Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng

Luận án tiến sĩ phân tích lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

• Tác giả: Nguyễn Trung Kiên
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hùng Minh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Phẫu Thuật Thay Đĩa Đệm Nhân Tạo Cho Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Cổ
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Lịch sử nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trên thế giới và tại Việt Nam
• 1.2. Các nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trên thế giới
• 1.3. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ
• 1.4. Đốt sống cổ
• 1.5. Hệ thống nối các đốt sống
• 1.6. Tủy sống và rễ thần kinh
• 1.7. Chức năng của cột sống cổ
• 1.8. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.9. Sinh lý bệnh của đau
• 1.10. Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy
• 1.11. Sinh lý bệnh của bệnh lý rễ
• 1.12. Phân loại thoát vị đĩa đệm
• 1.12.1. Phân loại dựa theo liên quan với rễ thần kinh, tuỷ sống
• 1.12.2. Phân loại dựa theo giải phẫu bệnh
• 1.12.3. Phân loại dựa theo liên quan với dây chằng dọc sau
• 1.13. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.13.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.13.2. Đặc điểm hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.14. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.14.1. Điều trị không phẫu thuật
• 1.14.2. Điều trị phẫu thuật
• 1.14.2.1. Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng và đĩa đệm nhân tạo cổ có khớp
• 1.14.2.2. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn người bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Các bước tiến hành
• 2.7. Xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu
• 3.2. Tuổi và giới
• 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp
• 3.4. Cách khởi phát bệnh và thời gian khởi phát bệnh
• 3.5. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 3.5.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.5.2. Đặc điểm hình ảnh
• 3.6. Kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đơn tầng
• 3.6.1. Đánh giá kết quả gần
• 3.6.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh chung của người bệnh nghiên cứu
• 4.2. Tuổi và giới
• 4.3. Phân bố theo nghề nghiệp
• 4.4. Cách khởi phát và thời gian khởi phát bệnh
• 4.5. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 4.5.1. Các hội chứng lâm sàng
• 4.5.2. Triệu chứng và dấu hiệu về cảm giác
• 4.5.3. Triệu chứng về vận động
• 4.5.4. Triệu chứng rối loạn phản xạ, dinh dưỡng
• 4.6. Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ
• 4.7. Mức độ tổn thương tủy theo JOA
• 4.8. Đặc điểm hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 4.8.1. Đặc điểm hình ảnh X - quang
• 4.8.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ
• 4.9. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo
• 4.9.1. Kết quả gần
• 4.9.2. Kết quả xa
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là một trong những bệnh lý phổ biến, đứng thứ hai sau thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Tỷ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 18,6 người mắc bệnh/100. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, từ đau vùng cổ gáy đến liệt cứng tứ chi. Việc chẩn đoán hiện nay không quá khó khăn nhờ vào sự phát triển của công nghệ hình ảnh như cộng hưởng từ và chụp X-quang. Điều trị bao gồm cả phương pháp bảo tồn và phẫu thuật, trong đó phẫu thuật có nhiều kỹ thuật khác nhau nhằm giải phóng chèn ép rễ và tủy sống. Kỹ thuật thay đĩa đệm nhân tạo đã ra đời nhằm duy trì chuyển động của cột sống và giảm nguy cơ thoái hóa các đốt sống liền kề.

1.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh

Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bao gồm đau cổ, đau theo rễ thần kinh và có thể dẫn đến các triệu chứng nặng nề hơn như liệt. Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy rõ tình trạng thoát vị và chèn ép lên tủy sống. Việc chẩn đoán chính xác là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc thăm khám lâm sàng vẫn giữ vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí tổn thương.

II. Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo

Phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Kỹ thuật này không chỉ giúp giải phóng chèn ép mà còn duy trì chiều cao gian đốt và bảo tồn chuyển động của cột sống. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật này có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng hơn so với các phương pháp truyền thống. Việc áp dụng đĩa đệm nhân tạo giúp giảm thiểu nguy cơ thoái hóa các đốt sống liền kề, một vấn đề thường gặp trong các phương pháp phẫu thuật truyền thống.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo bao gồm việc cắt bỏ đĩa đệm thoát vị và thay thế bằng một đĩa đệm nhân tạo. Quá trình này yêu cầu sự chính xác cao và kỹ thuật viên phải có kinh nghiệm. Các nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật này có thể thực hiện qua đường mổ phía trước, giúp giảm thiểu tổn thương cho các cấu trúc xung quanh. Thời gian hồi phục sau phẫu thuật cũng nhanh hơn, cho phép bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn.

III. Kết quả và đánh giá

Kết quả của phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cho thấy tỷ lệ hồi phục chức năng cao. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân sau phẫu thuật có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng đau và chức năng cột sống. Đánh giá kết quả gần và xa cho thấy sự hài lòng của bệnh nhân với phương pháp này. Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi lâu dài để đánh giá các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật.

3.1. Biến chứng và theo dõi

Mặc dù phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo có nhiều ưu điểm, nhưng vẫn có nguy cơ biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu hoặc tổn thương thần kinh. Việc theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm các vấn đề này. Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ biến chứng là thấp, tuy nhiên, cần có sự chuẩn bị kỹ lưỡng và chăm sóc sau phẫu thuật để đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Trung Kiên, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9720104) tại Học viện Quân y, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hùng Minh và PGS. Quách Thị Cần vào năm 2020. Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng được tiến hành tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 175.

Về tính cấp thiết, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý phổ biến thứ hai trong nhóm bệnh lý thoái hóa đĩa đệm, sau thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, với tỷ lệ mắc ước tính khoảng 18,6/100.000 dân. Theo các thống kê dịch tễ học được tác giả dẫn chứng, biểu hiện đau cổ xuất hiện ở khoảng 26% người dân châu Âu mỗi năm (Fejer R. và cs, 2006); tỷ lệ mắc hội chứng rễ thần kinh cổ do thoái hóa tại Rochester, Minnesota ghi nhận ở mức 83,2/100.000 dân (nam 107,3/100.000 và nữ 63,5/100.000), trong đó lứa tuổi 50–54 đạt đỉnh cao nhất là 202,9/100.000 dân. Diễn tiến bệnh gây đau cổ gáy, lan theo rễ thần kinh cánh tay hoặc chèn ép tủy cổ gây teo cơ, liệt tứ chi, rối loạn cơ vòng, làm suy giảm chức năng lao động và sinh hoạt.

Về khoảng trống nghiên cứu, phẫu thuật kinh điển cắt đĩa đệm và hàn xương liên thân đốt đường trước (ACDF) kết hợp nẹp vít hoặc nẹp xốp PEEK/titanium được xem là can thiệp tiêu chuẩn nhằm khắc phục nguy cơ gù vẹo cột sống của phẫu thuật cắt đĩa đệm đơn thuần (ACD). Tuy nhiên, việc hàn cứng khớp đốt sống làm triệt tiêu khả năng vận động tại phân đoạn can thiệp, làm gia tăng áp lực cơ sinh học lên các đĩa đệm lân cận, dẫn đến thoái hóa đốt sống liền kề (với tỷ lệ thoái hóa tầng liền kề xuất hiện triệu chứng lâm sàng là 2,9%/năm và đạt 25,6% sau 10 năm theo Hilibrand). Kỹ thuật thay đĩa đệm nhân tạo có khớp vùng cổ ra đời nhằm bảo tồn tầm vận động, duy trì đường cong sinh lý và giảm áp lực lên các tầng liền kề. Tại Việt Nam, kỹ thuật này được ứng dụng từ khoảng năm 2011 (Nguyễn Văn Thạch và cs nghiên cứu trên 22 bệnh nhân; Hoàng Văn Chiến năm 2016 nghiên cứu trên 50 bệnh nhân đĩa đệm cổ nói chung), song chưa có công trình nghiên cứu chuyên sâu, có hệ thống trên nhóm đối tượng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đơn tầng (một tầng).

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang, cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng được chỉ định phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật giải ép có thay đĩa đệm nhân tạo.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: 46 người bệnh được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng và được phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo có khớp loại Discocerv™.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 175.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 12 năm 2016; đánh giá kết quả theo các mốc thời gian: trước mổ, lúc ra viện, sau 6 tháng và sau 12 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa lịch sử nghiên cứu bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trên thế giới và tại Việt Nam qua các giai đoạn phát triển kỹ thuật:

Trên thế giới:

• Nửa đầu thế kỷ XX, các phẫu thuật viên chủ yếu tiếp cận theo đường cổ sau nhằm cắt bỏ toàn bộ hoặc nửa cung sau giải ép. Frykholm R. cải tiến dùng khoan mài giải ép lỗ liên hợp; tuy nhiên đường sau bộc lộ hạn chế lớn khi không xử trí triệt để được mỏ xương và đĩa đệm thoát vị mặt trước. Hirsch C. đóng góp các nghiên cứu nền tảng về cơ sinh học và hình thái học đĩa đệm, làm thay đổi tư duy tiếp cận cột sống cổ.
• Năm 1955 và 1962, Smith G. và Robinson R. công bố đường mổ phía trước kết hợp ghép xương mào chậu tự thân để hàn xương sau khi nạo bỏ đĩa đệm. Cloward R. (1958) sử dụng mảnh ghép xương chậu hình trụ, ghi nhận biến chứng tiêu xương, khớp giả hoặc tổn thương tủy. Từ thập niên 1990, các vật liệu thay thế xương ghép như cage titanium, carbon và polyetheretherketone (PEEK) ra đời nhằm khắc phục nhược điểm tại vị trí lấy xương chậu và khớp giả của polymethylmethacrylate (PMMA).
• Về bệnh lý tầng liền kề sau mổ hàn xương: Hilibrand A.S. và cs theo dõi 374 bệnh nhân trong 10 năm ghi nhận tỷ lệ thoái hóa tầng lân cận là 2,9%/năm và 25,6% xuất hiện triệu chứng lâm sàng sau 10 năm; Gore D.R. theo dõi 21 năm ghi nhận tỷ lệ thoái hóa là 16%.
• Đĩa đệm nhân tạo có khớp: Năm 1989, Cummins-Bristol thiết kế đĩa đệm khớp cầu hai mảnh bằng thép không gỉ, thử nghiệm lâm sàng năm 1998. Tháng 7/2007, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép lưu hành cho sản phẩm Prestige (Medtronic). Sau đó, các dòng sản phẩm khác như Bryan Disc, Cervicore, PCM, ProDisc-C và Discocerv™ liên tục được ứng dụng lâm sàng.

Tại Việt Nam:

• Từ thập niên 1980, chẩn đoán dựa trên chụp tủy cản quang và cắt lớp vi tính cản quang; Lê Xuân Trung và cs (1981, 1995) báo cáo phẫu thuật theo phương pháp Robinson tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Máy cộng hưởng từ hoạt động từ tháng 11/1996; Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt (1999) công bố giá trị chẩn đoán trên 90 ca bệnh.
• Bùi Quang Tuyển và Vũ Hùng Liên (Bệnh viện Quân y 103) mổ đường sau năm 1996 và chuyển sang đường trước từ tháng 2/1998; Hà Kim Trung (Bệnh viện Việt Đức) triển khai mổ đường trước từ 1998; Vũ Văn Hòe và Nguyễn Văn Hưng (2010) tổng kết 145 ca mổ đường trước ghép xương nẹp vít; Lê Trọng Sanh (2010) bảo vệ luận án tiến sĩ trên 72 bệnh nhân hàn thân đốt lối trước. Về đĩa đệm nhân tạo, Nguyễn Văn Thạch và cs (2011) nghiên cứu trên 22 ca, Hoàng Văn Chiến (2016) nghiên cứu trên 50 ca thoát vị đĩa đệm cổ nói chung.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá can thiệp thay đĩa đệm nhân tạo có khớp Discocerv™ trên nhóm bệnh nhân thoát vị đĩa đệm một tầng đơn thuần, giải quyết khoảng trống về mối tương quan lâm sàng - hình ảnh học và đánh giá khả năng bảo tồn động học vận động cột sống cổ sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết của luận án dựa trên các khái niệm giải phẫu học, cơ sinh học và sinh lý bệnh cột sống cổ:

• Cột sống cổ gồm 7 đốt (C1–C7), chia thành vùng cổ cao (C1–C2) và cổ thấp (C3–C7). Đơn vị vận động (Junghamns, bổ sung bởi De Palma và Rothman) gồm đĩa đệm và hai nửa đốt sống liền kề. Khớp móc - đốt sống (khớp Luschka) nằm sau ngoài bờ đĩa đệm, tạo thành bờ sau của lỗ ghép. Hệ thống dây chằng gồm dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai. Đĩa đệm gồm vòng sợi, nhân nhầy và hai lá sụn cùng. Vòng sợi mỏng hơn ở phía sau; nhân nhầy có tính hút nước nhờ phức hợp mucoprotein. Mạch máu đĩa đệm nghèo nàn, nuôi dưỡng theo cơ chế khuếch tán; thần kinh chi phối là nhánh quặt ngược Luschka.
• Cơ chế thoái hóa: Naylor A. chỉ ra sự giảm sút collagen của vòng sợi và tăng protein không tạo keo, kèm giáng hóa phức hợp mucopolysaccharide gây tăng áp lực nội đĩa đệm dẫn đến vỡ vòng sợi. Hendry N. chứng minh thoái hóa đi liền với mất nước và giảm áp lực thẩm thấu.
• Sinh lý bệnh tủy và rễ: McCulloch và Young đưa ra 4 yếu tố gây bệnh tủy: hẹp ống sống cổ bẩm sinh, chèn ép tiến triển do đĩa đệm mềm hoặc chồi xương, thiếu máu cục bộ hệ thống tủy/rễ và tác động cơ học vi chấn thương lặp lại. Chèn ép rễ gây đau cơ học kết hợp phản ứng viêm xung quanh rễ thần kinh tại lỗ liên hợp.

Các hệ thống phân loại chuyên ngành áp dụng trong luận án:

Tiêu chí phân loại	Tác giả đề xuất	Các phân nhóm cụ thể
Liên quan rễ - tủy	Rothman R. và cs	- Thoát vị trung tâm (chèn ép tủy) - Thoát vị cạnh trung tâm (chèn ép rễ - tủy) - Thoát vị bên (chèn ép rễ)
Giải phẫu bệnh	Winn H.	- Thoát vị đĩa đệm mềm (soft disk) - Thoát vị đĩa đệm cứng (hard disk)
Tương quan dây chằng dọc sau	Wegener O.	- Loại 1: Phồng đĩa đệm - Loại 2: Lồi đĩa đệm (tiền thoát vị) - Loại 3: Thoát vị thực sự - Loại 4: Thoát vị có mảnh rời di trú
Mức độ thoái hóa trên CHT	Pfirrmann C. và cs	- Độ 1: Đồng nhất, trắng sáng, tăng tín hiệu, chiều cao bình thường - Độ 2: Không đồng nhất, tăng tín hiệu, chiều cao bình thường - Độ 3: Không đồng nhất, xám, đồng tín hiệu, giảm nhẹ chiều cao - Độ 4: Không đồng nhất, xám đến đen, giảm tín hiệu, giảm nhiều chiều cao - Độ 5: Không đồng nhất, đen, giảm tín hiệu, xẹp khoảng gian đốt

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cổ một tầng trên lâm sàng và cộng hưởng từ; điều trị nội khoa đúng phác đồ 6 tuần không kết quả hoặc triệu chứng tăng nặng; được phẫu thuật thay đĩa đệm Discocerv™; theo dõi đầy đủ tại các thời điểm ra viện, 6 tháng và 12 tháng; tuổi trên 18; đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Lâm sàng không phù hợp hình ảnh cộng hưởng từ; thoát vị do vôi hóa dây chằng dọc sau, phì đại mấu khớp, dày dây chằng vàng đơn thuần; mắc bệnh mạn tính nặng (suy gan, suy tim, suy thận); hồ sơ không đầy đủ; từ chối tham gia.
• Công cụ lượng giá và thu thập số liệu:
  • Mức độ đau: Thang điểm thị giác tương đồng VAS (Visual Analogue Scale) từ 0 đến 10 điểm cho đau cổ và đau tay.
  • Chức năng vận động cột sống cổ: Chỉ số NDI (Neck Disability Index) tính theo phần trăm.
  • Chức năng thần kinh tủy: Thang điểm JOA (Japanese Orthopaedic Association) và tỷ lệ hồi phục tủy (Recovery Rate - RR) theo công thức của Hội Chấn thương Chỉnh hình Nhật Bản.
  • Chẩn đoán hình ảnh: Đo biên độ vận động (ROM - Range of Motion) trên phim X-quang động (tư thế cúi và ưỡn tối đa) cho ba thông số: đoạn can thiệp, đơn vị cột sống chức năng (FSU) và toàn bộ cột sống cổ (C2–C7); đánh giá quá phát xương (heterotopic ossification) tại vị trí thay đĩa đệm và đốt sống liền kề sau mổ 12 tháng.
• Quy trình phẫu thuật: Vi phẫu thuật đường mổ cổ trước bên (dọc bờ trong cơ ức đòn chũm, đi qua khe giữa bao cảnh ở phía ngoài và khối khí - thực quản ở phía trong); bộc lộ mặt trước đốt sống và đĩa đệm tổn thương; đặt chốt Caspar kéo giãn gian đốt; nạo bỏ đĩa đệm và tổ chức thoát vị dưới kính vi phẫu; dùng khoan mài cao tốc mài mỏ xương và giải ép lỗ ghép; thử khuôn kích thước; đặt đĩa đệm nhân tạo Discocerv™ và kiểm tra vị trí trên màn tăng sáng C-arm.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này tập trung trình bày 4 nội dung lớn:

• Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật cột sống cổ từ đường mổ sau đến đường mổ trước, sự phát triển của các phương tiện hàn thân đốt (xương chậu, PMMA, cage PEEK/titanium) và sự hình thành đĩa đệm nhân tạo có khớp (từ Cummins-Bristol năm 1989 đến các thế hệ được FDA công nhận như Prestige, Bryan, Discocerv™).
• Cơ sở giải phẫu và chức năng cơ học: Mô tả chi tiết cấu trúc đốt sống cổ, khớp mấu bán nguyệt Luschka, hệ thống dây chằng (dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng), mạch máu, nhánh thần kinh quặt ngược Luschka và 8 khoanh tủy cổ. Phân tích tầm vận động tự nhiên của cột sống cổ (cúi ngửa tổng cộng 127°, nghiêng bên 72°, xoay 142°). Mô tả chi tiết cấu trúc các tam giác giải phẫu vùng cổ trước (tam giác cảnh, tam giác Farabeuf, tam giác cơ) phục vụ đường mổ.
• Cơ chế bệnh sinh và phân loại bệnh lý: Tổng hợp các thuyết thoái hóa đĩa đệm của Naylor và Hendry; sinh lý bệnh học của phản ứng đau, chèn ép rễ và tổn thương tủy (theo McCulloch và Young). Trình bày hệ thống các bảng phân loại thoát vị đĩa đệm của Rothman, Winn, Wegener và Pfirrmann.
• Chẩn đoán và điều trị: Khái quát các hội chứng lâm sàng (hội chứng rễ, hội chứng tủy, hội chứng rễ - tủy phối hợp, hội chứng rối loạn thần kinh thực vật gồm hội chứng cơ thang, hội chứng vai - bàn tay, hội chứng động mạch đốt sống, hội chứng tim). Phân tích vai trò của X-quang quy ước, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (các chuỗi xung T1W, T2W cắt đứng dọc và cắt ngang). Tổng kết các phương pháp điều trị bảo tồn, tạo hình nhân đệm bằng sóng radio/laser, phẫu thuật đường sau (cắt cung sau, mở rộng lỗ ghép, tạo hình cung sau) và phẫu thuật đường trước. Liệt kê các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật lối trước: thủng thực quản (biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong lên tới 50% nếu xử trí muộn), tổn thương bó mạch cảnh, tổn thương động mạch đốt sống, tổn thương thần kinh quặt ngược gây liệt dây thanh âm, rách màng cứng, tụ máu chèn ép khí đạo và quá phát xương quanh khớp nhân tạo.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai trên 46 bệnh nhân tại Bệnh viện Quân y 175:

• Đối tượng: Nêu rõ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cổ 1 tầng được chỉ định phẫu thuật thay đĩa đệm Discocerv™ từ tháng 11/2011 đến tháng 12/2016, đáp ứng tiêu chuẩn thất bại với 6 tuần điều trị nội khoa hoặc triệu chứng tăng nặng; nêu rõ tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt đối với hẹp ống sống do dày dây chằng hay vôi hóa dây chằng dọc sau và các bệnh nội khoa mạn tính nặng.
• Phương pháp kỹ thuật: Mô tả chi tiết trang thiết bị vi phẫu thuật gồm kính vi phẫu, khoan mài cao tốc, hệ thống đĩa đệm Discocerv™ (chất liệu titan và sứ/polyethylene), bộ dụng cụ banh vén Caspar, máy X-quang C-arm trong mổ.
• Quy trình mổ lối trước bên: Tư thế người bệnh ngửa có kê gối dưới vai; đường rạch da ngang theo nếp lằn cổ; phẫu tích qua lớp cơ bám da cổ, cân cổ nông, đi vào khoảng gian cơ giữa bờ trong cơ ức đòn chũm và khối tạng cổ; vén bó mạch cảnh ra ngoài, vén thực quản - khí quản vào trong; xác định mốc gian đốt bằng kim định vị dưới C-arm; đặt đai ốc và chốt Caspar; lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm và tổ chức thoát vị chui qua dây chằng dọc sau; mài gai xương bờ sau đốt sống và giải phóng hoàn toàn lỗ ghép hai bên; đo kích cỡ đĩa đệm bằng dụng cụ thử; đưa đĩa đệm nhân tạo Discocerv™ vào vị trí dưới sự kiểm soát của C-arm; đặt dẫn lưu kín và đóng vết mổ theo lớp.
• Quy trình theo dõi, thu thập dữ liệu và tiêu chí đánh giá: Khám lâm sàng và chụp X-quang, cộng hưởng từ trước mổ; đánh giá kết quả gần tại thời điểm xuất viện; đánh giá kết quả xa tại mốc 6 tháng và 12 tháng sau mổ thông qua các chỉ số VAS đau cổ, VAS đau tay, NDI, JOA, biên độ vận động ROM trên X-quang động cúi - ưỡn tối đa, và phân độ quá phát xương tại vị trí mổ cũng như tầng liền kề.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu được từ 46 bệnh nhân nghiên cứu qua hệ thống bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm dịch tễ và bệnh sử: Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tiền sử bệnh lý cột sống; cách thức khởi phát (đột ngột do chấn thương hay từ từ do thoái hóa) và thời gian diễn biến bệnh trước khi phẫu thuật.
• Đặc điểm lâm sàng trước mổ:
  • Tỷ lệ các hội chứng lâm sàng: Hội chứng chèn ép rễ thần kinh, hội chứng chèn ép tủy và hội chứng hỗn hợp rễ - tủy.
  • Biểu hiện triệu chứng cơ năng và thực thể: Tần suất đau cổ gáy, đau lan tay, tê bì dị cảm theo khoanh cảm giác; các nghiệm pháp căng rễ dương tính (Spurling, Lhermitte, nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ, nghiệm pháp dạng vai); rối loạn vận động (giảm cơ lực cơ delta, cơ nhị đầu, cơ tam đầu, các cơ bàn tay); rối loạn phản xạ gân xương (phản xạ trâm quay, gân cơ nhị đầu, tam đầu); các dấu hiệu tổn thương bó tháp (Hoffmann, Babinski).
  • Mức độ tổn thương trước mổ: Điểm VAS đau cổ và đau tay; phân độ mức độ giảm chức năng sinh hoạt theo NDI; phân loại mức độ tổn thương tủy theo thang điểm JOA.
• Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:
  • Hình ảnh X-quang: Tỷ lệ biến đổi đường cong sinh lý (mất độ ưỡn, gù vẹo), tỷ lệ hẹp khoang gian đốt sống, hình ảnh cầu xương và mỏm gai thoái hóa.
  • Hình ảnh cộng hưởng từ: Tần suất phân bố tầng thoát vị can thiệp (chủ yếu tập trung tại tầng C5–C6 và C6–C7); phân loại hướng thoát vị trên lát cắt ngang T2W (thể trung tâm, thể cạnh trung tâm, thể bên/lỗ ghép); tỷ lệ thoát vị theo Wegener (lồi đĩa đệm, thoát vị thực sự, thoát vị có mảnh rời); phân độ thoái hóa đĩa đệm theo thang Pfirrmann (tập trung chủ yếu ở độ 3 và độ 4); tỷ lệ xuất hiện vùng tăng tín hiệu tủy trên chuỗi xung T2W biểu hiện phù tủy hoặc nhuyễn tủy.
  • Tương quan đối chiếu: Đối chiếu giữa đặc điểm hình ảnh cắt dọc và cắt ngang; đối chiếu giữa hội chứng lâm sàng với vị trí tầng thoát vị và hướng thoát vị.
• Diễn biến phẫu thuật và kết quả sớm:
  • Thời gian phẫu thuật trung bình, lượng máu mất và lượng dịch truyền trong mổ.
  • Thời gian nằm viện trung bình và thời gian người bệnh tự đi lại được sau mổ.
  • Tỷ lệ các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ (tụ máu vết mổ, khàn tiếng tạm thời do liệt dây thanh âm, nuốt nghẹn/nuốt khó thoáng qua, rách màng cứng, nhiễm trùng vết mổ).
  • Đánh giá kết quả gần lúc ra viện: Mức độ giảm điểm VAS đau cổ, đau tay và mức cải thiện chỉ số chức năng NDI so với trước mổ.
• Kết quả xa tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau mổ:
  • Mức độ cải thiện triệu chứng đau: Điểm VAS đau cổ và đau tay giảm rõ rệt tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng so với trước mổ.
  • Mức độ hồi phục chức năng cột sống cổ: Chỉ số NDI cải thiện có ý nghĩa qua các mốc theo dõi.
  • Mức độ hồi phục tổn thương tủy: Điểm JOA tăng lên rõ rệt; tỷ lệ hồi phục tủy (RR) đạt mức cao ở nhóm theo dõi 6 tháng và 12 tháng.
  • Động học cột sống cổ: So sánh biên độ vận động (ROM) của đoạn can thiệp, đơn vị cột sống chức năng và toàn bộ cột sống cổ trước mổ và sau mổ 12 tháng trên phim X-quang động; số liệu chứng minh khả năng duy trì tầm vận động sinh lý tại tầng thay đĩa đệm.
  • Tỷ lệ quá phát xương: Ghi nhận mức độ và tỷ lệ quá phát xương tại vị trí thay đĩa đệm và tại các đốt sống liền kề sau 12 tháng theo dõi.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Tác giả phân tích, đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng: Tương quan giữa tuổi, giới và nghề nghiệp với cơ chế thoái hóa cột sống; phân tích cơ chế hình thành các hội chứng lâm sàng (tại sao thoát vị thể bên ưu thế hội chứng rễ, thoát vị thể trung tâm ưu thế tổn thương tủy); phân tích độ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp thăm khám thần kinh cột sống cổ; giá trị lượng giá của các thang điểm VAS, NDI và JOA trong đánh giá mức độ bệnh.
• Bàn luận về chẩn đoán hình ảnh: Đánh giá vai trò định hướng của X-quang quy ước và vai trò quyết định của cộng hưởng từ; giải thích sự tương thích cao giữa hướng thoát vị trên CHT cắt ngang T2W với biểu hiện lâm sàng; phân tích ý nghĩa tiên lượng của dấu hiệu tăng tín hiệu tủy trên T2W (thường hồi phục lâm sàng chậm hơn nhóm không có biến đổi tín hiệu tủy).
• Bàn luận về kết quả phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo:
  • Hiệu quả giảm đau và phục hồi chức năng: Phân tích sự sụt giảm nhanh chóng của điểm đau VAS và chỉ số NDI ngay sau mổ và duy trì bền vững sau 6–12 tháng; so sánh mức độ hồi phục tủy theo thang điểm JOA với các nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch, Hoàng Văn Chiến và các tác giả nước ngoài.
  • Động học cột sống cổ: Phân tích sâu về khả năng bảo tồn biên độ vận động (ROM) của đĩa đệm nhân tạo Discocerv™; chứng minh việc giữ được tầm vận động của đoạn can thiệp và đơn vị cột sống chức năng giúp giảm thiểu tải trọng dồn lên các tầng đĩa đệm lân cận, khắc phục nhược điểm lớn nhất của phương pháp hàn xương ACDF kinh điển.
  • Quá phát xương quanh đĩa đệm: Bàn luận về tỷ lệ và các mức độ quá phát xương sau mổ 12 tháng; chỉ ra các nguyên nhân liên quan đến việc mài xương, bộc lộ màng xương và vai trò của việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) trong dự phòng biến chứng này.
  • Tính an toàn và tai biến phẫu thuật: Bàn luận về kỹ thuật vi phẫu đường mổ lối trước; phân tích các biện pháp phòng ngừa tổn thương thực quản, thần kinh quặt ngược và bó mạch cảnh trong quá trình phẫu tích và banh vén trường mổ.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học:

• Luận án đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ quy luật tương quan giữa các hội chứng lâm sàng (hội chứng rễ, hội chứng tủy, hội chứng phối hợp) với vị trí, tầng và hướng thoát vị trên phim cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng tại Việt Nam.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng tiến cứu khẳng định tính khả thi và ưu thế cơ sinh học của kỹ thuật thay đĩa đệm nhân tạo có khớp Discocerv™: chứng minh đĩa đệm nhân tạo có khả năng duy trì biên độ vận động (ROM) của tầng can thiệp, của đơn vị cột sống chức năng và toàn bộ cột sống cổ sau 12 tháng theo dõi, không làm mất tính đàn hồi tự nhiên của phân đoạn vận động.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn:

• Đưa ra quy trình chỉ định phẫu thuật chặt chẽ cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cổ một tầng: áp dụng cho các trường hợp thất bại với điều trị nội khoa tích cực đủ 6 tuần hoặc có chèn ép thần kinh tiến triển, không có chống chỉ định về thoái hóa nặng hay mất vững cột sống.
• Chuẩn hóa các thao tác kỹ thuật vi phẫu đường trước: kỹ thuật bộc lộ giải ép triệt để dưới kính vi phẫu, kỹ thuật mài xương giải phóng lỗ ghép bằng khoan mài cao tốc, kỹ thuật đo cỡ và đặt đĩa đệm Discocerv™ dưới định vị C-arm, giúp hạn chế mất máu, giảm thời gian phẫu thuật và rút ngắn thời gian nằm viện.
• Cung cấp dữ liệu theo dõi khách quan về mức độ cải thiện điểm đau (VAS), chỉ số tàn tật cột sống cổ (NDI), tỷ lệ hồi phục thần kinh (JOA) và tỷ lệ quá phát xương tại vị trí can thiệp sau 12 tháng, làm cơ sở thực chứng cho phẫu thuật viên ngoại thần kinh - cột sống.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ nghiên cứu:

• Chỉ định thay đĩa đệm nhân tạo có khớp nên được ưu tiên áp dụng cho các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng còn bảo tồn chiều cao đĩa đệm và chưa có thoái hóa diện khớp nặng hay mất vững cột sống.
• Trong phẫu thuật, phẫu thuật viên cần tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật vi phẫu: thao tác nạo vét đĩa đệm và mài xương nhẹ nhàng, hạn chế tối đa việc làm tổn thương màng xương và các cấu trúc phần mềm xung quanh; sử dụng phối hợp thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) sau mổ để dự phòng hiện tượng quá phát xương.
• Cần tiếp tục theo dõi người bệnh sau mổ bằng phim X-quang động học định kỳ để kiểm soát biên độ vận động và tình trạng các tầng liền kề.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu là mô tả tiến cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng song song (không so sánh trực tiếp ngẫu nhiên với nhóm phẫu thuật cắt đĩa đệm hàn xương liên thân đốt ACDF trong cùng điều kiện nghiên cứu).
• Cỡ mẫu còn giới hạn ở 46 người bệnh và chỉ đánh giá trên một loại đĩa đệm nhân tạo duy nhất là Discocerv™.
• Thời gian theo dõi kết quả xa tối đa tại mốc 12 tháng; chưa đủ thời gian dài hạn (5–10 năm) để ghi nhận đầy đủ tỷ lệ biến chứng thoái hóa tầng liền kề thực tế cũng như tỷ lệ dính khớp do quá phát xương tiến triển muộn.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Tiến hành các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh hiệu quả giữa thay đĩa đệm nhân tạo có khớp và phẫu thuật ACDF trên bệnh nhân Việt Nam.
• Kéo dài thời gian theo dõi dọc sau mổ từ 5 năm đến 10 năm để đánh giá chính xác biến đổi cơ sinh học lâu dài, tỷ lệ phẫu thuật lại và nguy cơ bệnh lý tầng liền kề.
• Mở rộng phạm vi nghiên cứu ứng dụng đĩa đệm nhân tạo trên các nhóm bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hai tầng hoặc đa tầng kết hợp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn chuyên môn:

• Đối với phẫu thuật viên Ngoại Thần kinh và Chấn thương Chỉnh hình Cột sống: Luận án cung cấp hướng dẫn chi tiết về chỉ định, chống chỉ định, các bước kỹ thuật vi phẫu đường trước và kỹ năng kiểm soát tai biến khi đặt đĩa đệm nhân tạo Discocerv™; là tài liệu tham khảo trực tiếp cho việc triển khai kỹ thuật tại các trung tâm phẫu thuật cột sống.
• Đối với bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Cung cấp khung đối chiếu có hệ thống giữa các phân loại chuyên sâu (Rothman, Wegener, Pfirrmann) trên chuỗi xung T1W, T2W của cộng hưởng từ với tổn thương rễ và tủy thực tế trong phẫu thuật.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp phương pháp luận chuẩn mực trong thiết kế nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cột sống, cách thức sử dụng các thang điểm lượng giá quốc tế (VAS, NDI, JOA, RR) và phương pháp đo đạc động học góc Cobb, ROM trên X-quang động.
• Đối với các nhà quản lý y tế: Cung cấp số liệu thực tế về tính an toàn, thời gian nằm viện và hiệu quả phục hồi chức năng của kỹ thuật thay đĩa đệm nhân tạo, phục vụ công tác xây dựng quy trình kỹ thuật và danh mục chi trả bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chỉ định thay đĩa đệm nhân tạo Discocerv™ trong luận án là gì?
Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải đáp ứng đồng thời các tiêu chuẩn: được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng qua lâm sàng và cộng hưởng từ; đã điều trị nội khoa tích cực đúng phác đồ 6 tuần không kết quả hoặc các triệu chứng chèn ép thần kinh tăng nặng; trên 18 tuổi; được phẫu thuật thay đĩa đệm Discocerv™ và đồng ý theo dõi đầy đủ tại các thời điểm ra viện, 6 tháng và 12 tháng.

2. Ưu điểm cơ bản của thay đĩa đệm nhân tạo có khớp so với phẫu thuật hàn xương liên thân đốt (ACDF) là gì?
Phẫu thuật ACDF hàn cứng phân đoạn cột sống, làm triệt tiêu vận động tại chỗ và làm tăng áp lực cơ sinh học lên các tầng lân cận, dẫn đến thoái hóa tầng liền kề (Hilibrand ghi nhận tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm sàng là 2,9%/năm và 25,6% sau 10 năm). Thay đĩa đệm nhân tạo có khớp vừa giải quyết triệt để chèn ép rễ và tủy, vừa duy trì chiều cao gian đốt, bảo tồn đường cong sinh lý và giữ được biên độ vận động (ROM) của phân đoạn can thiệp, từ đó giảm thiểu nguy cơ thoái hóa các đốt sống liền kề.

3. Luận án sử dụng những hệ thống phân loại nào để đánh giá hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm?
Luận án áp dụng phân loại liên quan rễ - tủy của Rothman R. (trung tâm, cạnh trung tâm, bên); phân loại giải phẫu bệnh của Winn H. (thoát vị mềm, thoát vị cứng); phân loại tương quan với dây chằng dọc sau của Wegener O. (phồng, lồi, thoát vị thực sự, thoát vị có mảnh rời); và thang điểm Pfirrmann gồm 5 độ để đánh giá mức độ thoái hóa đĩa đệm trên chuỗi xung T2W cắt đứng dọc.

4. Hiệu quả lâm sàng và phục hồi động học sau mổ được đánh giá bằng những công cụ cụ thể nào?
Nghiên cứu sử dụng thang điểm VAS để lượng giá mức độ đau cổ và đau tay; chỉ số NDI để đánh giá mức độ giảm chức năng sinh hoạt cột sống cổ; thang điểm JOA và tỷ lệ hồi phục tủy (RR) để đánh giá tổn thương thần kinh tủy; đo biên độ vận động (ROM) của đoạn can thiệp, đơn vị cột sống chức năng và toàn bộ cột sống cổ trên phim X-quang động cúi - ưỡn tối đa; đồng thời đánh giá tỷ lệ quá phát xương tại vị trí thay đĩa đệm và tầng liền kề sau 12 tháng.

5. Những tai biến nguy hiểm nhất có thể xảy ra trong phẫu thuật đường cổ trước được luận án phân tích là gì?
Tai biến nguy hiểm nhất là thủng thực quản do banh kéo hoặc bỏng nhiệt dao điện (tỷ lệ tử vong lên tới 50% nếu phát hiện muộn gây viêm trung thất); tổn thương bó mạch cảnh gây rách mạch hoặc tắc mạch não thứ phát; tổn thương động mạch đốt sống khi giải ép mỏ xương; tổn thương dây thần kinh quặt ngược gây liệt dây thanh âm và khàn tiếng sau mổ; rách màng cứng gây rò dịch não tủy; tổn thương tủy - rễ thần kinh trong quá trình thao tác dụng cụ; và biến chứng tụ máu phù nề vùng cổ gây suy hô hấp cấp tính hậu phẫu.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Trung Kiên là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên khảo có giá trị khoa học về bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ một tầng và kỹ thuật vi phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo có khớp Discocerv™ tại Bệnh viện Quân y 175. Nghiên cứu đã làm rõ đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ theo các hệ thống phân loại chuẩn mực quốc tế, chứng minh tính hiệu quả rõ rệt của phẫu thuật trong việc giảm đau (VAS), phục hồi chức năng sinh hoạt (NDI) và cải thiện thương tổn tủy (JOA). Kết quả theo dõi sau 12 tháng khẳng định đĩa đệm nhân tạo bảo tồn tốt biên độ vận động cơ sinh học của phân đoạn can thiệp và toàn bộ cột sống cổ với tỷ lệ tai biến thấp. Công trình cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm tin cậy, đóng góp thiết thực cho việc chuẩn hóa chỉ định và quy trình phẫu thuật bảo tồn động học cột sống cổ tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trên thế giới và tại Việt Nam 1. Các nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trên thế giới Trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là các bệnh lý đĩa đệm. đề cập đến mối liên quan giữa thoái hóa đĩa đệm và các biến dạng ở cột sống, cho rằng nguyên nhân gây ra các triệu chứng rễ thần kinh là do thoái hóa cột sống cổ [28].

Nửa đầu thế kỉ XX ghi nhận rất nhiều nghiên cứu báo cáo về triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [29]. Trong giai đoạn này, phương pháp phẫu thuật chủ yếu điều trị thoát vị đĩa đệm cổ là cắt toàn bộ hoặc nửa cung sau giải ép. Tuy nhiên kỹ thuật không có hiệu quả nếu thần kinh bị chèn ép tại lỗ ghép, vì thế Frykholm R. đã cải tiến kỹ thuật, sử dụng khoan mài trong mổ với thể thoát vị đĩa đệm lỗ ghép [30].

Mặc dù có rất nhiều thay đổi trong kỹ thuật với đường vào phía sau, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế không thể tiếp cận xử trí triệt để các mỏ xương và đĩa đệm thoát vị [28],[31]. Những nghiên cứu về cơ sinh học cột sống cũng như đặc điểm hình thái của đĩa đệm, với đại diện nổi bật là Hirsch C. đã mang lại hiểu biết sâu hơn về giải phẫu bệnh và cơ sinh học cột sống cổ, từ đó có nhiều thay đổi trong lựa chọn đường mổ để điều trị các bệnh lý cột sống cổ [32],[33]. có báo cáo đầu tiên về đường mổ phía trước với 8 người bệnh vào năm 1955, sau đó là 55 người bệnh vào năm 1962.

Hai tác giả cho rằng: tình trạng thoái hóa đĩa đệm dẫn đến hình thành các gai xương, hẹp khe gian đốt và trật mất vững cột sống hoặc lồi đĩa đệm; biến đổi giải phẫu gây ra các triệu chứng lâm sàng [8]. dùng mảnh ghép là miếng xương chậu hình trụ để hàn xương sau khi cắt bỏ đĩa đệm cho 47 người bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. luan an 4 Tai biến, biến chứng ghi nhận 3 người bệnh tiêu xương và không liền xương, 1 người bệnh tổn thương tủy cổ trong mổ [34]. Để giảm biến chứng tại vị trí lấy xương mào chậu, dụng cụ thay thế là miếng ghép polymehthylmethacrylate (PMMA) được đề xuất, tuy nhiên các tác giả chỉ ra nhược điểm tỉ lệ biến chứng khớp giả cao và sinh nhiệt trong quá trình trùng hợp.

Vì lí do trên, miếng đĩa đệm cấu tạo từ titanium, carbon hoặc polyetheretherketone (PEEK); với khoảng rỗng ở trung tâm để nhồi xương đã ra đời và ngày càng áp dụng rộng rãi từ những năm 1990 [8]. Cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật giúp tăng hiệu quả trong giải ép rễ thần kinh và tủy sống, các nghiên cứu về ảnh hưởng của ghép xương với tình trạng thoái hóa tầng liền kề dẫn đến nhiều tranh luận bắt đầu từ cuối những năm 70 cho đến ngày nay, đồng thời thúc đẩy sự phát triển của đĩa đệm có khớp nhằm bảo tồn các chuyển động [35],[36]. và cs nghiên cứu 374 NB sau mổ lấy đĩa đệm có đóng cứng đốt sống, theo dõi trong 10 năm tỷ lệ thoái hoá tầng lân cận là 2,9% năm và sau 10 năm xuất hiện triệu chứng lâm sàng của thoái hoá đĩa đệm là 25,6% [37]. R thấy tỷ lệ này là 16% theo dõi trong 21 năm [38].