Ứng Dụng Cộng Hưởng Từ Có Nén Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị Hẹp Ống Sống Thắt Lưng Do Thoái Hóa

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa.

• Tác giả: Vi Trường Sơn
• Người hướng dẫn: PTS. Phan Trọng Hậu
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Ứng Dụng Cộng Hưởng Từ Có Nén Trong Chẩn Đoán Và Phẫu Thuật Hẹp Ống Sống Thắt Lưng Do Thoái Hóa
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cột sống thắt lưng
• 1.2. Các cơ cạnh cột sống thắt lưng
• 1.3. Hệ thống dây chằng và bao khớp
• 1.4. Đĩa đệm cột sống thắt lưng
• 1.5. Ống sống thắt lưng
• 1.6. Các màng não - tuỷ vùng thắt lưng
• 1.7. Mối liên quan của tư thế với kích thước ống sống thắt lưng
• 1.8. Phân loại hẹp ống sống thắt lưng
• 1.8.1. Phân loại theo giải phẫu
• 1.8.2. Phân loại theo nguyên nhân
• 1.9. Đặc điểm lâm sàng bệnh lý HOSTL do thoái hóa
• 1.10. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lý HOSTL
• 1.10.1. Chụp Xquang thường quy
• 1.10.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng
• 1.10.3. Chụp cộng hưởng từ không nén cột sống thắt lưng
• 1.10.4. Vai trò của chụp CHT có nén trong chẩn đoán bệnh lý HOSTL
• 1.11. Chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa
• 1.12. Chẩn đoán phân biệt
• 1.13. Các phương pháp phẫu thuật điều trị HOSTL
• 1.13.1. Phẫu thuật cắt toàn bộ cung sau (Laminectomy)
• 1.13.2. Phẫu thuật cắt một phần cung sau 2 bên (Bilateral laminotomy)
• 1.13.3. Phẫu thuật giải phóng chèn ép kết hợp với cố định cột sống
• 1.13.4. Giải chèn ép, làm vững cột sống bằng dụng cụ liên gai sau
• 1.13.5. Phẫu thuật giải ép bằng can thiệp ít xâm nhập
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Cách thu thập biến số nghiên cứu
• 2.7. Vai trò của CHT có nén trong chẩn đoán HOSTL do thoái hóa
• 2.8. Phẫu thuật giải phóng chèn ép ống sống qua ống banh
• 2.9. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.9.1. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.9.2. Xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.11. Đặc điểm trong phẫu thuật
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về tuổi
• 3.3. Đặc điểm về giới tính
• 3.4. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể BMI
• 3.5. Đặc điểm lâm sàng
• 3.6. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
• 3.6.1. Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ có nén
• 3.6.2. Biểu hiện lâm sàng khi chụp CHT có nén
• 3.6.3. Thay đổi đường kính trước sau của ống sống trên CHT có nén
• 3.6.4. Thay đổi của diện tích ống sống trước và sau nén trên CHT
• 3.6.5. Sự thay đổi độ dày dây chằng vàng trước và sau nén trên CHT
• 3.6.6. Sự thay đổi độ phình đĩa đệm trước và sau nén trên CHT
• 3.6.7. Thay đổi kích thước ống sống trước và sau nén tại vị trí hẹp nhất trên CHT
• 3.6.8. Thay đổi vị trí hẹp nhất theo ĐKTS và DTOS trên CHT có nén
• 3.6.9. Liên quan triệu chứng lâm sàng và mức độ HOSTL trên CHT
• 3.7. Kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh
• 3.8. Kết quả đánh giá trong phẫu thuật
• 3.9. Kết quả gần khi ra viện
• 3.10. Kết quả xa tại thời điểm thăm khám cuối cùng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới tính
• 4.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể BMI
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.4.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.5. Vai trò của CHT có nén trong chẩn đoán HOSTL do thoái hóa
• 4.6. Biểu hiện lâm sàng khi chụp CHT có nén
• 4.7. Thay đổi kích thước ống sống, DCV và độ phình đĩa đệm trên CHT có nén
• 4.8. Liên quan giữa lâm sàng và mức độ HOSTL trên CHT có nén
• 4.9. Kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh
• 4.10. Đánh giá kết quả trong phẫu thuật
• 4.11. Kết quả tại thời điểm ra viện
• 4.12. Kết quả xa tại thời điểm thăm khám cuối cùng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Ứng dụng cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng

Cộng hưởng từ có nén là phương pháp tiên tiến giúp chẩn đoán chính xác tình trạng hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa. Khác với chụp cộng hưởng từ thông thường ở tư thế nằm, phương pháp này mô phỏng tải trọng sinh lý khi đứng, phản ánh chính xác hơn mức độ hẹp ống sống. Thiết bị DynaWell được sử dụng để tạo lực nén dọc trục, giúp đánh giá sự thay đổi kích thước ống sống, độ dày dây chằng vàng, và độ phình đĩa đệm. Kết quả từ phương pháp này cho thấy sự khác biệt đáng kể so với chụp không nén, đặc biệt trong việc xác định vị trí và mức độ hẹp ống sống.

1.1. Vai trò của cộng hưởng từ có nén

Cộng hưởng từ có nén đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng. Phương pháp này giúp phát hiện sự thay đổi kích thước ống sống khi chịu tải, từ đó đánh giá chính xác mức độ chèn ép rễ thần kinh. Nghiên cứu cho thấy, đường kính trước sau của ống sống và diện tích ống sống giảm đáng kể khi có lực nén, phản ánh tình trạng hẹp thực tế. Điều này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, đặc biệt trong các trường hợp thoái hóa ống sống thắt lưng.

1.2. So sánh với phương pháp truyền thống

So với chụp cộng hưởng từ không nén, phương pháp có nén cho kết quả chính xác hơn trong việc đánh giá hẹp ống sống thắt lưng. Chụp không nén thường không phản ánh đúng tình trạng hẹp khi bệnh nhân đứng hoặc đi lại. Phương pháp có nén giúp phát hiện sớm các thay đổi về độ dày dây chằng vàng và độ phình đĩa đệm, từ đó hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.

II. Phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị hẹp ống sống thắt lưng

Phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh là phương pháp ít xâm nhập, được áp dụng rộng rãi trong điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa. Phương pháp này sử dụng hệ thống METRx để tiếp cận vùng hẹp, giảm thiểu tổn thương mô mềm và cơ cạnh sống. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật này giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng như đau lưng, đau chân và tăng khả năng vận động của bệnh nhân.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Phẫu thuật qua ống banh được thực hiện bằng cách sử dụng hệ thống METRx để tiếp cận vùng hẹp ống sống. Kỹ thuật này bao gồm việc cắt một phần bản cung sau và giải phóng chèn ép rễ thần kinh. Phương pháp này giảm thiểu tổn thương cơ nhiều chân và dây chằng, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn so với phẫu thuật mổ mở truyền thống.

2.2. Kết quả và hiệu quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về đau lưng, đau chân và khả năng đi lại. Phương pháp này cũng giảm thiểu nguy cơ biến chứng như mất vững cột sống và tổn thương cơ cạnh sống, mang lại hiệu quả cao trong điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa.

III. Đánh giá kết quả và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này khẳng định giá trị của cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán và phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng. Phương pháp này không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn hỗ trợ lập kế hoạch điều trị hiệu quả. Phẫu thuật qua ống banh được đánh giá là phương pháp ít xâm nhập, an toàn và hiệu quả, mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân.

3.1. Ý nghĩa lâm sàng

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng chẩn đoán và điều trị hẹp ống sống thắt lưng. Cộng hưởng từ có nén giúp phát hiện sớm và chính xác tình trạng hẹp, trong khi phẫu thuật qua ống banh mang lại hiệu quả điều trị cao với ít biến chứng. Đây là hướng đi mới trong điều trị các bệnh lý cột sống do thoái hóa.

3.2. Hướng phát triển trong tương lai

Trong tương lai, việc ứng dụng rộng rãi cộng hưởng từ có nén và phẫu thuật qua ống banh sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị hẹp ống sống thắt lưng. Cần có thêm các nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ thuật và đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này, từ đó mang lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Hẹp ống sống thắt lưng (HOSTL) do thoái hóa là bệnh lý cột sống phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến chỉ định phẫu thuật cột sống ở người trên 65 tuổi. Về mặt sinh lý bệnh, diện tích và đường kính của lòng ống sống thắt lưng có sự biến đổi liên tục theo tư thế và trạng thái chịu tải của cơ thể. Khi bệnh nhân ở tư thế đứng hoặc ưỡn cột sống, độ ưỡn thắt lưng tăng lên, các diện khớp xếp chồng, dây chằng vàng (DCV) co ngắn và dày lên chèn ép vào lòng ống sống, khiến các triệu chứng lâm sàng như đau cách hồi thần kinh, đau thắt lưng lan chân xuất hiện hoặc tăng nặng. Ngược lại, khi ngồi hoặc cúi, kích thước ống sống giãn rộng và triệu chứng thuyên giảm.

Khoảng trống nghiên cứu lớn trong thực hành lâm sàng là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn—chụp cộng hưởng từ (CHT) thường quy—lại được tiến hành ở tư thế nằm ngửa, không tải trọng. Do đó, CHT thường quy không phản ánh trung thực mức độ chèn ép thần kinh diễn ra trong trạng thái chịu tải sinh lý hàng ngày của bệnh nhân, dẫn đến sự thiếu tương xứng giữa hình ảnh học và biểu hiện lâm sàng. Mặc dù các hệ thống máy CHT chuyên dụng như Open-MRI (chụp tư thế ngồi) hay G-scan (chụp tư thế đứng) đã được phát triển, độ từ trường thấp (≤ 0,6 Tesla), chất lượng hình ảnh hạn chế và chi phí đầu tư cao khiến các hệ thống này không phổ biến. Giải pháp tạo lực nén dọc trục cơ thể tương đương 50% trọng lượng cơ thể bằng thiết bị chuyên dụng (như DynaWell) trên máy CHT từ trường cao (1,5–3 Tesla) đã khắc phục được hạn chế này trên thế giới, nhưng trước thời điểm nghiên cứu chưa có công trình nào tại Việt Nam khảo sát có hệ thống.

Về phương diện điều trị ngoại khoa, các phương pháp mổ mở truyền thống như cắt toàn bộ cung sau (laminectomy) hay cắt cung sau kết hợp cố định cột sống nẹp vít thường gây tổn thương lớn đến khối cơ cạnh sống (đặc biệt là cơ nhiều chân - multifidus), phá vỡ hệ thống dây chằng phía sau và làm tăng nguy cơ mất vững cột sống, đau lưng mạn tính sau mổ. Kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn giải chèn ép hai bên từ đường vào một bên qua hệ thống ống banh (tubular retractor) giúp khắc phục các nhược điểm trên nhưng vẫn là một khoảng trống nghiên cứu cần được đánh giá bài bản tại Việt Nam.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Vi Trường Sơn được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Tìm hiểu vai trò của cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa có chỉ định phẫu thuật. Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108) phối hợp cùng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, bảo vệ năm 2021 thuộc chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình (Mã số: 62720129).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp và điểm lại hệ thống các công trình nghiên cứu cơ bản và lâm sàng liên quan đến giải phẫu, động học cột sống, chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng:

Tác giả / Năm	Nội dung và phát hiện chính
Bùi Huy Phụng (2006)	Khảo sát 24 bộ xương khô người Việt Nam, đo đường kính trước sau (ĐKTS) ống sống: L1: 14,94 mm; L2: 15,61 mm; L3: 16,25 mm; L4: 15,21 mm; L5: 14,45 mm.
Herbert Nachemson & Morris (1964)	Đo áp lực nội đĩa đệm thắt lưng: nằm đạt 112,5–150 mmHg; đứng đạt 750 mmHg (tương đương lực nén 50% trọng lượng cơ thể); ngồi đạt 1125 mmHg.
Shinji Kimura (2001)	Chứng minh lực nén dọc trục cột sống bằng 50% trọng lượng cơ thể ở tư thế nằm tái tạo trạng thái chịu tải tương tự tư thế đứng.
Tommy Hansson	Chứng minh sự dày lên của DCV trên CHT có nén làm giảm 50–85% kích thước ống sống và tăng độ phình đĩa đệm thêm 0,2 mm so với CHT không nén.
Ahn Tae-Joon	Khẳng định mức độ giảm diện tích ống sống (DTOS) trên CHT có nén tỷ lệ thuận với độ thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann (độ II đến IV); 10% bệnh nhân đau tăng không hoàn thành chụp.
Wang Yung-Cheng (2008)	Chụp CHT có nén làm giảm 11,4% DTOS và giảm ĐKTS có ý nghĩa thống kê ($p < 0,01$) ở bệnh nhân có đau cách hồi thần kinh.
Haruo Kanno (2016)	DTOS sau nén ($101 \pm 41\text{ mm}^2$) nhỏ hơn có ý nghĩa ($p < 0,05$) so với trước nén ($107 \pm 40\text{ mm}^2$) từ tầng L2-L3 đến L5-S1.
Andre Kinder	Khảo sát 120 bệnh nhân, ghi nhận DTOS giảm $\ge 15\text{ mm}^2$ ở 67,5% trường hợp sau nén, tập trung nhiều nhất tại vị trí L4-L5.
Hiwatashi và cs. (2004)	Ghi nhận thông tin có giá trị bổ sung (AVI) sau chụp CHT có nén ở 10/20 bệnh nhân, làm thay đổi chỉ định từ điều trị bảo tồn sang phẫu thuật ở 5/20 trường hợp.
Willen & Danielson	Nghiên cứu 172 bệnh nhân: CHT có nén cung cấp AVI ở 69% bệnh nhân đau cách hồi thần kinh, 14% đau kiểu rễ và 0% ở nhóm đau lưng đơn thuần.
Mustafa Sirvanci; Geisser; Ji Hee Hong; Sangbong Ko	Các nghiên cứu độc lập chứng minh không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các chỉ số CHT không nén (ĐKTS, DTOS, phân loại Schizas) với điểm lâm sàng (ODI, VAS).
Spetzger (1997); Palmer (2002)	Đặt nền móng cho kỹ thuật mở cửa sổ xương một bên giải ép hai bên dưới kính vi phẫu và phối hợp hệ thống ống banh ít xâm lấn.
Stevens K. (2006)	Chứng minh áp lực cơ cạnh sống xung quanh ống Quadrant giảm tới 50% chỉ sau 3 giây nhờ cơ chế tự siết, giảm thiểu tổn thương thiếu máu cục bộ cơ.
Lacey E.	Ghi nhận nồng độ men CPK huyết thanh ngày thứ 3 sau mổ qua ống banh ($137,5\text{ IU/L}$) thấp hơn rõ rệt so với phẫu thuật vi phẫu mở ($175,7\text{ IU/L}$).
Phan Trọng Hậu và cs. (2009)	Đánh giá 28 bệnh nhân HOSTL mổ qua ống banh: điểm JOA tốt đạt 62,5%, khá 25%, biến chứng rách màng cứng 7,1%.
Oertel (2006)	Theo dõi 133 bệnh nhân mổ giải ép qua ống banh trong 5,6 năm, tỷ lệ mất vững và tái phát chỉ chiếm 1,5%.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam kết hợp đồng thời việc ứng dụng CHT có nén dọc trục để khảo sát các biến đổi hình thái động học của ống sống thắt lưng và ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn qua ống banh (Quadrant/METRx) giải phóng chèn ép hai bên từ một bên nhằm hoàn thiện chu trình chẩn đoán - điều trị bệnh lý HOSTL do thoái hóa.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sử dụng

• Giải phẫu và sinh cơ học cột sống thắt lưng: Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống (L1–L5), các đĩa đệm, hệ thống dây chằng (dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và trên gai) cùng khối cơ cạnh sống sắp xếp 3 lớp. Cơ nhiều chân (multifidus) thuộc lớp giữa, giữ vai trò phân bố tải trọng dọc trục và duy trì độ cân bằng của cột sống. Phẫu thuật lối sau truyền thống bóc tách rộng cơ nhiều chân khỏi bản cung sau dễ gây xơ hóa, teo cơ và đau lưng mạn tính.
• Phân loại giải phẫu và phân vùng hẹp: Ống sống được chia 3 mức theo chiều ngang (tầng cuống cung, thân đốt, đĩa đệm) và 4 vùng theo chiều dọc (vùng trung tâm, ngách bên, lỗ ghép và ngoài lỗ ghép) theo Zingg và Garfin.
• Phân loại nguyên nhân: Xác định nguyên nhân thoái hóa đơn thuần hoặc thoái hóa kết hợp yếu tố bẩm sinh dựa trên chỉ số Kern Singh (thương số giữa ĐKTS ống sống chia cho chiều dài trước - sau thân đốt sống tại L3 trên phim T2W đứng dọc; chỉ số $< 0,36$ là hẹp thoái hóa có yếu tố bẩm sinh, $\ge 0,36$ là thoái hóa đơn thuần).
• Hệ thống phân độ hình thái:
  • Phân loại hẹp ống sống trung tâm theo Schizas (2010): Dựa vào sự phân bố của rễ thần kinh trong dịch não tủy trên lát cắt T2W ngang đĩa đệm, chia 7 mức độ: A (A1, A2, A3, A4 - hẹp nhẹ), B (hẹp vừa), C (hẹp nặng), D (hẹp rất nặng).
  • Phân loại thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann: Từ độ I đến độ V dựa trên cấu trúc đĩa đệm, ranh giới nhân nhầy - vòng sợi và tín hiệu trên T2W.
  • Thông tin có giá trị bổ sung (AVI): Được xác định khi DTOS giảm $\ge 15\text{ mm}^2$ sau nén và/hoặc DTOS giảm về mức hẹp nặng $\le 75\text{ mm}^2$ (theo tiêu chuẩn Schönström), hoặc bộc lộ rõ hơn tổn thương chèn ép rễ/bao màng cứng.
• Thang điểm lượng giá lâm sàng:
  • Thang điểm đau trực quan VAS (Visual Analogue Scale): Đánh giá đau lưng và đau chân từ 0–10 điểm.
  • Chỉ số mất chức năng cột sống ODI (Oswestry Disability Index 2.0).
  • Thang điểm của Hội Chấn thương Chỉnh hình Nhật Bản JOA (Japanese Orthopaedic Association score).
  • Khoảng cách đi bộ không đau (Walking Distance - D).

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng kết hợp tự đối chứng (so sánh các thông số hình ảnh trước và sau khi tạo lực nén trục; so sánh các chỉ số lâm sàng - chức năng trước mổ, sau mổ khi ra viện và tại thời điểm tái khám cuối cùng).
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HOSTL do thoái hóa, có triệu chứng đau cách hồi thần kinh hoặc đau rễ thần kinh dai dẳng, thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn, có chỉ định phẫu thuật giải ép và đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân HOSTL kèm mất vững cột sống độ II trở lên, trượt đốt sống do hở eo, chấn thương cột sống, u tủy, viêm nhiễm cột sống, có chống chỉ định chụp CHT (mang máy tạo nhịp, dị vật kim loại), hoặc không thể chịu đựng được nghiệm pháp nén ép cột sống.
• Quy trình tạo lực nén trục: Sử dụng hệ thống khung nén dọc trục chuyên dụng tạo lực ép cơ học liên tục tương đương 50% trọng lượng cơ thể tác động lên hai vai và truyền dọc trục cột sống thắt lưng ở tư thế nằm ngửa, mô phỏng tải trọng đứng sinh lý.
• Trang thiết bị phẫu thuật: Máy chụp mạch và hướng dẫn tăng sáng C-arm (Siemens Siremobil Compact L), hệ thống kính vi phẫu phẫu thuật (Zeiss OPMI Vario S88), hệ thống khoan mài cao tốc (Midas Rex Legend của Medtronic), hệ thống ống nong và ống làm việc Quadrant/METRx.
• Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Thu thập dữ liệu theo bệnh án mẫu thống nhất; phân tích các biến số liên tục (trung bình, độ lệch chuẩn) và biến số định danh (tần số, tỷ lệ phần trăm) qua các thuật toán thống kê y học chuyên dụng.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện cơ sở giải phẫu chức năng vùng cột sống thắt lưng, tập trung vào cấu trúc cơ nhiều chân, hệ thống dây chằng bao khớp, đĩa đệm và màng não tủy. Chương này làm rõ cơ chế giảm kích thước ống sống khi cột sống chuyển từ tư thế cúi sang ưỡn (kích thước ống sống người bình thường giảm 9%, người bệnh HOSTL giảm tới 67%). Phân tích chi tiết các nguyên nhân gây hẹp (dày DCV chiếm 40% nguyên nhân hẹp trung tâm, phì đại diện khớp, phình đĩa đệm).

Đồng thời, chương tổng quan phân tích sâu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, nhấn mạnh ưu - nhược điểm của CHT không nén và CHT có chịu tải (Open-MRI, G-scan, khung nén DynaWell). Cuối cùng, chương điểm luận các phương pháp can thiệp ngoại khoa từ mổ mở cắt toàn bộ cung sau (tỷ lệ trượt đốt sống thứ phát 5,5%), cắt bán phần cung sau hai bên, cố định cột sống nẹp vít (nguy cơ khớp giả 0,6–11%), dụng cụ liên gai sau (Coflex, DIAM), đến kỹ thuật giải phóng chèn ép ít xâm lấn qua ống banh METRx/Quadrant và phẫu thuật nội soi.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết các bước triển khai nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng:

• Quy trình chụp CHT có nén: Bệnh nhân được cố định trên khung nén, tác dụng lực ép dọc trục 50% trọng lượng cơ thể, tiến hành chụp các chuỗi xung T1W, T2W cắt đứng dọc và cắt ngang qua các khe đĩa đệm từ L1-L2 đến L5-S1. Các thông số đo đạc trên ảnh gồm: ĐKTS ống sống, DTOS, độ dày DCV, độ phình đĩa đệm (DB), khoảng cách giữa hai diện khớp (LID), góc ưỡn cột sống, phân loại Schizas, phân độ Pfirrmann, diện tích và mức độ xơ hóa cơ nhiều chân.
• Kỹ thuật mổ giải ép qua ống banh: Dưới định vị C-arm, rạch da 2 cm cách đường giữa 1,5–2 cm phía bên tổn thương ưu thế; dùng các ống nong tách cơ nhiều chân theo chiều thớ sợi; cố định ống làm việc Quadrant; sử dụng khoan mài Midas Rex và kính vi phẫu Zeiss cắt một phần bản cung sau và diện khớp cùng bên, lấy bỏ DCV cùng bên; nghiêng bàn mổ và đổi góc ống banh sang bên đối diện, mài mặt trong bản cung sau đối bên, bóc tách và cắt bỏ toàn bộ DCV đối bên để giải phóng triệt để bao màng cứng và ngách bên hai bên mà không làm tổn thương cấu trúc nâng đỡ đường giữa.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố toàn bộ số liệu thu thập được trên nhóm đối tượng nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Phân bố chi tiết theo nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), triệu chứng lâm sàng khi vào viện (đau cách hồi, thang điểm đau VAS lưng, VAS chân, điểm JOA, chỉ số ODI) và các thông số X-quang cột sống thường quy (góc ưỡn, độ di lệch trượt, góc gập gian đĩa).
• Biến đổi trên CHT có nén:
  • Ghi nhận triệu chứng đau lưng, tê chân xuất hiện hoặc tăng lên ở phần lớn bệnh nhân khi chịu lực nén trong lồng chụp (có 07 trường hợp đau nhiều không hoàn thành được quy trình nén).
  • Lực nén làm giảm có ý nghĩa thống kê kích thước ĐKTS và DTOS tại các tầng can thiệp, làm tăng độ dày DCV và tăng độ phình đĩa đệm DB.
  • Ghi nhận sự thay đổi vị trí hẹp nhất của ống sống trên CHT sau khi nén so với CHT không nén.
  • Phim CHT có nén bộc lộ rõ mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ hẹp ống sống với các thang điểm lâm sàng (VAS, ODI, JOA), khắc phục sự thiếu tương quan trên phim CHT không nén thông thường.
• Kết quả phẫu thuật qua ống banh:
  • Thông số trong mổ: Vết mổ nhỏ (khoảng 2 cm), lượng máu mất không đáng kể, thời gian phẫu thuật hợp lý, bảo tồn trên 70–83% diện khớp bên can thiệp và trên 90% diện khớp bên đối diện.
  • Kết quả ra viện: Cải thiện rõ rệt điểm đau VAS lưng, VAS chân và khoảng cách đi bộ; thời gian nằm viện ngắn.
  • Kết quả xa (tái khám cuối cùng): Điểm phục hồi JOA đạt tỷ lệ tốt và khá cao; chỉ số ODI giảm sâu; bảo tồn tốt diện tích và hạn chế xơ hóa khối cơ nhiều chân trên phim CHT kiểm tra; không ghi nhận biến chứng mất vững cột sống thứ phát tiến triển trên X-quang động; tỷ lệ tai biến thấp (chủ yếu là rách màng cứng được xử lý an toàn trong mổ).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Cơ chế tác động của lực nén trục: Giải thích hiện tượng giảm thể tích ống sống và tăng phì đại DCV khi nén là do tái lập độ cong ưỡn sinh lý và dồn ép nhân nhầy đĩa đệm thoái hóa. Điều này chứng minh CHT có nén có giá trị vượt trội trong việc phát hiện "hẹp ống sống thể động" (dynamic stenosis), cung cấp thông tin bổ sung AVI giúp xác định chính xác tầng can thiệp phẫu thuật, tránh bỏ sót thương tổn.
• Tính ưu việt của kỹ thuật mổ qua ống banh: So sánh cơ chế bóc tách cơ bằng ống nong với kỹ thuật banh vét cơ mổ mở; phân tích việc giảm tổn thương mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh chi phối nhánh sau giúp hạn chế teo cơ nhiều chân và đau lưng mạn tính sau mổ. Khẳng định khả năng giải ép hai bên từ đường vào một bên là kỹ thuật an toàn, hiệu quả cao ở người cao tuổi có nhiều bệnh lý nền kết hợp.
• Phân tích biến chứng và kinh nghiệm thực hành: Bàn luận về nguy cơ rách màng cứng do màng cứng thoái hóa mỏng dính chặt vào DCV và gai xương; nhấn mạnh vai trò của kính vi phẫu phóng đại và đường cong huấn luyện của phẫu thuật viên trong việc kiểm soát tai biến.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

• Luận án đã làm sáng tỏ cơ chế biến đổi động học của lòng ống sống thắt lưng dưới tác động của tải trọng trục sinh lý thông qua hình ảnh CHT có nén. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng định lượng rõ ràng về sự suy giảm kích thước ĐKTS, DTOS, sự gia tăng độ dày của DCV và độ phình đĩa đệm khi cột sống chịu tải.
• Luận án chứng minh CHT có nén phản ánh trung thực mức độ tương quan giữa tổn thương giải phẫu bệnh học trên hình ảnh với các triệu chứng lâm sàng (khoảng cách đi bộ, điểm VAS, ODI, JOA), khắc phục hạn chế lớn của CHT không nén truyền thống.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và điều trị

• Xác lập quy trình ứng dụng CHT có nén trong chẩn đoán HOSTL do thoái hóa, giúp thu thập các thông tin có giá trị bổ sung (AVI), hỗ trợ phẫu thuật viên xác định chính xác vị trí, mức độ hẹp và lựa chọn chiến lược điều trị thích hợp (tránh mổ thừa hoặc bỏ sót tầng hẹp).
• Chuẩn hóa và chứng minh tính an toàn, hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn mở cửa sổ xương một bên giải phóng chèn ép hai bên qua hệ thống ống banh (Quadrant/METRx) kết hợp kính vi phẫu và khoan mài cao tốc. Phương pháp mang lại tỷ lệ phục hồi chức năng cao, giảm đau nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện và bảo tồn tối đa cấu trúc làm vững cột sống cũng như khối cơ cạnh sống.

Kiến nghị đề xuất

• Ứng dụng chụp CHT có nén trục cho các bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi thần kinh điển hình nhưng hình ảnh CHT không nén thông thường chưa thể hiện rõ mức độ chèn ép hoặc chưa tương xứng với lâm sàng.
• Nhân rộng kỹ thuật giải chèn ép qua ống banh tại các trung tâm phẫu thuật cột sống như một giải pháp can thiệp ít xâm lấn tiêu chuẩn cho bệnh nhân HOSTL do thoái hóa không kèm mất vững cột sống, đặc biệt ở đối tượng người cao tuổi.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Quy trình chụp CHT có nén làm kéo dài thời gian khảo sát hình ảnh; một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có triệu chứng chèn ép thần kinh nặng không thể chịu được lực nén ép dọc trục do đau tăng trong quá trình chụp (07 bệnh nhân trong nghiên cứu).
• Kỹ thuật phẫu thuật qua ống banh đòi hỏi trang thiết bị đồng bộ (kính vi phẫu chuyên dụng, hệ thống khoan mài cao tốc, bộ ống nong Quadrant) và yêu cầu phẫu thuật viên phải trải qua quá trình đào tạo chuyên sâu để vượt qua đường cong học tập.
• Phạm vi nghiên cứu mới tập trung vào nhóm bệnh nhân hẹp ống sống do thoái hóa đơn thuần hoặc trượt đốt sống nhẹ không mất vững; chưa bao phủ các thể biến dạng phức tạp hơn.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng ứng dụng CHT có nén trên các nhóm bệnh lý cột sống thắt lưng phức tạp khác như trượt đốt sống thoái hóa độ I–II, vẹo cột sống thoái hóa hoặc hẹp ống sống tái phát sau mổ.
• Tiến hành các nghiên cứu so sánh đối đầu đa trung tâm giữa kỹ thuật giải ép qua ống banh với phẫu thuật nội soi toàn bộ cột sống (Full-endoscopic decompression) để tối ưu hóa chỉ định cho từng phân nhóm bệnh nhân.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên Thần kinh - Cột sống và Chấn thương Chỉnh hình: Cung cấp quy trình kỹ thuật từng bước về đường vào ít xâm lấn, kỹ thuật mài xương qua đáy bản cung sau sang bên đối diện, kỹ thuật bóc tách DCV dưới kính vi phẫu và phương pháp bảo tồn diện khớp, cơ nhiều chân.
• Đối với bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Cung cấp cơ sở phương pháp luận và tiêu chuẩn đánh giá phim CHT có nén (thông số ĐKTS, DTOS, DCV, DB, phân độ Schizas, tiêu chí AVI) trong tương quan với tải trọng sinh lý cột sống.
• Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh chức năng và can thiệp ngoại khoa ít xâm lấn; quy trình lượng giá kết quả lâm sàng - hình ảnh bài bản bằng các thang điểm quốc tế chuẩn hóa (VAS, JOA, ODI).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao chụp CHT thường quy ở tư thế nằm ngửa lại có thể bỏ sót hoặc đánh giá không đầy đủ mức độ hẹp ống sống thắt lưng?

Chụp CHT thường quy được thực hiện ở tư thế nằm ngửa thả lỏng, không chịu tải trọng cơ thể. Ở tư thế này, cột sống giảm độ ưỡn, diện tích lòng ống sống (DTOS) rộng hơn và DCV không bị chùng nén. Trong khi đó, triệu chứng lâm sàng của HOSTL chỉ xuất hiện hoặc tăng nặng khi bệnh nhân đứng hoặc đi bộ (trạng thái cột sống chịu tải trọng và ưỡn). Do đó, CHT không nén có thể không bộc lộ hết mức độ phình đĩa đệm, dày DCV và mức độ chèn ép thần kinh thực tế diễn ra khi sinh hoạt.

2. Lực nén dọc trục khi chụp CHT có nén tác động như thế nào đến các cấu trúc trong ống sống thắt lưng?

Lực nén dọc trục (bằng 50% trọng lượng cơ thể) mô phỏng trạng thái đứng chịu tải, làm tăng áp lực nội đĩa đệm khiến đĩa đệm phình ra sau (tăng độ phình DB), đồng thời làm tăng độ ưỡn cột sống khiến hai bản cung sau khép lại gần nhau, làm DCV chùng ngắn và dày lên, xâm lấn vào trong lòng ống sống. Kết quả là làm giảm có ý nghĩa cả đường kính trước sau (ĐKTS) lẫn diện tích ống sống (DTOS) tại các tầng bị thoái hóa.

3. Khái niệm "Thông tin có giá trị bổ sung" (AVI) trên phim CHT có nén được xác định dựa trên tiêu chí nào?

Thông tin có giá trị bổ sung (AVI - Additional Valuable Information) được xác định khi thỏa mãn một hoặc hai yếu tố sau khi chụp CHT có nén:

• Diện tích ống sống (DTOS) sau khi nén giảm đi $\ge 15\text{ mm}^2$ so với trước nén, đồng thời giá trị DTOS giảm xuống mức hẹp nặng theo tiêu chuẩn Schönström ($\le 75\text{ mm}^2$).
• Tình trạng nghi ngờ hẹp ống sống trung tâm hoặc hẹp ngách bên do phình đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm hoặc dày DCV được bộc lộ rõ ràng, dứt khoát hơn trên hình ảnh có nén so với phim không nén.

4. Kỹ thuật giải phóng chèn ép hai bên qua ống banh từ đường vào một bên có ưu điểm gì nổi bật so với phẫu thuật mổ mở cắt toàn bộ cung sau kinh điển?

Kỹ thuật giải ép qua ống banh chỉ cần đường rạch da nhỏ khoảng 2 cm, sử dụng các ống nong tách dọc theo thớ cơ giúp bảo tồn tối đa điểm bám và mạch máu nuôi dưỡng cơ nhiều chân. Bằng cách nghiêng ống làm việc và sử dụng kính vi phẫu kết hợp khoan mài, phẫu thuật viên giải ép được toàn bộ ống sống trung tâm và ngách bên của cả hai bên nhưng vẫn giữ nguyên vẹn gai sau, hệ thống dây chằng gian gai/trên gai, bản cung sau và trên 90% diện khớp bên đối diện. Nhờ đó, phương pháp giúp giảm đau sau mổ nhanh, hạn chế mất máu, giảm nguy cơ mất vững cột sống thứ phát và rút ngắn thời gian nằm viện.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Vi Trường Sơn đã giải quyết trọn vẹn hai vấn đề then chốt trong chẩn đoán và điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hóa. Nghiên cứu đã chứng minh chụp CHT có nén dọc trục giúp phản ánh chính xác trạng thái chịu tải sinh lý của cột sống, cung cấp các thông tin bổ sung giá trị và thể hiện mối tương quan chặt chẽ với triệu chứng lâm sàng. Đồng thời, công trình khẳng định phẫu thuật giải phóng chèn ép hai bên từ một bên qua hệ thống ống banh dưới kính vi phẫu là phương pháp can thiệp ít xâm lấn an toàn, hiệu quả cao, giúp giải ép triệt để thần kinh mà vẫn bảo tồn tối đa độ vững cột sống và cấu trúc phần mềm xung quanh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống thắt lưng là tình trạng lòng ống sống bị thu hẹp dẫn đến chèn ép rễ thần kinh và vùng đuôi ngựa, biểu hiện triệu chứng lâm sàng là dấu hiệu đau cách hồi thần kinh, đau lưng và tê chân [49]. Hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá là bệnh lý cột sống phổ biến, đồng thời có chỉ định phẫu thuật nhiều nhất ở những người trên 65 tuổi [91]. Diện tích ống sống thắt lưng thay đổi theo tư thế người bệnh. Ở tư thế đứng, độ ưỡn của cột sống thắt lưng t ng lên các diện khớp xếp chồng lên nhau nhiều hơn, dây chằng vàng co ngắn lại và dày lên xâm nhập vào trong ống sống làm ống sống hẹp hơn [11],[99].

Chính vì vậy trong bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện khi bệnh nhân đi lại hoặc ở tư thế đứng (tư thế cột sống có chịu tải trọng). Chỉ khi ống sống hẹp rất nặng các triệu chứng chèn ép rễ mới có thể xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân nằm. Cộng hưởng từ là phương tiện quan trọng nhất trong chẩn đoán bệnh lý hẹp ống sống. Nhờ có cộng hưởng từ việc chẩn đoán hẹp ống sống trở nên chính xác và thuận lợi hơn rất nhiều.

Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, do vậy không phản ánh trung thực tình trạng hẹp ống sống thắt lưng do cột sống không chịu tải trọng. Để có được hình ảnh chẩn đoán chính xác hơn, hệ thống máy Open- MRI chụp bệnh nhân ở tư thế ngồi [99], hệ thống máy G‑ scan chụp bệnh nhân ở tư thế đứng [128]. Đối với hệ thống cộng hưởng từ chụp bệnh nhân ở tư thế nằm, trên thế giới sử dụng thiết bị nén Dynawell [51] để tạo lực ép lên cột sống tương tự tải trọng sinh lý tác động lên cột sống thắt lưng khi bệnh nhân đứng. Như vậy, chụp cộng hưởng từ có nén theo trục đã mô ph ng trạng thái chịu tải của cột sống thắt lưng, do vậy phản ánh chính xác hơn tình trạng hẹp ống sống so với chụp cộng hưởng từ không nén [69].

Do tình trạng không phổ biến của các hệ thống chụp cộng hưởng từ Open- MRI và G-scan, trên thế giới cũng chưa có nhiều nghiên cứu về hình ảnh cộng 2 hưởng từ với các hệ thống chụp cột sống thắt lưng ở tư thế có chịu tải. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trong lĩnh vực này. Chính vì vậy, ch ng tôi tiến hành tìm hiểu sự thay đổi mức độ hẹp của ống sống dựa vào hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có nén theo trục. Bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng chủ yếu được điều trị bảo tồn bằng nhiều phương pháp khác nhau.

Tuy nhiên, phẫu thuật giải phóng chèn ép được cho là hiệu quả khi điều trị nội khoa không đáp ứng [121]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật giải phóng chèn ép được chia làm 3 nhóm chính: Phẫu thuật mổ mở không kết xương, phẫu thuật mổ mở kết hợp với kết xương và phẫu thuật can thiệp ít xâm nhập giải phóng chèn ép. Đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật mổ mở có và không có kết hợp với kết xương ở Việt Nam và trên thế giới khẳng định vai trò của phẫu thuật trong điều trị hẹp ống sống. Tuy nhiên, với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật can thiệp ít xâm nhập ngày càng được ứng dụng nhiều và trở nên phổ biến hơn với những ưu điểm vượt trội, các kỹ thuật can thiệp ít xâm nhập ngày càng được coi là các phẫu thuật tiêu chuẩn thay thế các kỹ thuật mổ mở truyền thống.

Các phẫu thuật vùng cột sống thắt lưng bằng hệ thống ống banh được coi là kỹ thuật ít xâm nhập. Ở Việt Nam hiện đã có các nghiên cứu phẫu thuật lấy nhân nhày đĩa đệm thoát vị, phẫu thuật cố định cột sống qua ống banh [8] nhưng chưa có nghiên cứu về phẫu thuật giải chèn ép hai bên ống sống từ đường vào một bên điều trị hẹp ống sống thắt lưng qua hệ thống ống banh. Với những lý do trên, ch ng tôi thực hiện nghiên cứu “Ứng dụng cộng hưởng từ có nén trong chẩn đoán và kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá” với hai mục tiêu: 1. Tìm hiểu vai trò của c ng hưởng từ có nén trong chẩn đo n hẹp ống sống thắt lưng do tho i hóa.

Đ nh gi kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép qua ống banh điều trị hẹp ống sống thắt lưng do thoái hoá. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu vùng cột sống thắt lƣng Cột sống thắt lưng (CSTL) có nhiệm vụ chuyền tải trọng của cơ thể xuống 2 chân thông qua khung chậu. Có 5 đốt sống thắt lưng (L) và 5 đĩa đệm, các đốt sống t ng dần về kích thước và khối lượng từ L1-L5, các đĩa đệm cấu tạo bởi tổ chức xơ-sụn có tác dụng phân tán lực cho cột sống trong quá trình vận động.

Đây là vùng cột sống có biên độ vận động rất lớn với các động tác c i, ưỡn, nghiêng, xoay.1 Các cơ cạnh cột sống thắt lƣng Các cơ cạnh cột sống liên kết với nhau tạo nên một khối cơ chung phức tạp, các cơ được sắp xếp theo 3 lớp (lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong) từ nông vào sâu. Cơ ngang gai (thuộc lớp giữa) bám từ m m ngang sang m m gai của các đốt sống bao gồm cơ bán gai, cơ nhiều chân và cơ xoay. Cơ nhiều chân được chia làm 2 nhóm là nhóm nông và nhóm sâu được chi phối bởi nhánh sau của thần kinh gai sống [6]. Chức n ng của cơ nhiều chân làm giảm áp lực cho đĩa đệm, gi p cho trọng lượng của cơ thể được phân bố đều dọc theo trục cột sống, nhóm nông giữ cho cột sống luôn thẳng trong khi nhóm sâu giữ cho cột sống được cân bằng [59].

Các phương pháp can thiệp CSTL theo lối sau sẽ bóc tách điểm bám của cơ cạnh sống với bản cung sau làm tổn thương xơ hoá và giảm sức co dẫn đến nguy cơ mất vững và đau lưng sau phẫu thuật [45]. Cơ nhiều chân bị tổn thương nhiều nhất khi tiến hành theo đường mổ lối sau do bị c ng giãn trực tiếp bởi dụng cụ vén trong quá trình tiến hành phẫu thuật dẫn tới tổn thương mạch máu và thần kinh chi phối cho cơ [85]. Để tiếp cận với bản cung sau, cơ nhiều chân bị bóc tách kh i điểm bám cùng với hệ thống dây chằng liên gai và trên gai dẫn tới mất tính toàn vẹn về giải phẫu [77]. Hình ảnh giải phẫu cơ nhiều chân *Nguồn Atlas giải phẫu người- Nguyễn Quang Quyền n m 1999 [5] 1.

Hệ thống dây chằng và bao khớp  Hệ thống dây chằng vùng CSTL - Dây chằng vàng (DCV) bao phủ mặt sau của ống sống, kết nối mặt trước của bản cung sau phía trên đến mặt trên của bản cung sau phía dưới tạo nên một bức vách phía sau bảo vệ tuỷ sống và các rễ thần kinh. Ở hai bên DCV che phủ phần trước bên của khối mấu khớp. Cấu tạo của DCV bao gồm 20% là sợi collagen và 80% là sợi đàn hồi, quá trình xơ hóa làm cho sợi collagen t ng lên và sợi đàn hồi giảm xuống [82]. Tác giả Park và cs.

chứng minh rằng, DCV có thể phì đại với độ dày lên tới 7- 8 mm trong khi kích thước bình thường là ≤ 2 mm [106]. - Các dây chằng khác: dây chằng trên gai và dây chằng gian gai có chức n ng liên kết các gai sau của đốt sống với nhau. Dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau giữ cho các thân đốt sống tạo thành khối liên kết vững chắc.  Các khối mấu khớp vùng CSTL Cấu tr c của khớp với bề mặt bao phủ bởi lớp sụn đồng nhất tạo ra chuyển động trượt trơn tru.

Cơ chế chuyển động là do diện khớp trên của đốt 5 sống dưới và diện khớp dưới của đốt sống trên sắp xếp đối xứng và trượt lên nhau. Do quá trình thoái hoá, các khối mấu khớp trở nên phì đại xâm lấn vào trong lòng ống sống gây HOSTL vùng trung tâm hoặc vùng ngách bên. Giải phẫu các dây chằng vùng cột sống thắt lưng * Nguồn Netter s Clinical Anatomy-2014 [41] 1. Đĩa đệm cột sống thắt lƣng Đĩa đệm là một cấu tr c gồm hai thành phần chính là vòng xơ tạo thành lớp bao xơ phía ngoài và phần nhân nhầy nằm bên trong.

Mặt trên và mặt dưới của vòng xơ bám chặt vào tấm tận đĩa đệm (hình 1. Các thành phần cấu tạo của đĩa đệm * Nguồn Netter s Clinical Anatomy-2014 [41] 6 1. Ống sống thắt lƣng Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi mặt sau thân đốt sống, các đĩa đệm và dây chằng dọc sau, phía sau giới hạn bởi DCV và bản cung sau, hai bên là các cuống cung và l liên hợp. Trong ống sống thắt lưng có tủy sống, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…).

Ở người trưởng thành ống sống thắt lưng vùng trung tâm thường có hình tròn, hình tam giác hoặc hình ba lá (con bài nhép) (hình 1. Trong khi ống sống hình tròn cung cấp không gian rộng rãi cho bao rễ thần kinh thì ống sống hình ba lá chiếm tỷ lệ 15% và có nguy cơ bị hẹp vùng ngách bên do chiều cao hạn chế [24]. Minh hoạ các hình thái của ống sống vùng thắt lưng *Nguồn Garfin n m 15 [43] Tác giả Verbiest H. Bùi Huy Phụng (2006) báo cáo kết quả đo ĐKTS ống sống thắt lưng trên 24 bộ xương khô ở người Việt Nam cho thấy: L1:14,94 mm, L2:15,61 mm, L3:16,25 mm, L4:15,21 mm và L5:14,45 mm, tuy nhiên tác giả không đề cập đến tiêu chuẩn chẩn đoán HOSTL [4].

Các màng não - tuỷ vùng thắt lƣng Màng não tuỷ bao xung quanh, có chức n ng bảo vệ, nuôi dưỡng và nâng đỡ tuỷ sống. Màng não - tuỷ có cấu tạo gồm ba lớp là màng cứng, màng nhện và màng mềm. Màng cứng là một tổ chức sợi dai chắc, xuất phát từ ngang l chẩm và tận cùng hình thành chóp ở đốt cùng thứ hai. Mặt ngoài của màng cứng được ng n cách với cột sống bởi khoang ngoài màng cứng có chứa những đám rối tĩnh mạch và tổ chức mỡ.

Trong bệnh lý HOSTL do màng cứng bị chèn ép lâu ngày trở nên rất m ng, màng cứng có thể bị kẹt vào các gai xương hoặc DCV vì vậy rất khó bóc tách, nguy cơ bị rách khi can thiệp phẫu thuật.