Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật harms cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững c1 c2

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật HARMS cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững C1-C2, mang lại hiệu quả cao và an toàn.

• Tác giả: Vũ Văn Cường
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Thạch
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật HARMS cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững C1-C2
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. PHÔI THAI HỌC CỘT SỐNG CỔ CAO
• 1.2. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ C1 - C2
• 1.2.1. Đặc điểm hình thái đốt sống cổ C1 - C2
• 1.2.2. Hệ thống khớp và dây chằng của C1 - C2
• 1.3. CƠ SINH HỌC CẤU TRÚC C1 - C2
• 1.4. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG MẤT VỮNG C1 - C2
• 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG MẤT VỮNG C1 - C2
• 1.6. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.6.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 1.6.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.7. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 1.7.1. Sơ cứu ban đầu trước khi vào viện
• 1.8. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
• 1.9. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
• 1.10. NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và bối cảnh nghiên cứu

Luận án tiến sĩ này tập trung vào việc ứng dụng kỹ thuật HARMS cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững C1-C2. Cột sống cổ cao (C1-C2) đóng vai trò quan trọng trong chức năng vận động của đầu và cổ, nhưng cũng dễ bị tổn thương do cấu trúc phức tạp. Chấn thương mất vững C1-C2 là một vấn đề nghiêm trọng, đặc biệt là trong các trường hợp gãy mỏm răng hoặc vỡ đốt đội. Các phương pháp điều trị truyền thống như buộc vòng cung sau Mixter và Osgood có tỷ lệ liền xương thấp, dẫn đến nhu cầu phát triển các kỹ thuật điều trị hiệu quả hơn. Kỹ thuật HARMS cải tiến được đề xuất như một giải pháp tối ưu, với ưu điểm về độ vững chắc và tỷ lệ liền xương cao.

1.1. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính của nghiên cứu là ứng dụng kỹ thuật HARMS cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững C1-C2 và đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Nghiên cứu cũng nhằm xác định tính khả thi và an toàn của kỹ thuật này trên bệnh nhân người Việt Nam, với đặc điểm giải phẫu khác biệt so với người Âu, Mỹ.

1.2. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện phương pháp điều trị cho các bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp cơ sở khoa học để áp dụng rộng rãi kỹ thuật HARMS cải tiến trong thực tiễn lâm sàng, giúp giảm thiểu các biến chứng và nâng cao chất lượng điều trị.

II. Tổng quan tài liệu và cơ sở lý thuyết

Phần này trình bày tổng quan về phôi thai học, giải phẫu, và cơ sinh học của cột sống cổ cao (C1-C2). Phôi thai học giúp hiểu rõ quá trình phát triển của cột sống cổ, từ giai đoạn màng đến giai đoạn xương. Giải phẫu của đốt đội (C1) và đốt trục (C2) được mô tả chi tiết, bao gồm cấu trúc khối bên, cung trước, cung sau, và mỏm răng. Cơ sinh học của cột sống cổ cao được phân tích để hiểu rõ các chuyển động bình thường và bất thường trong chấn thương mất vững C1-C2.

2.1. Phôi thai học cột sống cổ cao

Cột sống cổ cao phát triển qua ba giai đoạn: màng, sụn, và xương. Đốt đội (C1) và đốt trục (C2) có các trung tâm cốt hóa riêng biệt, với quá trình liên kết hoàn tất vào khoảng 8 tuổi. Hiểu rõ quá trình này giúp chẩn đoán các bất thường bẩm sinh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Giải phẫu và cơ sinh học C1 C2

Đốt đội (C1) có cấu trúc hình vòng nhẫn, không có thân đốt sống, trong khi đốt trục (C2) có mỏm răng đóng vai trò quan trọng trong chuyển động quay của đầu. Cơ sinh học của cột sống cổ cao được phân tích để đánh giá độ vững chắc và nguy cơ tổn thương trong các chấn thương mất vững C1-C2.

III. Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật HARMS cải tiến

Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu và tiến cứu, với đối tượng là các bệnh nhân bị chấn thương mất vững C1-C2 được điều trị bằng kỹ thuật HARMS cải tiến. Phương pháp này bao gồm việc bắt vít qua cung sau C1 và vít qua cuống C2, nhằm tăng độ vững chắc và giảm nguy cơ biến chứng. Các bước tiến hành, tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, và phương pháp phân tích số liệu được mô tả chi tiết.

3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, với thời gian từ năm 2011 đến 2018. Các bệnh nhân được lựa chọn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán chấn thương mất vững C1-C2 và loại trừ các trường hợp có bệnh lý nền nghiêm trọng.

3.2. Kỹ thuật HARMS cải tiến

Kỹ thuật HARMS cải tiến bao gồm việc bắt vít qua cung sau C1 và vít qua cuống C2, giúp tăng độ vững chắc và giảm nguy cơ chảy máu. Phương pháp này được đánh giá là an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ liền xương cao và ít biến chứng sau phẫu thuật.

IV. Kết quả nghiên cứu và đánh giá

Kết quả nghiên cứu cho thấy kỹ thuật HARMS cải tiến đạt hiệu quả cao trong điều trị chấn thương mất vững C1-C2, với tỷ lệ liền xương lên đến 95%. Các biến chứng sau phẫu thuật như chảy máu và đau mạn tính được giảm thiểu đáng kể. Đánh giá kết quả dựa trên các chỉ số lâm sàng như VAS, JOA, và NDI cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên các chỉ số lâm sàng và hình ảnh học. Tỷ lệ liền xương cao và ít biến chứng chứng minh hiệu quả của kỹ thuật HARMS cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững C1-C2.

4.2. So sánh với các phương pháp khác

So sánh với các phương pháp truyền thống như buộc vòng cung sau, kỹ thuật HARMS cải tiến cho thấy ưu điểm vượt trội về độ vững chắc, tỷ lệ liền xương, và giảm thiểu biến chứng. Điều này khẳng định giá trị ứng dụng của phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng.

V. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả và tính khả thi của kỹ thuật HARMS cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững C1-C2. Phương pháp này không chỉ cải thiện kết quả điều trị mà còn giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật. Khuyến nghị áp dụng rộng rãi kỹ thuật HARMS cải tiến trong các cơ sở y tế, đồng thời tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa quy trình và đánh giá hiệu quả lâu dài.

5.1. Kết luận

Kỹ thuật HARMS cải tiến là một phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị chấn thương mất vững C1-C2, với tỷ lệ liền xương cao và ít biến chứng. Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để áp dụng rộng rãi phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng.

5.2. Khuyến nghị

Cần tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa quy trình và đánh giá hiệu quả lâu dài của kỹ thuật HARMS cải tiến. Đồng thời, nên đào tạo và phổ biến phương pháp này cho các bác sĩ chuyên khoa để nâng cao chất lượng điều trị chấn thương cột sống cổ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. PHÔI THAI HỌC CỘT SỐNG CỔ CAO Có ba giai đoạn phát triển đốt sống: giai đoạn màng, gian đoạn sụn và giai đoạn xương. Giai đoạn màng xảy ra ở tuần thứ 3 của thai kỳ, các tế bào trung mô xuất phát từ các khoanh xương phát triển xung quanh dây sống để trở thành thân của các đốt sống và phát triển xung quanh ống thần kinh để tạo thành các cung sống. Các tế bào từ các khoanh xương lân cận nối kết nhau để tạo ra tiền thân của thân đốt sống, là một cấu trúc nhiều đoạn.

Dây sống phát triển vào giữa các thân sống này, tạo ra các đĩa đệm [1],[5]. Giai đoạn sụn xảy ra ở tuần thứ 4 của thai kỳ, các trung tâm sụn hoá xuất hiện tại ba điểm ở mỗi bên của các đốt sống trung mô. Trung tâm thân đốt sống được tạo ra bởi sự kết nối của hai trung tâm phía trước. Giai đoạn xương xuất hiện ở tuần thứ 6 của quá trình thai kỳ, quá trình sụn hoá hoàn tất khi xuất hiện các trung tâm cốt hoá, có ba trung tâm cốt hoá nguyên phát: trung tâm cốt hoá thân đốt sống, hai trung tâm cốt hoá cung sống hai bên.

Quá trình phát triển cấu trúc cột sống cổ cao và chẩm xảy ra ở giai đoạn sau của giai đoạn sụn, có 4 trung tâm sụn hoá phát triển thành thân đốt sống và cung đốt sống [1],[5]. Đốt đội (Atlas - C1) Đốt đội phát triển từ 3 trung tâm cốt hoá xuất hiện ở tuần thứ 7 của thai kỳ. Khi sinh các phần xương này vẫn tách rời nhau và liên kết với nhau bởi cấu trúc sụn, đến năm thứ 3 từ các cấu trúc sụn này phát triển thành xương để 4 liên kết với khối bên, quá trình liên kết sẽ hoàn tất khi trẻ lên 8 tuổi. Đôi khi không có trung tâm cốt hoá xuất hiện ở cung trước và cung trước được hình thành do sự phát triển của hai khối bên [1],[5].

Hình ảnh đốt đội ở trẻ nhỏ [5] 1. Mỏm răng được hình thành từ 3 trung tâm cốt hoá: hai trung tâm cốt hoá hình thành mỏm răng xuất hiện quanh tháng thứ 6 của thai kỳ. Chúng phát triển thành hai nửa của mỏm răng và liên kết với nhau cũng như liên kết với thân đốt sống bởi các cấu trúc sụn. Trung tâm cốt hoá thứ 6 chính là đỉnh của mỏm răng, chúng có thể xuất hiện vào năm thứ nhất sau sinh nhưng thường không phát triển cho đến năm 10 - 12 tuổi [1], [5].

Các trung tâm cốt hóa đốt trục [5] 5 1. Ứng dụng lâm sàng Hiểu rõ được quá trình phát triển mô phôi giúp cho các phẫu thuật viên hiểu được hình dạng bình thường cột sống cổ tuỳ theo từng giai đoạn phát triển cơ thể đặc biệt là với trẻ em, từ đó đưa ra được chẩn đoán phân biệt các bất thường bệnh lý bẩm sinh. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ C1 - C2 1. Đặc điểm hình thái đốt sống cổ C1 - C2 1.

Đốt đội C1 Đốt đội (C1) có cấu trúc hình vòng nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng, hai khối bên rộng, đây là đốt sống duy nhất trong cột sống mà thân đốt không liên quan đến đĩa đệm. Đốt đội phía trên tiếp giáp với xương chẩm bởi khớp chẩm đội, phía dưới tiếp giáp với đốt trục (C2) bởi khớp đội trục. Đốt đội có một số tính chất riêng biệt so với các đốt sống khác: không có thân đốt sống, không có gai sau, hình vòng nhẫn lõm hai mặt: mặt lưng và mặt bụng ở hai khối bên, cung trước, cung sau [1], [7]. Cấu trúc đốt đội bao gồm: cung trước, cung sau, khối bên, củ trước, củ sau, diện khớp với lồi cầu chẩm, diện khớp với đốt trục, mỏm ngang, lỗ ngang.

Đốt đội (C1) có chiều ngang lớn nhất trong tất cả các đốt sống, đường kính trung bình chiều ngang 78.6 mm, chiều cao 15.4 mm, chiều trước sau 45. Đường kính trung bình trước sau ống tủy C1 khoảng 31.7mm chiều ngang khoảng 32.2mm, trong ống tủy chứa tủy sống, mỏm răng và dây chằng ngang. Độ cao trung bình của cung trước C1 khoảng 6  1 mm, cung sau vào khoảng 8  2mm. Độ dày cung trước phía ngoài khoảng 1.9 mm, phía trong khoảng 1.6 mm, cung sau tương tự khoảng 1.

6 Phần dày nhất của cung trước C1 ở chính giữa gọi là củ trước kích thước khoảng 6. Mặt sau củ trước có diện tiếp khớp với mỏm răng của đốt trục, cung trước mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên là nơi mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấn thương. Phần dầy nhất của cung sau ở chính giữa gọi là củ sau kích thước khoảng 0.8 mm, cung sau cũng mỏng dần về hai bên, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy vị trí này cũng yếu dễ gãy khi bị chấn thương. Có 5% dân số có cấu trúc cung sau không hoàn chỉnh vì vậy trước khi phẫu thuật cần có thăm dò đánh giá sự hoàn chỉnh của cung sau đốt đội [1], [5].

Khối bên nơi gặp nhau của cung trước và cung sau, phía ngoài là mỏm ngang, ở giữa mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch ống sống đi lên để vào não. Mặt trên khối bên đốt đội là diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với lồi cầu xương chẩm gọi là khớp cổ chẩm, ngoài ra ở mặt trên khối bên đốt đội còn có các rãnh với đường kính trung bình 5mm để động mạch đốt sống và rễ thần kinh chạy lên. Mặt dưới khối bên đốt đội là diện khớp với đốt trục. Kích thước trung bình của khối bên theo chiều trước sau khoảng 17,21 mm, ngang khoảng 15,47 mm, độ dày khoảng 14,09 mm [1],[7].

Đốt trục Đốt trục (C2) có hình dạng và chức năng rất đặc biệt, nó có hình con 7 rùa, phía trước, mặt trên giữa thân đốt trục nhô lên mỏm răng. Trên cùng mỏm răng gọi là đỉnh răng, mặt trước của đỉnh răng có diện khớp tiếp khớp với hõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh răng có diện khớp tiếp khớp với dây chằng ngang. Đốt trục và đốt đội tạo ra một trục quay của đầu, giữa đốt đội và đốt trục không có đĩa đệm [1]. Mỏm răng: Mỏm răng có cấu tạo gồm ba phần: đỉnh mỏm răng là nơi tạo diện khớp với mặt sau cung trước đốt đội, thân mỏm răng và cổ mỏm răng là nơi liên tục với thân đốt sống đốt trục.

Mỏm răng có hình cột trụ, hướng thẳng lên trên, chiều cao trung bình của mỏm răng 14,6mm, đường kính trung bình trước sau của mỏm răng 9,3mm. Mỏm răng không nằm thẳng đứng mà nằm chếch ra phía sau, tạo với mặt phẳng đứng dọc góc chếch trung bình 13 độ. Mỏm răng được cố định bởi ổ khớp của mỏm răng: phía trước là mặt sau cung trước đốt đội và phía sau là dây chằng ngang. Nguồn cấp máu cho mỏm răng gồm 2 nguồn: động mạch đốt sống và động mạch cảnh trong.

Vòng nối động mạch quanh mỏm răng rất phong phú, tuy nhiên khu vực quanh nền cổ mỏm răng là vị trí được cấp máu ít nhất, vì vậy khi chấn thương gãy nền cổ mỏm răng thường rất khó liền [1],[5],[7]. Sơ đồ động mạch cấp máu đốt trục [8] 8 Thân và cuống: thân đốt trục phía trên liên tục với mỏm răng, mặt trên thân đốt trục ở hai bên của mỏm răng có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp khớp với C3. Đường kính trung bình thân C2 khoảng 16,2 mm, mỏm răng là 11,2 mm tại phần to nhất của mỏm răng (phần đỉnh), chiều cao thân C2 khoảng 23,3 mm cộng với chiều cao của mỏm răng kích thước khoảng 39,9 mm. Đường kính cuống C2 trung bình là 7,8mm, chiều dài cuống trung bình 8mm, cuống C2 hợp với mặt phẳng đứng dọc góc trung bình 23,3 độ.

Gai sau của đốt trục lớn nhất so với gai sau của các đốt sống cổ khác, đôi khi có thể nhìn thấy qua da, đây là một dấu hiệu nhận biết đốt trục khi can thiệp phẫu thuật cổ sau [1],[7]. Hệ thống khớp và dây chằng của C1 - C2 1. Khớp chẩm - đội Là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xương chẩm và diện khớp trên của đốt đội, các diện khớp lõm của đốt đội vừa khít với các lồi cầu. Lồi cầu chẩm có hình bầu dục hoặc hình hạt đậu, nó không bằng phẳng mà có độ dốc xuống dưới và vát từ trong ra ngoài [5],[9].

Chuyển động chính của khớp chẩm đội là cúi và ưỡn với góc chuyển động trung bình là 23 độ đến 24,5 độ, chuyển động nghiêng mỗi bên là 3,4 độ đến 5,5 độ. 9 Các phương tiện nối khớp là bao khớp và các màng chẩm - đội. Màng chẩm - đội trước căng từ bờ trước lỗ lớn xương chẩm tới bờ trên cung trước đốt đội, hai bên màng này hoà lẫn với bao khớp thành dây chằng chẩm - đội bên, còn ở giữa màng này được tăng cường bởi dây chằng dọc trước căng từ mỏm nền xương chẩm đến củ trước của đốt đội. Lồi cầu xương chẩm tiếp xúc với diện khớp trên của C1, kích thước của mỗi lồi cầu trung bình dài 23.2 mm, khoảng cách giữa hai bờ trong lồi cầu xương chẩm phía trước khoảng 21,0 mm, sau 41.

Khớp đội trục Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục gồm: khớp đội trục giữa và hai khớp đội trục bên đảm bảo 50% chức năng vận động quay của cột sống cổ. Chuyển động chính của khớp đội trục là xoay với vận động xoay trung bình mỗi bên là 23,3 độ đến 38,9 độ [5],[9].  Khớp đội trục giữa Là khớp giữa mỏm răng đốt trục với một vòng tròn do cung trước đốt đội và dây chằng ngang đốt đội (là dải ngang của dây chằng chữ thập tạo nên) Dây chằng hình chữ thập: gồm một dải chạy ngang, nối mặt trong của hai khối bên đốt đội gọi là dây chằng ngang và các bó dọc, nối bờ trên của dải ngang với xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục. Dây chằng hình chữ thập giữ cho mỏm răng áp vào mặt sau cung trước đốt đội, mặt sau dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt trục chạy lên hoà lẫn với màng cứng của sọ não và là thành phần tiếp tục của dây chằng dọc sau.

Ở trước dây chằng ngang, mỏm răng được cố định bởi hai dây chằng:  Dây chằng đỉnh răng: từ đỉnh mỏm răng đến bờ trước lỗ lớn xương chẩm. 10  Dây chằng cánh: ở hai bên và đi từ bờ bên của đỉnh răng đến mặt trong lồi cầu xương chẩm. Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội trục giữa.