ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị vô sinh là một lĩnh vực chữa bệnh đặc biệt nhất trong Y học. Việc điều trị mang tính nhân văn và xã hội vì nó không chỉ mang lại hạnh phúc làm cha mẹ cho các cặp vợ chồng hiếm muộn mà còn tạo nên thế hệ các em bé góp phần vào duy trì giống nòi và nâng cao chất lượng dân số. Thụ tinh trong ống nghiệm là một trong các biện pháp điều trị vô sinh hiện đại nhất hiện nay. Trong những năm qua có rất nhiều tiến bộ về các phác đồ kích thích buồng trứng nhằm không ngừng nâng cao hiệu quả điều trị vô sinh của phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm.
Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng vẫn còn cao. Tỷ lệ đáp ứng kém trong phác đồ dài là 22,6%. Ngay cả đối với bệnh nhân dưới 35 tuổi thì tỷ lệ đáp ứng kém là 19%-25,2%. Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng thì sẽ thu được ít noãn hơn, số phôi ít hơn và tỷ lệ thai lâm sàng cũng thấp hơn so với nhóm đáp ứng tốt với kích thích buồng trứng.
Tỷ lệ có thai ở nhóm đáp ứng kém là 9,9%, trong khi ở nhóm đáp ứng bình thường là 31,6%. Hiện nay, các phác đồ kích thích buồng trứng đang được áp dụng tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bao gồm phác đồ dài, phác đồ ngắn và phác đồ antagonist. Việc lựa chọn được phác đồ nào có hiệu quả để kích thích buồng trứng vẫn là một vấn đề khó và nhiều tranh luận trong thực hành thụ tinh trong ống nghiệm. Cho tới nay tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về các phác đồ kích thích buồng trứng đối với các trường hợp đáp ứng kém với kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm.
Do đó tôi tiến hành đề tài "Đánh giá hiệu quả hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trên những bệnh nhân đáp ứng kém với phác đồ dài và phân tích một số yếu tố liên quan. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trên những bệnh nhân đáp ứng kém với phác đồ ngắn và phân tích một số yếu tố liên quan. NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA LUẬN ÁN 1.
Đây là luận án đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu toàn diện về đáp ứng kém với phác đồ dài và phác đồ ngắn. Nghiên cứu đã xác định được các tỷ lệ đáp ứng kém theo phác đồ dài và phác đồ ngắn dựa trên cỡ mẫu lớn có độ tin cậy cao. Luận án đầu tiên ở Việt Nam đã nghiên cứu về tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng của bệnh nhân đáp ứng kém với phác đồ dài và phác đồ ngắn. Nghiên cứu đã chứng minh được các yếu tố liên quan đến đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bao gồm các yếu tố về tuổi, số nang thứ cấp và nồng độ E2 ngày tiêm hCG.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 108 trang, trong đó đặt vần đề: 3 trang, tổng quan: 34 trang, phương pháp nghiên cứu : 16 trang, kết quả nghiên cứu: 26 trang, bàn luận: 27 trang, kết luận: 2 trang, kiến nghị và những điểm mới của luận án: 1 trang. Để nghiên cứu có 102 tài liệu tham khảo. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỖ TRỢ SINH SẢN 1.
Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh mang thai. Các chỉ định hỗ trợ sinh sản Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản bao gồm nguyên nhân do vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung, vô sinh do chồng, do rối loạn phóng noãn, vô sinh không rõ nguyên nhân, do giảm dự trữ buồng trứng, cho nhận noãn, chẩn đoán di truyền trước làm tổ. CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 1. Phác đồ clomiphen citrat + gonadotropins Phác đồ này thường có tỷ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm cao và tỷ lệ thành công thấp.
Do vậy, phác đồ này hiện nay không sử dụng trong IVF 1. Phác đồ gonadotropins đơn thuần Phác đồ này hiện ít dùng do không kiểm soát được sự xuất hiện của đỉnh LH sớm, có thể ảnh hưởng xấu đến hiệu quả kích thích buồng trứng. Phác đồ GnRH agonist + gonadotropins Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn. Sử dụng GnRH agonist để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn hiện tượng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu được trong một chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao.
Phác đồ GnRH antagonist + gonadotropins GnRH antagonist được sử dụng để kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản. GnRH antagonit ngăn ngừa được đỉnh LH trong kích thích buồng trứng. Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRHa phối hợp với gonadotropins. ĐÁP ỨNG CỦA BUỒNG TRỨNG 1.
Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng thường xảy ra ở những phụ nữ lớn tuổi (trên 38 tuổi), hàm lượng FSH ngày 3 cao và số nang thứ cấp ít, những người có phẫu thuật bóc u buồng trứng làm giảm thể tích mô lành của buồng trứng, những người dính tiểu khung nặng hoặc bị lạc nội mạc tử cung nặng. Hội chứng quá kích buồng trứng Hội chứng quá kích buồng trứng là một biến chứng nghiêm trọng và có thể đe dọa tính mạng do kích thích buồng trứng gây nên. Tỷ lệ quá kích buồng trứng từ 8-23% đối với mức độ nhẹ, 0,005-7% đối với mức độ vừa và 0,008-2% đối với mức độ nặng. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN ĐÁP ỨNG CỦA BUỒNG TRỨNG VÀ TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Tuổi: Tuổi cao làm giảm sự đáp ứng với gonadotropins, giảm số lượng noãn, chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh và chất lượng phôi.
FSH ngày 3 chu kỳ: là yếu tố tiên lượng hữu ích và quan trọng. Bởi vì FSH tăng lên cùng với tuổi, nếu FSH ngày 3 >12 IU/l nhưng đặc biệt là trên 20 IU/l thì đáp ứng kém với thụ tinh trong ống nghiệm. Số lƣợng nang thứ cấp đánh giá bằng siêu âm đầu dò âm đạo trong giai đoạn đầu của pha nang noãn. Bệnh nhân có số nang thứ cấp < 4 nang thì liên quan đến đáp ứng kém với kích thích buồng trứng và có tỷ lệ hủy bỏ chu kỳ cao hơn và tỷ lệ có thai thấp Inhibin B: Inhibin B do tế bào hạt sản xuất trong quá trình phát triển nang noãn.
Inhibin B < 40 mg/ml tiên lượng đáp ứng kém với độ nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 49 % [71]. Anti-Mullerian hormon (AMH): AMH do tế bào hạt sản xuất AMH có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất ở ngưỡng AMH < 25 pg/l đối với đáp ứng của buồng trứng CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm những bệnh nhân điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2009-2011 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây và đồng thuận tham gia vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn: Bao gồm tất cả các bệnh nhân được làm thụ tinh trong ống nghiệm kích thích buồng trứng bằng phác đồ dài và phác đồ ngắn.
Tiêu chuẩn đáp ứng kém với kích thích buồng trứng khi số noãn ≤ 3. Kích thích buồng trứng bằng FSH tái tổ hợp. Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng các phác đồ khác như phác đồ antagonist. Các trường hợp cho nhận noãn.
Các trường hợp tinh trùng được lấy từ phương pháp chọc hút mào tinh. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trên đối tượng nghiên cứu được lựa chọn với tiêu chuẩn về đáp ứng kém được thực hiện bằng phác đồ dài và phác đồ ngắn.
Cỡ mẫu nghiên cứu Số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được tính theo công thức: p(1 p) n Z (21 / 2) (p) 2 n = Số trường hợp cần nghiên cứu Z(1-/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% = 0,2 là sai số mong đợi tương đối. P1 = 22 % là tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng kém trong phác đồ dài theo nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan [3]. Như vậy phác đồ dài cần tối thiểu 340 bệnh nhân đáp ứng kém. P2 = 15% là tỷ lệ đáp ứng kém trong phác đồ ngắn theo Oudendijk [83].
Như vậy phác đồ ngắn cần tối thiểu 544 bệnh nhân đáp ứng kém. Các phƣơng tiện và vật liệu nghiên cứu 2. Các thuốc được sử dụng trong nghiên cứu GnRH đồng vận (GnRH agonist, viết tắt là GnRHa) GnRHa đa liều là triptorelin hàm lượng 0,1 mg. Đây là dạng phóng thích nhanh (short acting) được sử dụng cho phác đồ kích thích buồng trứng bằng GnRHa đa liều (nhóm đa liều).
Liều sử dụng là 0,1 mg, tiêm dưới da hàng ngày. FSH tái tổ hợp FSH tái tổ hợp được sử dụng là Gonal-f® (sản xuất bởi Laboratoires Serono S., Thụy Sĩ, phân phối tại Việt Nam bởi Merk-Serono ) hoặc Puregon® (sản xuất bởi Organon, Hà Lan, phân phối tại Việt Nam bởi MSD). Sử dụng bằng đường tiêm dưới da. hCG hCG có biệt dược là Pregnyl® hàm lượng 5000 IU (sản xuất bởi công ty Organon, Hà Lan, phân phối tại Việt Nam bởi công ty MSD).
Liều dùng từ 5000-10000 IU. Sử dụng bằng đường tiêm bắp. Progesteron: Utrogestan® hàm lượng là 100mg, 200 mg. Liều dùng 400 mg mỗi ngày.
Sử dụng bằng đường đặt trong âm đạo để hỗ trợ pha hoàng thể. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 2. Khám lâm sàng và xét nghiệm Trước khi bắt đầu thực hiện các quy trình thụ tinh trong ống nghiệm, mỗi cặp vợ chồng đều được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cơ bản. Các phác đồ kích thích buồng trứng Phác đồ dài + Sử dụng GnRH agonist 0,1mg (Diphereline, Ipsen, Pháp) tiêm dưới da vào ngày 21 vòng kinh 1 ống/ngày trong 12 ngày.
+ Định lượng LH, E2 sau khi sử dụng GnRH agonist. + Khi nồng độ LH < 5 IU/l và E2 < 50 pg/ml thì bắt đầu KTBT với rFSH (Puregon hoặc Gonal-F) liều rFSH tuỳ theo từng bệnh nhân và GnRH agonist (Diphereline, Ipsen Pháp) giảm đi một nửa còn 0,05mg/ngày, duy trì đến ngày tiêm hCG (Pregnyl, Organon, Hà Lan).