Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ VẸO CỘT SỐNGVÔ CĂN 1. Nghiên cứu vẹo cột sống thời kỳ sơ khai Trong thế kỷ thứ 5 trước công nguyên, Hippocrates lần đẫu tiên đã mô tả vẹo cột sống, và đã thiết kế một máy kéo giãn cho việc nắn chỉnh các biến dạng cột sống. Trong thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Galen đã đưa ra những khái niệm mới như vẹo cột sống, gù cột sống, ưỡn cột sống.
Trong thời kỳtừ năm 500-1000 sau công nguyên những người bị biến dạng cột sống được cho rằng là do sự trừng phạt của thần thánh, cho nên những BN này được coi là dị giáo[16]. Điều trị bảo tồn vẹo cột sống Tài liệu cổ nhất nói tới điều trị VCS có lẽ là trong sử thi của người Ấn Độ cổ, trong đó họ điều trị VCS bằng cách kéo dọc theo trục cột sống. Ở thời cổ đại, Hippocrates là người đầu tiên phát minh ra bàn kéo dãn cột sống. Ambroise Parélà người đầu tiên sử dụng áo chỉnh hình trong điều trị VCS.
Ông sử dụng áo chỉnh hình bằng sắt và chúng phải được thay đổi kích thước cho phù hợp với BN trong từng giai đoạn phát triển của cột sống, sự điều chỉnh này được thực hiện 3 tháng một lần. Năm 1945, Walter Putnam Glisson đã giới thiệu áo chỉnh hình Milwaukee, đây được coi là một bước tiến mang tính cách mạng trong việc điều trị VCS bằng áo chỉnh hình và nó vẫn được sử dụng cho tới ngày nay. Sự phát triển của phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống 1. Trên thế giới Những cố gắng đầu tiên về phẫu thuật trong điều trị vẹo cột sống đã được báo cáo trong thời gian từ giữa tới cuối thế kỷ 19.
Delpech đã giới thiệu kỹ thuật cắt cân cơ cạnh sống trong điều trị VCS vào năm 1818. Guerin sau 4 đó trở thành một người say mê phương pháp của Delpech và áp dụng nó trong điều trị vẹo cột sống, vì ông cho rằng chính sự mất cân bằng của cơ cạnh sống là nguyên nhân gây nên sự phát triển của VCS. Năm 1889 Volkman đã cố gắng giải phóng những biến dạng của xương sườn, và ông được cho là người đầu tiên tiến hành các can thiệp vào các cấu trúc xương trong việc phẫu thuật điều trị vẹo cột sống[17]. Các dụng cụ cố định trong việc thực hiện và duy trì sự nắn chỉnh[18] Wreden là người đầu tiên áp dụng dụng cụ kim loại vào trong cột sống trong điều trị vẹo cột sống.
Ông là người đầu tiên cắt bỏ xương sườn ở bên lồi và sau đó cố định bằng nẹp kim loại vào mỏm gai cùng bên. Albee đã mô tả phẫu thuật hàn xương cột sống trong điều trị VCS. Ông sử dụng miếng xương chầy để chống ở phía bên lõm của đường cong để giữ các đốt sống đỉnh vẹo không bị lệch sang ngang và sử dụng một miếng xương chầy khác để chống từ các xương sườn ở phía bên lõm của đường cong vào khung chậu. Về lĩnh vực hàn xương cột sống Russell Hibbs, ở New York, đã làm thay đổi bộ mặt của phẫu thuật hàn xương, sử dụng quy trình hàn xương của ông được thực hiện từ năm 1914 đến 1919 để điều trị cho 59 BN, hầu hết trong số họ là những BN bại liệt những BN này đã phải tiến hành nắn chỉnh trước phẫu thuật qua khung kéo sọ- chậu[19],[20].
Hiện tại, chúng ta vẫn sử dụng kỹ thuật hàn xương của Hibbs trong vấn đề hàn xương cột sống phía sau. Sự ra đời của các dụng cụ cố định và nắn chỉnh bên trong trong phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống Dụng cụ Harrington Năm 1955, được phát triển bởi Paul Harrington ở Houston, Texas, trong việc sử dụng dụng cụ giãn và nén ép là mốc ý nghĩa nhất trong sự phát triển phẫu thuật vẹo cột sống ở thời điểm này [21].1: Phẫu thuật chỉnh vẹo lối sau của Harrington[21] Dụng cụ phân đoạn Vào cuối thập niên 1970 Resina và Alves ở Bồ Đào Nha đã thêm chỉ thép vào cấu trúc thanh dọc của Harrington để tạo nên sự cố định và nắn chỉnh tốt hơn mà không cần thêm sự bất động phía ngoài[22]. Năm 1982 tác giả Eduardo Luque người Mexico[23] đã mô tả hệ thống của ông với hai thanh dọc hình chữ L và chỉ thép buộc dưới cung sau theo từng phân đoạn để kéo cột sống theo chiều ngang có tác dụng cải thiện sự nắn chỉnh với độ vững tốt hơn. Ông cũng thêm kết nối ngang để truyền tải lực trên cột sống.
Để cố định dụng cụ phân đoạn của Luque thêm vững chắc trong đường cong do liệt, Allan và Ferguson đã phát minh ra kỹ thuật Galveston[24], do phần ngang ở dưới của cấu trúc thanh dọc L có thể đặt vào trong khung chậu. Ở Pháp, Cotrel và Dubousset [25]đã phát minh ra một hệ thống dụng cụ cột sống mới mang tính đột phá và những dụng cụ này được coi là thế hệ 6 dụng cụ cột sống thứ ba. Đây là hệ thống hai thanh dọc, với 1 thanh dọc cho phía lõm và 1 thanh dọc cho phía lồi của đường cong vẹo cột sống, với nhiều móc ở mỗi bên thanh dọc có tác dụng để từng đoạn cột sống có thể được ép hoặc giãn trên cùng một thanh dọc. Sự phát triển của các dụng cụ phẫu thuật đường trước Dụng cụ đường trước được phát triển bởi Dwyer ở Úc vào thập niên 1960[26].
Ông tiến hành bắt vít đi ngang qua thân các đốt sống đỉnh, kết hợp với lấy bỏ các đĩa đệmđể làm lỏng và hàn xương đường trước. Ở mỗi tầng của đường cong vẹo các vít sẽ được ép để làm ngắn lại ở phần bên lồi của đường cong, và sau đó được cố định lại để duy trì nắn chỉnh.2 : Dụng cụ nắn chỉnh vẹo cột sống đường trước của Dwyer[27] Ở Đức, năm 1978 Klaus Zielke [28]đã chỉnh sửa hệ thống của Dwyer, bằng cách sử dụng thanh dọc ép có ren thay thế cho dây bện bằng kim loại. Mặc dù kỹ thuật này của Zielke được thực hiện rất tốt với cột sống thắt lưng, tuy nhiên nó lại không phù hợp với cột sống ngực, nơi mà đường cong cột sống lại cong lồi ra sau. Ở Việt Nam Năm 1994, Vũ Tam Tỉnh[29] bắt đầu nghiên cứu khung kéo sọ-đùi kết hợp với phẫu thuật bằng dụng cụ Harrington cho những BN vẹo cột sống, kết quả bước đầu còn hạn chế trong nắn chỉnh và duy trì mức độ nắn chỉnh.
Năm 1998, Võ Văn Thành [30]báo cáo bước đầu phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống bằng dụng cụ CD. Năm 2003, Nguyễn Thế Luyến [31]báo cáo phẫu thuật điều trị cho các BN VCS bằng dụng cụ Harrington-Luque.Tác giả nghiên cứu 41 BN VCS, trong đó có 31 trường hợp VCS vô căn, 8 BN do di chứng sốt bại liệt và 2 trường hợp VCS bẩm sinh. Tỷ lệ nắn chỉnh chung đạt 47,44%. Năm 2004, Võ Văn Thành báo cáo bước đầu chỉnh vẹo cột sống nặng lối sau bằng ốc chân cung bằng kỹ thuật hình phễu.
Tác giả nghiên cứu 21 BN VCS, trong đó có 13 trường hợp VCS vô căn và 6 trường hợp VCS có căn nguyên (dính xương sườn, di chứng bại liệt, dị tật thân đốt sống …). Tỷ lệ sửa chữa trung bình sau mổ đạt 45,56%. Năm 2010, Trần Quang Hiển [13]nghiên cứu 18 BN VCS vô căn được phẫu thuật chỉnh vẹo bằng vít qua cuống với thời gian theo dõi trung bình 17,7 tháng, tỷ lệ nắn chỉnh đạt 58,4%. Năm 2011, Vũ Văn Chính [32]báo cáo 40 trường hợp VCS, trong đó có 27 BN VCS vô căn, 9 BN VCS do dị tật thân đốt sống và 4 trường hợp VCS có căn nguyên khác (Arnold Chiari, u xơ cơ thần kinh …), tỷ lệ nắn chỉnh VCS vô căn đạt 76% với tuổi trung bình của BN khi phẫu thuật là 11,8 tuổi.
Năm 2012, Phạm Ngọc Thoan [33]báo cáo phẫu thuật cho 20 BN VCS vô căn bằng nẹp vít qua cuống với thời gian theo dõi trung bình 15,5 tháng, tỷ lệ nắn chỉnh sau mổ đạt 66,5% và 60,8% ở thời điểm theo dõi cuối cùng. Các nghiên cứu đều tập trung đánh giá khả năng nắn chỉnh vẹo cột sống của các dụng cụ và kỹ thuật phẫu thuật VCS. Những đánh giá về đặc điểm 8 lâm sàng của các BN VCS vô căn được đề cập ít và chưa có hệ thống. Kết quả phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống vô căn với cấu trúc toàn vít qua cuống đốt sống Cuộc cách mạng trong phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống được đánh dấu với sự ra đời của hệ thống dụng cụ chỉnh vẹo thế hệ thứ ba được Cotrel và Dubousset thiết kế.
Giai đoạn đầu việc chỉnh vẹo được sử dụng với vít và các móc ở phía trên đối với các đốt sống ngực cao. Năm 1994, Suk và cộng sự là những người đầu tiên sử dụng cấu trúc toàn vít qua cuống trong phẫu thuật vẹo cột sống, đặc biệt đối với cột sống ngực. Tác giả so sánh hiệu quả nắn chỉnh của các cấu trúc dụng cụ chỉnh vẹo gồm cấu trúc chỉ sử dụng móc, cấu trúc kết hợp cả vít và móc và cấu trúc chỉ có vít, Suk kết luận rằng cấu trúc toàn vít tạo nên sự cố định vững ngay lập tức của hệ thống, cũng như sự nắn chỉnh biến dạng trong cả ba mặt phẳng (trán, đứng dọc và mặt phẳng ngang) đều tốt hơn so các nhóm còn lại. Kỹ thuật này có tác dụng duy trì sự nắn chỉnh tốt hơn, số tầng hàn xương ngắn hơn, ít gây biến chứng thần kinh và rút ngắn thời gian phẫu thuật so với các phương khác còn lại.Đối với chỉnh vẹo bằng hệ thống móc có ưu điểm là chúng không tạo nên sự kích thích rễ thần kinh, nhưng kỹ thuật thì phức tạp và tốn nhiều thời gian.
Đối với những trường hợp cuống nhỏ hoặc cuống không có xương xốp thì việc bắt vít qua cuống sẽ không thực hiện được. Trong quá trình đặt các móc, hoặc trong việc đưa thanh dọc cũng như xoay thanh dọc, thì các móc có thể dễ dàng tuột và thậm chí cắt đứt xương. Vít qua cuống sẽ bất động cứng tất cả các hướng ngay sau khi bắt vít, việc đặt thanh dọc cũng trở nên dễ dàng hơn, sự xoay và giãn hoặc nén theo từng phân đoạn, cũng như sự tạo lực nắn chỉnh mạnh hơn. Thời gian phẫu thuật có thể rút ngắn hơn, sự nắn chỉnh sẽ được cải thiện trên cả ba mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc và mặt phẳng nằm ngang (di lệch xoay) và sự mất nắn chỉnh sau thời gian ít hơn[34].Sự nắn chỉnh biến dạng 9 trên mặt phẳng đứng ngang là tốt hơn với cấu trúc vít qua cuống đường sau so với cấu trúc sử dụng móc.
Năm 1995, Suk đã so sánh cấu trúc sử dụng vít và móc.