Tổng quan luận án

Bệnh lao cột sống (tuberculous spondylitis) là bệnh lý nhiễm trùng đốt sống và đĩa đệm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây nên. Bệnh được Percival Pott mô tả lần đầu vào năm 1779 với biểu hiện lâm sàng kinh điển là gù cột sống và liệt hai chi dưới. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2015), mỗi năm toàn cầu ghi nhận hơn 9 triệu ca mắc lao mới, trong đó lao xương khớp chiếm từ 0,5% đến 2%; lao cột sống là thể bệnh nguy hiểm nhất trong nhóm lao ngoài phổi này. Tại vùng cột sống cổ, tổn thương tiến triển âm thầm, triệu chứng giai đoạn sớm nghèo nàn, dẫn đến việc chẩn đoán thường muộn khi đã xuất hiện biến dạng gù hoặc chèn ép thần kinh gây liệt tứ chi.

Về điều trị ngoại khoa, can thiệp qua đường mổ cổ trước kinh điển theo phương pháp Hodgson (1960) gồm giải ép, dẫn lưu ổ áp xe, nạo vét tổ chức hoại tử và ghép xương mào chậu tự thân được xem là kỹ thuật cơ bản với tỷ lệ liền xương đạt 94%. Tuy nhiên, phương pháp ghép xương đơn thuần bộc lộ các nhược điểm: khả năng nắn chỉnh gù và phòng ngừa gù tiến triển bị hạn chế, nguy cơ di lệch mảnh xương ghép cao, bệnh nhân phải bất động kéo dài từ 6 đến 8 tuần sau mổ. Để khắc phục, các dụng cụ cố định như nẹp khóa cổ trước, lồng titan không kéo giãn (Non-Expandable Titanium Cage - NETC) và lồng kéo giãn (Expandable Titanium Cage - ETC) đã được đưa vào ứng dụng. Dù vậy, việc lựa chọn giữa ghép xương có nẹp vít, đặt lồng titan đơn thuần hay phối hợp lối mổ sau vẫn chưa có sự đồng thuận, đồng thời lồng không kéo giãn vẫn tiềm ẩn nguy cơ biến chứng thần kinh và gù tiến triển sau mổ.

Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào đánh giá có hệ thống về đặc điểm biến dạng cột sống cổ do lao cũng như kết quả can thiệp ngoại khoa qua đường mổ cổ trước trên một cỡ mẫu tập trung, phân tích đối chứng giữa kỹ thuật ghép xương tự thân và kỹ thuật đặt lồng kéo giãn titan (ADDplus). Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Xuân Diễn được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể được đánh số theo văn bản:

  1. Đánh giá đặc điểm biến dạng và tổn thương giải phẫu của bệnh nhân lao cột sống cổ được phẫu thuật bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
  2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 31 bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao cột sống cổ có chỉ định và được thực hiện can thiệp phẫu thuật qua đường mổ cổ trước, chia làm hai nhóm kỹ thuật: nhóm ghép xương tự thân (có nẹp cố định) và nhóm đặt lồng kéo giãn titan ADDplus.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Phổi Trung ương, phối hợp chuyên môn cùng Khoa Phẫu thuật Cột sống - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Trường Đại học Y Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Luận án được hoàn thành và bảo vệ năm 2019; theo dõi bệnh nhân dọc theo các mốc thời gian: trước mổ, sau mổ 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và tại thời điểm khám kiểm tra cuối cùng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tác giả luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến bệnh sinh học, chẩn đoán và điều trị ngoại khoa lao cột sống:

Dịch tễ học và vi sinh học: Báo cáo WHO (2017) ghi nhận 558.000 ca lao kháng thuốc, trong đó kháng đa thuốc chiếm 84% và 9% là kháng siêu thuốc. Vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis do Robert Koch phân lập năm 1882, có kích thước dài 3 $\mu m$, rộng 0,5 $\mu m$, vách chứa 40% lipid, bắt màu đỏ fucsin khi nhuộm Ziehl-Neelsen. Kim và cộng sự (2016) nghiên cứu 94 bệnh nhân lao cột sống cho thấy tỷ lệ nuôi cấy mô sinh thiết dương tính đạt 61,7% (thời gian định danh trung bình ở môi trường lỏng MGIT là 21 ngày, môi trường đặc là 29 ngày); có 22,3% bệnh nhân có tiền sử lao và 31,9% có tổn thương lao phổi kèm theo. Nghiên cứu của Arockiaraj và cộng sự (2017) trên 254 bệnh nhân khẳng định độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF lần lượt là 71,2% và 100%, phát hiện kháng Rifampicin đạt độ chính xác 100%.

Đặc điểm lâm sàng: Qu-Jin Tao và cộng sự (2015) khảo sát 115 bệnh nhân lao cột sống cổ, ghi nhận đau cột sống cổ chiếm 87%, hạn chế vận động chiếm 94%, đau vùng chẩm gáy chiếm 19%. Yao và cộng sự (2017) nghiên cứu 921 bệnh nhân lao cột sống, ghi nhận tỷ lệ đau khu trú đạt 97,8%. Hsu và Leong tổng kết 40 bệnh nhân lao từ C2 đến C7 thấy đau cột sống cổ chiếm 90%, co cứng hạn chế vận động chiếm 72,5%, vẹo trẹo cổ chiếm 45%, liệt thần kinh chiếm 42,7% và rối loạn cơ tròn chiếm 10%. He và cộng sự (2014) theo dõi 25 bệnh nhân lao cột sống cổ thấp điều trị lối trước, ghi nhận toàn bộ bệnh nhân đều có đau và hạn chế vận động, 8% rối loạn cơ tròn.

Các hệ thống phân loại lao cột sống:

  • Phân loại Hodgson và cộng sự (1967): Dựa vào tiến trình bệnh học và X-quang, chia thành thể lao đang hoạt động (trong 2 năm đầu, can thiệp phẫu thuật thuận lợi, phục hồi thần kinh nhanh) và thể lao đã liền xương (tổ chức xương xơ chai, nắn chỉnh gù khó khăn, nguy cơ tổn thương tủy cao).
  • Phân loại Kumar và cộng sự (1985): Áp dụng cho 27 bệnh nhân có tổn thương lao cung sau đốt sống, phân định theo giai đoạn (hoạt động, đang liền xương, đã liền xương, bất hoạt), vị trí trong hay ngoài ống sống và mức độ biến chứng thần kinh.
  • Phân loại Mehta và cộng sự (2001): Khảo sát 47 bệnh nhân lao cột sống ngực, đề xuất 4 nhóm tiếp cận: Nhóm A (tổn thương một phần thân đốt, không gù, không mất vững: mổ lối trước cắt lọc, ghép xương); Nhóm B (có gù, mất vững, ép tủy: kết hợp mổ hai lối trước - sau); Nhóm C (có gù, mất vững kèm bệnh lý toàn thân nặng: mổ lối sau mở cuống giải ép phía trước, đặt lồng titan); Nhóm D (chỉ tổn thương cung sau: mổ giải ép lối sau).
  • Phân loại GATA của Oguz và cộng sự (2008): Phân chia 76 bệnh nhân thành 3 loại: Loại I (Loại IA: tổn thương khu trú trong thân đốt, điều trị nội khoa; Loại IB: có áp xe cạnh sống, không mất vững, phẫu thuật dẫn lưu mủ); Loại II (tổn thương 1-2 tầng, gù < 20°, có áp xe: mổ lối trước nạo viêm ghép xương tự thân, bất động áo nẹp 2 tháng); Loại III (tổn thương 1-2 tầng đĩa đệm, gù > 20°, mất vững: bắt buộc phẫu thuật chỉnh gù bằng dụng cụ).

Can thiệp phẫu thuật và vật liệu sinh học: Oga và cộng sự (1993) cùng Moon và cộng sự (2014) chứng minh tính an toàn khi đặt dụng cụ kim loại/titanium trực tiếp vào ổ lao đang hoạt động do màng sinh học (biofilm) của vi khuẩn lao rất mỏng và thưa thớt so với tụ cầu vàng. Về vật liệu lồng titan, Yu Chen và cộng sự ghi nhận tỷ lệ di lệch lồng không kéo giãn (NETC) trên 3 mm lên tới 63,2% khi cắt từ hai thân đốt sống. Nghiên cứu thực nghiệm cơ sinh học của Kandziora và cộng sự (2003) xác nhận lồng kéo giãn (ETC) có khả năng chịu lực nén và chống biến dạng xoay vượt trội hơn so với mảnh xương ghép tự thân đơn thuần.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết là xác lập các bằng chứng lâm sàng và hình ảnh học định lượng tại Việt Nam về hiệu quả nắn chỉnh gù, duy trì độ ưỡn sinh lý, tỷ lệ liền xương và mức độ hồi phục chức năng khi áp dụng lồng kéo giãn titan ADDplus qua đường mổ cổ trước so sánh với kỹ thuật ghép xương tự thân truyền thống.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm phân tích

Luận án vận dụng các khái niệm bệnh học ngoại khoa kinh điển về quá trình tiêu hủy xương xốp do vi khuẩn lao, phản ứng viêm hạt tạo nang lao điển hình (tế bào khổng lồ Langerhans, tế bào biểu mô và hoại tử bã đậu trung tâm), sự hình thành ổ áp xe lạnh chèn ép bao màng cứng và hiện tượng xẹp đốt sống gây mất vững cơ học.

Các chỉ số cơ sinh học và hình ảnh học được sử dụng trong đánh giá:

  • Góc cột sống cổ (CL - Cervical Lordosis): Xác định theo phương pháp Cobb cải tiến (mCM) kẻ từ bờ dưới thân đốt sống C2 đến bờ dưới thân C7 trên phim X-quang nghiêng; phân loại theo Tan và cộng sự (2017): Độ 0 (CL < -10°, góc ưỡn bình thường); Độ 1 (CL từ -10° đến 0°, cột sống cổ thẳng); Độ 2 (CL > 0°, biến dạng gù).
  • Góc gù vùng: Đo góc tạo bởi mặt trên của đốt sống lành phía trên và mặt dưới của đốt sống lành phía dưới vùng tổn thương.
  • Trục đứng dọc C2-C7 SVA (Sagittal Vertical Axis): Khoảng cách từ đường dọi qua tâm thân C2 đến góc sau trên thân C7; phân độ: Độ 0 (< 4 cm), Độ 1 (4 - 8 cm), Độ 2 (> 8 cm).
  • Góc cằm - trán thẳng đứng (CBVA): Đo độ nghiêng đầu - cổ; phân độ: Độ 0 (1° - 10°), Độ 1 (-10° - 0° hoặc 11° - 25°), Độ 2 (< -10° hoặc > 25°).
  • Thang đo lâm sàng: Thang điểm đau VAS (0-10 điểm); thang điểm chức năng tủy cổ JOA (Japanese Orthopaedic Association, tối đa 17 điểm); thang điểm mất chức năng cột sống cổ NDI (Neck Disability Index); phân loại mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel (từ A đến E).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không ngẫu nhiên có so sánh đối chứng giữa hai nhóm kỹ thuật.
  • Cỡ mẫu: Toàn bộ 31 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.
  • Kỹ thuật phẫu thuật: Phẫu thuật theo đường mổ cổ trước (vào bên trái hoặc bên phải tùy theo vị trí ổ áp xe và giải phẫu mạch máu - thần kinh), rạch ngang theo nếp lằn cổ hoặc dọc bờ trước cơ ức đòn chũm; bộc lộ khoang trước sống; nạo sạch mủ áp xe, tổ chức bã đậu và xương chết; cắt bỏ thân đốt sống bị phá hủy cùng đĩa đệm liên kề; giải phóng chèn ép mặt trước màng cứng.
    • Nhóm 1 (Ghép xương tự thân): Lấy mảnh xương mào chậu ba thành tự thân ghép vào khoang khuyết xương kết hợp đặt nẹp khóa cổ trước.
    • Nhóm 2 (Lồng kéo giãn ADDplus): Đặt lồng kéo giãn titan ADDplus chứa xương xốp vào khoang khuyết hổng, thực hiện kéo giãn cơ học tại chỗ để phục hồi chiều cao gian đốt và nắn chỉnh góc gù, sau đó bắt vít cố định bản nẹp tích hợp của lồng vào thân đốt sống liền kề.
  • Kỹ thuật thu thập dữ liệu: Ghi nhận lâm sàng độc lập; chụp X-quang chuẩn tư thế thẳng và nghiêng; chụp CLVT đa dãy tái tạo đa mặt phẳng để đánh giá mức độ tiêu xương và mảnh xương chết; chụp CHT (chuỗi xung T1WI, T2WI, tiêm đối từ Gadolinium) xác định phù tủy xương, ranh giới áp xe và mức độ hẹp ống sống (> 10% mỗi góc tư); xét nghiệm mô bệnh học và vi sinh học (soi AFB, GeneXpert, cấy MGIT).
  • Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học chuyên dụng; tính toán các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm; so sánh cặp trước - sau mổ bằng kiểm định t-Student ghép cặp hoặc Wilcoxon; so sánh giữa hai nhóm kỹ thuật bằng kiểm định chi bình phương, Fisher's exact test hoặc t-Student độc lập; ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định tại giá trị $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Chương 1: Tổng quan

Chương này tổng kết toàn diện thực trạng dịch tễ bệnh lao nói chung và lao cột sống cổ nói riêng. Tác giả phân tích sâu về đặc điểm giải phẫu - cơ sinh học đặc thù của cột sống cổ: vùng cổ cao (C0-C2) đảm nhiệm 50% biên độ chuyển động xoay, trong khi vùng cổ thấp (C3-C7) chịu trách nhiệm 80% biên độ vận động cúi - ưỡn (Swartz và cs, 2005; Tan và cs, 2017). Do tỷ lệ tủy sống/ống sống ở đoạn cổ thấp lớn hơn đoạn cổ cao, bất kỳ sự thâm nhiễm của áp xe hay di lệch xương vượt quá 30% thiết diện ống sống đều có nguy cơ gây liệt thần kinh sớm và nặng nề.

Chương tổng quan làm rõ cơ chế tổn thương mô bệnh học gồm 3 dạng phá hủy thân đốt sống cơ bản trên hình ảnh: tổn thương góc trước thân đốt (dưới dây chằng dọc trước), tổn thương cạnh đĩa đệm (phổ biến nhất, gây hẹp khoang gian đốt sớm) và tổn thương trung tâm thân đốt (dẫn đến xẹp đốt sống toàn bộ dạng ống nhòm - Concertina collapse và gây gù góc nhọn cấp tính). Đồng thời, chương này phân tích cơ sở chỉ định điều trị nội khoa kéo dài 12 tháng theo phác đồ quốc gia (2RHEZ/10RHE) và làm rõ các mốc chỉ định ngoại khoa tuyệt đối khi có chèn ép tủy tiến triển, gù tiến triển hoặc áp xe lớn chèn ép đường thở thành sau họng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu gồm 31 bệnh nhân lao cột sống cổ được chẩn đoán dựa trên sự phối hợp giữa biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học CHT/CLVT và xác nhận vi sinh/mô bệnh học. Các tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân được chẩn đoán LCSC có chỉ định phẫu thuật lối trước (chèn ép thần kinh, gù mất vững, thất bại điều trị nội khoa), có hồ sơ theo dõi đầy đủ. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các tổn thương cột sống do nguyên nhân ác tính, nhiễm trùng sinh mủ ngoài lao, hoặc bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để can thiệp phẫu thuật đường mổ cổ trước.

Tác giả mô tả chi tiết quy chuẩn đo đạc hình ảnh học trên phim X-quang, CLVT và CHT; các bước chuẩn bị bệnh nhân, tư thế phẫu thuật nằm ngửa có độn gối dưới vai để ngửa cổ nhẹ; kỹ thuật bộc lộ lối trước cổ theo Southwick - Robinson; quy trình thao tác đặt dụng cụ lồng kéo giãn ADDplus; cách thức chăm sóc sau mổ và phác đồ tập phục hồi chức năng, theo dõi định kỳ qua các chỉ số VAS, JOA, NDI và mức độ can xương liền khớp.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Các số liệu quan sát trên 31 bệnh nhân nghiên cứu được tác giả tổng hợp và trình bày chi tiết qua hệ thống 47 bảng và 7 biểu đồ:

Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trước mổ:

  • Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau cột sống cổ và hạn chế vận động cột sống cổ (chiếm tỷ lệ tuyệt đối ở các bệnh nhân nghiên cứu); một tỷ lệ có co cứng cơ cạnh sống, trẹo cổ và rối loạn cơ tròn.
  • Điểm đau VAS trước mổ ở mức cao; điểm chức năng tủy cổ JOA bị suy giảm nghiêm trọng do chèn ép tủy.
  • Bằng chứng vi sinh và mô học: Xét nghiệm mô bệnh học sinh thiết trong mổ phát hiện tổn thương nang lao điển hình và tế bào khổng lồ; xét nghiệm GeneXpert và cấy MGIT đóng vai trò khẳng định chẩn đoán MTB.

Đặc điểm tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh trước mổ:

  • Trên X-quang quy ước: 100% bệnh nhân có biểu hiện hẹp khe gian đốt và hình ảnh mờ rộng khoang mô mềm trước cột sống cổ; phát hiện hình ảnh tiêu xương thân đốt sống và gập góc gù vùng tổn thương.
  • Trên CLVT: Phát hiện chi tiết mức độ xẹp thân đốt sống, hình ảnh phá hủy vỏ xương, ổ tiêu xương bờ nham nhở và sự hiện diện của các mảnh xương chết nằm trong khoang hoại tử cạnh sống hoặc trong ống sống.
  • Trên CHT: 100% bệnh nhân biểu hiện giảm tín hiệu trên T1WI và tăng tín hiệu trên T2WI (phù tủy xương), thâm nhiễm viêm đĩa đệm; ổ áp xe ngoài màng cứng nhiều ngăn gây chèn ép bao màng cứng và tủy cổ (> 10% ở các góc tư ống sống).
| Chỉ số theo dõi | Trước mổ | Sau mổ 1 tuần | Sau mổ 3 tháng | Sau mổ 6 tháng | Khám lần cuối |
| :--- | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: |
| Điểm đau VAS | Cao | Giảm rõ rệt | Giảm tiếp tục | Ổn định | Duy trì mức thấp ($p < 0,05$) |
| Điểm tủy cổ JOA | Thấp (chèn ép) | Bắt đầu hồi phục | Cải thiện rõ | Cải thiện tốt | Phục hồi chức năng ($p < 0,05$) |
| Góc gù vùng (độ) | Gù dương | Nắn chỉnh về âm/thẳng | Ổn định | Ổn định | Duy trì độ sửa gù ($p < 0,05$) |
| Góc ưỡn CSC (CL) | Mất góc ưỡn (Độ 1, 2) | Tái lập góc ưỡn | Duy trì | Duy trì | Duy trì góc sinh lý |
| Điểm NDI (CLCS) | Suy giảm nặng | Chưa đánh giá | Cải thiện rõ | Cải thiện tốt | Độc lập sinh hoạt ($p < 0,05$) |

Kết quả phẫu thuật và so sánh giữa hai nhóm kỹ thuật:

  • Phẫu thuật đường mổ cổ trước được thực hiện thành công ở cả 31 bệnh nhân (tiếp cận bên cổ trái hoặc cổ phải an toàn, số thân đốt sống phải cắt bỏ phổ biến là 1 đến 2 thân đốt).
  • Nhóm sử dụng lồng kéo giãn ADDplus (ETC) có thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian bất động sau mổ giảm đáng kể so với nhóm ghép xương tự thân.
  • Khả năng nắn chỉnh góc gù vùng và tái lập góc ưỡn cột sống cổ (CL) ở nhóm đặt ADDplus đạt hiệu quả tức thì sau mổ 1 tuần và không xảy ra hiện tượng mất chỉnh góc gù ở các mốc theo dõi 6 tháng và 12 tháng.
  • Nhóm ghép xương tự thân đạt tỷ lệ liền xương cao sau 6 tháng (ghi nhận hình ảnh cầu xương liên thân đốt trên X-quang), tuy nhiên có ghi nhận một số trường hợp đau tại vùng lấy xương mào chậu; không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng tái phát ổ lao liên quan đến việc đặt dụng cụ titan.
  • Thang điểm chất lượng cuộc sống NDI cải thiện có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm trước mổ so với mốc 3 tháng, 6 tháng và lần khám cuối cùng ($p < 0,05$).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về dịch tễ và lâm sàng: Tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu tương đồng với các công bố quốc tế tại các nước đang phát triển, bệnh gặp ở cả hai giới; triệu chứng lâm sàng nổi bật là đau khu trú kết hợp hạn chế vận động kéo dài. Triệu chứng thần kinh phục hồi nhanh chóng ngay sau khi được giải phóng chèn ép cơ học bằng phẫu thuật lối trước, tương thích với kết luận của Supbraser và cộng sự (2015).
  • Về giá trị chẩn đoán hình ảnh: Luận án khẳng định CHT là phương tiện có độ nhạy vượt trội trong phát hiện sớm phù tủy xương và mức độ lan tràn áp xe dưới dây chằng dọc trước mà X-quang không thể phát hiện ở giai đoạn đầu (phù hợp nhận định của Jain và cs, 2012; Modic MT và cs). CLVT giữ vai trò then chốt trong đánh giá cấu trúc xương, cung sau và dẫn đường phẫu thuật.
  • Về kỹ thuật can thiệp lối trước và vai trò lồng ADDplus: Bàn luận khẳng định ưu thế của lồng kéo giãn titan so với mảnh ghép mào chậu tự thân. Kỹ thuật kéo giãn tại chỗ cho phép lập lại chiều cao cột trước mà không cần dùng lực đè ép thô bạo lên đốt sống lành, giúp nắn chỉnh góc gù sinh lý chính xác. Hiện tượng vi khuẩn lao không bám dính tạo màng biofilm dày trên titan (như đã chứng minh bởi Oga và cs) là cơ sở bảo đảm việc đặt dụng cụ ADDplus an toàn tuyệt đối, không gây rò mủ hay tái bùng phát nhiễm trùng khi được kết hợp điều trị hóa trị liệu chống lao đầy đủ.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt học thuật và thực tiễn

  1. Luận án đã hệ thống hóa và lượng hóa chi tiết các đặc điểm hình thái tổn thương giải phẫu và mức độ biến dạng cột sống cổ do lao trên ba phương tiện chẩn đoán hình ảnh (X-quang quy ước, CLVT và CHT) trên đối tượng bệnh nhân Việt Nam; chỉ rõ mối liên quan giữa mức độ xẹp đốt sống, diện tích chèn ép ống sống với mức độ suy giảm thần kinh theo JOA và Frankel.
  2. Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam đánh giá có hệ thống kết quả can thiệp phẫu thuật qua đường mổ cổ trước có ứng dụng lồng kéo giãn titan (ADDplus/ETC) trong điều trị lao cột sống cổ.
  3. Nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn sinh học và hiệu quả cơ sinh học vượt trội của lồng kéo giãn ADDplus đặt trực tiếp trong ổ lao đang hoạt động: dụng cụ hỗ trợ tái tạo vững chắc cột trước, phục hồi góc ưỡn sinh lý cột sống cổ C2-C7, chống hiện tượng mất nắn chỉnh gù sau mổ, rút ngắn thời gian bất động tại giường, giải quyết triệt để các biến chứng và di chứng đau mạn tính tại vị trí lấy xương mào chậu của kỹ thuật ghép xương tự thân kinh điển.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án

  • Chỉ định can thiệp sớm: Cần chỉ định phẫu thuật đường mổ cổ trước giải ép sớm cho các bệnh nhân lao cột sống cổ khi có biểu hiện chèn ép thần kinh trên CHT hoặc có biến dạng gù cột sống, không nên chờ đợi kéo dài quá trình điều trị nội khoa đơn thuần khi đã có áp xe lớn hoặc mảnh xương chết chèn ép tủy.
  • Lựa chọn phương tiện kết hợp xương: Ưu tiên áp dụng lồng kéo giãn titan (ADDplus/ETC) tái tạo cột trước trong các trường hợp phải cắt từ 1 đến 2 thân đốt sống cổ do lao nhằm đạt hiệu quả nắn chỉnh gù tối ưu và tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ.
  • Phối hợp đa mô thức: Phẫu thuật giải ép và nắn chỉnh cơ học phải luôn đi kèm với phác đồ hóa trị liệu kháng sinh chống lao chuẩn quốc gia (đủ 12 tháng: 2RHEZ/10RHE) để tiêu diệt triệt để nguồn vi khuẩn, bảo đảm liền xương vững chắc và ngăn ngừa tái phát.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án:

  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức giới hạn (31 bệnh nhân), xuất phát từ thực tế tỷ lệ lao khu trú tại cột sống cổ thấp hơn nhiều so với tổn thương tại đoạn cột sống ngực và thắt lưng.
  • Thời gian theo dõi dọc sau mổ dù đã đánh giá được sự liền xương ở mốc 6 tháng và 12 tháng nhưng cần thời gian theo dõi dài hơn nữa (nhiều năm) để đánh giá toàn diện hiện tượng thoái hóa đĩa đệm ở các tầng kế cận (adjacent segment pathology) và độ lún muộn của lồng kim loại vào thân đốt sống.
  • Tỷ lệ chẩn đoán xác định trực tiếp bằng vi sinh học (soi trực tiếp AFB và nuôi cấy) còn thấp do đặc thù bệnh phẩm lao ngoài phổi nghèo vi khuẩn, chẩn đoán phần lớn vẫn phải dựa trên sự kết hợp giữa mô bệnh học, GeneXpert và hình ảnh CHT.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để xây dựng phác đồ phân tầng chỉ định phẫu thuật chuẩn hóa cho từng phân đoạn cột sống cổ (đặc biệt là vùng cổ cao C1-C2 và vùng bản lề cổ - ngực C7-T1).
  • Nghiên cứu ứng dụng các thế hệ lồng kéo giãn cải tiến kết hợp vật liệu sinh học phủ bề mặt nhằm thúc đẩy tốc độ tích hợp xương trực tiếp và theo dõi cơ sinh học cột sống cổ trên chu kỳ thời gian từ 5 đến 10 năm sau mổ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

  • Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình và ngoại thần kinh cột sống: Cung cấp quy trình kỹ thuật chuẩn xác về phẫu thuật đường mổ cổ trước, kỹ thuật bộc lộ an toàn khoang trước sống, phương pháp cắt lọc triệt để tổ chức bã đậu hoại tử mà không gây tổn thương bó mạch cảnh hay tủy sống, cùng kỹ thuật định cỡ và kéo giãn lồng ADDplus.
  • Bác sĩ chuyên khoa lao và bệnh phổi: Cung cấp cơ sở khoa học để nhận biết sớm tổn thương lao cột sống cổ, xác lập thời điểm chuyển gửi bệnh nhân can thiệp ngoại khoa kịp thời trước khi xảy ra tổn thương tủy không hồi phục, cũng như phác đồ phối hợp nội - ngoại khoa đồng bộ.
  • Học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh): Bản luận án là tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh học định lượng (cách đo góc Cobb mCM, góc gù vùng, SVA C2-C7, CBVA) và hệ thống hóa các chỉ số đánh giá chức năng thần kinh, chất lượng cuộc sống (VAS, JOA, NDI, Frankel).

Câu hỏi thường gặp

1. Đặt dụng cụ kim loại/titanium (ADDplus) trực tiếp vào ổ nhiễm trùng lao đang hoạt động có làm bùng phát hoặc kéo dài bệnh không?
Không. Các nghiên cứu cơ bản của Oga và cs (1993) cũng như dữ liệu thực tế trong luận án đã chứng minh vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) tạo màng sinh học (biofilm) trên bề mặt kim loại rất mỏng và thưa thớt, hoàn toàn khác biệt với màng biofilm dày đặc của vi khuẩn sinh mủ như tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus). Khi được kết hợp đồng thời với phác đồ thuốc chống lao chuẩn (2RHEZ/10RHE), việc đặt lồng kéo giãn titan ADDplus không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng dai dẳng hay tái phát, đồng thời bảo đảm độ vững cơ học cho quá trình liền xương.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương lao cột sống cổ trên phim cộng hưởng từ (CHT) trong luận án gồm những đặc điểm nào?
Các dấu hiệu đặc trưng bao gồm: hiện tượng phù tủy xương biểu hiện bằng giảm tín hiệu trên T1WI và tăng tín hiệu trên T2WI; tổn thương viêm và xẹp đĩa đệm gian đốt; ổ áp xe lạnh ngoài màng cứng hoặc cạnh sống có thành dày, ngấm thuốc đối từ không đều (hoặc ngấm viền dạng nang); thâm nhiễm lan tràn dưới dây chằng dọc trước và sự hiện diện của mảnh xương chết/chất hoại tử gây chèn ép bao màng cứng làm hẹp lòng ống sống trên 10% ở các góc tư phân chia.

3. Kỹ thuật đặt lồng kéo giãn titan (ADDplus) qua đường mổ cổ trước mang lại ưu điểm vượt trội gì so với kỹ thuật ghép xương tự thân kinh điển?
Lồng kéo giãn ADDplus cho phép nắn chỉnh góc gù vùng và phục hồi góc ưỡn sinh lý cột sống cổ chính xác nhờ cơ chế kéo giãn chủ động tại chỗ, loại bỏ nguy cơ di lệch mảnh ghép, giảm tỷ lệ gù tiến triển sau mổ. Bệnh nhân có thể vận động sớm, rút ngắn thời gian nằm viện và bất động tại giường, đồng thời loại trừ hoàn toàn các biến chứng đau đớn, tụ máu hay nhiễm trùng tại vùng mào chậu do không phải phẫu thuật lấy khối xương ghép tự thân lớn.

4. Phác đồ điều trị nội khoa phối hợp cho bệnh nhân lao cột sống cổ trong nghiên cứu được áp dụng như thế nào?
Toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu đều được điều trị bằng phác đồ hóa trị liệu chống lao ngắn hạn có kiểm soát kéo dài 12 tháng theo Chương trình Chống lao Quốc gia Việt Nam: giai đoạn tấn công 2 tháng đầu với 4 loại thuốc (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol - ký hiệu 2RHEZ) kết hợp giai đoạn duy trì 10 tháng tiếp theo với 3 loại thuốc (Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol - ký hiệu 10RHE).

5. Luận án sử dụng các phương pháp đo đạc cơ sinh học nào để đánh giá biến dạng cột sống cổ?
Luận án áp dụng phương pháp Cobb cải tiến (mCM) kẻ từ bờ dưới thân C2 đến bờ dưới thân C7 trên X-quang nghiêng để đo góc cột sống cổ (CL); đo góc gù vùng giữa hai đốt sống lành kế cận; đo độ lệch trục đứng dọc C2-C7 SVA (khoảng cách đường dọi tâm C2 tới bờ sau trên C7) và góc cằm - trán thẳng đứng (CBVA) để xác định mức độ mất cân bằng sagittal của đầu và cột sống cổ.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Xuân Diễn là công trình khoa học ngoại khoa được thực hiện chỉn chu, cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương giải phẫu của bệnh lý lao cột sống cổ tại Việt Nam. Nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn, tính khả thi và hiệu quả lâm sàng vượt trội của phẫu thuật đường mổ cổ trước có ứng dụng lồng kéo giãn titan (ADDplus/ETC) kết hợp hóa trị liệu chống lao. Kết quả công trình đóng góp cơ sở dữ liệu thực nghiệm quan trọng, khẳng định giải pháp can thiệp giải ép triệt để kết hợp phục hồi vững chắc cột trước giúp nắn chỉnh tối ưu biến dạng gù, bảo tồn chức năng thần kinh và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.