ĐẶT VẤN ĐỀ 12 Khớp giả xương dài là di chứng thường gặp trong điều trị gãy xương. Có nhiều nguyên nhân : Tình trạng tổn thương ban đầu, tuổi, của người bệnh, các điều trị trước đó và kinh nghiệm của thầy thuốc. Điều trị khớp giả xương dài c xương… tuy nhiên bệnh nhân chịu thêm một vết mổ, : Nhiễm khuẩn, chảy máu, đau, kinh, thời gian vô cảm kéo dài; và không đủ chất liệu với các khuyết hổng xương lớn … chất liệu thay thế xương ,đ. Khi ghép hỗn hợp tủy xương tự thân và xương nhân tạo sẽ cho một chất liệu ghép có đủ các tính chất của một xương xốp tự thân: Có tính dẫn xương, có tính cảm ứng xương có các tế bào gốc tạo xương.
Tiedeman (1995) ghép tuỷ xương và xương khử khoáng cho 48 ca khuyết xương, trong 39 ca theo dõi được, có 30 ca liền xương. Xuất phát từ thực tiễn như vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu xương nhân tạo tuỷ xương tự thân điều trị khớp giả xương dài ” nhằm hai mục đích: 1. Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xƣơng dài , bằng kết hợp xƣơng bên trong, ghép xƣơng nhân tạo và tủy xƣơng tự thân. 14 Chƣơng 1 TỔNG QUAN - m 30-35%.
- , cacbonat hay citrat. -C 17 collagen trương. Sinh lý quá trình liền xƣơng Khi gãy xương, tại ổ gãy diễn ra một quá trình hình thành khối can để nối hai đầu xương với nhau, người ta gọi đó là quá trình liền xương. Thông thường, quá trình này diễn ra từng bước theo thời gian và đòi hỏi nhiều yếu tố và điều kiện cần thiết [4].
Khi quá trình liền xương diễn ra không thuận lợi, không đủ các điều kiện cần thiết, liền xương sinh lý bình thường bị phá vỡ, để lại di chứng hay gặp đó là khớp giả. L sinh lý: Về tổ chức học, quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn như sau [4],[25],[26],[91]: 19 - Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm: Kéo dài khoảng 3 tuần. Sau khi gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm, đại thực bào tiêu huỷ các tổ chức hoại tử và xương vụn rồi hình thành tổ chức hạt. Các tế bào nằm trong tuỷ xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy dưới sự kích thích của khối máu tụ trở thành các tế bào biệt hoá tạo xương tham gia vào quá trình liền xương [119].
Các kích thích hóa học tại ổ gãy đã làm khởi động các gene biệt hóa khởi phát quá trình liền xương [30]. - Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương: Kéo dài từ 1 đến 4 tháng, gồm hai giai đoạn: + Hình thành can xương mềm: can xương mềm được tạo ra nhờ sự biến đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hoá tạm thời, về tổ chức học khối can xương mềm gồm các nguyên bào xương, nguyên bào sụn và hệ thống các sợi collgen. Các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và sụn. Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ tổn thương.
Can xƣơng mềm * Nguồn: theo Meyrueis J. (2004) [139] 20 Giai đoạn đầu, các biến đổi về mặt sinh hoá cũng đồng thời diễn ra. Tại ổ gãy xuất hiện các chất trung gian hoá học như histamine, acetylcholine làm giãn mạch, giảm chất canxi ở hai đầu xương gãy khiến xương bị thưa loãng. Nhiều men photphataza cũng xuất hiện tại ổ gãy có tác dụng cầm giữ chất canxi để tạo thành can ở vùng ổ gãy.
Hai quá trình đồng và dị hoá này diễn ra song song, dần dần quá trình đồng hoá chiếm ưu thế. Về phương diện thăng bằng kiềm toan, trong vòng 2 tuần đầu pH toan tính dần trở về bình thường rồi chuyển sang kiềm tính. Nếu ổ gãy được nắn chỉnh và bất động tốt thì pH tại ổ gãy sẽ chuyển sang kiềm tính nhanh hơn, tạo điều kiện cho quá trình thành lập can xương. Ngược lại, pH toan sẽ gây đau kéo dài và làm chậm quá trình hình thành can.
Trên lâm sàng và X quang, tương ứng với giai đoạn viêm và hình thành tổ chức hạt, biểu hiện bằng sưng, nóng, đau, giảm dần sau 7-10 ngày, X quang các đầu xương gãy vẫn sắc cạnh chưa có biến đổi gì. Tương ứng với giai đoạn hình thành can mềm, lâm sàng không còn cử động bất thường tại ổ gãy, X quang các đầu gãy không còn sắc cạnh, bắt đầu xuất hiện can cầu (can xương độ I), dần dần can xương phát triển tạo thành một cầu can nối liền hai đầu gãy, tuy nhiên khe gãy vẫn còn rõ (can xương độ II). Tương ứng với giai đoạn can xương cứng, lâm sàng sờ thấy rõ khối can, không còn cử động bất thường, không còn đau tại ổ gãy, X quang có hình ảnh khối can xương to chắc nối liền hai đầu gãy, không còn khe giãn cách (can xương độ III) [4]. Nếu các lực tác động lên ổ gãy lớn, ống sụn bị tổn thương; tổ chức sụn không biệt hóa tạo xương làm cho ổ gãy tồn tại tổ chức xơ sụn, liền xương không diễn ra và tiến triển thành khớp giả.
Chính vì vậy trong giai đoạn can mềm, cần bất động tốt ổ gãy để tạo sự vôi hoá, hình thành can xương đông đặc. Can xƣơng cứng * Nguồn: theo Meyrueis J. (2004) [139] + Hình thành can xương cứng: can xương mềm tiếp tục phát triển được cốt hoá rồi tạo thành các bè xương cứng. Các chất dạng xương dần dần được khoáng hoá trở thành xương chưa trưởng thành là các bè xương được sắp xếp dọc theo các mao mạch.
Quá trình vôi hoá can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến khi hai đầu xương gãy được nối liền với nhau. - Giai đoạn sửa chữa hình thể can: các ống xương Havers được định hướng thay thế can xương cứng, quá trình này kéo dài từ một đến vài năm, trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó dọc theo trục dọc của xương. Quá trình sửa chữa được thực hiện bởi các BMU (bone modelizing unit) gồm có các huỷ cốt bào, tạo cốt bào và diễn ra theo một trình tự được lặp đi lặp lại [4]. - Giai đoạn phục hồi hình thể xương như ban đầu: kéo dài từ một đến nhiều năm.
[93], giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sửa hình thể chung của xương, giúp cho xương trở lại hình thể ban đầu của nó, ống tuỷ được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt của xương cũng được sửa chữa dần dần. Tuy nhiên, vì nhiều nguyên nhân khác nhau liên quan đến quá trình hình thành can xương. Như đã trình bầy ở trên, những yếu tố chấn thương ban đầu, khả năng của cơ thể người bệnh và một phần không nhỏ kinh nghiệm của 22 thầy thuốc… những điều kiện ảnh hưởng đến quá trình liền xương sinh lý như gãy hở phức tạp, mất đoạn xương, nhiễm khuẩn, nắn chỉnh ổ gãy không tốt, kết xương không vững chắc, tình trạng kém dinh dưỡng, chuyển hoá kém, bệnh lý toàn thân hoặc không tuân thủ đúng chỉ định điều trị., quá trình liền xương bị ảnh hưởng hoặc bị bẻ gãy là nguyên nhân dẫn đến xương chậm liền hoặc không liền. Liền xương sau ghép xương.
Theo y văn ghi nhận, phẫu thuật viên Job van Meekeren người Hà Lan đã thực hiện ghép xương lần đầu tiên vào năm 1668 [ trích theo 42]. Cho đến nay, ghép xương được ứng dụng rộng rãi trong chấn thương chỉnh hình, với các chất liệu xương tự thân, xương đồng loại, xương dị loại, chất liệu sinh tổng hợp thay thế xương ghép ; với kỹ thuật ghép tự do kinh điển, ghép có mạch nuôi, tiêm ghép qua da. Cuối thế kỷ XIX, hai phẫu thuật viên Barth A.F (người Mỹ) độc lập nhau, cùng đẩy mạnh việc nghiên cứu và ứng dụng ghép xương trong lâm sàng. mô tả sự hấp thu xương ghép đã bị hoại tử do mất nguồn mạch nuôi và sự hình thành xương mới từ xương còn đang sống xung quanh vào xương ghép.F có nhận xét: hệ thống ống Haver của xương ghép như là những ống dẫn tạo thuận lợi cho mô hạt phát triển vào.
Tiếp đó, trên nền mô mới thay thế xương ghép, sự cốt hóa nhanh chóng diễn ra [trích theo 10]. nghiên cứu trên thực nghiệm đã nhận xét: những mảnh xương được ghép kinh điển đạt kết quả liền xương phải diễn biến qua ba giai đoạn tuần tự, nhưng gối nhau, [trích theo 10]: 1. Thành mảnh xương hoại tử vô khuẩn. Tân tạo mạch máu vào trong mảnh ghép.
Xương hoại tử tiêu đi, xương mới hình thành nhờ có sự xâm nhập tế bào xương vào mảnh ghép theo các mạch máu tân tạo. đã mô tả sự xâm nhập hình thành xương mới trực tiếp vào trong xương ghép. Các dải bè xương của xương ghép bị hoại tử do mất mạch nuôi, tiếp ngay sau đó là sự lắng đọng xương mới. Quá trình này được Phermister gọi là “Thay thế dần dần” (Creeping substitution) [trích theo 10].
Những nhận xét thời bấy giờ của các tác giả đã khái quát diễn biến liền xương của mảnh xương ghép ở mức độ đại thể. Những nghiên cứu gần đây, chuyên sâu về sinh học phân tử, mô học, sinh học, cơ học …trong ghép xương đã mô phỏng được hoạt tính sinh học, cơ chế sinh học sự hòa nhập vào xương nhận của từng loại mảnh xương ghép. Liền xương sau ghép xương nhân tạo Xương nhân tạo và các chất sinh học thay thế xương ghép được tổng hợp bằng những công nghệ khác nhau, thành phần khác nhau tùy vào mục đích và vị trí ghép. Tuy nhiên ghép vật liệu sinh học điều trị khớp giả xương dài được các tác giả sử dụng chủ yếu là các xương tổng hợp như: Hydroxyapatite (HA) tiêu đi sau 6 , β- tricalcium phosphate (β -TCP) - [46], - - , tác dụng của chúng là lấp đầy ổ khuyết xương, tạo khung để các tế bào xương bám vào và nhân lên.
Quá trình liền xương khi ghép các chất liệu này cũng giống như liền xương khi ghép xương xốp tự thân, tuy nhiên sẽ không có giai đoạn mảnh ghép thành mảnh xương hoại tử vô khuẩn. Đầu tiên là sự phát triển của các 24 mạch máu tân tạo vào trong khối xương nhân tạo trên nền cấu trúc rỗng, sau đó là sự phát triển mô liên kết và các tế bào xương rồi sự khoáng hóa và thay thế dần xương nhân tạo bằng cấu trúc xương tự thân. Tại chỗ ghép xương, hình thành khối máu tụ lấp đầy nền nhận và bao bọc quanh các mảnh xương ghép, ngay sau khi đóng vết mổ. Phản ứng viêm bắt đầu xuất hiện với tâm điểm là các mảnh xương ghép.