ĐẶT VẤN ĐỀ Có thai ngoài ý muốn là vấn đề thƣờng gặp trong xã hội ở Việt Nam, mặt khác nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán trƣớc sinh đã phát hiện nhiều dị tật thai nhi trƣớc 20 tuần, những trƣờng hợp này có thể là gánh nặng cho gia đình và xã hội thậm chí gây chết sau sinh nên cần đƣợc chấm dứt thai kỳ. Trong những năm gần đây tỷ lệ đình chỉ thai nghén (ĐCTN) ở Việt Nam tiếp tục tăng cao. Thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm Việt Nam có khoảng 280.000 trƣờng hợp ĐCTN đƣợc báo cáo chính thức. ĐCTN không phải là một biện pháp tránh thai nhƣng đã đóng góp một phần quan trọng trong việc hạn chế sự gia tăng dân số.
Theo hƣớng dẫn quốc gia Việt Nam về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản mới nhất thì có nhiều phƣơng pháp ĐCTN đƣợc áp dụng cho tuổi thai từ 06 đến hết 22 tuần [1],[2]. Phƣơng pháp ĐCTN ngoại khoa có thể gặp những tai biến nhƣ băng huyết, thủng tử cung, rách cổ tử cung (CTC), tổn thƣơng các tạng lân cận… Nhƣ vậy, phƣơng pháp ĐCTN nội khoa ít chấn thƣơng và không xâm lấn dƣờng nhƣ là sự lựa chọn mà ngƣời phụ nữ mong muốn. Hơn nữa, nếu thai nhi có thể toàn vẹn thì nó có thể giúp ích trong chẩn đoán bệnh lý di truyền tế bào ở các trƣờng hợp thai nghén bệnh lý di truyền, thông tin này rất quan trọng để tƣ vấn trƣớc khi sinh trong tƣơng lai. Mặt khác, thai từ 09 tuần đã có hình dáng một con ngƣời nên khi ĐCTN mà thai nhi còn nguyên vẹn sẽ mang tính nhân văn hơn so với hủy thai điều này đem lại tâm lý thoải mái hơn đối với ngƣời phụ nữ và thầy thuốc.
Do đó, phƣơng pháp ĐCTN nội khoa ngày càng đƣợc thầy thuốc và các phụ nữ lựa chọn. Trên thế giới, hàng năm có khoảng 42 triệu ca ĐCTN đƣợc thực hiện và 10-15% các trƣờng hợp diễn ra trong thời gian ba tháng giữa, hơn một nửa trong số đó đƣợc coi là không an toàn, các biến chứng lớn thì chiếm tới hai phần ba của tất cả các trƣờng hợp ĐCTN [3]. Nghiên cứu năm 2008 cho thấy, 2 tỷ lệ ĐCTN ba tháng giữa cao tới 25% - 30% ở các nƣớc Ấn Độ và Nam Phi. Ở Anh và xứ Wales năm 2015 khoảng 08% ĐCTN sau 13 tuần và 11% trƣờng hợp ĐCTN có tuổi thai từ 10 đến 12 tuần [4].
Theo Nguyễn Thị Nga (2013) tỷ lệ ĐCTN ở tuổi thai 10 - 12 tuần chiếm 8,3% [5]. Năm 2017 tại trung tâm tƣ vấn sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình (TTTVSKSS & KHHGĐ) bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng (BVPSTƢ) có hơn 8000 ca ĐCTN từ 06 đến 12 tuần, trong đó có gần 500 ca có tuổi thai 10 – 12 tuần. Mặc dù phƣơng pháp ĐCTN nội khoa đã đƣợc nghiên cứu và áp dụng mang lại hiệu quả cao tại Việt Nam [6],[7],[8]. Tuy nhiên vẫn còn một số vấn đề sau: Thứ nhất: chúng ta chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của ĐCTN bằng thuốc được thực hiện cho tuổi thai từ 10 đến hết 12 tuần.
Mặc dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra sự hiệu quả và an toàn khi ĐCTN nội khoa bằng MFP phối hợp MSP ở giai đoạn này [9],[10],[11]. Thứ hai: tại Việt Nam mới chỉ nghiên cứu phác đồ uống 200mg MFP sau đó đặt âm đạo hoặc ngậm cạnh má 400mcg MSP mỗi 03 giờ, tối đa 05 liều cho hiệu quả ĐCTN chƣa cao và tỷ lệ phải nạo BTC còn chiếm tỷ lệ khá cao. Trong khi đó trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho thấy phác đồ uống 200mg MFP sau đó đặt âm đạo liều cao tới 800mcg MSP, tiếp theo mỗi 03 giờ ngậm dƣới lƣỡi 400mcg MSP, tối đa thêm 04 liều mang lại hiệu quả và an toàn rất cao, tỷ lệ phải nạo BTC rất thấp [12],[13],[14]. Thứ ba: phác đồ khoảng cách giữa MFP và MSP là 36 – 48 giờ đƣợc khuyến cáo sử dụng thƣờng quy tại nhiều nƣớc phát triển ở Châu Âu, nhƣng vẫn có thể áp dụng khoảng cách 24 giờ để tạo thuận lợi cho ngƣời phụ nữ không có nhiều thời gian cho việc ĐCTN cũng đem lại hiệu quả cao [15],[16],[17],[18].
Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả ĐCTN khi khoảng cách dùng MSP sau 24 giờ so với sau 48 giờ uống MFP đối với tuổi thai từ 10 đến 20 tuần, nhằm giảm thời gian chờ đợi khi ĐCTN cho ngƣời phụ nữ. 3 Chính vì những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với misoprostol để kết thúc thai nghén từ 10 đến 20 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với các mục tiêu sau: 1. Xác định hiệu quả phương pháp ĐCTN bằng thuốc MFP phối hợp MSP cho tuổi thai từ tuần thứ 10 đến hết 20 tuần. Đánh giá độ an toàn và sự chấp nhận của phụ nữ đối với phương pháp ĐCTN bằng thuốc MFP phối hợp MSP.
4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Những thay đổi ở cổ tử cung và tử cung khi có thai 1. Thay đổi ở cổ tử cung 1. Nhắc lại giải phẫu cổ tử cung CTC có hình trụ dài 2,5 cm, rộng 02 – 2,5 cm và rộng nhất ở giữa, có lỗ trong và lỗ ngoài.
CTC chia thành hai phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Cơ CTC chủ yếu là thớ cơ dọc, phần lớn từ thân tử cung đi xuống, chỉ có một ít các thớ cơ từ âm đạo đi lên. CTC có rất ít các thớ cơ bị phân tán trong một mô xơ chun, chỉ có ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi. Cấu trúc này làm cho CTC có ƣu việt là rất dễ xóa, mở trong chuyển dạ [19].
Cấu tạo cổ tử cung (nguồnVũ Văn Khanh sưu tầm) 5 1. Thay đổi ở CTC khi mang thai Khi mang thai CTC mềm ra là do mô liên kết ở CTC tăng sinh và giữ nƣớc mềm từ trung tâm đến ngoại vi, CTC ngƣời con rạ mềm hơn của ngƣời con so. CTC thay đổi dài dần theo tuổi thai. Ở thời điểm 20 - 25 tuần CTC có chiều dài lớn nhất.
Màng ối dính tƣơng đối sát vào mặt trong buồng tử cung (BTC) và lỗ trong CTC. Nguy cơ đẻ non cũng hay đƣợc phát hiện sớm ở thời điểm này. Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ở thời điểm 24 tuần, vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm. Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau 32 tuần, nhƣng không ngắn hơn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [20].
Thay đổi ở eo tử cung (đoạn dưới tử cung) Trƣớc khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chỉ khoảng 05 – 10 mm nằm giữa CTC và thân tử cung. Khi có thai những tháng cuối eo tử cung giãn rộng, dài ra và mỏng dần biến thành đoạn dƣới tử cung. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dƣới tử cung dài tới 10 cm. Về cấu trúc đoạn dƣới chỉ có hai lớp cơ: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ở giữa.
Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành ở đoạn dƣới cũng không dầy bằng đoạn thân. Cũng do vậy đoạn dƣới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ và sẩy thai, dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp. Thay đổi ở tử cung 1. Nhắc lại giải phẫu tử cung Thân tử cung hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, chiều dài khoảng 60 mm, chiều rộng khoảng 40 mm, dầy khoảng 35 mm.
Tử cung có ba lớp, kể từ ngoài vào trong: thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt trƣớc và mặt sau; lớp cơ gồm có lớp ngoài, lớp giữa (lớp cơ đan) và lớp trong, trong đó lớp giữa dày nhất đan chéo nhau gọi là cơ đan có 6 thêm nhiều mạch máu khi có thai và có vai trò quan trọng trong qua trình cầm máu sau sinh; lớp trong cùng là lớp niêm mạc thay đổi theo kỳ kinh [19]. Thay đổi ở tử cung khi mang thai Trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén tổ chức tử cung phát triển mạnh và trọng lƣợng tăng chủ yếu vào giai đoạn này. Tháng thứ 04 - 05 thời kỳ thai nghén thành tử cung dầy nhất khoảng 25 mm, trong khi không có thai chỉ dầy 10 mm. Đến cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn 05 – 10 mm.
Sự phát triển quan trọng này của tử cung là do ba yếu tố: bản thân các sợi cơ tử cung đã tăng sinh; các mạch máu kể cả động mạch, tĩnh mạch, mao mạch đều tăng lên và xung huyết; cuối cùng, cũng nhƣ toàn bộ cơ thể và các cơ quan khác thuộc bộ phận sinh dục khi có thai tử cung giữ nƣớc nhiều [21],[22],[23]. Đặc điểm của tử cung khi có thai ba tháng giữa. Thân tử cung: ở tuổi thai 04 - 05 tháng lớp cơ dày nhất khoảng 25 mm, tử cung có hì nh không đối xứng. Ở tuổi này thai chƣa lớn, ngôi chƣa ổn định, hình thái tử cung không đều.
Chiều cao tử cung trên vệ 08 - 12 cm. Vào thời điểm tuổi thai đƣợc 16 - 20 tuần, đáy tử cung tiếp xúc với thành bụng trƣớc. Đoạn dƣới tử cung chƣa hình thành. Có sự cân bằng về nội tiết trong máu mẹ làm cơ tử cung kém đáp ứng với các kích thích cơ học và hóa học.
Chƣa có sự tăng prostaglandin (PG) để giúp làm mềm, mở CTC [21],[22],[23]. Nguyên nhân của chuyển dạ Động lực của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung (CCTC). Cho tới nay ngƣời ta chƣa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhân phát sinh những cơn co gây chuyển dạ. Ngƣời ta đã đƣa ra nhiều giả thuyết để giải thích, có một số giả thuyết đƣợc chấp nhận.
Vai trò của Prostaglandin - Vai trò của PG trong khởi phát chuyển dạ Một số nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố khởi phát chuyển dạ xuất phát từ các cơ quan của thai: vùng dƣới đồi, tuyến yên, tuyến thƣợng thận, rau thai. Cortisol của thai hoạt động tại rau thai làm giảm tiết estrogen và progesteron gián tiếp làm tăng PG. Các PG là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nƣớc ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ đẻ.
Giảm oxy trong quá trình chuyển dạ đẻ làm tăng quá trình tổng hợp PG. Prostaglandin đƣợc tổng hợp từ màng rụng và màng ối. Các yếu tố: bấm ối, nhiễm trùng ối, tách ối có thể gây tăng tổng hợp đột ngột PG vào cuối thai kỳ [24],[25, 26],[27].
