô bảo vệ niêm mạc dạ dày, giảm sự tiết ra chất nhày và bicarbonat.

Đồng thời stress cũng gây ra việc tăng giải phóng các chất 4 trung gian gây viêm khác nhau bao gồm các chất chuyển hóa của acid arachidonic, các cytokin, kết quả gây xói mòn niêm mạc có thế tiến triển thành các ổ loét và chảy máu tiêu hóa. Stress Tăng giải phóng catecholamin Giảm cung Tăng giải phóng lượng tim cytokin gây viêm Gây co mạch Giảm tưới máu nội tạng Giảm tiết HCO3- Giảm tưới máu Giảm nhu động Tăng acid tiếp xúc niêm mạc dạ dày với thành niêm mạc dạ dày Loét do stress cấp tính Hình1. Cơ chế bệnh sinh của loét do stress[48]. Giảm tưới máu tạng là nguyên nhân gây ra loét do stress ở những bệnh nhân nặng và bệnh nhân ICU.

Đây là hệ quả từ một loạt các nguyên nhân do kích thích hệ thống thần kinh giao cảm dẫn đến tăng giải phóng catecholamin, gây co mạch, giảm lưu lượng máu, giảm cung lượng tim và tăng giải phóng các gốc tự do và cytokin gây viêm. Quá trình này làm giảm lưu lượng máu niêm mạc tiêu hóa, giảm cung cấp oxy cho niêm mạc, dẫn đến giảm sản xuất các yếu tố bảo vệ niêm mạc từ những tác động gây hại của acid và pepsin gây ra loét, chảy máu dạ dày. Giảm tưới máu tạng cũng làm giảm nhu động dạ dày làm chậm quá trình loại bỏ các chất mang tính acid ra khỏi dạ dày, kéo 5 dài thời gian tiếp xúc giữa niêm mạc dạ dày với các chất này đồng thời làm tăng tính thấm qua các rào cản bảo vệ niêm mạc và tạo điều kiện acid tiếp xúc với thành niêm mạc dẫn tới loét.2 Phân biệt loét do stress với các loại loét do các nguyên nhân khác Về mặt giải phẫu học loét do stress thường xuất hiện ở đáy vị còn các loét đường tiêu hóa khác thường ở thân vị, hang vị và tá tràng [5], [6]. Các vết loét do Helicobacter pylori thường tập trung ở hang vị, loét do NSAID về mặt giải phẫu và mô học giống như loét do stress nhưng sự khác biệt ở chỗ loét do stress là nguyên nhân gây ra sung huyết và chảy máu nhiều hơn.

Loét Cushing liên quan đến tổn thương hệ thần kinh trung ương là những vết loét đơn, sâu xuất hiện ở dạ dày hoặc tá tràng. Ngược lại, loét Curling là loét liên quan đến tổn thương do bỏng về mặt hình thái giống loét do stress nhưng vị trí xuất hiện thường ở thực quản, dạ dày, ruột non và đại tràng [5], [6]. Loét do stress thường xuất hiện trên bề mặt, vết loét nông trong khi các loét đường tiêu hóa khác là những vết loét sâu và có nguy có thủng dạ dày [6].2 Hướng dẫn dự phòng loét do stress và một số nghiên cứu áp dụng các hướng dẫn này 1.1 Hướng dẫn dự phòng loét do stress của Hiệp hội Dược sĩ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP 1999) 1.1 Các yếu tố nguy cơ Cho đến nay chỉ có duy nhất hướng dẫn của ASHP năm 1999 khuyến cáo đầy đủ về yếu tố nguy cơ và chiến lược dự phòng loét do stress đối với bệnh nhân ICU và không khuyến cáo ở bệnh nhân nội trú thông thường [6]. Theo đó các yếu tố nguy cơ được trình bày ở bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ gây ra loét do stress theo ASHP (1999) STT Các yếu tố nguy cơ 1 Suy hô hấp: Thở máy trên 48 giờ 2 Rối loạn đông máu: Số lượng tiểu cầu < 50.000 tế bào/mm3 hoặc thời gian aPTT > 2 lần chứng hoặc giá trị INR > 1.

3 Có tiền sử loét hoặc chảy máu tiêu hóa trong vòng một năm trước khi nhập viện. 4 Chấn thương sọ não với điểm Glasgow ≤ 10. 5 Đa chấn thương có điểm ISS ≥ 16 6 Tổn thương do bỏng > 35% diện tích cơ thể. 7 Cắt gan một phần.

8 Chấn thương cột sống 9 Ghép tạng. 11 Có ít nhất 02 trong số các yếu tố sau: - Tình trạng nhiễm trùng huyết. - Nằm tại khoa điều trị tích cực trên 1 tuần. - Xuất huyết tiêu hóa ẩn kéo dài trong 6 ngày hoặc hơn.

- Sử dụng liều cao corticosteroid (trên 250mg/ngày tính theo hydrocortison hoặc tương đương).2 Chiến lược dự phòng Hướng dẫn của ASHP năm 1999 ra đời được gần 20 năm chỉ khuyến cáo dự phòng loét do stress ở bệnh nhân ICU có yếu tố nguy cơ, không có khuyến cáo đối với bệnh nhân nội trú thông thường. Phiên bản cập nhật dự kiến sẽ có trong mùa xuân 2016 (thông tin tham khảo trên trang web của ASHP). Theo đó chiến lược dự phòng được xác định như sau: 7 Đối tượng được dự phòng: Các bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ trong bảng 1. Thời điểm dự phòng: Ngay khi các yếu tố nguy cơ xuất hiện.

Thuốc sử dụng trong dự phòng: Các thuốc khuyến cáo dự phòng được trình bày trong bảng 1. Thuốc được sử dụng và liều dùng trong dự phòng theo khuyến cáocủa ASHP (1999). Thuốc Chức năng thận bình thường Suy giảm chức năng thận Cimetidin Đường uống, sonde dạ dày, Nếu Clcr<30ml/phút sử dụng hoặc tiêm tĩnh mạch: 300mg x đường uống, sonde dạ dày hoặc 4 lần/ngày hoặc truyền tĩnh tiêm tĩnh mạch: 300mg x 2 mạch: 50mg/giờ. lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch: 25mg/giờ.

Famotidin Đường uống, sonde dạ dày, Nếu Clcr<30ml/phút sử dụng tiêm tĩnh mạch: 20mg x 2 đường uống, sonde dạ dày, tiêm lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch tĩnh mạch 20mg/lần/ngày hoặc 1,7mg/giờ truyền tĩnh mạch 0,85mg/giờ. Ranitidin Đường uống, sonde dạ dày Nếu Clcr<50ml/phút đường tiêm tĩnh mạch: 150mg x 2 uống, sonde dạ dày: 150mg 1 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch hoặc 2 lần/ngày; tiêm tĩnh 6,25mg/giờ. mạch: 50mg/12-24 giờ; đường truyền tĩnh mạch 2-4mg/giờ. Omeprazol Liều nạp: 40mg.

Không cần hiệu chỉnh Liều duy trì: đường uống hoặc sonde dạ dày 20-40mg/ngày. Sucralfat Đường uống hoặc sonde dạ Không cần hiệu chỉnh dày: 1g x 4 lần/ngày. Thời điểm kết thúc dự phòng: Liệu pháp dự phòng kết thúc ngay khi các yếu tố nguy cơ được kiểm soát.2 Hướng dẫn dự phòng loét do stress theo Hội gây mê - hồi sức Đan Mạch (DASAIM) và Hội hồi sức tích cực Đan Mạch (DSIT) 1.1 Các yếu tố nguy cơ 8 Hướng dẫn này ra đời năm 2014 [34] trên cơ sở vận dụng hướng dẫn dự phòng loét do stress theo khuyến cáo của ASHP (1999) [6] và “Hướng dẫn quốc tế về quản lý nhiễm trùng huyết nặng và shock nhiễm trùng năm 2012” [16]. Theo khuyến cáo này, các bệnh nhân ICU trên 18 tuổi được khuyến cáo dự phòng nếu có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ loét do stress theo DASAIM và DSIT STT Các yếu tố nguy cơ 1 Thở máy lớn hơn 48 giờ 2 Rối loạn đông máu 3 Nhiễm trùng huyết nặng 4 Shock nhiễm trùng 5 Chấn thương sọ não 6 Chấn thương tủy sống 7 Suy gan 8 Suy thận 9 Bỏng nặng 10 Ghép tạng 11 Sử dụng liều cao corticosteroid 12 Có tiền sử loét đường tiêu hóa 13 Chảy máu đường tiêu hóa trên Điểm khác biệt giữa khuyến cáo của DASAIM và DSIT so với khuyến cáo của ASHP là khuyến cáo này đưa các yếu tố bệnh nhân suy thận, bệnh nhân sử dụng liều cao corticosteroid, bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và bệnh nhân shock nhiễm trùng huyết là yếu tố nguy cơ cần sử dụng phác đồ dự phòng loét do stress.

9 Yếu tố “nhiễm trùng huyết nặng” và “shock nhiễm trùng” được đánh giá theo “Hướng dẫn quốc tế về quản lý nhiễm trùng huyết nặng và shock nhiễm trùng năm 2012” [16]. Khuyến cáo không đưa ra tiêu chí để đánh giá yếu tố “suy thận”, các yếu tố còn lại được đánh giá theo hướng dẫn của ASHP (1999) [6].