Ứng Dụng Cộng Hưởng Từ Có Nén Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị Hẹp Ống Sống Thắt Lưng Do Thoái Hóa

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa.

• Tác giả: Vi Trường Sơn
• Người hướng dẫn: PTS. Phan Trọng Hậu
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Ứng Dụng Cộng Hưởng Từ Có Nén Trong Chẩn Đoán Và Phẫu Thuật Hẹp Ống Sống Thắt Lưng Do Thoái Hóa
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cột sống thắt lưng
• 1.2. Các cơ cạnh cột sống thắt lưng
• 1.3. Hệ thống dây chằng và bao khớp
• 1.4. Đĩa đệm cột sống thắt lưng
• 1.5. Ống sống thắt lưng
• 1.6. Các màng não - tuỷ vùng thắt lưng
• 1.7. Mối liên quan của tư thế với kích thước ống sống thắt lưng
• 1.8. Phân loại hẹp ống sống thắt lưng
• 1.8.1. Phân loại theo giải phẫu
• 1.8.2. Phân loại theo nguyên nhân
• 1.9. Đặc điểm lâm sàng bệnh lý HOSTL do thoái hóa
• 1.10. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lý HOSTL
• 1.10.1. Chụp Xquang thường quy
• 1.10.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng
• 1.10.3. Chụp cộng hưởng từ không nén cột sống thắt lưng
• 1.10.4. Vai trò của chụp CHT có nén trong chẩn đoán bệnh lý HOSTL
• 1.11. Chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa
• 1.12. Chẩn đoán phân biệt
• 1.13. Các phương pháp phẫu thuật điều trị HOSTL
• 1.13.1. Phẫu thuật cắt toàn bộ cung sau (Laminectomy)
• 1.13.2. Phẫu thuật cắt một phần cung sau 2 bên (Bilateral laminotomy)
• 1.13.3. Phẫu thuật giải phóng chèn ép kết hợp với cố định cột sống
• 1.13.4. Giải chèn ép, làm vững cột sống bằng dụng cụ liên gai sau
• 1.13.5. Phẫu thuật giải ép bằng can thiệp ít xâm nhập
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Cách thu thập biến số nghiên cứu
• 2.7. Vai trò của CHT có nén trong chẩn đoán HOSTL do thoái hóa
• 2.8. Phẫu thuật giải phóng chèn ép ống sống qua ống banh
• 2.9. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.9.1. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.9.2. Xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.11. Đặc điểm trong phẫu thuật
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về tuổi
• 3.3. Đặc điểm về giới tính
• 3.4. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể BMI
• 3.5. Đặc điểm lâm sàng
• 3.6. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
• 3.6.1. Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ có nén
• 3.6.2. Biểu hiện lâm sàng khi chụp CHT có nén
• 3.6.3. Thay đổi đường kính trước sau của ống sống trên CHT có nén
• 3.6.4. Thay đổi của diện tích ống sống trước và sau nén trên CHT
• 3.6.5. Sự thay đổi độ dày dây chằng vàng trước và sau nén trên CHT
• 3.6.6. Sự thay đổi độ phình đĩa đệm trước và sau nén trên CHT
• 3.6.7. Thay đổi kích thước ống sống trước và sau nén tại vị trí hẹp nhất trên CHT
• 3.6.8. Thay đổi vị trí hẹp nhất theo ĐKTS và DTOS trên CHT có nén
• 3.6.9. Liên quan triệu chứng lâm sàng và mức độ HOSTL trên CHT
• 3.7. Kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh
• 3.8. Kết quả đánh giá trong phẫu thuật
• 3.9. Kết quả gần khi ra viện
• 3.10. Kết quả xa tại thời điểm thăm khám cuối cùng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới tính
• 4.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể BMI
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.4.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.5. Vai trò của CHT có nén trong chẩn đoán HOSTL do thoái hóa
• 4.6. Biểu hiện lâm sàng khi chụp CHT có nén
• 4.7. Thay đổi kích thước ống sống, DCV và độ phình đĩa đệm trên CHT có nén
• 4.8. Liên quan giữa lâm sàng và mức độ HOSTL trên CHT có nén
• 4.9. Kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh
• 4.10. Đánh giá kết quả trong phẫu thuật
• 4.11. Kết quả tại thời điểm ra viện
• 4.12. Kết quả xa tại thời điểm thăm khám cuối cùng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Ứng dụng cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng

Cộng hưởng từ có nén là phương pháp tiên tiến giúp chẩn đoán chính xác tình trạng hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa. Khác với chụp cộng hưởng từ thông thường ở tư thế nằm, phương pháp này mô phỏng tải trọng sinh lý khi đứng, phản ánh chính xác hơn mức độ hẹp ống sống. Thiết bị DynaWell được sử dụng để tạo lực nén dọc trục, giúp đánh giá sự thay đổi kích thước ống sống, độ dày dây chằng vàng, và độ phình đĩa đệm. Kết quả từ phương pháp này cho thấy sự khác biệt đáng kể so với chụp không nén, đặc biệt trong việc xác định vị trí và mức độ hẹp ống sống.

1.1. Vai trò của cộng hưởng từ có nén

Cộng hưởng từ có nén đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng. Phương pháp này giúp phát hiện sự thay đổi kích thước ống sống khi chịu tải, từ đó đánh giá chính xác mức độ chèn ép rễ thần kinh. Nghiên cứu cho thấy, đường kính trước sau của ống sống và diện tích ống sống giảm đáng kể khi có lực nén, phản ánh tình trạng hẹp thực tế. Điều này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, đặc biệt trong các trường hợp thoái hóa ống sống thắt lưng.

1.2. So sánh với phương pháp truyền thống

So với chụp cộng hưởng từ không nén, phương pháp có nén cho kết quả chính xác hơn trong việc đánh giá hẹp ống sống thắt lưng. Chụp không nén thường không phản ánh đúng tình trạng hẹp khi bệnh nhân đứng hoặc đi lại. Phương pháp có nén giúp phát hiện sớm các thay đổi về độ dày dây chằng vàng và độ phình đĩa đệm, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

II. Phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị hẹp ống sống thắt lưng

Phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh là phương pháp ít xâm nhập, được áp dụng rộng rãi trong điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa. Phương pháp này sử dụng hệ thống METRx để tiếp cận vùng hẹp, giảm thiểu tổn thương mô mềm và cơ cạnh sống. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật này giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng như đau lưng, đau chân và tăng khả năng vận động của bệnh nhân.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Phẫu thuật qua ống banh được thực hiện bằng cách sử dụng hệ thống METRx để tiếp cận vùng hẹp ống sống. Kỹ thuật này bao gồm việc cắt một phần bản cung sau và giải phóng chèn ép rễ thần kinh. Phương pháp này giảm thiểu tổn thương cơ nhiều chân và dây chằng, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn so với phẫu thuật mổ mở truyền thống.

2.2. Kết quả và hiệu quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về đau lưng, đau chân và khả năng đi lại. Phương pháp này cũng giảm thiểu nguy cơ biến chứng như mất vững cột sống và tổn thương cơ cạnh sống, mang lại hiệu quả cao trong điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa.

III. Đánh giá kết quả và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này khẳng định giá trị của cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán và phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng. Phương pháp này không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn hỗ trợ lập kế hoạch điều trị hiệu quả. Phẫu thuật qua ống banh được đánh giá là phương pháp ít xâm nhập, an toàn và hiệu quả, mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân.

3.1. Ý nghĩa lâm sàng

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị hẹp ống sống thắt lưng. Cộng hưởng từ có nén giúp phát hiện sớm và chính xác tình trạng hẹp, trong khi phẫu thuật qua ống banh mang lại hiệu quả điều trị cao với ít biến chứng. Đây là hướng đi mới trong điều trị các bệnh lý cột sống do thoái hóa.

3.2. Hướng phát triển trong tương lai

Trong tương lai, việc ứng dụng rộng rãi cộng hưởng từ có nén và phẫu thuật qua ống banh sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị hẹp ống sống thắt lưng. Cần có thêm các nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ thuật và đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này, từ đó mang lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống thắt lưng là tình trạng lòng ống sống bị thu hẹp dẫn đến chèn ép rễ thần kinh và vùng đuôi ngựa, biểu hiện triệu chứng lâm sàng là dấu hiệu đau cách hồi thần kinh, đau lưng và tê chân [49]. Hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá là bệnh lý cột sống phổ biến, đồng thời có chỉ định phẫu thuật nhiều nhất ở những người trên 65 tuổi [91]. Diện tích ống sống thắt lưng thay đổi theo tư thế người bệnh. Ở tư thế đứng, độ ưỡn của cột sống thắt lưng t ng lên các diện khớp xếp chồng lên nhau nhiều hơn, dây chằng vàng co ngắn lại và dày lên xâm nhập vào trong ống sống làm ống sống hẹp hơn [11],[99].

Chính vì vậy trong bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện khi bệnh nhân đi lại hoặc ở tư thế đứng (tư thế cột sống có chịu tải trọng). Chỉ khi ống sống hẹp rất nặng các triệu chứng chèn ép rễ mới có thể xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân nằm. Cộng hưởng từ là phương tiện quan trọng nhất trong chẩn đoán bệnh lý hẹp ống sống. Nhờ có cộng hưởng từ việc chẩn đoán hẹp ống sống trở nên chính xác và thuận lợi hơn rất nhiều.

Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, do vậy không phản ánh trung thực tình trạng hẹp ống sống thắt lưng do cột sống không chịu tải trọng. Để có được hình ảnh chẩn đoán chính xác hơn, hệ thống máy Open- MRI chụp bệnh nhân ở tư thế ngồi [99], hệ thống máy G‑ scan chụp bệnh nhân ở tư thế đứng [128]. Đối với hệ thống cộng hưởng từ chụp bệnh nhân ở tư thế nằm, trên thế giới sử dụng thiết bị nén Dynawell [51] để tạo lực ép lên cột sống tương tự tải trọng sinh lý tác động lên cột sống thắt lưng khi bệnh nhân đứng. Như vậy, chụp cộng hưởng từ có nén theo trục đã mô ph ng trạng thái chịu tải của cột sống thắt lưng, do vậy phản ánh chính xác hơn tình trạng hẹp ống sống so với chụp cộng hưởng từ không nén [69].

Do tình trạng không phổ biến của các hệ thống chụp cộng hưởng từ Open- MRI và G-scan, trên thế giới cũng chưa có nhiều nghiên cứu về hình ảnh cộng 2 hưởng từ với các hệ thống chụp cột sống thắt lưng ở tư thế có chịu tải. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trong lĩnh vực này. Chính vì vậy, ch ng tôi tiến hành tìm hiểu sự thay đổi mức độ hẹp của ống sống dựa vào hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có nén theo trục. Bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng chủ yếu được điều trị bảo tồn bằng nhiều phương pháp khác nhau.

Tuy nhiên, phẫu thuật giải phóng chèn ép được cho là hiệu quả khi điều trị nội khoa không đáp ứng [121]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật giải phóng chèn ép được chia làm 3 nhóm chính: Phẫu thuật mổ mở không kết xương, phẫu thuật mổ mở kết hợp với kết xương và phẫu thuật can thiệp ít xâm nhập giải phóng chèn ép. Đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật mổ mở có và không có kết hợp với kết xương ở Việt Nam và trên thế giới khẳng định vai trò của phẫu thuật trong điều trị hẹp ống sống. Tuy nhiên, với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật can thiệp ít xâm nhập ngày càng được ứng dụng nhiều và trở nên phổ biến hơn với những ưu điểm vượt trội, các kỹ thuật can thiệp ít xâm nhập ngày càng được coi là các phẫu thuật tiêu chuẩn thay thế các kỹ thuật mổ mở truyền thống.

Các phẫu thuật vùng cột sống thắt lưng bằng hệ thống ống banh được coi là kỹ thuật ít xâm nhập. Ở Việt Nam hiện đã có các nghiên cứu phẫu thuật lấy nhân nhày đĩa đệm thoát vị, phẫu thuật cố định cột sống qua ống banh [8] nhưng chưa có nghiên cứu về phẫu thuật giải chèn ép hai bên ống sống từ đường vào một bên điều trị hẹp ống sống thắt lưng qua hệ thống ống banh. Với những lý do trên, ch ng tôi thực hiện nghiên cứu “Ứng dụng cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán và kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá” với hai mục tiêu: 1. Tìm hiểu vai trò của c ng hưởng từ có nén trong chẩn đo n hẹp ống sống thắt lưng do tho i hóa.

Đ nh gi kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu vùng cột sống thắt lƣng Cột sống thắt lưng (CSTL) có nhiệm vụ chuyền tải trọng của cơ thể xuống 2 chân thông qua khung chậu. Có 5 đốt sống thắt lưng (L) và 5 đĩa đệm, các đốt sống t ng dần về kích thước và khối lượng từ L1-L5, các đĩa đệm cấu tạo bởi tổ chức xơ-sụn có tác dụng phân tán lực cho cột sống trong quá trình vận động.

Đây là vùng cột sống có biên độ vận động rất lớn với các động tác c i, ưỡn, nghiêng, xoay.1 Các cơ cạnh cột sống thắt lƣng Các cơ cạnh cột sống liên kết với nhau tạo nên một khối cơ chung phức tạp, các cơ được sắp xếp theo 3 lớp (lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong) từ nông vào sâu. Cơ ngang gai (thuộc lớp giữa) bám từ m m ngang sang m m gai của các đốt sống bao gồm cơ bán gai, cơ nhiều chân và cơ xoay. Cơ nhiều chân được chia làm 2 nhóm là nhóm nông và nhóm sâu được chi phối bởi nhánh sau của thần kinh gai sống [6]. Chức n ng của cơ nhiều chân làm giảm áp lực cho đĩa đệm, gi p cho trọng lượng của cơ thể được phân bố đều dọc theo trục cột sống, nhóm nông giữ cho cột sống luôn thẳng trong khi nhóm sâu giữ cho cột sống được cân bằng [59].

Các phương pháp can thiệp CSTL theo lối sau sẽ bóc tách điểm bám của cơ cạnh sống với bản cung sau làm tổn thương xơ hoá và giảm sức co dẫn đến nguy cơ mất vững và đau lưng sau phẫu thuật [45]. Cơ nhiều chân bị tổn thương nhiều nhất khi tiến hành theo đường mổ lối sau do bị c ng giãn trực tiếp bởi dụng cụ vén trong quá trình tiến hành phẫu thuật dẫn tới tổn thương mạch máu và thần kinh chi phối cho cơ [85]. Để tiếp cận với bản cung sau, cơ nhiều chân bị bóc tách kh i điểm bám cùng với hệ thống dây chằng liên gai và trên gai dẫn tới mất tính toàn vẹn về giải phẫu [77]. Hình ảnh giải phẫu cơ nhiều chân *Nguồn Atlas giải phẫu người- Nguyễn Quang Quyền n m 1999 [5] 1.

Hệ thống dây chằng và bao khớp  Hệ thống dây chằng vùng CSTL - Dây chằng vàng (DCV) bao phủ mặt sau của ống sống, kết nối mặt trước của bản cung sau phía trên đến mặt trên của bản cung sau phía dưới tạo nên một bức vách phía sau bảo vệ tuỷ sống và các rễ thần kinh. Ở hai bên DCV che phủ phần trước bên của khối mấu khớp. Cấu tạo của DCV bao gồm 20% là sợi collagen và 80% là sợi đàn hồi, quá trình xơ hóa làm cho sợi collagen t ng lên và sợi đàn hồi giảm xuống [82]. Tác giả Park và cs.

chứng minh rằng, DCV có thể phì đại với độ dày lên tới 7- 8 mm trong khi kích thước bình thường là ≤ 2 mm [106]. - Các dây chằng khác: dây chằng trên gai và dây chằng gian gai có chức n ng liên kết các gai sau của đốt sống với nhau. Dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau giữ cho các thân đốt sống tạo thành khối liên kết vững chắc.  Các khối mấu khớp vùng CSTL Cấu tr c của khớp với bề mặt bao phủ bởi lớp sụn đồng nhất tạo ra chuyển động trượt trơn tru.

Cơ chế chuyển động là do diện khớp trên của đốt 5 sống dưới và diện khớp dưới của đốt sống trên sắp xếp đối xứng và trượt lên nhau. Do quá trình thoái hoá, các khối mấu khớp trở nên phì đại xâm lấn vào trong lòng ống sống gây HOSTL vùng trung tâm hoặc vùng ngách bên. Giải phẫu các dây chằng vùng cột sống thắt lưng * Nguồn Netter s Clinical Anatomy-2014 [41] 1. Đĩa đệm cột sống thắt lƣng Đĩa đệm là một cấu tr c gồm hai thành phần chính là vòng xơ tạo thành lớp bao xơ phía ngoài và phần nhân nhầy nằm bên trong.

Mặt trên và mặt dưới của vòng xơ bám chặt vào tấm tận đĩa đệm (hình 1. Các thành phần cấu tạo của đĩa đệm * Nguồn Netter s Clinical Anatomy-2014 [41] 6 1. Ống sống thắt lƣng Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi mặt sau thân đốt sống, các đĩa đệm và dây chằng dọc sau, phía sau giới hạn bởi DCV và bản cung sau, hai bên là các cuống cung và l liên hợp. Trong ống sống thắt lưng có tủy sống, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…).

Ở người trưởng thành ống sống thắt lưng vùng trung tâm thường có hình tròn, hình tam giác hoặc hình ba lá (con bài nhép) (hình 1. Trong khi ống sống hình tròn cung cấp không gian rộng rãi cho bao rễ thần kinh thì ống sống hình ba lá chiếm tỷ lệ 15% và có nguy cơ bị hẹp vùng ngách bên do chiều cao hạn chế [24]. Minh hoạ các hình thái của ống sống vùng thắt lưng *Nguồn Garfin n m 15 [43] Tác giả Verbiest H. Bùi Huy Phụng (2006) báo cáo kết quả đo ĐKTS ống sống thắt lưng trên 24 bộ xương khô ở người Việt Nam cho thấy: L1:14,94 mm, L2:15,61 mm, L3:16,25 mm, L4:15,21 mm và L5:14,45 mm, tuy nhiên tác giả không đề cập đến tiêu chuẩn chẩn đoán HOSTL [4].

Các màng não - tuỷ vùng thắt lƣng Màng não tuỷ bao xung quanh, có chức n ng bảo vệ, nuôi dưỡng và nâng đỡ tuỷ sống. Màng não - tuỷ có cấu tạo gồm ba lớp là màng cứng, màng nhện và màng mềm. Màng cứng là một tổ chức sợi dai chắc, xuất phát từ ngang l chẩm và tận cùng hình thành chóp ở đốt cùng thứ hai. Mặt ngoài của màng cứng được ng n cách với cột sống bởi khoang ngoài màng cứng có chứa những đám rối tĩnh mạch và tổ chức mỡ.

Trong bệnh lý HOSTL do màng cứng bị chèn ép lâu ngày trở nên rất m ng, màng cứng có thể bị kẹt vào các gai xương hoặc DCV vì vậy rất khó bóc tách, nguy cơ bị rách khi can thiệp phẫu thuật.