Tổng quan nghiên cứu

Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) là một trong những bệnh lý cấp cứu nội khoa phổ biến với tỉ lệ tử vong cao nếu không được xử trí kịp thời. Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp đã tăng từ 4,2% năm 2003 lên 9,1% năm 2007 theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia. Tăng glucose máu lúc nhập viện là biểu hiện thường gặp trong hội chứng vành cấp, liên quan đến kết cục xấu ở cả bệnh nhân có và không có đái tháo đường. Tình trạng này có thể do đái tháo đường chưa được chẩn đoán hoặc tăng glucose máu phản ứng do stress cấp tính. Các cơ chế sinh lý như stress oxy hóa, viêm, rối loạn nội mạc và tăng đông góp phần làm tổn thương cơ tim thiếu máu. Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ glucose máu lúc nhập viện và tiên lượng tử vong trong NMCT, ngay cả ở bệnh nhân không đái tháo đường. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về vai trò cụ thể của tăng glucose máu do stress trong tiên lượng NMCT cấp không đái tháo đường. Nghiên cứu này nhằm khảo sát nồng độ glucose máu lúc nhập viện ở bệnh nhân NMCT cấp không đái tháo đường, đồng thời xác định mối liên quan giữa glucose máu và các biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Cấp cứu tim mạch can thiệp, Bệnh viện Trung ương Huế trong giai đoạn từ tháng 4/2017 đến tháng 7/2018, với 128 bệnh nhân tham gia. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện đánh giá tiên lượng và quản lý bệnh nhân NMCT cấp không đái tháo đường, góp phần giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng tim mạch.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Cơ chế sinh lý tăng glucose máu do stress: Tăng glucose máu trong NMCT cấp là kết quả của hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và trục dưới đồi-yên, làm tăng sản xuất catecholamine và cortisol, kích thích tân tạo đường, ly giải glycogen và thoái biến lipid. Tăng glucose máu gây stress oxy hóa, viêm, rối loạn nội mạc và tăng đông máu, ảnh hưởng xấu đến cơ tim thiếu máu.

  • Mô hình tiên lượng NMCT: Các thang điểm như Killip, TIMI, GRACE được sử dụng để đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT. Nồng độ glucose máu lúc nhập viện được đề xuất là yếu tố bổ sung giúp tăng độ chính xác của các mô hình này.

  • Khái niệm tăng glucose máu do stress: Được định nghĩa là tình trạng tăng glucose máu tự mất đi sau khi hết giai đoạn cấp tính, không do đái tháo đường trước đó. Giá trị điểm cắt glucose máu để phân loại tăng glucose máu do stress được xác định dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học.

Các khái niệm chính bao gồm: glucose máu lúc nhập viện, biến cố tim mạch trong viện (suy tim, sốc tim, loạn nhịp, ngừng tim), tỉ lệ tử vong, phân độ Killip, chức năng thất trái (EF), và các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, hút thuốc lá.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có theo dõi tử vong và nhập viện lại trong 30 ngày sau xuất viện.

  • Đối tượng nghiên cứu: 128 bệnh nhân NMCT cấp không đái tháo đường, nhập viện tại khoa Cấp cứu tim mạch can thiệp, Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2017 đến tháng 7/2018. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm chẩn đoán NMCT cấp, nhập viện trong vòng ≤48 giờ từ khi có triệu chứng, xét nghiệm glucose máu trong vòng 24 giờ đầu. Loại trừ bệnh nhân có đái tháo đường, dùng thuốc ảnh hưởng glucose máu, hoặc không đồng ý tham gia.

  • Thu thập dữ liệu: Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử bệnh, điều trị và biến cố trong viện được thu thập từ hồ sơ bệnh án. Glucose máu lúc nhập viện được đo bằng mẫu máu tĩnh mạch trong vòng 24 giờ đầu. Bệnh nhân được theo dõi biến cố và tử vong trong viện và 30 ngày sau xuất viện qua điện thoại.

  • Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 23. Phân tích mô tả bằng trung vị, độ trải giữa, tỉ lệ phần trăm. So sánh nhóm bằng test Chi bình phương, Kruskall-Wallis hoặc Mann Whitney U. Hồi qui logistic đa biến đánh giá mối liên quan giữa glucose máu và biến cố tim mạch, tử vong, điều chỉnh các biến nhiễu như tuổi, giới, phân độ Killip, chức năng thất trái. Hồi qui Cox đa biến phân tích tỉ số rủi ro tử vong theo thời gian. Đường cong ROC xác định điểm cắt glucose máu tối ưu cho tiên lượng biến cố.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ tháng 4/2017 đến tháng 7/2018, theo dõi biến cố trong viện và 30 ngày sau xuất viện.

  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: 128 bệnh nhân được chọn thuận tiện, liên tiếp theo trình tự thời gian, đảm bảo đủ tiêu chuẩn chọn và loại trừ.

  • Đạo đức nghiên cứu: Được sự đồng ý của bệnh nhân, bảo mật thông tin cá nhân, không ép buộc tham gia.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Phân bố glucose máu lúc nhập viện: Trung vị glucose máu là 6,6 mmol/L (IQR 5,5-8,0). 70,3% bệnh nhân có glucose <7,8 mmol/L, 23,4% nhóm 7,8-11,0 mmol/L, và 6,3% ≥11,1 mmol/L.

  2. Đặc điểm lâm sàng và tiền sử: Nhóm glucose cao (≥11,1 mmol/L) có tỉ lệ tiền sử tăng huyết áp cao nhất (62,5%), tỉ lệ Killip ≥2 cao (37,5%), và thời gian nhập viện sớm hơn (trung vị 2,5 giờ). Tỉ lệ STEMI thấp hơn nhóm glucose thấp (50% so với 85,6%). Sự khác biệt về tiền sử THA và Killip có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

  3. Biến cố tim mạch trong viện: Tỉ lệ biến cố tim mạch chung là 28,1%. Nhóm glucose cao có tỉ lệ biến cố cao nhất (62,5%), gấp gần 3 lần nhóm glucose thấp (22,2%) với p<0,05. Tỉ lệ tử vong trong viện là 14,1%, nhóm glucose cao tử vong 50%, nhóm thấp 10%. Ngừng tim trong viện cũng cao gấp 4 lần ở nhóm glucose cao (37,5% so với 8,9%). Các khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

  4. Phân tích hồi qui đa biến: Sau điều chỉnh các biến nhiễu, nhóm glucose cao có odds biến cố tim mạch trong viện cao gấp 7,56 lần (p<0,05) và odds tử vong cao gấp 7,82 lần (p<0,05) so với nhóm glucose thấp. Mỗi 1 mmol/L tăng glucose làm tăng odds biến cố tim mạch 41% và odds tử vong 26%. EF <40% làm tăng odds biến cố 3,57 lần.

  5. Đường cong ROC: Diện tích dưới đường cong (AUC) của glucose máu lúc nhập viện với biến cố tim mạch là 0,71 và với tử vong là 0,69, đều có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điểm cắt glucose tối ưu cho biến cố tim mạch là 6,05 mmol/L (độ nhạy 88,9%, độ đặc hiệu 43,5%), cho tử vong là 9,6 mmol/L (độ nhạy 44,4%, độ đặc hiệu 89,1%).

  6. Theo dõi 30 ngày sau xuất viện: Tỉ lệ tử vong và nhập viện lại thấp, không khác biệt giữa các nhóm glucose máu.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy tăng glucose máu do stress lúc nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng đối với biến cố tim mạch và tử vong trong viện ở bệnh nhân NMCT cấp không đái tháo đường. Tỉ lệ biến cố và tử vong tăng rõ rệt ở nhóm glucose cao, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế đã công bố. Cơ chế có thể liên quan đến stress oxy hóa, viêm, rối loạn nội mạc và tăng đông máu do tăng glucose máu cấp tính gây tổn thương cơ tim nghiêm trọng hơn. Mô hình hồi qui đa biến và phân tích Kaplan-Meier khẳng định mối liên quan này độc lập với các yếu tố lâm sàng khác như tuổi, giới, phân độ Killip và chức năng thất trái.

So sánh với các nghiên cứu trước đây, kết quả tương đồng với báo cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và các nghiên cứu tại Mỹ, Nhật Bản, Trung Quốc về vai trò tiên lượng của glucose máu trong NMCT. Điểm cắt glucose máu được xác định trong nghiên cứu phù hợp với các khuyến cáo quốc tế về tăng glucose máu do stress. Việc sử dụng glucose máu như một chỉ số đơn giản, dễ đo giúp cải thiện đánh giá nguy cơ và hướng dẫn điều trị kịp thời.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố glucose máu, biểu đồ Kaplan-Meier về thời gian sống còn theo nhóm glucose, và bảng so sánh tỉ lệ biến cố giữa các nhóm. Các kết quả này góp phần nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của kiểm soát glucose máu trong giai đoạn cấp của NMCT, đặc biệt ở bệnh nhân không đái tháo đường.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Thực hiện đo glucose máu lúc nhập viện cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp không đái tháo đường nhằm phát hiện sớm tăng glucose máu do stress, làm cơ sở đánh giá tiên lượng và quyết định chiến lược điều trị.

  2. Áp dụng điểm cắt glucose máu 6,05 mmol/L làm ngưỡng cảnh báo biến cố tim mạch trong viện và 9,6 mmol/L cho nguy cơ tử vong, từ đó tăng cường theo dõi và can thiệp y tế kịp thời cho nhóm nguy cơ cao.

  3. Tăng cường đào tạo nhân viên y tế về vai trò của tăng glucose máu do stress trong NMCT cấp, giúp nâng cao nhận thức và áp dụng các biện pháp kiểm soát glucose phù hợp trong quá trình điều trị cấp cứu.

  4. Phát triển phác đồ điều trị tích hợp kiểm soát glucose máu trong quản lý NMCT cấp, bao gồm sử dụng insulin hoặc các biện pháp hạ glucose máu an toàn, nhằm giảm biến cố tim mạch và tử vong.

  5. Theo dõi và đánh giá lại glucose máu sau giai đoạn cấp để phát hiện đái tháo đường tiềm ẩn, giúp quản lý lâu dài và phòng ngừa biến chứng tim mạch.

  6. Khuyến nghị các cơ quan y tế và bệnh viện xây dựng hướng dẫn lâm sàng cụ thể về quản lý tăng glucose máu do stress trong NMCT cấp, đảm bảo áp dụng đồng bộ và hiệu quả.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ nội khoa và tim mạch: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về vai trò của glucose máu trong tiên lượng NMCT cấp, giúp cải thiện chẩn đoán, đánh giá nguy cơ và điều trị bệnh nhân không đái tháo đường.

  2. Nhân viên y tế tại khoa cấp cứu và can thiệp tim mạch: Thông tin về tỉ lệ tăng glucose máu và mối liên quan với biến cố tim mạch giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc và theo dõi bệnh nhân trong giai đoạn cấp.

  3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Cơ sở lý thuyết và số liệu thực nghiệm hỗ trợ nghiên cứu sâu hơn về cơ chế sinh lý bệnh và phát triển các phương pháp điều trị mới.

  4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Dữ liệu về tỉ lệ biến cố và tử vong liên quan đến tăng glucose máu giúp xây dựng chính sách y tế, hướng dẫn lâm sàng và chương trình đào tạo phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tăng glucose máu do stress là gì và tại sao nó quan trọng trong NMCT cấp?
    Tăng glucose máu do stress là tình trạng tăng đường huyết tạm thời do phản ứng sinh lý với stress cấp tính, không phải do đái tháo đường. Nó quan trọng vì liên quan đến tổn thương cơ tim nặng hơn và tăng nguy cơ biến cố tim mạch, tử vong trong NMCT cấp.

  2. Glucose máu lúc nhập viện được phân nhóm như thế nào trong nghiên cứu?
    Glucose máu được chia thành ba nhóm: <7,8 mmol/L (bình thường), 7,8-11,0 mmol/L (tăng vừa), và ≥11,1 mmol/L (tăng cao). Các nhóm này giúp phân loại nguy cơ biến cố và tử vong.

  3. Điểm cắt glucose máu nào được đề xuất để dự đoán biến cố tim mạch và tử vong?
    Điểm cắt 6,05 mmol/L có độ nhạy cao để dự đoán biến cố tim mạch trong viện, còn 9,6 mmol/L có độ đặc hiệu cao để dự đoán tử vong trong viện.

  4. Tăng glucose máu có ảnh hưởng độc lập đến tiên lượng NMCT không?
    Có. Sau khi điều chỉnh các yếu tố như tuổi, giới, phân độ Killip và chức năng thất trái, tăng glucose máu vẫn là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong.

  5. Làm thế nào để quản lý tăng glucose máu do stress trong NMCT cấp?
    Quản lý bao gồm theo dõi glucose máu thường xuyên, sử dụng insulin hoặc các biện pháp hạ glucose máu an toàn khi cần thiết, đồng thời kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và điều trị NMCT theo phác đồ chuẩn.

Kết luận

  • Tăng glucose máu do stress lúc nhập viện phổ biến ở bệnh nhân NMCT cấp không đái tháo đường, với 29,7% bệnh nhân có glucose ≥7,8 mmol/L.
  • Glucose máu lúc nhập viện có mối liên quan độc lập và có ý nghĩa thống kê với biến cố tim mạch và tử vong trong viện.
  • Mỗi 1 mmol/L tăng glucose làm tăng 41% odds biến cố tim mạch và 26% odds tử vong trong viện.
  • Điểm cắt glucose máu 6,05 mmol/L và 9,6 mmol/L được xác định là ngưỡng cảnh báo biến cố tim mạch và tử vong tương ứng.
  • Nghiên cứu đề xuất đo và kiểm soát glucose máu ngay từ khi nhập viện để cải thiện tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp không đái tháo đường.

Next steps: Triển khai áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực hành lâm sàng tại các bệnh viện, đồng thời mở rộng nghiên cứu với mẫu lớn hơn và theo dõi dài hạn.

Call-to-action: Các bác sĩ và nhân viên y tế cần chú trọng đo glucose máu và quản lý tăng glucose máu do stress trong NMCT cấp để giảm thiểu biến cố và tử vong.