Tổng quan luận án

Thoát vị bẹn là một trong những bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất trong chuyên ngành phẫu thuật tiêu hóa - thành bụng, với ước tính khoảng 20 triệu ca can thiệp phẫu thuật được thực hiện mỗi năm trên toàn thế giới. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhằm phục hồi cấu trúc giải phẫu thành bẹn, loại bỏ túi thoát vị và ngăn ngừa nguy cơ tái phát. Lịch sử ngoại khoa điều trị thoát vị bẹn đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển: từ các phương pháp khâu phục hồi bằng mô tự thân gây căng thành bụng (tiêu biểu là kỹ thuật Bassini năm 1887 và kỹ thuật Shouldice năm 1952), đến kỷ nguyên phẫu thuật không căng (tension-free) sử dụng tấm lưới nhân tạo mổ mở (với kỹ thuật Lichtenstein năm 1984), và sau đó là sự ra đời của phẫu thuật nội soi từ thập niên 1980 với hai kỹ thuật chủ đạo: đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng (TAPP - Transabdominal Preperitoneal) và đặt tấm lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP - Totally Extraperitoneal).

Tại Việt Nam, các kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đã được triển khai tại các trung tâm ngoại khoa lớn. Tuy nhiên, các nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đối với nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn có biến chứng (cầm tù, nghẹt), thoát vị bẹn kết hợp với bệnh lý ngoại khoa ổ bụng khác, cũng như việc đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi trong việc tầm soát, phát hiện thoát vị bẹn bên đối diện chưa được tổng kết sâu rộng. Bên cạnh đó, việc đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật bằng các thang điểm chuẩn hóa quốc tế chuyên biệt cho bệnh nhân đặt lưới nhân tạo cũng là một khoảng trống nghiên cứu cần được làm rõ.

Nhằm giải quyết các vấn đề trên, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trương Đình Khôi, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9 72 01 04), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Anh Vũ tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế (năm 2022), đã thực hiện đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng".

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn.
  2. Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị bẹn và được chỉ định can thiệp bằng kỹ thuật TAPP. Nghiên cứu được triển khai tại các cơ sở thực hành ngoại khoa lớn tại miền Trung, bao gồm Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại hệ thống tài liệu và lịch sử điều trị ngoại khoa thoát vị bẹn trên thế giới từ thời cổ đại đến hiện đại:

  • Thời kỳ cổ đại và trung đại: Các tài liệu từ Hammurabi ở Babylon (1700 TCN), giấy cói Ai Cập (1500 TCN), Hippocrates (thế kỷ 4 TCN), Galen (200 TCN), Celsus (100 SCN) và ca mổ thoát vị nghẹt của Mausapassius và Franco (1500).
  • Thời kỳ giải phẫu học và vô khuẩn: Sau các mốc giải phẫu của Littré (1700), Richter (1778), Gimbernat (1793), Cooper (1804), Hesselbach (1816), cùng sự ra đời của gây mê (1846) và nguyên lý vô khuẩn của Lister (1865), Marcy (1871) và Bassini (1887) đã mở đầu cho phẫu thuật tái tạo thành bẹn bằng khâu mô tự thân.
  • Khái niệm lỗ cơ lược: Năm 1956, Henri Fruchaud mô tả cấu trúc "lỗ cơ lược" (myopectineal orifice), xác định đây là vùng yếu giải phẫu chung của tất cả các dạng thoát vị bẹn - đùi, tạo nền tảng cho quan điểm tiếp cận khoang trước phúc mạc của Nyhus, Stoppa và Wantz.
  • Vật liệu nhân tạo và phẫu thuật nội soi: Stock (1954), Usher (1962) và Lichtenstein (1984) đã phổ biến kỹ thuật đặt lưới không căng. Phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn hình thành từ đầu thập niên 1990 với các công trình của Arregui (1990, 1992) và Dion (1991) đối với kỹ thuật TAPP; Dulucq (1990), Ferzli (1992), McKernan (1993) đối với kỹ thuật TEP; Fitzgibbons (1990) đối với kỹ thuật IPOM.
  • Các hướng dẫn điều trị quốc tế: Hệ thống hướng dẫn của Hội thoát vị châu Âu (EHS 2009, 2014), Hội nội soi thoát vị thế giới (IEHS 2011, 2015), Hội phẫu thuật nội soi châu Âu (EAES 2013), Hội thoát vị châu Á - Thái Bình Dương (APHS 2015), hướng dẫn quốc tế HerniaSurge (2016, 2018), và hướng dẫn EHS trong bối cảnh đại dịch COVID-19.
Năm Tác giả / Tổ chức Đóng góp chính trong y văn điều trị thoát vị bẹn
1887 Edoardo Bassini Kỹ thuật mở ống bẹn, khâu gân kết hợp và mạc ngang vào dây chằng bẹn
1952 Shouldice Cải tiến kỹ thuật phục hồi mô tự thân nhiều lớp, trở thành tiêu chuẩn mổ mở mô tự thân
1956 Henri Fruchaud Xác lập khái niệm giải phẫu lỗ cơ lược (myopectineal orifice)
1984 Irving Lichtenstein Phổ biến kỹ thuật đặt lưới nhân tạo không căng (tension-free mesh repair)
1990 - 1992 Arregui, Dion Thực hiện và công bố kỹ thuật TAPP qua nội soi ổ bụng
1990 - 1993 Dulucq, Ferzli, McKernan Phát triển kỹ thuật đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP)
2007 EHS (European Hernia Society) Ban hành bảng phân loại thoát vị bẹn đơn giản hóa (dựa trên Aachen 1994)
2018 HerniaSurge Công bố Hướng dẫn quốc tế về điều trị thoát vị bẹn (International Guidelines)

Vị trí của luận án tập trung vào việc nghiên cứu thực nghiệm và đánh giá toàn diện kỹ thuật TAPP trong điều kiện thực tiễn ngoại khoa tại Việt Nam: kiểm chứng chỉ định của TAPP trên các trường hợp thoát vị bẹn nguyên phát, tái phát, biến chứng (cầm tù, nghẹt), phối hợp phẫu thuật ổ bụng khác, phát hiện thoát vị đối bên không triệu chứng, và áp dụng thang điểm Carolina Comfort Scale (CCS) để đánh giá chất lượng sống người bệnh sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Nền tảng của phẫu thuật TAPP dựa trên giải phẫu học định khu vùng bẹn nhìn từ phía sau qua ngã nội soi ổ bụng:

  • Lỗ cơ lược Fruchaud: Cửa ngõ thông thương giữa ổ bụng và vùng đùi, được giới hạn phía trên bởi cung cơ ngang/cơ chéo trong, phía dưới bởi mào lược/dây chằng Cooper, phía trong bởi bờ ngoài bao cơ thẳng bụng, và phía ngoài bởi cơ thắt lưng chậu. Dây chằng bẹn chia lỗ cơ lược thành tầng bẹn (ở trên) và tầng đùi (ở dưới).
  • 5 nếp phúc mạc và 3 hố bẹn: Nếp rốn giữa (di tích ống niệu rốn), 2 nếp rốn trong (di tích động mạch rốn), 2 nếp rốn ngoài (chứa bó mạch thượng vị dưới). Giữa các nếp tạo thành hố bẹn ngoài (vị trí thoát vị gián tiếp), hố bẹn trong (vị trí thoát vị trực tiếp) và hố trên bàng quang.
  • Khoang trước phúc mạc: Nằm giữa mạc ngang và lá phúc mạc, bao gồm khoang Retzius (phía trong) và khoang Bogros (phía ngoài).
  • Hai vùng nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi bẹn:
    • "Tam giác chết" (Triangle of Doom): Giới hạn bởi ống dẫn tinh ở phía trong và các mạch máu tinh hoàn (bó mạch sinh dục) ở phía ngoài, đỉnh là lỗ bẹn sâu. Bên trong chứa bó mạch chậu ngoài (động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài). Tuyệt đối không bấm ghim hoặc đốt điện sâu tại đây.
    • "Tam giác đau" (Triangle of Pain): Giới hạn bởi bó mạch sinh dục ở phía trong, dải chậu mu ở phía trên ngoài. Vùng này chứa các nhánh thần kinh cảm giác (thần kinh bì đùi ngoài, nhánh đùi và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi). Thao tác cố định ghim vào vùng này có nguy cơ gây tổn thương thần kinh và đau mạn tính sau mổ.
    • Vòng nối tử thần (Corona mortis): Nhánh nối mạch máu giữa bó mạch thượng vị dưới và hệ mạch bịt, xuất hiện ở 20 – 30% bệnh nhân, có nguy cơ gây xuất huyết nghiêm trọng nếu tổn thương trong lúc phẫu tích mặt sau dây chằng Cooper.

Phân loại và công cụ đánh giá

Luận án sử dụng các hệ thống phân loại và thang điểm lâm sàng chuẩn mực:

  • Phân loại thoát vị bẹn EHS (2007): Phân loại theo vị trí giải phẫu (M: trực tiếp/Medial, L: gián tiếp/Lateral, F: đùi/Femoral) và kích thước lỗ thoát vị theo đường kính ngón tay (1: $\le 1$ ngón tay/khoảng $\le 1,5$ cm; 2: 1 – 2 ngón tay/khoảng 1,5 – 3 cm; 3: $> 2-3$ ngón tay/$> 3$ cm).
  • Đánh giá mức độ đau: Thang điểm thị giác số hóa VAS (Visual Analogue Scale) từ 0 đến 10 điểm.
  • Đánh giá tụ dịch sau mổ: Phân loại Morales - Conde cho biến chứng tụ dịch khoang trước phúc mạc.
  • Đánh giá chất lượng cuộc sống: Bảng điểm Carolina Comfort Scale (CCS), đo lường mức độ đau, cảm giác vướng tấm lưới và hạn chế vận động khi thực hiện các hoạt động hàng ngày.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tiến cứu dọc.
  • Phương tiện và vật liệu can thiệp: Hệ thống máy phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn; dụng cụ nội soi chuyên dụng; dụng cụ bấm ghim ProTack 5 mm (Covidien); tấm lưới nhân tạo đơn sợi tổng hợp polypropylene phẳng có kích thước phù hợp bao phủ toàn bộ lỗ cơ lược Fruchaud.
  • Kỹ thuật mổ TAPP:
    1. Đặt 3 trocar: 1 trocar 10 mm tại rốn (cho ống soi), 2 trocar 5 mm hai bên ngang mức rốn ở bờ ngoài cơ thẳng bụng.
    2. Mở lá phúc mạc thành theo đường vòng cung từ nếp rốn trong ra phía ngoài, cách gai chậu trước trên 2 – 3 cm và phía trên bờ trên lỗ thoát vị ít nhất 2 – 4 cm.
    3. Phẫu tích khoang trước phúc mạc: Tách phúc mạc và tổ chức mỡ ra khỏi mạc ngang, bộc lộ khoang Retzius đến xương mu và dây chằng Cooper, bộc lộ khoang Bogros ra phía ngoài cơ thắt lưng chậu.
    4. Phẫu tích và giải phóng túi thoát vị: Kéo tạng thoát vị vào ổ bụng, tách túi thoát vị khỏi thừng tinh và mạch máu sinh dục, giữ nguyên mạc thừng tinh.
    5. Đặt tấm lưới nhân tạo: Trải phẳng lưới che phủ toàn bộ lỗ cơ lược Fruchaud (vượt qua khớp mu 1 – 2 cm, che phủ lỗ bẹn sâu, lỗ trực tiếp và lỗ đùi). Cố định lưới bằng ghim ProTack vào các vị trí an toàn (dây chằng Cooper, cân cơ thẳng bụng trên dải chậu mu) hoặc không cố định tùy chỉ định giải phẫu.
    6. Đóng kín hoàn toàn lá phúc mạc bằng chỉ khâu vắt hoặc ghim bấm để ngăn cách lưới với quai ruột trong ổ bụng.
  • Thu thập và xử lý số liệu: Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm đặc điểm nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT scan), phân loại thoát vị, thời gian phẫu thuật, tai biến trong mổ, mức độ đau (VAS), thời gian nằm viện, biến chứng sớm/muộn và điểm chất lượng sống CCS tại các thời điểm tái khám. Dữ liệu được xử lý bằng các phương pháp thống kê y học.
  • Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng đạo đức y sinh học; bệnh nhân được giải thích và đồng thuận tham gia nghiên cứu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng hợp các cơ sở giải phẫu học, sinh lý bệnh, bệnh học và điều trị ngoại khoa thoát vị bẹn:

  • Phôi thai học và giải phẫu: Sự di chuyển của tinh hoàn từ sau phúc mạc xuống bìu trong thời kỳ bào thai (tháng thứ 3 đến tháng thứ 7), sự hình thành và xơ hóa của ống phúc tinh mạc. Cấu tạo 4 thành và 2 lỗ của ống bẹn, mạc ngang, các nếp phúc mạc và các dây chằng quan trọng (Henlé, Cooper, dải chậu mu).
  • Sinh lý bệnh và dịch tễ: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới (nam:nữ là 8:1, nguy cơ trọn đời ở nam là 27%, nữ là 3%). Phân tích các yếu tố sinh học (giảm tỷ suất collagen thể I/III, tăng mRNA thể III), vai trò của BMI (người có BMI $< 25$ kg/m² có nguy cơ cao gấp đôi người béo phì do thiếu lớp mỡ nội tạng đệm chắn), tác động của hút thuốc lá (ảnh hưởng $\alpha-1$ antitrypsin), tư thế đứng thẳng của con người và các bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng kéo dài (táo bón, phì đại tiền liệt tuyến, ho mạn tính).
  • Chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh: Mô tả các nghiệm pháp khám lâm sàng (Valsalva, chạm ngón ở tư thế đứng và nằm). Bảng đối chiếu giá trị chẩn đoán của các phương tiện hình ảnh theo EHS:
Phương tiện chẩn đoán Đối tượng khảo sát Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm
Siêu âm Tất cả thoát vị bẹn 0,56 0,00 1,00 0,00
Siêu âm Thoát vị bẹn không triệu chứng 0,33 0,00 1,00 0,00
Chụp cắt lớp vi tính (CT) Tất cả thoát vị bẹn 0,77 0,25 0,96 0,04
Chụp cắt lớp vi tính (CT) Thoát vị bẹn không triệu chứng 0,54 0,25 0,86 0,06
Chụp cộng hưởng từ (MRI) Tất cả thoát vị bẹn 0,91 0,92 0,97 0,79
Chụp cộng hưởng từ (MRI) Thoát vị bẹn không triệu chứng 0,91 0,92 0,95 0,85
  • Phân loại thoát vị: Phân tích sự tiến hóa của các hệ thống phân loại từ Gilbert (1988), Nyhus (1993), Gilbert cải tiến bởi Rutkow và Robbins (1993, gồm 7 loại) đến phân loại EHS (2007).
  • Biến chứng thoát vị: Phân tích bệnh sinh thoát vị cầm tù (5%), thoát vị nghẹt (5 – 8% tổng số mổ thoát vị bẹn, nguy cơ nhồi máu ruột 50%, hoại tử ruột 10 – 15%). Các thể lâm sàng đặc biệt: thoát vị Richter (5 – 15% thoát vị nghẹt), thoát vị Maydl (chữ W), thoát vị Amyand (ruột thừa trong túi thoát vị, chiếm 1%), và thoát vị Littré (túi thừa Meckel trong túi thoát vị).
  • Kỹ thuật TAPP và các biến chứng: Đánh giá chi tiết ưu điểm (quan sát toàn diện ổ bụng, phát hiện thoát vị đối bên 8 – 51%, kiểm tra sức sống tạng nghẹt, ít đau, phục hồi nhanh) và phân loại các biến chứng theo y văn: tổn thương mạch máu lớn (0,09%), tổn thương thần kinh (0,8 – 3,8%), thủng ruột (0 – 0,1%), thủng bàng quang (0,07 – 0,1%), tụ máu (4,4 – 13,1%), tụ dịch (4,4 – 12,2%), bí tiểu, đau mạn tính và tái phát.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân $\ge 18$ tuổi được chẩn đoán thoát vị bẹn (nguyên phát, tái phát, 1 bên, 2 bên, có biến chứng cầm tù/nghẹt, hoặc kết hợp bệnh lý ngoại khoa ổ bụng có chỉ định phẫu thuật nội soi) và đồng ý thực hiện phẫu thuật TAPP.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê nội khí quản, bệnh nhân có tiền sử mổ mở vùng bụng dưới quá nhiều lần gây dính nặng không thể tạo khoang nội soi an toàn, hoặc bệnh nhân không đồng ý tham gia theo dõi sau mổ.
  • Quy trình kỹ thuật can thiệp chuẩn hóa: Chi tiết hóa 6 bước kỹ thuật mổ TAPP, quy định kích thước tấm lưới ($10 \times 15$ cm hoặc lớn hơn), kỹ thuật bóc tách khoang Retzius và Bogros, kỹ thuật tách túi thoát vị gián tiếp lớn và túi thoát vị trực tiếp, các kỹ thuật cố định lưới (ghim ProTack so sánh với không cố định), và các kỹ thuật đóng phúc mạc (khâu vắt chỉ tan so sánh với bấm ghim).
  • Phương pháp thu thập và quản lý số liệu: Các biểu mẫu thu thập thông tin tiền phẫu, trong mổ và hậu phẫu (ngày 1, khi xuất viện, tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng).
  • Chỉ tiêu đánh giá: Đánh giá kết quả gần (thời gian phẫu thuật, tai biến, điểm đau VAS, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện, biến chứng sớm theo phân độ Clavien-Dindo và Morales-Conde) và kết quả xa (tỷ lệ tái phát, đau mạn tính, điểm chất lượng sống CCS).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu cụ thể thông qua hệ thống các bảng và biểu đồ số liệu:

  • Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại:
    • Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm ưu thế tuyệt đối; phân bố độ tuổi tăng dần theo nhóm tuổi cao; đa số bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường hoặc gầy ($< 25$ kg/m²).
    • Triệu chứng lâm sàng điển hình là khối phồng vùng bẹn xuất hiện khi đứng hoặc làm việc nặng; lý do vào viện chủ yếu do phát hiện khối phồng hoặc đau tức vùng bẹn.
    • Phân loại EHS ghi nhận thể thoát vị gián tiếp (L) chiếm tỷ lệ cao hơn thể trực tiếp (M); kích thước lỗ thoát vị chủ yếu ở độ 2 và độ 3.
    • Phẫu thuật TAPP giúp chẩn đoán xác định chính xác thể thoát vị trong mổ, phát hiện các trường hợp thoát vị bẹn đối bên không có triệu chứng lâm sàng trước mổ.
    • Ghi nhận và xử trí an toàn các trường hợp chỉ định TAPP mở rộng: thoát vị bẹn nghẹt/cầm tù được giải phóng và đặt lưới thành công; các trường hợp TAPP kết hợp đồng thời phẫu thuật cắt túi mật nội soi hoặc các can thiệp ổ bụng khác.
  • Kết quả phẫu thuật và hậu phẫu:
    • Thời gian phẫu thuật: Thời gian mổ trung bình ở nhóm thoát vị bẹn 1 bên không biến chứng ngắn hơn rõ rệt so với nhóm thoát vị 2 bên, nhóm có biến chứng nghẹt/cầm tù hoặc nhóm phối hợp phẫu thuật ổ bụng khác.
    • Kỹ thuật trong mổ: Tỷ lệ cố định tấm lưới và phương pháp đóng phúc mạc (đóng bằng chỉ khâu vắt liên tục giúp che phủ kín hoàn toàn khoang trước phúc mạc, giảm kích thích thần kinh so với bấm ghim nhiều).
    • Đau sau mổ theo VAS: Điểm đau VAS ở mức độ nhẹ đến trung bình trong 24 giờ đầu và giảm nhanh sau 48 giờ; nhóm đóng phúc mạc bằng chỉ khâu và hạn chế ghim vùng tam giác đau có điểm VAS thấp hơn.
    • Thời gian hồi phục: Thời gian có nhu động ruột và trung tiện sớm; thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân và xuất viện ngắn.
    • Biến chứng: Không ghi nhận biến chứng đe dọa tính mạng (tổn thương động tĩnh mạch chậu, thủng ruột hay bàng quang). Biến chứng sớm thường gặp nhất là tụ dịch khoang trước phúc mạc (chủ yếu là Morales - Conde độ I và II, tự hấp thu sau vài tuần đến vài tháng).
    • Đánh giá chất lượng cuộc sống (CCS): Điểm CCS ghi nhận mức độ hài lòng cao của bệnh nhân, điểm số giảm dần qua các mốc tái khám 1, 3, 6, 12 và 24 tháng, thể hiện sự thích nghi tốt của mô cơ thể với tấm lưới nhân tạo và sự phục hồi vận động hoàn toàn.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Tính ưu việt của TAPP trong chẩn đoán và mở rộng chỉ định: Khẳng định vai trò của TAPP trong việc khắc phục sai số chẩn đoán của khám lâm sàng và siêu âm; nội soi ổ bụng cho phép quan sát trực tiếp hai bên bẹn, đánh giá chính xác lỗ cơ lược và tạng thoát vị. Luận án bàn luận sâu về việc phá bỏ quan điểm coi thoát vị nghẹt là chống chỉ định tuyệt đối của TAPP: nếu ruột nghẹt chưa hoại tử hoặc được xử trí bảo tồn/cắt nối sạch, việc đặt lưới trước phúc mạc qua nội soi vẫn an toàn và hiệu quả.
  • Kỹ thuật phẫu tích và an toàn phẫu thuật: Luận án đối chiếu kinh nghiệm bảo tồn giải phẫu "tam giác chết" và "tam giác đau", kiểm soát mạch máu thượng vị dưới và nhận diện biến thể corona mortis. Bàn luận về xu hướng giảm thiểu ghim cố định lưới (hoặc chỉ cố định vào cấu trúc xương mu/dây chằng Cooper) nhằm giảm nguy cơ đau mạn tính sau mổ.
  • So sánh phương pháp đóng phúc mạc: Phân tích cơ chế đóng kín phúc mạc bằng chỉ khâu vắt so với bấm ghim. Đóng bằng chỉ khâu vắt liên tục tuy đòi hỏi kỹ năng khâu nội soi nhưng giúp đóng kín tuyệt đối khoang trước phúc mạc, tránh biến chứng dính ruột vào lưới hoặc thoát vị nội qua khe phúc mạc, đồng thời giảm thiểu việc bắn ghim vào các nhánh thần kinh.
  • Thời gian hồi phục và chất lượng cuộc sống: Đối chiếu thời gian nằm viện, thời gian trở lại lao động và thang điểm CCS với các nghiên cứu của các tác giả thuộc EHS và IEHS, khẳng định TAPP đem lại lợi ích phục hồi chức năng vận động và thẩm mỹ cao cho người bệnh.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

  1. Hệ thống hóa và chuẩn hóa toàn diện cơ sở giải phẫu ngoại khoa định khu vùng bẹn qua ngã nội soi ổ bụng (tiếp cận lỗ cơ lược Fruchaud từ phía sau), cung cấp các cứ liệu khoa học về các mốc giải phẫu an toàn, đường đi của các nhánh thần kinh cảm giác và các biến thể mạch máu (corona mortis) tại Việt Nam.
  2. Ứng dụng và kiểm chứng giá trị thực tiễn của bảng phân loại EHS (Hội thoát vị châu Âu) trong thực hành lâm sàng ngoại khoa nội soi tại Việt Nam, chứng minh đây là công cụ phân loại đơn giản, thống nhất và có giá trị tiên lượng cao trong phẫu thuật.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Mở rộng chỉ định kỹ thuật TAPP: Chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phẫu thuật TAPP không chỉ trên các trường hợp thoát vị bẹn thông thường mà cả trên các nhóm bệnh nhân phức tạp: thoát vị bẹn có biến chứng (cầm tù, nghẹt), thoát vị bẹn tái phát sau mổ mở, và các ca phối hợp đồng thời với phẫu thuật nội soi ổ bụng khác (như cắt túi mật).
  2. Chuẩn hóa kỹ thuật thao tác: Đề xuất quy trình phẫu tích khoang trước phúc mạc giải phẫu, kỹ thuật trải lưới không cuộn góc che phủ toàn bộ lỗ cơ lược, tối ưu hóa phương pháp cố định lưới và kỹ thuật đóng kín lá phúc mạc bằng khâu vắt chỉ tan nhằm giảm thiểu biến chứng đau sau mổ và loại trừ nguy cơ thoát vị nội/dính ruột.
  3. Tiên phong đánh giá chất lượng cuộc sống bằng thang điểm CCS: Là một trong những công trình nghiên cứu trong nước ứng dụng bài bản bảng điểm Carolina Comfort Scale (CCS) để theo dõi và đánh giá định lượng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ đặt tấm lưới nhân tạo, cung cấp bức tranh toàn diện về khả năng hồi phục vận động và mức độ hài lòng của người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Nghiên cứu tập trung vào kỹ thuật TAPP tại các trung tâm ngoại khoa có trang thiết bị nội soi và phẫu thuật viên có kinh nghiệm, chưa so sánh ngẫu nhiên đối đầu (RCT) quy mô lớn với kỹ thuật TEP trong cùng một thiết kế nghiên cứu.
    • Số lượng ca bệnh ở một số phân nhóm biến chứng hiếm gặp (như thoát vị Amyand, thoát vị Littré hoặc thoát vị nghẹt hoại tử ruột diện rộng) còn hạn chế do tần suất bệnh lý trong thời gian thu thập mẫu.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo:
    • Tiếp tục theo dõi thuần tập bệnh nhân sau mổ trên 5 – 10 năm để ghi nhận chính xác tỷ lệ tái phát muộn và sự biến đổi của cảm giác tấm lưới theo thời gian.
    • Triển khai các nghiên cứu so sánh đa trung tâm giữa TAPP, TEP và phẫu thuật nội soi một đường mổ (SILS) hoặc phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ trong điều trị các dạng thoát vị phức tạp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

  • Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại tổng quát: Tham khảo quy trình kỹ thuật chuẩn của phẫu thuật TAPP, các mốc giải phẫu an toàn vùng bẹn nhìn từ nội soi, cách nhận diện và phòng tránh tổn thương "tam giác chết", "tam giác đau" và vòng nối tử thần corona mortis.
  • Học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh Ngoại khoa): Nguồn tài liệu học thuật giá trị về phẫu thuật thoát vị bẹn, phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng, hệ thống phân loại EHS, thang điểm VAS, Morales - Conde và thang điểm đánh giá chất lượng sống CCS.
  • Giảng viên và nhà nghiên cứu y học: Cung cấp số liệu thực chứng tại Việt Nam để phục vụ công tác giảng dạy bệnh học ngoại khoa, kỹ thuật phẫu thuật thực hành và xây dựng các hướng dẫn điều trị chuẩn tại các bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao vùng bẹn lại là vị trí có tỷ lệ thoát vị cao nhất ở người trưởng thành?

Vùng bẹn là điểm yếu tự nhiên của thành bụng do tư thế đứng thẳng của con người làm toàn bộ áp lực tạng trong ổ bụng dồn xuống vùng đáy chậu bẹn. Vùng này không có cấu trúc cơ vân nâng đỡ mà chỉ được che chắn bởi mạc ngang và cân cơ chéo ngoài. Ở nam giới, quá trình tinh hoàn di chuyển từ sau phúc mạc xuống bìu trong thời kỳ phôi thai làm giãn rộng ống bẹn và tạo nên điểm yếu tại lỗ bẹn sâu. Khi có sự thoái hóa mô liên kết (giảm tỷ lệ collagen thể I/III) kết hợp với các yếu tố tăng áp lực ổ bụng (ho kéo dài, táo bón, mang vác nặng), tạng trong ổ bụng sẽ dễ dàng sa qua lỗ cơ lược Fruchaud để hình thành khối thoát vị.

2. "Tam giác chết" và "tam giác đau" trong phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn là gì và có ý nghĩa ngoại khoa như thế nào?

Đây là hai mốc giải phẫu an toàn bắt buộc phẫu thuật viên nội soi phải nhận diện:

  • "Tam giác chết" (Triangle of Doom): Nằm giữa ống dẫn tinh (ở trong) và mạch máu sinh dục (ở ngoài), bên trong chứa bó mạch chậu ngoài. Tổn thương cấu trúc trong tam giác này gây xuất huyết nghiêm trọng đe dọa tính mạng.
  • "Tam giác đau" (Triangle of Pain): Nằm giữa mạch máu sinh dục và dải chậu mu, chứa các nhánh thần kinh cảm giác (thần kinh bì đùi ngoài, nhánh của thần kinh sinh dục đùi). Không được bấm ghim hoặc đốt điện sâu vào tam giác đau vì sẽ gây tổn thương thần kinh dẫn đến biến chứng đau mạn tính dai dẳng sau mổ.

3. Phân loại thoát vị bẹn theo Hội thoát vị châu Âu (EHS 2007) được quy định như thế nào?

Phân loại EHS dựa trên hai yếu tố:

  • Vị trí giải phẫu: Ký hiệu M cho thoát vị trực tiếp (Medial - phía trong bó mạch thượng vị dưới), L cho thoát vị gián tiếp (Lateral - phía ngoài bó mạch thượng vị dưới), và F cho thoát vị đùi (Femoral - qua lỗ đùi).
  • Kích thước lỗ thoát vị: Đánh giá bằng đơn vị ngón tay khám (khoảng 1,5 cm): Loại 1 ($\le 1$ ngón tay/$\le 1,5$ cm); Loại 2 (1 – 2 ngón tay/1,5 – 3 cm); Loại 3 ($> 2-3$ ngón tay/$> 3$ cm). Đối với trường hợp tái phát, ký hiệu thêm chữ R (Recurrent).

4. Luận án có quan điểm như thế nào về chỉ định TAPP đối với thoát vị bẹn có biến chứng nghẹt?

Trước đây, thoát vị bẹn nghẹt thường là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi và đặt lưới nhân tạo do lo ngại nguy cơ nhiễm trùng lưới và khó khăn trong phẫu tích. Tuy nhiên, theo các hướng dẫn quốc tế cập nhật và kết quả nghiên cứu của luận án, TAPP hoàn toàn có thể chỉ định an toàn cho thoát vị bẹn nghẹt nếu được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phẫu thuật nội soi cho phép quan sát trực tiếp mức độ tưới máu và nhu động của quai ruột bị nghẹt trong ổ bụng sau khi giải phóng; nếu quai ruột hồi phục tốt hoặc ổ phúc mạc không bị viêm nhiễm bẩn, việc đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc vẫn được tiến hành thuận lợi và an toàn.

5. Thang điểm Carolina Comfort Scale (CCS) đo lường những khía cạnh nào sau phẫu thuật đặt lưới?

Carolina Comfort Scale (CCS) là bộ công cụ câu hỏi chuyên biệt được thiết kế để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ thoát vị có sử dụng tấm lưới nhân tạo. Thang điểm đánh giá 3 khía cạnh chính: mức độ đau, cảm giác vướng/cộm của tấm lưới và mức độ hạn chế vận động khi bệnh nhân thực hiện 8 hoạt động thường ngày (nằm trên giường, cúi người, ngồi dậy, đi lại, leo cầu thang, lái xe, tập thể dục và làm việc). Điểm số càng thấp thể hiện chất lượng cuộc sống và mức độ hài lòng của người bệnh càng cao.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Trương Đình Khôi là một công trình nghiên cứu chuyên sâu, có giá trị khoa học và thực tiễn cao trong chuyên ngành Ngoại khoa tiêu hóa - thành bụng tại Việt Nam. Công trình đã làm sáng tỏ các đặc điểm giải phẫu học lâm sàng vùng bẹn qua nội soi, chứng minh tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật TAPP trong điều trị các dạng thoát vị bẹn từ thông thường đến phức tạp (biến chứng nghẹt, tái phát, phối hợp phẫu thuật khác), đồng thời khẳng định sự cải thiện vượt trội về chất lượng cuộc sống của người bệnh thông qua thang điểm Carolina Comfort Scale. Các kết quả và quy trình chuẩn hóa trong luận án cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng quan trọng, đóng góp thiết thực vào công tác đào tạo, nghiên cứu và thực hành ngoại khoa tại các cơ sở y tế.