CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trên thế giới và tại Việt Nam 1. Các nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trên thế giới Trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là các bệnh lý đĩa đệm. đề cập đến mối liên quan giữa thoái hóa đĩa đệm và các biến dạng ở cột sống, cho rằng nguyên nhân gây ra các triệu chứng rễ thần kinh là do thoái hóa cột sống cổ [28].
Nửa đầu thế kỉ XX ghi nhận rất nhiều nghiên cứu báo cáo về triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [29]. Trong giai đoạn này, phương pháp phẫu thuật chủ yếu điều trị thoát vị đĩa đệm cổ là cắt toàn bộ hoặc nửa cung sau giải ép. Tuy nhiên kỹ thuật không có hiệu quả nếu thần kinh bị chèn ép tại lỗ ghép, vì thế Frykholm R. đã cải tiến kỹ thuật, sử dụng khoan mài trong mổ với thể thoát vị đĩa đệm lỗ ghép [30].
Mặc dù có rất nhiều thay đổi trong kỹ thuật với đường vào phía sau, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế không thể tiếp cận xử trí triệt để các mỏ xương và đĩa đệm thoát vị [28],[31]. Những nghiên cứu về cơ sinh học cột sống cũng như đặc điểm hình thái của đĩa đệm, với đại diện nổi bật là Hirsch C. đã mang lại hiểu biết sâu hơn về giải phẫu bệnh và cơ sinh học cột sống cổ, từ đó có nhiều thay đổi trong lựa chọn đường mổ để điều trị các bệnh lý cột sống cổ [32],[33]. có báo cáo đầu tiên về đường mổ phía trước với 8 người bệnh vào năm 1955, sau đó là 55 người bệnh vào năm 1962.
Hai tác giả cho rằng: tình trạng thoái hóa đĩa đệm dẫn đến hình thành các gai xương, hẹp khe gian đốt và trật mất vững cột sống hoặc lồi đĩa đệm; biến đổi giải phẫu gây ra các triệu chứng lâm sàng [8]. dùng mảnh ghép là miếng xương chậu hình trụ để hàn xương sau khi cắt bỏ đĩa đệm cho 47 người bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. luan an 4 Tai biến, biến chứng ghi nhận 3 người bệnh tiêu xương và không liền xương, 1 người bệnh tổn thương tủy cổ trong mổ [34]. Để giảm biến chứng tại vị trí lấy xương mào chậu, dụng cụ thay thế là miếng ghép polymehthylmethacrylate (PMMA) được đề xuất, tuy nhiên các tác giả chỉ ra nhược điểm tỉ lệ biến chứng khớp giả cao và sinh nhiệt trong quá trình trùng hợp.
Vì lí do trên, miếng đĩa đệm cấu tạo từ titanium, carbon hoặc polyetheretherketone (PEEK); với khoảng rỗng ở trung tâm để nhồi xương đã ra đời và ngày càng áp dụng rộng rãi từ những năm 1990 [8]. Cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật giúp tăng hiệu quả trong giải ép rễ thần kinh và tủy sống, các nghiên cứu về ảnh hưởng của ghép xương với tình trạng thoái hóa tầng liền kề dẫn đến nhiều tranh luận bắt đầu từ cuối những năm 70 cho đến ngày nay, đồng thời thúc đẩy sự phát triển của đĩa đệm có khớp nhằm bảo tồn các chuyển động [35],[36]. và cs nghiên cứu 374 NB sau mổ lấy đĩa đệm có đóng cứng đốt sống, theo dõi trong 10 năm tỷ lệ thoái hoá tầng lân cận là 2,9% năm và sau 10 năm xuất hiện triệu chứng lâm sàng của thoái hoá đĩa đệm là 25,6% [37]. R thấy tỷ lệ này là 16% theo dõi trong 21 năm [38].
Trong khi đó, năm 1989, khoa Kỹ thuật Y khoa của Bệnh viện Frenchay, Britol (Vương quốc Anh) đã bắt đầu thiết kế đĩa đệm nhân tạo có khớp cấu tạo từ thép không gỉ, gồm 2 mảnh, khớp nối cầu có đế lõm, vít cố định (tên gọi Cummins-Bristol) và đã được thử nghiệm lâm sàng đầu tiên trên người năm 1998 [39]. Cho đến tháng 7/2007 cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc (FDA) của Mỹ đã công nhận và cho lưu hành sản phẩm Prestige của hãng Medtronic. Từ đó nhiều sản phẩm do nhiều hãng đã được chế tạo và sử dụng trong phẫu thuật TVĐĐCSC, cũng theo đó, nhiều nghiên cứu bàn luận về hiệu quả thực sự của đĩa đệm nhân tạo so sánh với kỹ thuật truyền thống [23],[24],[40]. Trong nước Ở Việt Nam, TVĐĐCSC được chú ý từ những năm 80.
Thời gian đầu chẩn đoán xác định bằng chụp tủy cổ cản quang và sau đó có một số người luan an 5 bệnh chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính sau tiêm thuốc cản quang trong ống sống. Năm 1981, Lê Xuân Trung và cs đã báo cáo 6 người bệnh TVĐĐCSC được mổ đều đạt kết quả tốt. Năm 1995, các tác giả này báo cáo tiếp 8 trường hợp TVĐĐCSC được mổ theo phương pháp Robinson tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Từ tháng 11/1996, máy chụp cộng hưởng từ tại Việt Nam đi vào hoạt động.
Phương pháp chẩn đoán TVĐĐCSC bằng chụp cộng hưởng từ đã được áp dụng rất hiệu quả. Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt (1999) đã báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh 90 người bệnh TVĐĐCSC bằng chụp cộng hưởng từ [41]. Tại Bệnh viện Quân y 103, Bùi Quang Tuyển và Vũ Hùng Liên đã phẫu thuật điều trị TVĐĐCSC theo đường mổ sau từ năm 1996 và từ tháng 2/1998 áp dụng kỹ thuật mổ đường cổ trước [42],[43]. Cùng thời gian này, tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Kim Trung bắt đầu sử dụng kỹ thuật mổ đường cổ trước cho chấn thương cột sống cổ sau đó là các bệnh lý khác trong đó có bệnh lý đĩa đệm [44].
Năm 2010, Vũ Văn Hòe, Nguyễn Văn Hưng nghiên cứu 145 NB được phẫu thuật TVĐĐ/CSC từ 05/2007 - 05/2010 bằng phương pháp đi vào lối cổ trước: lấy đĩa đệm, ghép xương, nẹp vít. Kết quả tốt 25%, khá 51%, vừa 17,3%, như cũ 6,6% [45]. Năm 2010, Lê Trọng Sanh báo cáo luận án tiến sỹ y khoa, trong NC mô tả mổ 72 NB TVĐĐ/CSC được phẫu thuật bằng đường vào lối cổ trước có hàn thân đốt cho kết quả tốt và rất tốt 87,49% [46]. Năm 2011, Nguyễn Văn Thạch và cs nghiên cứu mô tả, tiến cứu trên 22 trường hợp thay đĩa đệm nhân tạo CSC, sau mổ tỷ lệ hồi phục (RR) hội chứng tủy cổ tốt và rất tốt 80,037 ± 0,12% [26].
Năm 2016, Hoàng Văn Chiến hoàn thành luận án NC trên 50 NB thay đĩa đệm nhân tạo CSC cho kết quả 86,84% hài lòng kết quả phẫu thuật, 2,63% thực sự không hài lòng, khẳng định đây là phương pháp dễ dàng, an toàn và đáng tin cậy điều trị TVĐĐCSC [27]. luan an 6 Các nghiên cứu khác tại các bệnh viện trong cả nước cho thấy mối quan tâm trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm CSC ở nước ta ngày càng tăng. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ 1. Đốt sống cổ CSC gồm 7 đốt sống từ C1 – C7, chia thành hai phần chính: CSC cao từ C1– C2.
CSC thấp từ C3 đến C7. Thân đốt sống có hình trụ, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước – sau, ở mặt trên và dưới có đường viền xung quanh bởi gờ xương, giáp với đĩa đệm. Mặt trên hơi lõm xuống như hình yên ngựa và có thêm hai mỏm móc hay gọi là “mấu bán nguyệt”, là nơi đĩa đệm không chiếm toàn bộ mặt trên thân đốt sống mà còn chừa hai phần rìa [47],[48]. Thân đốt sống cổ * Nguồn: theo Le V.
Hệ thống nối các đốt sống Các đốt sống được nối tiếp nhau qua trung gian của các khớp và gồm ba thành phần: các mấu khớp, dây chằng, đĩa đệm [50],[51]. Các mấu khớp * Khớp móc - đốt sống (khớp Luschka): là khớp nằm giữa các móc thân sống từ C3 tới C6 với mặt dưới ngoài của thân sống trên nó, không có bao hoạt dịch. Các khớp này nằm ngoài và sau ngoài của bờ đĩa đệm, giữ đĩa đệm không lệch sang hai bên, tạo lên bờ sau của lỗ liên hợp, nơi đi ra của các rễ thần kinh. Khi khớp móc đốt sống thoái hoá, gai xương của mỏm móc nhô luan an 7 vào lỗ ghép chèn ép vào rễ thần kinh và động mạch đốt [47].
* Khớp mỏm khớp - đốt sống (còn gọi là khớp liên mấu), là khớp hoạt dịch giữa mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới của hai đốt sống liền nhau [47]. Dây chằng Hình 1. Hệ thống dây chằng cột sống cổ * Nguồn: Netter F. (2004) [52] Dây chằng dọc trước và dọc sau bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài giúp giữ vững cột sống, đóng góp vào độ vững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống.
Dây chằng dọc trước dính chặt với đĩa đệm hơn dây chằng dọc sau và không phát triển mạnh ở phần đốt sống cổ. Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của các thân đốt sống, các sợi mịn và bóng của nó gắn chặt với các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của các thân đốt sống liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này lỏng lẻo hơn và được ngăn cách với thân đốt sống bởi các tĩnh mạch sống nền. Đây là điểm chú ý khi phẫu thuật cắt bỏ dây chằng dọc sau hay mài các gai xương trong thoái hóa đốt sống khi phẫu thuật lối trước [47],[53]. Ngoài ra, hệ thống dây chằng còn có: dây chằng vàng, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai và dây chằng khớp [47],[51].
Đĩa đệm Giữa hai đốt sống từ C2 trở xuống có các đĩa đệm gian đốt sống, các đĩa đệm này dày ở phía trước, mỏng ở phía sau, tạo nên đường cong ưỡn ra trước. Đĩa đệm cấu tạo bởi: vòng sợi, nhân nhầy và hai lá sụn cùng. Cấu tạo chung đều là tổ chức liên kết nhưng có tỷ lệ khác nhau gồm 3 thành phần chính là collagen, chất gian bào và các tế bào. Riêng chất gian bào lại gồm yếu tố chính: dịch kẽ, glycoprotein, axit mucopolysaccharide và protein không tạo keo.
Khi có thay đổi các tính chất này sẽ gây nên tình trạng bệnh lý đĩa đệm. * Lá sụn cùng là một hợp chất chứa sụn hyaline, gắn chặt vào tấm cùng của thân đốt sống bằng một lớp canxi có nhiều lỗ nhỏ có tác dụng dinh dưỡng cho đĩa đệm (theo kiểu khuyếch tán) và bảo vệ xương khỏi bị nhân nhầy ép vào, bảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm khuẩn từ xương đi tới [48],[54]. * Vòng sợi là nơi tập trung các sợi collagen với một mật độ dày đặc, gồm từ 10 đến 20 lớp đồng tâm. Các sợi được sắp xếp thành mảnh theo dạng vòng song song với nhau và đan chéo nhau, sợi ngoài cùng dính với đầu xương của thân đốt sống.
Các sợi bên trong dính trực tiếp với mâm sụn. Càng về phía sau, các sợi collagen càng có xu hướng sắp xếp theo chiều thẳng đứng nên kém vững chắc [52].