I. Tổng Quan Loét Tiêu Hóa Do Stress Định Nghĩa Dịch Tễ
Loét tiêu hóa do stress (loét do stress) là bệnh lý phổ biến ở bệnh nhân nặng, đặc biệt là bệnh nhân điều trị trong ICU. Nguy cơ xuất hiện loét bắt đầu ngay khi bệnh nhân nhập viện. Theo quan sát bằng nội soi, 76%-100% bệnh nhân có bằng chứng loét sau 1-2 ngày nhập ICU. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào sử dụng nội soi để đánh giá nguy cơ loét ở bệnh nhân nhập viện thông thường. Loét do stress có đặc điểm rất đặc trưng, dễ dàng quan sát bằng hình ảnh nội soi, từ chảy máu ẩn đến xuất huyết ồ ạt. Chảy máu có ý nghĩa lâm sàng là chảy máu tiêu hóa gây mất ổn định huyết động, cần truyền máu hoặc can thiệp phẫu thuật. Nếu không dự phòng, tỷ lệ bệnh nhân ICU chảy máu rõ ràng lên tới 25%, với chảy máu có ý nghĩa lâm sàng là 0,06% - 6%. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân loét do stress có biến chứng chảy máu tăng cao tới 50%, cao gấp 4 lần so với bệnh nhân không có biến chứng này. Thời gian nằm viện cũng kéo dài thêm 4-8 ngày.
1.1. Khái Niệm Về Loét Bệnh Lý Do Stress Định Nghĩa Chi Tiết
Loét do stress là tổn thương cấp tính ở bề mặt niêm mạc dạ dày, xuất hiện khi bệnh nhân bị bệnh nặng. Đây là một dạng của xuất huyết dạ dày, thường thấy ở bệnh nhân trải qua biến cố căng thẳng như phẫu thuật, chấn thương, suy tạng, nhiễm trùng huyết và bỏng. Khởi đầu là những đốm xuất huyết dưới nội mô niêm mạc, tiến triển thành vết trợt loét trên bề mặt, thậm chí ổ loét thực sự. Có 2 loại: tổn thương do stress lan truyền trên bề mặt niêm mạc và vết loét sâu dưới niêm mạc ở thân vị và đáy vị.
1.2. Dịch Tễ Học Loét Do Stress Tại Bệnh Viện Tỷ Lệ Mắc Bệnh
Loét do stress rất phổ biến ở bệnh nhân ICU. Nội soi cho thấy 76%-100% bệnh nhân có loét sau 24 giờ nhập viện [12], [13]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá nguy cơ loét ở bệnh nhân nhập viện thông thường bằng nội soi. Loét do stress có thể quan sát bằng nội soi, từ chảy máu ẩn đến xuất huyết ồ ạt. Chảy máu có ý nghĩa lâm sàng gây mất ổn định huyết động hoặc cần truyền máu/phẫu thuật. Nếu không dự phòng, tỷ lệ bệnh nhân ICU chảy máu rõ ràng là 25%, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng là 0,06%-6% [47].
II. Cơ Chế Bệnh Sinh Loét Do Stress Yếu Tố Nguy Cơ Nguyên Nhân
Cơ chế bệnh sinh của loét do stress vẫn chưa được giải thích đầy đủ. Khi bị stress, các cơ chế bảo vệ bị thay đổi, bao gồm giảm số lượng biểu mô bảo vệ niêm mạc dạ dày, giảm tiết chất nhày và bicarbonat. Stress cũng làm tăng giải phóng các chất trung gian gây viêm, như chất chuyển hóa của acid arachidonic, cytokin, gây xói mòn niêm mạc, tiến triển thành ổ loét và chảy máu tiêu hóa. Giảm tưới máu tạng là nguyên nhân chính gây loét do stress ở bệnh nhân nặng và bệnh nhân ICU. Đây là hệ quả của kích thích hệ thống thần kinh giao cảm, tăng giải phóng catecholamin, gây co mạch, giảm lưu lượng máu, giảm cung lượng tim và tăng giải phóng các gốc tự do, cytokin gây viêm.
2.1. Giảm Tưới Máu Tạng Nguyên Nhân Chính Gây Loét Do Stress
Giảm tưới máu tạng là nguyên nhân chính gây loét do stress ở bệnh nhân nặng và bệnh nhân ICU. Hệ quả này từ kích thích hệ thống thần kinh giao cảm dẫn đến tăng giải phóng catecholamin, gây co mạch, giảm lưu lượng máu, giảm cung lượng tim và tăng giải phóng các gốc tự do và cytokin gây viêm. Quá trình này làm giảm lưu lượng máu niêm mạc tiêu hóa, giảm cung cấp oxy cho niêm mạc, dẫn đến giảm sản xuất các yếu tố bảo vệ niêm mạc từ những tác động gây hại của acid và pepsin gây ra loét, chảy máu dạ dày.
2.2. Phân Biệt Loét Do Stress Với Các Loại Loét Tiêu Hóa Khác
Về mặt giải phẫu học, loét do stress thường xuất hiện ở đáy vị, trong khi các loét tiêu hóa khác thường ở thân vị, hang vị và tá tràng [5], [6]. Các vết loét do Helicobacter pylori thường tập trung ở hang vị, loét do NSAID về mặt giải phẫu và mô học giống như loét do stress nhưng sự khác biệt ở chỗ loét do stress là nguyên nhân gây ra sung huyết và chảy máu nhiều hơn.
III. Hướng Dẫn Dự Phòng Loét Do Stress ASHP Nghiên Cứu
Hiện nay, chỉ có hướng dẫn của ASHP năm 1999 khuyến cáo đầy đủ về yếu tố nguy cơ và chiến lược dự phòng loét do stress đối với bệnh nhân ICU và không khuyến cáo ở bệnh nhân nội trú thông thường [6]. Theo hướng dẫn này, các yếu tố nguy cơ bao gồm suy hô hấp (thở máy > 48 giờ), rối loạn đông máu, tiền sử loét/chảy máu tiêu hóa, chấn thương sọ não, đa chấn thương, bỏng nặng, cắt gan một phần, chấn thương cột sống và ghép tạng. Hướng dẫn khuyến cáo dự phòng loét do stress ở bệnh nhân ICU có yếu tố nguy cơ, ngay khi các yếu tố này xuất hiện. Thuốc được khuyến cáo sử dụng bao gồm thuốc kháng thụ thể histamin H2 (H2RAs) và thuốc ức chế bơm proton (PPI).
3.1. Yếu Tố Nguy Cơ Loét Do Stress Theo ASHP Chi Tiết Danh Sách
Theo hướng dẫn của ASHP (1999), các yếu tố nguy cơ gây loét do stress bao gồm: Suy hô hấp (thở máy > 48 giờ), Rối loạn đông máu (tiểu cầu < 50.000/mm3 hoặc aPTT > 2 lần chứng hoặc INR > 1), Tiền sử loét/chảy máu tiêu hóa, Chấn thương sọ não (Glasgow ≤ 10), Đa chấn thương (ISS ≥ 16), Bỏng > 35% diện tích cơ thể, Cắt gan một phần, Chấn thương cột sống, Ghép tạng, và có ít nhất 02 trong số các yếu tố sau: nhiễm trùng huyết, nằm ICU > 1 tuần, xuất huyết tiêu hóa ẩn kéo dài, sử dụng liều cao corticosteroid.
3.2. Chiến Lược Dự Phòng Loét Do Stress Theo ASHP Khi Nào Thuốc Gì
Hướng dẫn ASHP (1999) khuyến cáo dự phòng loét do stress ở bệnh nhân ICU có ít nhất một yếu tố nguy cơ. Thời điểm dự phòng là ngay khi các yếu tố nguy cơ xuất hiện. Các thuốc khuyến cáo dự phòng bao gồm: Cimetidin, Famotidin, Ranitidin. Liều dùng thay đổi tùy theo chức năng thận của bệnh nhân. Ví dụ: Cimetidin đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch: 300mg x 4 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch: 50mg/giờ. Giảm liều khi Clcr < 30ml/phút.
IV. Đánh Giá Tình Hình Sử Dụng PPI Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện
Nghiên cứu đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc PPI dựa trên hướng dẫn dự phòng loét do stress của ASHP cho thấy sự gia tăng sự không phù hợp theo khuyến cáo. Tỷ lệ dự phòng không phù hợp dao động từ 50% đến 70% về đối tượng chỉ định, liều dùng, đường dùng và thời gian dự phòng. Tỷ lệ lạm dụng dự phòng loét do stress bằng các PPI cao, dẫn đến chi phí điều trị lớn cùng nhiều nguy cơ tiềm ẩn nếu phác đồ này được duy trì kéo dài như loãng xương, viêm phổi, viêm thận kẽ và gia tăng nhiễm Clostridium difficile. Tại Việt Nam, mới chỉ có nghiên cứu của tác giả Nghiêm Thị Thùy Linh đánh giá dự phòng loét do stress tại một bệnh viện đa khoa tuyến thành phố tại Hà Nội.
4.1. Thực Trạng Sử Dụng PPI Trong Dự Phòng Loét Tiêu Hóa Do Stress
Việc sử dụng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress đang có xu hướng gia tăng. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng PPI không phải lúc nào cũng phù hợp với khuyến cáo, dẫn đến lạm dụng thuốc và tăng chi phí điều trị. Cần có những đánh giá cụ thể về tình hình sử dụng PPI tại các bệnh viện để có những can thiệp phù hợp.
4.2. Hậu Quả Của Việc Sử Dụng PPI Không Hợp Lý Nguy Cơ Chi Phí
Việc sử dụng PPI không hợp lý trong dự phòng loét do stress có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Đầu tiên, chi phí điều trị sẽ tăng lên do sử dụng thuốc không cần thiết. Thứ hai, bệnh nhân có thể gặp phải các tác dụng phụ của PPI như loãng xương, viêm phổi, viêm thận kẽ và gia tăng nhiễm Clostridium difficile.
V. Mục Tiêu Nghiên Cứu Khảo Sát Đánh Giá Sử Dụng PPI
Để có cơ sở đưa ra những can thiệp hướng tới dự phòng loét do stress hợp lý, tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ mắc bệnh tật và giảm gánh nặng kinh tế do lạm dụng thuốc, một nghiên cứu đã được thực hiện tại một bệnh viện tuyến trung ương. Bệnh viện này có tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do chấn thương, bệnh nhân nặng và bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật cao, do vậy tỷ lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ loét dạ dày do stress là rất lớn. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét tiêu hóa do stress tại bệnh viện.
5.1. Mục Tiêu 1 Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng PPI Giai Đoạn 2010 2014
Mục tiêu đầu tiên của nghiên cứu là khảo sát tình hình sử dụng nhóm thuốc PPI tại bệnh viện trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014. Việc khảo sát này nhằm mục đích đánh giá tổng quan về xu hướng sử dụng PPI tại bệnh viện và xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng PPI.
5.2. Mục Tiêu 2 3 Đánh Giá Xác Định Yếu Tố Ảnh Hưởng PPI
Mục tiêu thứ hai và thứ ba của nghiên cứu là đánh giá sự phù hợp của việc dự phòng loét do stress bằng PPI cho bệnh nhân người lớn theo khuyến cáo của ASHP (1999) và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc chỉ định PPI không hợp lý trong mẫu nghiên cứu.
