ĐẶT VẤN ĐỀ Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Ch nh phủ là các căn cứ quan trọng cho công cuộc đổi mới c chế hoạt động và quản l tài ch nh y tế nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp ịch vụ có chất lượng công ằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức kh e [1], [2], [3]. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được các mục tiêu nói trên o tác động đến hả năng tiếp cận của người sử dụng, hiệu quả và chất lượng dịch vụ y tế thông qua các c chế khuyến khích phù hợp [4], [5]. Phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là cách được áp dụng để kinh phí từ các nguồn hác nhau được ng để trả lại các chi phí mà bệnh viện đ tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ [6]. Chi trả theo ph ịch vụ thực thanh, thực chi các chi phí của mỗi bệnh nhân) làm gia tăng sử ụng ịch vụ gây l ng ph nguồn lực và hoạt động của ệnh viện m hiệu quả.
Phư ng thức chi trả theo định suất c quan ảo hiểm y tế cấp cho bệnh viện một số tiền bằng số người đăng hám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất phí toàn quốc và hệ số điều chỉnh của c sở) tiềm ẩn nguy c rủi ro tài chính cho bệnh viện [6], [7], [8]. Các nhược điểm của phư ng thức chi trả theo phí dịch vụ và định xuất (hai phư ng thức đang áp ụng tại các c sở y tế hiện nay) đặt ra yêu cầu cấp bách về đổi mới phư ng thức chi trả không phù hợp. Phư ng thức chi trả trọn gói ( hi điều trị các bệnh nhân cùng một chẩn đoán thì ệnh viện được quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho các chi ph điều trị ở mức như nhau đang được hầu hết các quốc gia phát triển áp dụng với ưu điểm là cải thiện năng suất, chất lượng dịch vụ và iểm soát gia 2 tăng chi ph [9], [10]. Phư ng thức này mới được Bộ Y tế áp ụng thử nghiệm với 4 nhóm ệnh tại bệnh viện Thanh Nhàn và Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai đoạn I) và được gia hạn thực hiện từ 2012 đến 2014 trong đó có áp ụng thử nghiệm quy trình chuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết về chăm sóc và điều trị cho mỗi trường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13].
Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nội dung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các ết luận chính xác, làm c sở cho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống. Các câu h i về: 1) mức chi phí dịch vụ t nh đ ng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐ- CP của Ch nh phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bệnh viện đ đ p được những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính toán đủ; ở mức nào so với chi phí của bệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa có nghiên cứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai (là những dịch vụ phổ iến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi ph điều trị khá cao) tại Việt Nam. Vì vậy, đề tài Nghiên cứu thử nghiệm phư ng thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội đ thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014).
Đánh giá ết quả về chi phí khi áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). Đánh giá ết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với trường hợp mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2014). 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CÁC PHƢƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BỆNH VIỆN ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.
Các phƣơng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện Phư ng thức chi trả (PTCT) phí dịch vụ (PDV) bệnh viện (BV) là cách thức để kinh phí từ các nguồn hác nhau ngân sách nhà nước, quỹ bảo hiểm x hội hóa hay tiền của người sử dụng dịch vụ ng để chi trả phần chi ph của ệnh viện đ tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế [6]. Mỗi PTCT đều có những ưu điểm hạn chế trên quan điểm của mỗi bên tham gia) và ảnh hưởng hác nhau đến hiệu quả sử ụng nguồn lực, chất lượng và mức độ sử dụng dịch vụ [14], [15], [16]. o vậy mỗi Quốc gia đều xem x t và lựa chọn PTCT ph hợp để đạt các mục tiêu về tài ch nh y tế, việc áp ụng ở các nước sẽ hác nhau và có điều chỉnh ngay cả hi áp ụng c ng một PTCT [17], [18]. Đặc điểm củ các phƣơng thức chi trả ph ịch vụ ệnh viện PTCT Căn cứ chi trả Ƣu điểm H n chế Quỹ theo dòng Các dịch vụ / quy trình Cho phép quản lý tập Hiệu quả thấp ngân sách dịch vụ trong khoảng trung cao thời gian cụ thể Khoán tổng quỹ Các dịch vụ hoặc các T nh năng động cao Nguy c hạn chế thái quá trường hợp bệnh trong dịch vụ cần thiết một giai đoạn xác định Phí theo dịch vụ Quy trình và dịch vụ Th c đẩy năng suất cung ia tăng sử dụng dịch vụ, gây đ n lẻ cấp dịch vụ đặc biệt là lãng phí nguồn lực dịch vụ có lợi nhuận lớn) Không hỗ trợ kiểm soát gia tăng chi ph y tế Định suất Tất cả các dịch vụ y tế Tăng hiệu quả thông qua Chuyển gánh nặng hành cho một người cho một tiết kiệm dịch vụ và loại chính và rủi ro tài chính sang giai đoạn cụ thể, b lạm dụng dịch vụ do phía BV.
Nguy c v quỹ và thường là 1 năm bên cung cấp hạn chế thái quá DV cần thiết Chi trả trọn gói Từng trường hợp bệnh Tăng hiệu quả thông qua Yêu cầu chi ph đầu tư cho cụ thể tiết kiệm DV và loại b xây dựng mức phí và cập nhật lạm dụng DV do bên liên tục cung cấp *Nguồn: theo Barnum H. Phân bổ theo dòng kinh phí Phân ổ ngân sách theo ng inh ph là ngân sách được xác lập theo từng mục và áp dụng dựa trên khả năng hoặc yêu cầu về kinh phí của các năm trước [6]. Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách thường không g n với yêu cầu thực tế liên quan đến công suất hoạt động, với năng suất hay kết quả hoạt động của bệnh viện. Phư ng thức này phân bổ ngân sách theo giường bệnh [20], hoàn toàn thiếu yếu tố định hướng hay khuyến khích sử dụng nguồn lực hiệu quả hoặc định hướng cải thiện chất lượng dịch vụ.
Việc kiểm soát chi tiêu trên thực tế phải đổi bằng những hạn chế lớn về tính hiệu quả [17], [21]. Phư ng pháp phân ổ theo ng ngân sách được áp ụng phổ biến ở Vư ng quốc Anh trong những năm 1980 trong hối Đông u và iên ang Nga Phư ng thức này c n đang áp ụng trong nhiều nước tại tất cả các vùng trên thế giới, bất kể thu nhập như ở Ai Cập, Ả Rập Xê Út, Phi-líp-pin ăng- la-đ t Mô- ăm-bích và một số nước châu Phi [15]. Ở Việt Nam việc trợ cấp ngân sách cho V chi lư ng chi vận hành, nhà, trang thiết bị y tế (TTBYT) về thực chất là chi trả cho V theo phư ng thức phân bổ theo dòng kinh phí. Do việc cấp ngân sách không g n với kết quả hoạt động nên không tạo c chế khuyến h ch để nâng cao hiệu suất sử dụng inh ph cho các đ n vị [6].
Khoán tổng quỹ (Global budget) Khoán tổng quỹ là PTCT cho bệnh viện trên c sở ấn định trước tổng số ngân sách cho tất cả các chi phí trong một khoảng thời gian nhất định, theo chi ph đầu vào hoặc khối lượng kết quả đầu ra (từ các năm trước cộng thêm với mức lạm phát, hoặc kết hợp cả hai) [17], [21]. Như vậy, nhà cung cấp có thể có lợi nhuận (hoặc phải gánh chịu sự thiếu hụt nhất định Điều này tạo yếu tố th c đẩy nhà cung cấp quản lý và sử dụng nguồn quỹ một cách hiệu quả nhất o vậy mang lại kết quả kiểm soát chi phí [6], [22]. 5 Khoán tổng quỹ không mang các yếu tố khuyến khích cải thiện năng suất hay chất lượng dịch vụ khi nhà cung cấp có xu hướng tiết kiệm nguồn lực, hạn chế những chi phí lớn như tránh sử dụng những loại thuốc hay những dịch vụ chi phí cao. Những hạn chế về năng lực quản lý, thiếu thông tin về chi phí và thiếu các công cụ quản lý chất lượng dịch vụ sẽ là những điểm cần quan tâm khi áp dụng khoán tổng quỹ [15], [17].
Các V ở Ca-na-đa vẫn chủ yếu áp ụng phư ng thức hoán tổng quỹ để cấp ngân sách cấp cho các bệnh viện. Phư ng thức này hạn chế gia tăng chi tiêu của bệnh viện và tạo ra khả năng ự báo ngân sách. Tuy nhiên, phư ng thức này có thể gây giảm số lượng dịch vụ cung cấp và tăng thời gian chờ đợi để thực hiện các ịch vụ. Nước an đầu c ng áp ụng phư ng thức hoán tổng quỹ nhưng sau đó đ thay thế ằng phư ng thức chi trả theo ết quả hoạt động A [21].
Tại Việt Nam, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ về việc Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài ch nh đối với đ n vị sự nghiệp công lập là tiền đề cho việc triển hai phư ng thức hoán tổng quỹ cho các V nhằm tăng cường tự chủ và trách nhiệm của các ệnh viện [23] Tuy nhiên để đạt được kết quả mong muốn về quyền chủ động cho các bệnh viện các giám đốc BV cần có quyền kiểm soát và ra quyết định cao h n liên quan đến các yếu tố nguồn lực, ví dụ chi ph cho nhân công lao động [6].
