Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU HỌC 1. Phôi thai Tháng thứ 3 thời kỳ bào thai, do sự phát triển quá nhanh nhưng không đồng đều giữa cực trên và dưới của phôi cùng sự thoái hoá dây chằng bìu, tinh hoàn bắt đầu di chuyển từ vị trí sau phúc mạc theo đường đi của dây kéo tinh hoàn. Dây kéo tinh hoàn đi qua lỗ bẹn sâu làm ống bẹn rộng ra và tinh hoàn di chuyển xuống vào ống bẹn kéo theo túi cùng phúc mạc.
Khoảng tháng thứ 7, dây kéo tinh hoàn phát triển xuống bìu và kéo tinh hoàn xuống vị trí vĩnh viễn của nó ở đáy bìu. Túi cùng phúc mạc (ống phúc tinh mạc) tự bịt kín từ lỗ bẹn sâu đến tinh hoàn. Ống phúc tinh mạc sẽ xơ hóa sau khi sinh [115]. Sự đi xuống của tinh hoàn và sự hình thành ống phúc tinh mạc [32] 1.
Giải phẫu ống bẹn Vùng bẹn là vùng giải phẫu phức tạp: vùng ranh giới giữa các cấu trúc thành bụng đến đùi (cơ, mạch máu và thần kinh) và tạng trong ổ phúc mạc, vùng yếu của cơ thể người do cơ chế đứng thẳng và do sự di chuyển của thừng tinh trong quá trình di chuyển của tinh hoàn. Thừng tinh xuyên thành bụng qua một khe giữa nhiều lớp cân, cơ và mạc gọi là ống bẹn. Ống bẹn đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com cm, nằm chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần song song với nửa trong của nếp bẹn. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai và chứa thừng tinh khi tinh hoàn đã xuống bìu.
Ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu: lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông. - Thành trước ống bẹn: được tạo bởi phần lớn ở phía trong là cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong chỗ bám vào dây chằng bẹn. - Thành trên ống bẹn: là bờ dưới cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, dính vào nhau tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp.
- Thành dưới ống bẹn: tạo bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước đến củ mu. - Thành sau ống bẹn: được tạo bởi mạc ngang, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng, bao gồm hai lớp: lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng, lớp màng nằm sâu hơn giữa lớp chính của mạc ngang, lớp mỡ ngoài phúc mạc và phúc mạc. Vì cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, dễ xảy ra thoát vị. Các lớp thành bụng vùng bẹn theo Colborn và Skandalakis [20] 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các cấu trúc phía dưới mạc ngang bao gồm: + Dây chằng gian hố: là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu.
+ Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: được xem là chỗ yếu nhất thành bẹn, được giới hạn bởi: phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng Cooper, phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Dây chằng bẹn chia đôi tam giác. + Lớp mỡ trước phúc mạc: có bó mạch thượng vị dưới, dây chằng rốn trong, dây chằng rốn giữa. + Phúc mạc khi phủ lên các sợi này tạo nên các nếp từ ngoài vào trong: nếp rốn ngoài, nếp rốn trong, nếp rốn giữa.
Giữa các nếp, phúc mạc lõm thành ba hố: hố bẹn ngoài ở phía ngoài bó mạch thượng vị dưới là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp, hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong là nơi xảy ra các thoát vị trực tiếp, hố trên bàng quang nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa có thể xảy ra thoát vị trên bàng quang. - Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng, nằm phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn 1,5 – 2 cm, ở bờ trong bởi dây chằng gian hố, ngay sát phía ngoài bó mạch thượng vị dưới. Khối thoát vị gián tiếp sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và vào trong ống bẹn. - Lỗ bẹn nông: cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới hạn một khe hình tam giác.
Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu. Qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu. - Các dây chằng: + Dây chằng Henlé: là sự mở rộng ra ngoài của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu và dính với mạc ngang.
5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + Dây chằng Cooper (dây chằng lược): do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc và quan trọng trong mổ thoát vị bẹn. Khi khâu cung cơ ngang bụng với dây chằng lược chúng ta sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, nghĩa là vừa điều trị thoát vị bẹn (TVB) và thoát vị đùi. + Cung chậu lược: chỗ dày lên của mạc chậu, từ dải chậu mu vòng xuống bó mạch, tạo thành một cái áo che cơ chậu nơi cơ này bắt đầu rời vùng chậu xuống đùi. Bên ngoài, cung chậu lược bám vào gai chậu trước trên, đi dọc theo dải chậu mu rồi vào trong bám vào lồi chậu lược.
+ Dải chậu mu: là dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu. Phía ngoài, dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược. gân kết hợp, 2. lỗ bẹn sâu, 3.
dây chằng bẹn, 4. dây chằng gian hố, 6. lỗ bẹn nông, 8. Thừng tinh và tinh hoàn thì được phân bố từ những nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các dây N10, N11, N12, TL1.
6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + Thần kinh chậu hạ vị, chia hai nhánh: nhánh chậu và nhánh hạ vị. Nhánh hạ vị dễ bị phạm khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt lưới theo Lichtenstein. + Thần kinh chậu bẹn: đi vào vùng bẹn khoảng 2 cm trên và trong gai chậu trước trên, dễ bị phạm khi xẻ cân cơ chéo ngoài. + Thần kinh sinh dục đùi: xuất phát từ TL2, TL3, chạy vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, chia thành hai nhánh: nhánh sinh dục và nhánh đùi.
Nhánh đùi có thể bị phạm khi tiếp cận phía sau hay phẫu thuật nội soi (PTNS). - Phân bố mạch máu vùng bẹn: + Các mạch máu nông: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông, đều xuất phát từ động mạch đùi và là những nhánh nhỏ có thể buộc. Các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi. + Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: động mạch chậu ngoài cho nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ: động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu, động mạch thượng vị dưới cho hai nhánh: động mạch tinh ngoài và nhánh mu, nhánh mu nối với động mạch bịt [4], [7].
Giải phẫu vùng bẹn: A. chậu hạ vị, 2. sinh dục đùi, 4. nhánh sinh dục, 5.
nhánh đùi; B. Nhìn từ phía sau: 1. bó mạch thượng vị, 3. bao bó mạch thượng vị, 4.
dây chằng Hesselbach, 6. dải chậu mu, 7. ống dẫn tinh, 9. chỗ nối bó mạch thượng vị và bó mạch bịt, 10.
bó mạch bịt [137] 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Lỗ cơ lược Fruchaud (1956) xem vùng bẹn là vùng chuyển tiếp giữa bụng và đùi. Vai trò của bẹn phụ thuộc vào sức chống đỡ của các cấu trúc của nó đối với áp lực ổ bụng. Các nghiên cứu giải phẫu đã cho thấy vùng bẹn không có cơ vân mà chỉ được hỗ trợ bởi 2 cấu trúc khác nhau chồng lên nhau là cân cơ chéo ngoài và lá sâu mạc cân cơ.
Mạc ngang là lớp duy nhất chống lại áp lực ổ bụng, có ý nghĩa quan trọng đối với phẫu thuật thoát vị bẹn. Cấu trúc mạc bụng – đùi hình phễu của Fruchaud được gọi là lỗ cơ lược, là một đường thông giải phẫu giữa bụng và đùi. Tất cả các thoát vị vùng bẹn – đùi đều xảy ra ở đường thông này. Ở nông, lỗ cơ lược được chia thành 2 tầng bởi cấu trúc cân, dây chằng bẹn (hay cung đùi).
Tầng bẹn ở phía trên có thừng tinh (hoặc dây chằng tròn) đi qua, tầng phía dưới (tầng đùi) có bó mạch đùi đi qua. Theo Fruchaud, lỗ cơ lược là hình tứ giác với 4 cạnh dưới, trên, trong, ngoài. Lỗ cơ lược của Fruchaud và các vị trí thoát vị trên lỗ cơ lược: A. dây chằng bẹn, 4.
gân kết hợp, 5. dải chậu lược, 6. dây chằng phản chiếu, 7. cơ thắt lưng chậu, 8.
thoát vị gián tiếp, 2. thoát vị trực tiếp, 3. thoát vị đùi [136] 8 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Từ khái niệm lỗ cơ lược, quan điểm phẫu thuật cho thấy khoang trước phúc mạc là vị trí lý tưởng để đặt lưới nhân tạo. Sơ đồ khoang trước phúc mạc [133] 1.
Giải phẫu lâm sàng vùng bẹn trong phẫu thuật nội soi 1. Các mốc giải phẫu Khi đưa ống soi vào ổ phúc mạc cần xác định: - 5 nếp phúc mạc: nếp rốn trong là giới hạn đường mở phúc mạc, xác định nếp rốn ngoài để tránh tổn thương bó mạch thượng vị, nếp rốn ngoài chia vùng bẹn thành khoang Retzius phía trong và khoang Bogros phía ngoài. - Gai chậu trước trên và củ mu và xác định dải chậu mu (hay dây chằng bẹn) chia vùng bẹn thành phần trên và dưới. Bó mạch thượng vị giao với điểm giữa của dải chậu mu.
- 3 hố: hố ngoài, hố trong và hố trên bàng quang [20]. 9 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. 5 nếp phúc mạc và 3 hố phúc mạc [20] 1. Giải phẫu khoang trước phúc mạc sau khi mở lá phúc mạc Mạc ngang và khoang trước phúc mạc Khoang trước phúc mạc nằm giữa mạc ngang ở phía ngoài và phúc mạc ở phía trong, chứa tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, tổ chức màng.