Luận án tiến sĩ nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện thanh nhàn hà nội 2012 2014

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Chu Phúc Thi
• Người hướng dẫn: PGS, TS. Phạm Lê Tuấn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Quản lý y tế
• Đề tài: Nghiên Cứu Phương Thức Chi Trả Trọn Gói Tại Bệnh Viện Thanh Nhàn (2012 - 2014)
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• TRANG PHỤ BÌA
• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. CÁC PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BỆNH VIỆN ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
• 1.1.1. Các phương thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện
• 1.1.2. Đề xuất chuyển đổi phương thức chi trả mới tại Việt Nam
• 1.2. TÍNH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH
• 1.2.1. Thiết kế phương pháp tính toán chi phí
• 1.2.1.1. Xác định đơn vị sản phẩm cuối cùng
• 1.2.1.2. Phân loại các trung tâm chi phí
• 1.2.1.3. Xác định các cấu phần chi phí
• 1.2.2. Tính toán và phân bổ các cấu phần chi phí đến trung tâm chi phí
• 1.2.3. Tính toán chi phí nguồn và phân bổ chi phí đến đơn vị sản phẩm cuối cùng (trường hợp bệnh)
• 1.3. ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH
• 1.3.1. Các hoạt động chuẩn bị
• 1.3.2. Thí điểm chi trả trọn gói tại bệnh viện
• 1.3.3. Cập nhật mức chi trả trọn gói
• 1.3.4. Áp dụng phương thức chi trả mới trên phạm vi rộng
• 1.4. ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN
• 1.4.1. Các bước xây dựng quy trình chuyên môn
• 1.4.2. Lợi ích của quy trình chuyên môn
• 1.4.3. Trường hợp đẻ thường
• 1.4.4. Trường hợp mổ lấy thai
• 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ, ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI VÀ QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
• 1.5.1. Các nghiên cứu về các phương thức chi trả
• 1.5.2. Các nghiên cứu về phân tích và tính toán chi phí
• 1.5.3. Nghiên cứu áp dụng chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh
• 1.5.4. Nghiên cứu áp dụng quy trình chuyên môn
• 1.6. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN THANH NHÀN VÀ ĐỀ ÁN THÍ ĐIỂM PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI
• 1.6.1. Giới thiệu về bệnh viện Thanh Nhàn
• 1.6.2. Áp dụng thí điểm chi trả trọn gói tại Việt Nam
• 1.6.3. Áp dụng quy trình chuyên môn trong thí điểm phương thức chi trả trọn gói tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN, CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Địa điểm và thời gian
• 2.1.2. Chất liệu nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Nội dung và các biến số nghiên cứu
• 2.2.4. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin
• 2.2.5. Xử lý số liệu
• 2.3. KHỐNG CHẾ SAI SỐ
• 2.4. TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Các bước chuẩn bị
• 2.4.2. Thực hiện nghiên cứu
• 2.4.3. Phân tích số liệu và viết luận án
• 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. PHÂN TÍCH CHI PHÍ BỆNH VIỆN, TÍNH TOÁN CHI PHÍ TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI
• 3.1.1. Phân tích chi phí bệnh viện và khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn
• 3.1.2. Tính toán chi phí trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai
• 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG
• 3.2.1. Kết quả áp dụng phương thức chi trả trọn gói trường hợp đẻ thường
• 3.2.2. Chất lượng dịch vụ
• 3.2.3. Tính chấp nhận của các bên tham gia đối với phương thức chi trả trọn gói
• 3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP MỔ LẤY THAI
• 3.3.1. Kết quả áp dụng quy trình chuyên môn trường hợp mổ lấy thai
• 3.3.2. So sánh trung bình thu viện phí trường hợp mổ lấy thai lần 1 và lần 2 trở lên
• 3.3.3. Trung bình thu viện phí trường hợp gây mê nội khí quản
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. PHÂN TÍCH CHI PHÍ BỆNH VIỆN THANH NHÀN, TÍNH TOÁN CHI PHÍ TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI
• 4.1.1. Phân tích chi phí bệnh viện và khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn
• 4.1.2. Tính toán chi phí trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai
• 4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG
• 4.2.1. Kết quả áp dụng phương thức chi trả trọn gói cho trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014
• 4.2.2. Chất lượng dịch vụ khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói
• 4.2.3. Tính chấp nhận của các bên tham gia đối với phương thức chi trả trọn gói
• 4.2.4. Các biện pháp hạn chế các tác động tiêu cực khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói
• 4.3. KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN CHO TRƯỜNG HỢP MỔ LẤY THAI, 2014
• 4.3.1. Đánh giá kết quả áp dụng quy trình chuyên môn trường hợp mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2014
• 4.3.2. So sánh chi phí trường hợp mổ lấy thai lần 1 và lần 2 trở lên
• 4.3.3. So sánh mổ lấy thai bằng phương pháp gây tê tủy sống/gây mê
• 4.4. MỘT SỐ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Phương Thức Chi Trả Tại Bệnh Viện Thanh Nhàn

Nghiên cứu phương thức chi trả trọn gói tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2012 - 2014 là một trong những nghiên cứu quan trọng nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ y tế. Nghiên cứu này không chỉ giúp đánh giá hiệu quả của phương thức chi trả mà còn cung cấp thông tin cần thiết cho việc cải cách hệ thống y tế tại Việt Nam.

1.1. Giới Thiệu Về Bệnh Viện Thanh Nhàn

Bệnh viện Thanh Nhàn là một trong những cơ sở y tế lớn tại Hà Nội, chuyên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân. Bệnh viện đã áp dụng nhiều phương thức chi trả khác nhau nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ.

1.2. Mục Tiêu Nghiên Cứu Phương Thức Chi Trả

Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của phương thức chi trả trọn gói đối với các trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai, từ đó đưa ra các khuyến nghị cho việc áp dụng rộng rãi hơn.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Nghiên Cứu Chi Trả Tại Bệnh Viện

Việc áp dụng phương thức chi trả trọn gói tại Bệnh viện Thanh Nhàn gặp phải nhiều thách thức. Những vấn đề này bao gồm sự không đồng nhất trong chi phí điều trị và chất lượng dịch vụ, cũng như sự phản ứng của bệnh nhân và nhân viên y tế.

2.1. Những Thách Thức Trong Việc Tính Toán Chi Phí

Tính toán chi phí cho từng trường hợp bệnh là một thách thức lớn, đặc biệt là trong việc xác định các cấu phần chi phí hợp lý và chính xác.

2.2. Phản Ứng Của Nhân Viên Y Tế Đối Với Phương Thức Chi Trả

Nhân viên y tế có thể có những phản ứng khác nhau đối với phương thức chi trả mới, từ sự ủng hộ đến lo ngại về áp lực công việc và chất lượng dịch vụ.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Chi Trả Tại Bệnh Viện Thanh Nhàn

Nghiên cứu áp dụng nhiều phương pháp khác nhau để thu thập và phân tích dữ liệu. Các phương pháp này bao gồm khảo sát, phỏng vấn và phân tích số liệu từ hồ sơ bệnh án.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp định lượng và định tính, nhằm đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích bằng các phần mềm thống kê hiện đại, giúp đưa ra những kết luận chính xác về hiệu quả của phương thức chi trả.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Chi Phí Và Chất Lượng Dịch Vụ

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương thức chi trả trọn gói đã cải thiện đáng kể chất lượng dịch vụ tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Chi phí điều trị cũng được kiểm soát tốt hơn, giúp bệnh viện hoạt động hiệu quả hơn.

4.1. Đánh Giá Chi Phí Điều Trị

Chi phí điều trị cho các trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai đã được tính toán và so sánh với các phương thức chi trả khác, cho thấy sự tiết kiệm đáng kể.

4.2. Chất Lượng Dịch Vụ Y Tế

Chất lượng dịch vụ y tế được cải thiện rõ rệt, với sự hài lòng của bệnh nhân tăng lên, điều này cho thấy phương thức chi trả trọn gói có tác động tích cực đến trải nghiệm của bệnh nhân.

V. Kết Luận Và Đề Xuất Tương Lai Về Phương Thức Chi Trả

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương thức chi trả trọn gói có thể là một giải pháp hiệu quả cho hệ thống y tế Việt Nam. Tuy nhiên, cần có những điều chỉnh và cải tiến để tối ưu hóa hơn nữa.

5.1. Kết Luận Chính

Phương thức chi trả trọn gói đã chứng minh được hiệu quả trong việc cải thiện chất lượng dịch vụ và kiểm soát chi phí tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

5.2. Đề Xuất Cho Các Bệnh Viện Khác

Các bệnh viện khác nên xem xét áp dụng phương thức chi trả trọn gói, đồng thời cần có sự hỗ trợ từ các cơ quan chức năng để đảm bảo tính khả thi và hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công trình nghiên cứu của tác giả Chu Phúc Thi được thực hiện trong bối cảnh ngành y tế Việt Nam triển khai thực hiện Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ. Các văn bản pháp lý này đặt ra yêu cầu đổi mới cơ chế tài chính y tế, tăng quyền tự chủ cho các bệnh viện công lập và chuyển dần trợ cấp ngân sách nhà nước từ cấp cho bên cung cấp sang hỗ trợ trực tiếp cho người sử dụng dịch vụ thông qua bảo hiểm y tế. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thực thanh thực chi đang áp dụng phổ biến bộc lộ nhiều bất cập: thúc đẩy nhà cung cấp cung ứng dịch vụ quá mức cần thiết, gây lãng phí nguồn lực và dẫn đến nguy cơ bội chi quỹ bảo hiểm y tế. Trong khi đó, phương thức định suất tiềm ẩn rủi ro vượt quỹ khi có dịch bệnh và làm kìm hãm phát triển kỹ thuật cao. Phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh kết hợp với áp dụng quy trình chuyên môn được xem là giải pháp giúp kiểm soát chi phí, rút ngắn thời gian điều trị và chuẩn hóa chất lượng chăm sóc.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án chỉ ra là tại thời điểm thực hiện đề tài, Việt Nam chưa có nghiên cứu tính toán chi tiết chi phí dịch vụ y tế tính đúng, tính đủ theo 7 cấu phần chi phí quy định tại Nghị định số 85/2012/NĐ-CP cho các trường hợp bệnh sản khoa cụ thể, đồng thời thiếu các bằng chứng thực nghiệm về kết quả kinh tế - kỹ thuật khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói và quy trình chuyên môn đối với trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

1. Tính toán chi phí trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại Bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014).
2. Đánh giá kết quả về chi phí khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường tại Bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014).
3. Đánh giá kết quả bước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với trường hợp mổ lấy thai tại Bệnh viện Thanh Nhàn (2014).

Đối tượng nghiên cứu bao gồm: báo cáo tài chính, chi tiêu và danh mục tài sản cố định của Bệnh viện Thanh Nhàn; chi phí các trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tính toán đủ theo các cấu phần và sau khi khấu trừ ngân sách nhà nước cấp; dữ liệu thu viện phí nội trú của sản phụ đẻ thường (so sánh giữa nhóm áp dụng và không áp dụng chi trả trọn gói) và sản phụ mổ lấy thai (so sánh giữa nhóm áp dụng và không áp dụng quy trình chuyên môn); cùng ý kiến đánh giá của đại diện Bộ Y tế, lãnh đạo bệnh viện, cán bộ khoa Sản, cán bộ giám định bảo hiểm y tế và sản phụ.

Phạm vi nghiên cứu:

• Không gian: Khoa Sản, Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội (bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội).
• Thời gian: Số liệu tài chính, chi phí bệnh viện và thu viện phí của các trường hợp đẻ thường được thu thập và phân tích liên tục trong 3 năm từ 2012 đến 2014; nội dung áp dụng thử nghiệm quy trình chuyên môn cho trường hợp mổ lấy thai được tiến hành thu thập và đánh giá trong năm 2014.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các phương thức chi trả viện phí trên thế giới và tại Việt Nam dựa trên phân loại của Barnum H., bao gồm: phân bổ theo dòng ngân sách, khoán tổng quỹ, phí theo dịch vụ, định suất và chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh. Tác giả phân tích kinh nghiệm quốc tế về chi trả trọn gói và phân loại bệnh nhân theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) được triển khai tại Mỹ (Medicare từ năm 1983), Úc, Đức, các nước châu Âu (từ năm 1985), Thái Lan (từ năm 1992) và các quốc gia Mỹ Latinh. Về quy trình xây dựng phương thức chi trả mới, luận án tham chiếu quy trình 10 bước của Miller (2009) nhằm đảm bảo kiểm soát các tác động ngoài dự kiến. Về phương pháp tính toán chi phí dịch vụ y tế, văn bản phân tích các nghiên cứu của Leister J., phân tích các cách tiếp cận từ trên xuống (top-down) và từ dưới lên (bottom-up / activity-based costing). Về quy trình chuyên môn, tác giả tổng thuật các nghiên cứu của Rotter T. (2010), Ellena Corso, Coates E. (2016) chứng minh vai trò của việc chuẩn hóa phác đồ điều trị trong giảm biến chứng lâm sàng, rút ngắn ngày nằm viện và tối ưu hóa chi phí.

Về chi phí sinh đẻ, luận án điểm lại các công trình quốc tế với các phương pháp và kết quả khác nhau: điều tra tại Ấn Độ cho thấy chi phí sinh thường tại bệnh viện công là 62 USD so với 1.035 USD tại bệnh viện tư; nghiên cứu tại Pa-ki-xtan ghi nhận chi phí bệnh viện cho một ca đẻ thường là 40 USD và mổ lấy thai là 162 USD; nghiên cứu tại Trung Quốc (2011–2013) ghi nhận ngày nằm viện trung bình của đẻ thường là 5,41 ngày và mổ lấy thai là 6,86 ngày; nghiên cứu của Petrou S. (2002) tại Scotland ước tính chi phí đẻ thường là 1.431 bảng Anh, đẻ đường âm đạo có can thiệp là 1.970 bảng Anh và mổ lấy thai là 2.924 bảng Anh; nghiên cứu tại Đức (2006) ghi nhận đẻ thường là 1.737 Euro và mổ lấy thai là 2.500 Euro; tại Tây Ban Nha (2006–2007) là 3.682 Euro cho đẻ thường và 5.815 Euro cho mổ lấy thai; tại Ca-na-đa (2002–2003) chi phí tương ứng là 2.700 CAD và 4.600 CAD.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu chi phí được luận án điểm lại gồm: nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2005 về phí dịch vụ bệnh viện ghi nhận chi phí đẻ thường tuyến tỉnh là 1.222.532 đồng, tuyến huyện là 612.893 đồng; mổ lấy thai tuyến tỉnh là 1.759.706 đồng, tuyến huyện là 1.599.776 đồng. Nghiên cứu tại Bệnh viện huyện Thanh Oai (2009) xác định chi phí mổ lấy thai là 3.908.453 đồng. Các nghiên cứu khác gồm chi phí phẫu thuật tim tại Bệnh viện E (2012), chi phí điều trị đái tháo đường tại Bệnh viện Thanh Nhàn (2013), chi phí điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai (2009–2010), nghiên cứu chi phí tại phòng khám Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội và các nghiên cứu thanh toán định suất tại 4 bệnh viện huyện tỉnh Thanh Hóa.

Vị trí của luận án: Tác giả nhận định các nghiên cứu phân tích chi phí tại Việt Nam trước đây chủ yếu là các nghiên cứu mô tả cắt ngang tại một thời điểm, thời gian nghiên cứu ngắn (thường trong vòng 1 năm), thiếu tính đại diện theo chuỗi thời gian, phương pháp tính toán chưa thống nhất và chủ yếu chỉ dừng lại ở việc tập hợp chi phí trực tiếp mà chưa hạch toán đầy đủ các cấu phần chi phí gián tiếp (khấu hao nhà cửa, thiết bị, chi phí quản lý vận hành). Luận án của Chu Phúc Thi giải quyết khoảng trống này bằng cách tiến hành một nghiên cứu theo dõi dọc trong 3 năm (2012 – 2014) tại bệnh viện đa khoa hạng I, kết hợp hài hòa phương pháp tính chi phí từ dưới lên và phân bổ từ trên xuống để hạch toán chi phí dịch vụ đẻ thường và mổ lấy thai, đồng thời cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tác động tài chính của phương thức chi trả trọn gói và quy trình chuyên môn.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên khung lý thuyết kinh tế y tế về phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh và cấu trúc chi phí y tế theo quy định của Nhà nước. Về mặt lý niệm chi phí, văn bản căn cứ vào Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ quy định 7 cấu phần chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh:

1. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao;
2. Chi phí điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường;
3. Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa trang thiết bị;
4. Tiền lương, phụ cấp và các khoản đóng góp theo lương;
5. Khấu hao tài sản cố định;
6. Chi phí bộ phận gián tiếp và các chi phí khác phục vụ vận hành;
7. Chi phí đào tạo và nghiên cứu khoa học.

Phương pháp tính toán chi phí được thiết kế phối hợp hai kỹ thuật:

• Phương pháp hạch toán chi phí nguồn từ dưới lên (bottom-up / activity-based costing): áp dụng cho cấu phần số (1) gồm thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao trực tiếp cho từng bệnh nhân dựa trên danh mục định mức chuyên môn tại Quyết định số 355/QĐ-BYT và Quyết định số 508/QĐ-BYT năm 2012 của Bộ Y tế.
• Phương pháp phân bổ chi phí từ trên xuống (top-down / step-down allocation): áp dụng cho các cấu phần chi phí gián tiếp từ số (2) đến số (7). Bệnh viện được phân chia thành các trung tâm chi phí chuyển giao (các phòng ban chức năng, khoa phụ trợ, khoa cận lâm sàng như dược, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) và trung tâm chi phí thành phẩm (các khoa điều trị lâm sàng, cụ thể là Khoa Sản). Tiêu thức phân bổ dựa trên mức độ sử dụng chi phí trực tiếp, số lượt điều trị và số ngày giường bệnh nội trú. Chi phí ca bệnh sau đó được khấu trừ phần kinh phí do ngân sách nhà nước đã cấp cho bệnh viện để xác định mức chi trả trọn gói thực tế.

Thiết kế nghiên cứu thực tế gồm:

• Mục tiêu 1: Thiết kế nghiên cứu kinh tế y tế, phân tích chi phí bệnh viện và tính toán chi phí dịch vụ y tế trên quan điểm của người cung cấp dịch vụ (bệnh viện).
• Mục tiêu 2: Thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa nghiên cứu mô tả hồi cứu định lượng (so sánh chỉ số viện phí, ngày điều trị của nhóm sản phụ đẻ thường áp dụng chi trả trọn gói và nhóm không áp dụng chi trả trọn gói) và nghiên cứu định tính (phỏng vấn sâu các bên liên quan).
• Mục tiêu 3: Thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa nghiên cứu mô tả hồi cứu định lượng (so sánh chỉ số viện phí, ngày điều trị của nhóm sản phụ mổ lấy thai áp dụng quy trình chuyên môn và nhóm không áp dụng quy trình chuyên môn trong năm 2014) và nghiên cứu định tính (phỏng vấn sâu).

Nguồn dữ liệu nghiên cứu:

• Dữ liệu tài chính bệnh viện: Báo cáo quyết toán thu chi ngân sách, chi tiêu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư, báo cáo quỹ lương, chi phí điện nước, sửa chữa tài sản, báo cáo kiểm kê tài sản cố định và các quyết định giao dự toán ngân sách nhà nước của Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2012 – 2014.
• Dữ liệu lâm sàng và viện phí cá thể: Bảng tổng hợp viện phí nội trú theo khoa và bảng kê chi tiết viện phí của từng sản phụ xuất viện tại Khoa Sản (tiền thuốc, dịch truyền, vật tư y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật, tiền giường).
• Dữ liệu định tính: Biên bản ghi âm và gỡ băng các cuộc phỏng vấn sâu đại diện Vụ Kế hoạch Tài chính - Bộ Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn, bác sĩ và nữ hộ sinh Khoa Sản, giám định viên Bảo hiểm xã hội và sản phụ điều trị tại viện.

Phương thức chi trả	Căn cứ chi trả	Ưu điểm chính	Hạn chế chính
Phân bổ theo dòng kinh phí	Ngân sách xác lập theo từng mục chi, dựa vào khả năng các năm trước	Cho phép quản lý tập trung cao	Hiệu quả thấp, không gắn với năng suất và kết quả đầu ra
Khoán tổng quỹ	Ấn định trước tổng ngân sách cho mọi chi phí trong một giai đoạn	Tính năng động cao, thúc đẩy kiểm soát chi phí	Nguy cơ hạn chế thái quá dịch vụ cần thiết, giảm số lượng dịch vụ
Phí theo dịch vụ	Quy trình và dịch vụ đơn lẻ được cung cấp	Thúc đẩy năng suất và công suất cung cấp dịch vụ	Gia tăng chỉ định quá mức cần thiết, gây lãng phí, khó kiểm soát chi phí
Định suất	Khoản tiền cố định trên mỗi đầu thẻ đăng ký cho một giai đoạn	Tăng hiệu quả qua tiết kiệm dịch vụ, loại bỏ lạm dụng	Chuyển rủi ro sang bệnh viện, nguy cơ kìm hãm dịch vụ kỹ thuật cao
Chi trả trọn gói theo ca bệnh	Mức thanh toán xác định trước cho từng trường hợp bệnh cụ thể	Tăng hiệu quả, loại bỏ lạm dụng dịch vụ, rút ngắn ngày nằm viện	Tốn kém chi phí xây dựng và cập nhật mức phí; nguy cơ chắt lọc bệnh nhân

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng hợp các cơ sở lý luận về 5 phương thức chi trả viện phí cơ bản, phân tích thực trạng quản lý tài chính bệnh viện tại Việt Nam khi kết hợp giữa phân bổ ngân sách theo dòng kinh phí và thu phí dịch vụ. Tác giả chỉ ra cơ chế giá viện phí chưa tính đủ dẫn đến méo mó trong cung ứng dịch vụ y tế. Chương 1 giới thiệu chi tiết kỹ thuật hạch toán chi phí bệnh viện, phân loại trung tâm chi phí và các bước phân bổ chi phí gián tiếp theo khuyến cáo quốc tế và Bộ Y tế. Bên cạnh đó, tác giả tổng thuật vai trò của quy trình chuyên môn như một kế hoạch điều trị chuẩn mực của nhóm đa ngành, giúp tối ưu hóa sử dụng nguồn lực và làm căn cứ pháp lý, kỹ thuật để xác định mức chi trả trọn gói. Tổng quan cũng phân tích lịch sử triển khai Đề án thí điểm chi trả trọn gói của Bộ Y tế theo Quyết định số 4340/QĐ-BYT tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ năm 2009 đến 2014.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tại Khoa Sản - Bệnh viện Thanh Nhàn. Tác giả trình bày các sơ đồ khung lý thuyết về biến số nghiên cứu, khung phân tích chi phí bệnh viện, sơ đồ phân bổ chi phí từ các khoa phụ trợ sang khoa lâm sàng và sơ đồ tính toán chi phí cho ca đẻ thường và mổ lấy thai. Văn bản nêu rõ các bước tính toán khấu trừ phần ngân sách nhà nước đã cấp để xác định mức giá gói thanh toán. Về phương pháp định lượng, chương này quy định tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh án hồi cứu, phân loại nhóm sản phụ theo hình thức thanh toán (áp dụng trọn gói và không áp dụng trọn gói đối với đẻ thường; áp dụng quy trình chuyên môn và không áp dụng quy trình chuyên môn đối với mổ lấy thai), kỹ thuật thu thập thông tin từ phần mềm viện phí và hồ sơ bệnh án. Về định tính, tác giả xây dựng hướng dẫn phỏng vấn sâu với các nhóm đối tượng đại diện cho các bên tham gia nhằm đánh giá tính chấp nhận và các yếu tố cản trở. Chương này cũng trình bày các biện pháp khống chế sai số và thủ tục phê duyệt đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày thành 3 phần lớn tương ứng với 3 mục tiêu:

• Phân tích chi phí bệnh viện và tính toán chi phí đẻ thường, mổ lấy thai: Cấu trúc chi phí của Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2012 – 2014 cho thấy chi phí thuốc, hóa chất và vật tư y tế luôn chiếm tỷ trọng lớn nhất, tiếp theo là chi phí tiền lương và phụ cấp. Tỷ lệ ngân sách nhà nước cấp so với tổng chi phí của bệnh viện có xu hướng giảm dần qua các năm. Kết quả tính toán chi phí tính đủ (theo 6 cấu phần thực tế thu thập được) và chi phí sau khi khấu trừ ngân sách nhà nước cho thấy có sự chênh lệch lớn giữa chi phí thực tế mà bệnh viện tiêu tốn với mức thu viện phí đang áp dụng theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC. Mức thu viện phí thực tế của bệnh viện chưa bao gồm khấu hao nhà cửa, thiết bị lớn và chỉ bù đắp được một phần chi phí hoạt động trực tiếp.
• Kết quả áp dụng phương thức chi trả trọn gói đối với đẻ thường: So sánh giữa nhóm sản phụ áp dụng chi trả trọn gói và nhóm chứng không áp dụng cho thấy phương thức trọn gói giúp rút ngắn ngày điều trị trung bình một cách có ý nghĩa thống kê. Chi phí thu viện phí tiền thuốc và tổng thu viện phí ở nhóm trọn gói được kiểm soát ổn định hơn, giảm các chỉ định xét nghiệm và thuốc bổ trợ không cần thiết. Đánh giá chất lượng dịch vụ ghi nhận không có sự gia tăng các tai biến sản khoa; các chỉ số an toàn cho mẹ và trẻ sơ sinh được đảm bảo. Phỏng vấn sâu cho thấy các bên liên quan (lãnh đạo bệnh viện, nhân viên y tế, cán bộ bảo hiểm và sản phụ) đều có sự đồng thuận và đánh giá cao tính minh bạch về tài chính của phương thức trọn gói, dù nhân viên y tế phản ánh khối lượng ghi chép hành chính ban đầu tăng lên.
• Kết quả áp dụng quy trình chuyên môn đối với mổ lấy thai năm 2014: Thử nghiệm áp dụng quy trình chuyên môn trên nhóm sản phụ mổ lấy thai cho thấy sự giảm thiểu biến thiên về sử dụng thuốc và vật tư y tế. Ngày nằm viện trung bình của nhóm áp dụng quy trình chuyên môn ngắn hơn so với nhóm điều trị thông thường. Luận án phân tích chi tiết mức thu viện phí giữa các phân nhóm lâm sàng: sản phụ mổ lấy thai lần 1 có mức chi phí và sử dụng thuốc/vật tư thấp hơn so với nhóm mổ lấy thai lần 2 trở lên; phương pháp vô cảm gây tê tủy sống có chi phí và mức tiêu hao vật tư thấp hơn so với phương pháp gây mê nội khí quản. Dữ liệu này chứng minh sự cần thiết phải phân nhóm chi tiết các ca mổ lấy thai theo bệnh kèm và kỹ thuật vô cảm khi xây dựng mức thanh toán trọn gói trong tương lai.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện giải các phát hiện nghiên cứu trong mối tương quan với các tài liệu trong nước và quốc tế. Tác giả thảo luận về khoảng trống tài chính khi giá viện phí chưa được tính đúng tính đủ, khẳng định bệnh viện công đang phải lấy nguồn thu dịch vụ để bù đắp các chi phí hao mòn tài sản và chi phí vận hành mà ngân sách nhà nước chưa chi trả hết. Về phương thức chi trả trọn gói cho đẻ thường, tác giả phân tích cơ chế kinh tế giúp loại bỏ tình trạng cung ứng dịch vụ quá mức, đồng thời thảo luận sâu về các giải pháp kỹ thuật nhằm ngăn chặn hiện tượng lựa chọn bệnh nhân nhẹ để điều trị và từ chối các ca bệnh nặng. Về mổ lấy thai, chương bàn luận nhấn mạnh vai trò của quy trình chuyên môn trong việc giảm thiểu sai sót kỹ thuật và chuẩn hóa thực hành lâm sàng, đồng thời chỉ rõ sự phức tạp trong việc xác định mức chi trả trọn gói cho mổ lấy thai do tính biến thiên cao giữa mổ lần đầu và mổ lại, giữa các phương pháp gây mê và gây tê. Cuối chương, tác giả trình bày thẳng thắn các hạn chế nội tại của đề tài về mặt dữ liệu và phương pháp định lượng lao động.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án của tác giả Chu Phúc Thi mang lại các đóng góp cụ thể về mặt lý luận và thực tiễn quản lý y tế:

Về lý luận:

• Hoàn thiện khung phương pháp luận tính toán chi phí dịch vụ y tế cho các trường hợp bệnh sản khoa cụ thể tại Việt Nam bằng cách kết hợp hai kỹ thuật hạch toán từ dưới lên (cho chi phí trực tiếp) và phân bổ từ trên xuống (cho chi phí gián tiếp), bám sát các cấu phần chi phí được pháp luật quy định.
• Cung cấp cơ sở khoa học chứng minh mối liên hệ hữu cơ giữa phương thức chi trả trọn gói và quy trình chuyên môn: quy trình chuyên môn vừa là công cụ chuẩn hóa lâm sàng để kiểm soát chất lượng, vừa là thước đo định mức kỹ thuật phục vụ việc xác định và cập nhật mức thanh toán trọn gói.

Về thực tiễn:

• Xác định được số liệu chi phí tính đủ và chi phí sau khấu trừ ngân sách nhà nước của ca đẻ thường và mổ lấy thai tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2012 – 2014, chỉ rõ khoảng cách giữa chi phí thực tế của bệnh viện và mức thu viện phí hiện hành theo quy định của nhà nước.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định việc áp dụng phương thức chi trả trọn gói đối với trường hợp đẻ thường giúp giảm ngày nằm viện trung bình, kiểm soát việc sử dụng thuốc và xét nghiệm lãng phí, đồng thời vẫn duy trì chất lượng chăm sóc sản khoa và nhận được sự đồng thuận cao từ phía cơ quan bảo hiểm y tế cũng như người bệnh.
• Đưa ra các bằng chứng định lượng bước đầu về hiệu quả của việc áp dụng quy trình chuyên môn cho trường hợp mổ lấy thai năm 2014, làm sáng tỏ sự khác biệt chi phí giữa mổ lần đầu và mổ nhiều lần, giữa gây tê tủy sống và gây mê nội khí quản.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:

• Đối với Bộ Y tế và Bộ Tài chính: Đẩy nhanh lộ trình tính đúng, tính đủ các cấu phần chi phí vào giá dịch vụ khám chữa bệnh; ban hành hướng dẫn chuẩn về phương pháp tính toán chi phí ca bệnh làm căn cứ định giá dịch vụ và ký hợp đồng bảo hiểm y tế.
• Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các cơ sở y tế: Mở rộng việc áp dụng phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh cho các bệnh lý có phác đồ điều trị ổn định; hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin bệnh viện (HIS) để ghi nhận chi tiết nguồn lực tiêu hao; tích hợp quy trình chuyên môn vào hồ sơ bệnh án điện tử và công tác giám định bảo hiểm y tế.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Văn bản luận án nêu rõ do quy trình chuyên môn thời điểm thí điểm chưa ghi nhận đầy đủ thời gian lao động của điều dưỡng, hộ sinh và hộ lý cho từng hoạt động chăm sóc hành chính, đón tiếp, tư vấn nên nghiên cứu chưa thể thực hiện hạch toán chi phí nguồn trực tiếp cho cấu phần nhân lực y tế theo phương pháp từ dưới lên mà phải thực hiện phân bổ gián tiếp.
• Đối với trường hợp mổ lấy thai, nghiên cứu mới dừng lại ở việc đánh giá kết quả bước đầu của việc áp dụng quy trình chuyên môn trên quy mô mẫu thử nghiệm năm 2014, chưa thể triển khai áp dụng phương thức thanh toán trọn gói hoàn chỉnh do dữ liệu chi phí chưa đồng bộ và chưa thống nhất được mức thanh toán với cơ quan bảo hiểm.
• Nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện đa khoa hạng I của thành phố Hà Nội (Bệnh viện Thanh Nhàn), do đó các định mức chi phí và hệ số phân bổ chịu sự chi phối của cơ sở vật chất, mô hình bệnh tật và quy mô tổ chức đặc thù của bệnh viện này, cần thận trọng khi suy diễn áp dụng nguyên mẫu cho các bệnh viện tuyến huyện hoặc các bệnh viện thuộc vùng kinh tế khác.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Xây dựng bảng kiểm chuẩn hóa lượng giá chi tiết thời gian lao động của từng vị trí nhân viên y tế (bác sĩ, cử nhân điều dưỡng, nữ hộ sinh) trong quy trình chuyên môn để hạch toán chính xác chi phí nhân lực nguồn.
• Mở rộng nghiên cứu tính toán chi phí và xây dựng mức chi trả trọn gói cho trường hợp mổ lấy thai có phân nhóm chi tiết theo số lần phẫu thuật và tai biến sản khoa, tiến tới xây dựng mô hình nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) cho các can thiệp ngoại khoa và sản khoa.
• Triển khai nghiên cứu đa trung tâm trên hệ thống bệnh viện nhiều tuyến để so sánh sự biến thiên của chi phí và xây dựng hệ số điều chỉnh giá thanh toán phù hợp giữa các hạng bệnh viện.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn đối với nhiều nhóm đối tượng:

• Đối với các nhà hoạch định chính sách tại Bộ Y tế, Vụ Kế hoạch Tài chính và Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Luận án cung cấp căn cứ thực tiễn và mô hình dữ liệu phục vụ quá trình sửa đổi chính sách giá dịch vụ y tế, hoàn thiện quy định về phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi. Phần đáng tham khảo nhất là phương pháp tính toán khấu trừ ngân sách nhà nước và các bước thương thảo mức giá gói.
• Đối với lãnh đạo và nhà quản trị bệnh viện: Công trình cung cấp quy trình kỹ thuật cụ thể để phân loại các trung tâm chi phí và phương pháp phân bổ chi phí gián tiếp trong bệnh viện công lập. Các nhà quản lý có thể ứng dụng bảng kiểm quy trình chuyên môn để kiểm soát định mức thuốc, vật tư và giảm ngày nằm viện tại khoa lâm sàng.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên chuyên ngành Quản lý y tế, Tổ chức chỉ huy y tế và Kinh tế y tế: Luận án là tài liệu mẫu mực về thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa kinh tế y tế và nghiên cứu dịch vụ y tế (kết hợp phân tích hồi cứu định lượng và phỏng vấn sâu định tính).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Bảy cấu phần chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tính đúng tính đủ được quy định theo văn bản pháp lý nào và gồm những khoản mục gì?
Bảy cấu phần chi phí được quy định tại Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ, bao gồm: (1) Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao; (2) Chi phí điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; (3) Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa trang thiết bị; (4) Tiền lương, phụ cấp và các khoản đóng góp theo lương; (5) Khấu hao tài sản cố định; (6) Chi phí bộ phận gián tiếp và quản lý điều hành; (7) Chi phí đào tạo và nghiên cứu khoa học.

2. Tại sao luận án phải kết hợp hai phương pháp tính chi phí từ dưới lên (bottom-up) và từ trên xuống (top-down)?
Nếu chỉ dùng phương pháp từ dưới lên sẽ rất phức tạp, tốn kém và khó xác định chính xác các chi phí dùng chung của bệnh viện (như quản lý, điện nước, khấu hao nhà cửa). Ngược lại, nếu chỉ dùng phương pháp phân bổ từ trên xuống thì mức độ sai số cao do phụ thuộc vào các giả định phân bổ. Do đó, luận án kết hợp tính từ dưới lên cho cấu phần thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm (dựa vào hồ sơ bệnh án và quy trình chuyên môn) và phân bổ từ trên xuống cho các chi phí vận hành, khấu hao và tiền lương để đảm bảo độ chính xác tối đa dựa trên nguồn dữ liệu sẵn có.

3. Mức chi trả trọn gói cho một ca bệnh được xác định dựa trên nguyên tắc nào trong luận án?
Mức chi trả trọn gói được xác định bằng tổng chi phí dịch vụ y tế tính đúng, tính đủ của ca bệnh đó (bao gồm cả chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp được phân bổ) trừ đi phần chi phí mà ngân sách nhà nước đã cấp cho bệnh viện (chi thường xuyên về tiền lương, vận hành, bảo dưỡng tài sản). Phần còn lại chính là mức chi trả mà quỹ bảo hiểm y tế và người bệnh cùng chi trả cho bệnh viện.

4. Quy trình chuyên môn (QTCM) đóng vai trò gì đối với việc thực hiện phương thức chi trả trọn gói?
Quy trình chuyên môn đóng hai vai trò cốt lõi: thứ nhất, đây là công cụ bảo đảm và chuẩn hóa chất lượng điều trị, giúp hạn chế rủi ro bệnh viện cắt giảm dịch vụ cần thiết nhằm mục đích tiết kiệm chi phí khi nhận khoán trọn gói; thứ hai, quy trình chuyên môn xác định rõ các danh mục thuốc, vật tư, xét nghiệm và thời gian thực hiện, đóng vai trò là căn cứ kỹ thuật để tính toán và định kỳ cập nhật mức giá chi trả trọn gói.

5. Tại sao luận án chưa áp dụng phương thức chi trả trọn gói cho trường hợp mổ lấy thai mà mới dừng ở việc thử nghiệm quy trình chuyên môn?
Văn bản nêu rõ trong giai đoạn 2012 – 2014, dữ liệu về lâm sàng và chi phí của các trường hợp mổ lấy thai chưa đầy đủ và đồng bộ tại các bệnh viện tham gia thí điểm. Chi phí phẫu thuật mổ lấy thai có sự biến thiên rất lớn giữa mổ lần đầu và mổ lần hai trở lên, cũng như giữa phương pháp gây tê tủy sống và gây mê nội khí quản. Việc tính toán mức giá trọn gói chưa hoàn tất và chưa đạt được sự thống nhất giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và bệnh viện, do đó Bộ Y tế chỉ đạo tiếp tục thanh toán theo phí dịch vụ và thử nghiệm quy trình chuyên môn để thu thập thêm bằng chứng lâm sàng.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Chu Phúc Thi là công trình nghiên cứu kinh tế y tế thực nghiệm về việc tính toán chi phí và áp dụng các phương thức chi trả mới tại bệnh viện công lập tuyến tỉnh/thành phố ở Việt Nam. Bằng việc phối hợp phương pháp phân tích chi phí từ dưới lên và từ trên xuống, tác giả đã lượng hóa được chi phí thực tế của ca đẻ thường và mổ lấy thai theo các cấu phần quy định tại Nghị định số 85/2012/NĐ-CP, đồng thời chỉ rõ sự thiếu hụt trong cơ cấu giá thu viện phí hiện hành. Kết quả thử nghiệm tại Bệnh viện Thanh Nhàn chứng minh phương thức chi trả trọn gói kết hợp với quy trình chuyên môn có hiệu quả rõ rệt trong việc kiểm soát ngày điều trị, tối ưu hóa chi phí thuốc và vật tư y tế mà vẫn bảo đảm an toàn chăm sóc sản khoa. Các phát hiện và đề xuất của luận án đóng góp cơ sở dữ liệu và phương pháp luận quan trọng phục vụ lộ trình đổi mới cơ chế tài chính y tế và mở rộng phương thức chi trả theo trường hợp bệnh tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Ch nh phủ là các căn cứ quan trọng cho công cuộc đổi mới c chế hoạt động và quản l tài ch nh y tế nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp ịch vụ có chất lượng công ằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức kh e [1], [2], [3]. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được các mục tiêu nói trên o tác động đến hả năng tiếp cận của người sử dụng, hiệu quả và chất lượng dịch vụ y tế thông qua các c chế khuyến khích phù hợp [4], [5]. Phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là cách được áp dụng để kinh phí từ các nguồn hác nhau được ng để trả lại các chi phí mà bệnh viện đ tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ [6]. Chi trả theo ph ịch vụ thực thanh, thực chi các chi phí của mỗi bệnh nhân) làm gia tăng sử ụng ịch vụ gây l ng ph nguồn lực và hoạt động của ệnh viện m hiệu quả.

Phư ng thức chi trả theo định suất c quan ảo hiểm y tế cấp cho bệnh viện một số tiền bằng số người đăng hám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất phí toàn quốc và hệ số điều chỉnh của c sở) tiềm ẩn nguy c rủi ro tài chính cho bệnh viện [6], [7], [8]. Các nhược điểm của phư ng thức chi trả theo phí dịch vụ và định xuất (hai phư ng thức đang áp ụng tại các c sở y tế hiện nay) đặt ra yêu cầu cấp bách về đổi mới phư ng thức chi trả không phù hợp. Phư ng thức chi trả trọn gói ( hi điều trị các bệnh nhân cùng một chẩn đoán thì ệnh viện được quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho các chi ph điều trị ở mức như nhau đang được hầu hết các quốc gia phát triển áp dụng với ưu điểm là cải thiện năng suất, chất lượng dịch vụ và iểm soát gia 2 tăng chi ph [9], [10]. Phư ng thức này mới được Bộ Y tế áp ụng thử nghiệm với 4 nhóm ệnh tại bệnh viện Thanh Nhàn và Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai đoạn I) và được gia hạn thực hiện từ 2012 đến 2014 trong đó có áp ụng thử nghiệm quy trình chuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết về chăm sóc và điều trị cho mỗi trường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13].

Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nội dung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các ết luận chính xác, làm c sở cho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống. Các câu h i về: 1) mức chi phí dịch vụ t nh đ ng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐ- CP của Ch nh phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bệnh viện đ đ p được những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính toán đủ; ở mức nào so với chi phí của bệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa có nghiên cứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai (là những dịch vụ phổ iến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi ph điều trị khá cao) tại Việt Nam. Vì vậy, đề tài Nghiên cứu thử nghiệm phư ng thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội đ thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014).

Đánh giá ết quả về chi phí khi áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). Đánh giá ết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với trường hợp mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2014). 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CÁC PHƢƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BỆNH VIỆN ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.

Các phƣơng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện Phư ng thức chi trả (PTCT) phí dịch vụ (PDV) bệnh viện (BV) là cách thức để kinh phí từ các nguồn hác nhau ngân sách nhà nước, quỹ bảo hiểm x hội hóa hay tiền của người sử dụng dịch vụ ng để chi trả phần chi ph của ệnh viện đ tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế [6]. Mỗi PTCT đều có những ưu điểm hạn chế trên quan điểm của mỗi bên tham gia) và ảnh hưởng hác nhau đến hiệu quả sử ụng nguồn lực, chất lượng và mức độ sử dụng dịch vụ [14], [15], [16]. o vậy mỗi Quốc gia đều xem x t và lựa chọn PTCT ph hợp để đạt các mục tiêu về tài ch nh y tế, việc áp ụng ở các nước sẽ hác nhau và có điều chỉnh ngay cả hi áp ụng c ng một PTCT [17], [18]. Đặc điểm củ các phƣơng thức chi trả ph ịch vụ ệnh viện PTCT Căn cứ chi trả Ƣu điểm H n chế Quỹ theo dòng Các dịch vụ / quy trình Cho phép quản lý tập Hiệu quả thấp ngân sách dịch vụ trong khoảng trung cao thời gian cụ thể Khoán tổng quỹ Các dịch vụ hoặc các T nh năng động cao Nguy c hạn chế thái quá trường hợp bệnh trong dịch vụ cần thiết một giai đoạn xác định Phí theo dịch vụ Quy trình và dịch vụ Th c đẩy năng suất cung ia tăng sử dụng dịch vụ, gây đ n lẻ cấp dịch vụ đặc biệt là lãng phí nguồn lực dịch vụ có lợi nhuận lớn) Không hỗ trợ kiểm soát gia tăng chi ph y tế Định suất Tất cả các dịch vụ y tế Tăng hiệu quả thông qua Chuyển gánh nặng hành cho một người cho một tiết kiệm dịch vụ và loại chính và rủi ro tài chính sang giai đoạn cụ thể, b lạm dụng dịch vụ do phía BV.

Nguy c v quỹ và thường là 1 năm bên cung cấp hạn chế thái quá DV cần thiết Chi trả trọn gói Từng trường hợp bệnh Tăng hiệu quả thông qua Yêu cầu chi ph đầu tư cho cụ thể tiết kiệm DV và loại b xây dựng mức phí và cập nhật lạm dụng DV do bên liên tục cung cấp *Nguồn: theo Barnum H. Phân bổ theo dòng kinh phí Phân ổ ngân sách theo ng inh ph là ngân sách được xác lập theo từng mục và áp dụng dựa trên khả năng hoặc yêu cầu về kinh phí của các năm trước [6]. Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách thường không g n với yêu cầu thực tế liên quan đến công suất hoạt động, với năng suất hay kết quả hoạt động của bệnh viện. Phư ng thức này phân bổ ngân sách theo giường bệnh [20], hoàn toàn thiếu yếu tố định hướng hay khuyến khích sử dụng nguồn lực hiệu quả hoặc định hướng cải thiện chất lượng dịch vụ.

Việc kiểm soát chi tiêu trên thực tế phải đổi bằng những hạn chế lớn về tính hiệu quả [17], [21]. Phư ng pháp phân ổ theo ng ngân sách được áp ụng phổ biến ở Vư ng quốc Anh trong những năm 1980 trong hối Đông u và iên ang Nga Phư ng thức này c n đang áp ụng trong nhiều nước tại tất cả các vùng trên thế giới, bất kể thu nhập như ở Ai Cập, Ả Rập Xê Út, Phi-líp-pin ăng- la-đ t Mô- ăm-bích và một số nước châu Phi [15]. Ở Việt Nam việc trợ cấp ngân sách cho V chi lư ng chi vận hành, nhà, trang thiết bị y tế (TTBYT) về thực chất là chi trả cho V theo phư ng thức phân bổ theo dòng kinh phí. Do việc cấp ngân sách không g n với kết quả hoạt động nên không tạo c chế khuyến h ch để nâng cao hiệu suất sử dụng inh ph cho các đ n vị [6].

Khoán tổng quỹ (Global budget) Khoán tổng quỹ là PTCT cho bệnh viện trên c sở ấn định trước tổng số ngân sách cho tất cả các chi phí trong một khoảng thời gian nhất định, theo chi ph đầu vào hoặc khối lượng kết quả đầu ra (từ các năm trước cộng thêm với mức lạm phát, hoặc kết hợp cả hai) [17], [21]. Như vậy, nhà cung cấp có thể có lợi nhuận (hoặc phải gánh chịu sự thiếu hụt nhất định Điều này tạo yếu tố th c đẩy nhà cung cấp quản lý và sử dụng nguồn quỹ một cách hiệu quả nhất o vậy mang lại kết quả kiểm soát chi phí [6], [22]. 5 Khoán tổng quỹ không mang các yếu tố khuyến khích cải thiện năng suất hay chất lượng dịch vụ khi nhà cung cấp có xu hướng tiết kiệm nguồn lực, hạn chế những chi phí lớn như tránh sử dụng những loại thuốc hay những dịch vụ chi phí cao. Những hạn chế về năng lực quản lý, thiếu thông tin về chi phí và thiếu các công cụ quản lý chất lượng dịch vụ sẽ là những điểm cần quan tâm khi áp dụng khoán tổng quỹ [15], [17].

Các V ở Ca-na-đa vẫn chủ yếu áp ụng phư ng thức hoán tổng quỹ để cấp ngân sách cấp cho các bệnh viện. Phư ng thức này hạn chế gia tăng chi tiêu của bệnh viện và tạo ra khả năng ự báo ngân sách. Tuy nhiên, phư ng thức này có thể gây giảm số lượng dịch vụ cung cấp và tăng thời gian chờ đợi để thực hiện các ịch vụ. Nước an đầu c ng áp ụng phư ng thức hoán tổng quỹ nhưng sau đó đ thay thế ằng phư ng thức chi trả theo ết quả hoạt động A [21].

Tại Việt Nam, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ về việc Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài ch nh đối với đ n vị sự nghiệp công lập là tiền đề cho việc triển hai phư ng thức hoán tổng quỹ cho các V nhằm tăng cường tự chủ và trách nhiệm của các ệnh viện [23] Tuy nhiên để đạt được kết quả mong muốn về quyền chủ động cho các bệnh viện các giám đốc BV cần có quyền kiểm soát và ra quyết định cao h n liên quan đến các yếu tố nguồn lực, ví dụ chi ph cho nhân công lao động [6].