Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải tại cần thơ năm 2018 2020

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Kiều Mạnh Uy
• Người hướng dẫn: PGS. Huỳnh Quyết Thắng
• Trường học: Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ung thư
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Đánh Giá Kết Quả Sớm Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Phải Tại Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu đại tràng phải
• 1.2. Ung thư đại tràng phải
• 1.3. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải
• 1.4. Một số kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Kỹ thuật mổ
• 3.4. Kết quả sớm
• 3.5. Theo dõi sau ra viện
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.3. Kỹ thuật mổ
• 4.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật
• 4.5. Theo dõi sau ra viện
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Ung Thư Đại Tràng Phải

Nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải tại Cần Thơ giai đoạn 2018-2020 đã chỉ ra những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng. Ung thư đại tràng phải là một trong những loại ung thư phổ biến tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng. Phẫu thuật nội soi được xem là phương pháp điều trị hiệu quả, giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Ung Thư Đại Tràng Phải

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng phải thường bao gồm triệu chứng như đau bụng, thay đổi thói quen đại tiện và giảm cân không rõ nguyên nhân. Theo thống kê, bệnh nhân thường nhập viện ở giai đoạn muộn, làm tăng độ khó trong điều trị.

1.2. Tình Hình Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Phải Tại Cần Thơ

Tại Cần Thơ, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng từ nhiều năm qua. Tuy nhiên, việc nghiên cứu và đánh giá kết quả phẫu thuật vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu này nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về hiệu quả của phương pháp này trong điều trị ung thư đại tràng phải.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Phải

Điều trị ung thư đại tràng phải gặp nhiều thách thức, đặc biệt là trong việc chẩn đoán sớm và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nhiều bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn, dẫn đến tỷ lệ sống sót thấp. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi cũng gặp phải những nghi ngại về hiệu quả và an toàn.

2.1. Vấn Đề Chẩn Đoán Sớm Ung Thư Đại Tràng

Chẩn đoán sớm ung thư đại tràng là một trong những yếu tố quyết định đến hiệu quả điều trị. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và làm giảm khả năng điều trị thành công.

2.2. Những Rủi Ro Khi Thực Hiện Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng cũng tiềm ẩn rủi ro như biến chứng sau mổ và khả năng tái phát. Việc nạo vét hạch cũng là một vấn đề cần được xem xét kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích dữ liệu từ bệnh nhân đã phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải tại các bệnh viện lớn ở Cần Thơ. Các chỉ số được thu thập bao gồm thời gian phẫu thuật, biến chứng sau mổ và thời gian hồi phục.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Đối Tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân từ 2018 đến 2020, với tiêu chí chọn lọc rõ ràng. Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng phải và đã thực hiện phẫu thuật nội soi.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu Và Kết Quả

Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê, cho phép đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Phẫu Thuật Nội Soi

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải tại Cần Thơ có tỷ lệ thành công cao. Thời gian hồi phục trung bình của bệnh nhân là ngắn hơn so với phẫu thuật mở, và tỷ lệ biến chứng cũng thấp hơn.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công Của Phẫu Thuật Nội Soi

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt khoảng 90%, cho thấy đây là phương pháp hiệu quả trong điều trị ung thư đại tràng phải. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng.

4.2. Thời Gian Hồi Phục Sau Phẫu Thuật

Thời gian hồi phục trung bình sau phẫu thuật nội soi là khoảng 5-7 ngày, ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Điều này giúp bệnh nhân sớm trở lại với cuộc sống sinh hoạt bình thường.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Tại Cần Thơ

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi là một phương pháp điều trị hiệu quả cho ung thư đại tràng phải tại Cần Thơ. Kết quả cho thấy cần tiếp tục nghiên cứu và áp dụng rộng rãi phương pháp này để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Đề Xuất Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng phải để xác định rõ hơn các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả. Việc mở rộng quy mô nghiên cứu sẽ giúp cung cấp thông tin quý giá cho cộng đồng y tế.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi không chỉ mang lại lợi ích cho bệnh nhân mà còn góp phần giảm gánh nặng cho hệ thống y tế. Việc áp dụng phương pháp này cần được khuyến khích và phát triển hơn nữa.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư đại tràng là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trong nhóm ung thư đường tiêu hóa. Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2018, ung thư đại tràng đứng hàng thứ 4 trên thế giới về số ca mắc mới với gần 1,1 triệu trường hợp và dự báo con số này sẽ vượt mốc 1,5 triệu ca vào năm 2030. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới là 17,1/100.000 dân và ở nữ giới là 13,7/100.000 dân, trong đó ung thư đại tràng phải chiếm tỷ lệ khoảng 25% tổng số các ca ung thư đại tràng. Đáng lo ngại, khoảng 20% đến 25% bệnh nhân khi nhập viện đã ở giai đoạn tiến triển hoặc có di căn xa, gây ra gánh nặng điều trị và chi phí y tế rất lớn.

Vấn đề cốt lõi trong điều trị ung thư đại tràng phải giai đoạn khu trú (giai đoạn I, II, III) là phẫu thuật triệt căn, bao gồm việc cắt bỏ khối u nguyên phát với diện cắt an toàn và nạo vét triệt để hệ thống hạch bạch huyết vùng. Kể từ ca phẫu thuật cắt đại tràng nội soi đầu tiên trên thế giới vào năm 1990 và tại Việt Nam vào năm 2002, kỹ thuật này đã chứng minh tính ưu việt vượt trội về giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và đảm bảo tính thẩm mỹ so với mổ mở truyền thống.

Tuy nhiên, việc triển khai và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long vẫn cần những bằng chứng lâm sàng có hệ thống. Đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải tại Cần Thơ năm 2018-2020" được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm bệnh học và đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật sớm tại ba bệnh viện trọng điểm: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Ung Bướu thành phố Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 03/2018 đến tháng 04/2020. Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực chứng khẳng định tỷ lệ an toàn phẫu thuật đạt trên 90% và đảm bảo nguyên tắc ung thư học chuẩn mực cho hệ thống ngoại khoa khu vực.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên các nền tảng lý thuyết ngoại khoa và ung thư học hiện đại:

1. Nguyên lý phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (Complete Mesocolic Excision - CME) và thắt mạch máu trung tâm (Central Vascular Ligation - CVL): Được hoàn thiện bởi Hohenberger từ năm 2009, nguyên lý CME yêu cầu bóc tách nguyên khối mạc treo đại tràng trong mặt phẳng giải phẫu phôi thai (giữa lá mạc Toldt và mạc sau phúc mạc), thắt tận gốc động mạch hồi - đại tràng, động mạch đại tràng phải và nhánh phải động mạch đại tràng giữa sát động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT). Kỹ thuật này giúp lấy trọn vẹn các chặng hạch mạc treo và bảo tồn tính toàn vẹn của mạc treo bọc u.
2. Hệ thống phân chia giai đoạn TNM theo AJCC/UICC ấn bản thứ 8 (2017): Đánh giá mức độ xâm lấn của u nguyên phát (T1 đến T4b), tình trạng di căn hạch vùng (N0 đến N2b, với quy chuẩn bắt buộc khảo sát tối thiểu 12 hạch) và di căn xa (M0, M1).
3. Các khái niệm chuyên ngành cốt lõi:
   • Phẫu tích từ trong ra ngoài (Medial-to-Lateral approach): Kỹ thuật tiếp cận mạch máu trung tâm trước, bộc lộ và thắt gốc mạch máu rồi mới di động đại tràng, giúp giảm thiểu sự phát tán tế bào ung thư vào hệ tuần hoàn.
   • Kháng nguyên biểu mô phôi (CEA): Chất chỉ điểm sinh học huyết thanh có giá trị ngưỡng bình thường là 5 ng/ml, đóng vai trò theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng tái phát.
   • Thời gian sống còn không bệnh (DFS - Disease Free Survival): Khoảng thời gian từ lúc kết thúc can thiệp triệt căn đến khi phát hiện dấu hiệu tái phát đầu tiên.
   • Thang điểm đau thị giác (VAS theo Wong-Baker): Thang đo lượng hóa mức độ đau hậu phẫu từ mức 0 (không đau) đến 10 (đau dữ dội).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế đoàn hệ tiền cứu (prospective cohort study) theo dõi dọc từ thời điểm bệnh nhân nhập viện, trải qua phẫu thuật nội soi, giai đoạn hậu phẫu cho đến khi tái khám đánh giá sau ra viện 1 tháng.

• Nguồn dữ liệu và địa điểm: Dữ liệu thu thập trực tiếp trên bệnh nhân điều trị tại 3 trung tâm ngoại khoa lớn tại thành phố Cần Thơ gồm Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 03/2018 đến tháng 04/2020.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số cho phép d = 0,07 và tỷ lệ phẫu thuật an toàn không biến chứng tham chiếu p = 0,94. Cỡ mẫu lý thuyết là 44 bệnh nhân; trong thực tế nghiên cứu đã tuyển chọn thành công 54 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các ca đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng phải nguyên phát giai đoạn I, II, III theo AJCC 2017, được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải hoặc mở rộng, tình trạng thể lực ASA I đến III. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi (ASA IV trở lên), khối u đã gây biến chứng cấp cứu (thủng ruột, viêm phúc mạc, tắc ruột hoàn toàn, áp xe quanh u) và kết quả mô bệnh học sau mổ không phải là ung thư biểu mô tuyến (carcinoma tuyến).
• Phương pháp phân tích: Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS. Các biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (Mean ± SD), các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Các kiểm định Chi-square, Fisher's exact và Student's t-test được áp dụng để so sánh các biến số lâm sàng, kỹ thuật và kết quả sớm với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân: Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là khoảng 61,5 tuổi, trong đó nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với hơn 75%. Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải hoặc hạ sườn phải, ghi nhận ở khoảng 83,3% bệnh nhân; rối loạn tiêu hóa và đại tiện phân có máu chiếm khoảng 37,0%. Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng và xét nghiệm với nồng độ Hemoglobin dưới 12 g/dl gặp ở khoảng 48,1% trường hợp. Nồng độ kháng nguyên CEA trước phẫu thuật tăng cao trên 5 ng/ml ghi nhận ở 42,6% bệnh nhân.
2. Kỹ thuật mổ và an toàn phẫu thuật: 100% các trường hợp được tiếp cận thành công bằng phẫu thuật nội soi với 3 hoặc 4 trocar, tỷ lệ chuyển mổ mở là 0%. Thời gian phẫu thuật trung bình dao động trong khoảng 152,4 ± 34,6 phút. Lượng máu mất trong mổ thấp, trên 92,5% trường hợp có lượng máu mất dưới 100 ml và không có ca nào cần truyền máu trong phẫu thuật. Kỹ thuật làm miệng nối ngoài cơ thể qua đường rạch nhỏ bảo vệ bằng dụng cụ chuyên dụng (handport) dài trung bình 5,2 ± 0,8 cm được áp dụng chủ yếu với kiểu nối tận - tận hoặc bên - bên hồi tràng với đại tràng ngang.
3. Độ triệt căn ung thư học qua kết quả mô bệnh học: 100% bệnh nhân đạt diện cắt âm tính (R0), với khoảng cách từ bờ khối u đến diện cắt đầu gần và đầu xa đều đạt trên 5 cm. Số lượng hạch bạch huyết nạo vét trung bình đạt 16,8 ± 5,2 hạch/bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân vét được từ 12 hạch trở lên đạt tới 92,6%, đảm bảo độ chuẩn xác trong phân loại giai đoạn pN. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa chiếm ưu thế với 77,8%, phân bố giai đoạn bệnh gồm giai đoạn I chiếm 11,1%, giai đoạn II chiếm 46,3% và giai đoạn III chiếm 42,6%.
4. Hồi phục sớm và biến chứng sau mổ: Điểm đau sau mổ theo thang điểm VAS vào ngày thứ nhất trung bình là 3,8 điểm và giảm nhanh xuống dưới 2 điểm ở ngày thứ ba. Thời gian trung tiện trung bình là 2,8 ± 0,7 ngày; bệnh nhân có thể vận động đi lại nhẹ nhàng sau 1,9 ± 0,6 ngày. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 7,5 ± 1,8 ngày. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 7,4% (chủ yếu là nhiễm trùng nông tại vị trí vết mổ nhỏ và tụ dịch mạc treo mức độ nhẹ được điều trị nội khoa ổn định), không ghi nhận trường hợp nào bị xì rò miệng nối hoặc tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. Đánh giá kết quả chung sau mổ 1 tháng: loại Tốt đạt 88,9%, loại Trung bình đạt 11,1%, không có trường hợp xếp loại Kém.

Thảo luận kết quả

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải trong nghiên cứu này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế lớn. Cụ thể, số lượng hạch nạo vét trung bình 16,8 hạch vượt qua ngưỡng chuẩn 12 hạch theo khuyến cáo của AJCC/UICC và tương đương với nghiên cứu của Jurowich năm 2019 (trung bình 24,9 hạch) hay thử nghiệm JCOG của Nhật Bản về nạo vét hạch D3. Việc nạo vét triệt để hạch giúp phân giai đoạn bệnh chính xác, từ đó định hướng đúng chỉ định hóa trị hỗ trợ bằng các phác đồ CapeOx hoặc mFOLFOX6 cho 42,6% bệnh nhân giai đoạn III và nhóm giai đoạn II nguy cơ cao.

Thời gian phẫu thuật 152,4 phút và lượng máu mất dưới 100 ml chứng minh tính an toàn cao của quy trình phẫu tích từ trong ra ngoài kết hợp kẹp mạch bằng Hemolock. Thời gian phục hồi nhu động ruột (2,8 ngày) và xuất viện (7,5 ngày) ngắn hơn đáng kể so với mổ mở truyền thống (thường kéo dài 11 đến 14 ngày), nhờ giảm thiểu tối đa sang chấn mô mềm và co kéo thành bụng.

Các dữ liệu này có thể được trực quan hóa qua biểu đồ phân bố số lượng hạch nạo vét theo vị trí u và bảng so sánh thời gian phục hồi chức năng ruột giữa các nhóm tuổi, giúp làm nổi bật mối liên hệ giữa việc kiểm soát phẫu trường nội soi với tốc độ hồi phục sinh lý của bệnh nhân.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình phẫu tích nội soi CME: Các khoa Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Ung bướu tại các bệnh viện tuyến tỉnh khu vực phía Nam cần triển khai áp dụng quy trình chuẩn cắt mạc treo đại tràng toàn bộ (CME) và thắt mạch máu trung tâm từ trong ra ngoài. Đặt mục tiêu duy trì tỷ lệ nạo vét đạt trên 12 hạch ở mức tối thiểu 95% bệnh nhân, hoàn thành chuẩn hóa quy trình trong vòng 6 tháng tới.
2. Nâng cao năng lực sàng lọc và phát hiện sớm: Trung tâm Y tế dự phòng và hệ thống y tế cơ sở cần xây dựng chương trình tầm soát ung thư đại trực tràng cho đối tượng nguy cơ cao từ 45 tuổi trở lên thông qua xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (FOBT/FIT) và nội soi đại tràng định kỳ. Mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm (giai đoạn I-II) từ mức dưới 55% hiện nay lên trên 70% trong lộ trình 2 năm (2021-2023).
3. Ứng dụng chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS): Đơn vị Ngoại khoa phối hợp liên chuyên khoa Gây mê hồi sức và Dinh dưỡng lâm sàng áp dụng phác đồ ERAS (giảm thời gian nhịn ăn, vận động sớm trong 24 giờ đầu, hạn chế đặt ống thông kéo dài) nhằm rút ngắn thời gian nằm viện trung bình xuống còn dưới 6 ngày và giảm 25% chi phí điều trị trong năm 2022.
4. Tăng cường theo dõi định kỳ sau phẫu thuật: Thiết lập hệ thống quản lý dữ liệu bệnh nhân ung thư sau phẫu thuật nhằm thực hiện nghiêm ngặt phác đồ tái khám theo chuẩn NCCN (định lượng CEA mỗi 3 đến 6 tháng trong 2 năm đầu, chụp CT-scan ngực - bụng hàng năm trong 5 năm) để nâng cao tỷ lệ sống còn không bệnh (DFS) sau 3 năm đạt trên 85%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật viên Ung bướu: Nắm vững từng thì phẫu tích giải phẫu từ trong ra ngoài, vị trí đặt trocar chuẩn, kỹ thuật bộc lộ mạc Toldt và kỹ năng kẹp cắt mạch máu trung tâm bằng Hemolock an toàn, hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương niệu quản và tá tràng.
• Bác sĩ Nội trú và Học viên Sau đại học ngành Ngoại khoa/Ung bướu: Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng đoàn hệ tiền cứu, cách thức thống kê số liệu ngoại khoa và các tiêu chuẩn phân loại giải phẫu bệnh học theo AJCC 2017.
• Bác sĩ Nội khoa Ung thư: Khai thác dữ liệu bệnh học vi thể, tình trạng di căn hạch vùng và các yếu tố nguy cơ cao ở giai đoạn II để cá thể hóa chỉ định phác đồ hóa trị hỗ trợ (CapeOx, mFOLFOX6, Capecitabine đơn chất) theo khuyến cáo NCCN/ESMO.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế: Đánh giá hiệu quả kinh tế - kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải để xây dựng kế hoạch đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi độ phân giải cao và phát triển danh mục kỹ thuật cao tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải có đảm bảo tính triệt căn ung thư học tương đương mổ mở không?
Nghiên cứu lâm sàng tại Cần Thơ trên 54 bệnh nhân cùng các thử nghiệm quốc tế lớn đã chứng minh phẫu thuật nội soi đảm bảo 100% diện cắt R0 an toàn cách khối u trên 5 cm, số lượng hạch vét được trung bình đạt 16,8 hạch (vượt tiêu chuẩn tối thiểu 12 hạch của AJCC), cho kết quả ung thư học và thời gian sống còn tương đương mổ mở.

2. Tại sao tiêu chuẩn nạo vét hạch trong ung thư đại tràng phải bắt buộc đạt tối thiểu 12 hạch?
Khảo sát từ 12 hạch bạch huyết trở lên là điều kiện bắt buộc để phân loại chính xác giai đoạn hạch (pN0 hay pN1-N2). Nếu xét nghiệm dưới 12 hạch, nguy cơ bỏ sót hạch di căn vi thể là rất cao, khiến bệnh nhân giai đoạn III bị đánh giá nhầm thành giai đoạn II, dẫn đến bỏ sót chỉ định hóa trị hỗ trợ cứu sống người bệnh.

3. Kỹ thuật cắt mạc treo đại tràng toàn bộ (CME) đem lại lợi ích gì cho bệnh nhân?
Kỹ thuật CME giúp phẫu tích trọn vẹn lá mạc treo bọc quanh khối u và hệ mạch máu nuôi, ngăn ngừa tình trạng tế bào ung thư bong tróc vào ổ phúc mạc. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy kỹ thuật CME giúp tăng tỷ lệ sống còn không bệnh sau 4 năm từ 75,9% lên 85,8% so với nạo hạch truyền thống.

4. Bệnh nhân ung thư đại tràng phải giai đoạn nào cần phải hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật?
Theo khuyến cáo NCCN, toàn bộ bệnh nhân giai đoạn III (có di căn hạch) bắt buộc phải hóa trị hỗ trợ bằng phác đồ có Oxaliplatin (CapeOx hoặc mFOLFOX6). Đối với giai đoạn II, chỉ định hóa trị được áp dụng cho các trường hợp có yếu tố nguy cơ cao như u T4, tế bào biệt hóa kém, nạo vét dưới 12 hạch hoặc xâm lấn mạch máu - thần kinh.

5. Thời gian nằm viện và phục hồi sinh hoạt sau phẫu thuật nội soi là bao lâu?
Nhờ vết mổ nhỏ (trung bình 5,2 cm) và ít sang chấn nội tạng, bệnh nhân có thể đứng dậy đi lại sau khoảng 1,9 ngày, có trung tiện sau 2,8 ngày và xuất viện sau trung bình 7,5 ngày. Tỷ lệ phục hồi tốt sau 1 tháng ra viện đạt tới 88,9% mà không gặp biến chứng nặng.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 54 bệnh nhân ung thư đại tràng phải, ghi nhận triệu chứng đau bụng (83,3%) và thiếu máu (48,1%) là dấu hiệu nhận diện phổ biến nhất.
• Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải đạt độ an toàn vượt trội với 0% ca chuyển mổ mở, lượng máu mất trong mổ dưới 100 ml ở 92,5% bệnh nhân và thời gian mổ trung bình 152,4 phút.
• Đảm bảo triệt để các tiêu chuẩn ung thư học khắt khe: 100% diện cắt an toàn R0, số lượng hạch bạch huyết nạo vét trung bình 16,8 hạch (92,6% ca đạt trên 12 hạch), giúp phân loại chính xác giai đoạn bệnh.
• Hồi phục sau mổ nhanh chóng với thời gian trung tiện trung bình 2,8 ngày, thời gian nằm viện 7,5 ngày và tỷ lệ biến chứng sớm thấp chỉ 7,4% (hoàn toàn là biến chứng nhẹ).
• Công trình khẳng định phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, an toàn và hiệu quả cao, cần được nhân rộng thường quy tại các cơ sở y tế khu vực Đồng bằng sông Cửu Long trong giai đoạn tiếp theo.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu đại tràng phải 1. Hình thể ngoài Đại tràng hay còn gọi là kết tràng dài 1,2-1,6m, nằm trong ổ bụng theo hình chữ U ngược, quây lấy các quai ruột non từ phải sang trái và bao gồm các thành phần: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng Sigma và khúc nối đại tràng Sigma - trực tràng [5]. Đại tràng phải hay đại tràng lên xuất phát từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan.

Tại đây đại tràng cong sang trái tạo nên góc đại tràng phải (đại tràng góc gan) nằm ở hạ sườn phải, sau sụn sườn. Đại tràng phải bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và phần phải của đại tràng ngang [17]. Nhìn chung, đại tràng có đường kính to nhất ở manh tràng và giảm dần về phía hậu môn. Các thành phần của đại tràng phải 1.

Manh tràng và ruột thừa Vị trí và hình thể ngoài Manh tràng là phần đại tràng nằm phía dưới góc hồi manh tràng, là một túi cùng của đại tràng và liên tiếp với đại tràng lên ở phía trên. Manh tràng cao khoảng 6cm, rộng khoảng 7,5cm. Manh tràng có ba dải cơ liên tiếp với ba dải cơ dọc của đại tràng lên: dải trước (hay dải tự do), dải sau trong (hay dải mạc treo) và dải sau ngoài (hay dải mạc nối). Ruột thừa có hình con giun dài 3-13cm, trung bình 8cm, mở vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, ruột thừa là do phần đầu của manh tràng thoái hóa mà thành [17].

Gốc của ruột thừa thường dính vào mặt sau trong của manh tràng, 4 cách phía dưới góc hồi manh tràng 2-3cm, là nơi nội tụ của ba dãy cơ dọc (mốc tìm ruột thừa). Tuy nhiên, nhìn chung thì vị trí ruột thừa rất thay đổi, có thể trong chậu hông, sau manh tràng hay sau đại tràng. Giải phẫu vùng manh tràng (Nguồn: Atlas of human anatomy, 7th edition, 2019, [73]) Liên quan của manh tràng: manh tràng có 6 mặt liên quan - Mặt trước: liên quan với thành bụng trước, là mặt phẫu thuật. Manh tràng và ruột thừa nằm áp sát ngay sau các lớp của thành bụng trước, có điểm đối chiếu của ruột thừa lên thành bụng trước (điểm McBurney).

5 - Mặt sau: nằm trên cơ thắt lưng chậu, tuy nhiên vẫn còn được ngăn cách với cơ này bởi một lá mạc chậu dày. Trong mô liên kết dưới phúc mạc có các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng gồm thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Xa hơn nữa về phía dưới trong phúc mạc còn có bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các mạch chậu phải. Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư, manh tràng và góc hồi manh tràng thường được di động dễ dàng ra khỏi phúc mạc thành sau do mô liên kết lỏng lẻo.

Tuy nhiên cần phải phẫu tích cẩn thận do có thể tổn thương những cấu trúc kể trên [42]. - Mặt trong: có hồi tràng đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng, có liên quan tới các quai ruột non. - Mặt ngoài: liên quan với rãnh đại tràng phải và hố chậu phải. - Mặt trên: liên tiếp với đại tràng lên.

- Mặt dưới: đáy manh tràng nằm trong góc do lá thành phúc mạc từ hố chậu phải lật lên thành bụng trước. Phúc mạc của manh tràng: manh tràng thường di động và được bọc hoàn toàn bởi phúc mạc. Đôi khi hai bờ bên của manh tràng cũng có thể dính vào thành bụng sau bởi những nếp manh tràng, giới hạn một ngách sau manh tràng. Một số ngách của manh tràng được tạo nên bởi các nếp phúc mạc như sau: ngách hồi manh tràng trên, ngách hồi manh tràng dưới, ngách sau manh tràng.

Đại tràng lên, đại tràng góc gan và phần phải đại tràng ngang Vị trí và hình thể ngoài Đại tràng lên dài khoảng 15cm, đường kính nhỏ hơn manh tràng nhưng to hơn các đoạn đại tràng còn lại và liên tục với manh tràng ở phía dưới, đến mặt tạng của gan thì gập góc sang trái tạo thành đại tràng góc gan. 6 Đại tràng góc gan là góc gập giữa đại tràng lên và đại tràng ngang, khoảng 600-800 và mở ra trước, xuống dưới, sang trái. Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liên quan trực tiếp đến mạc thận. Phần phải đại tràng ngang: là đoạn đầu tiên của đại tràng ngang, từ góc gan đến bờ ngoài đoạn D2 tá tràng.

Liên quan của cả ba phần: đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ ngang mức mào chậu đến ngang mức xương sườn X, trên đường nách giữa. Ở dưới, nó nằm tương đối nông, gần thành bụng trước, càng lên cao thì càng sâu, nằm ở giữa gan về phía trước và thận phía sau. Mặt trước: liên quan với thành bụng trước bên, mặt tạng thùy gan phải và các quai ruột non. Mặt sau: đại tràng lên liên quan với hố chậu phải ở phía dưới, cơ thắt lưng chậu, cơ vuông thắt lưng.

Riêng đại tràng góc gan ở mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liên quan trực tiếp đến mạc thận. Mặt sau phần phải đại tràng ngang là đoạn cố định, dính vào mặt trước thận phải và phần xuống tá tràng. Mặt trong: liên quan với các quai ruột non, đoạn D2 tá tràng. Mặt ngoài: cùng với phúc mạc thành bụng bên tạo thành rãnh đại tràng phải.

Mạc treo đại tràng lên: mạc treo đại tràng lên dính vào phúc mạc thành bụng sau tạo nên mạc dính đại tràng phải. Phúc mạc thành ở bên phải lật lên để phủ mặt bên đại tràng tạo thành rãnh cạnh đại tràng. Giới hạn của mạc treo đại tràng lên ở trên bởi rễ mạc treo đại tràng ngang, ở dưới và bên trái bởi rễ mạc treo tiểu tràng [14]. Mạc treo đại tràng ngang: là một vách phúc mạc hướng chếch ra trước và xuống dưới, treo đại tràng ngang vào thành bụng sau.

Mạc này hẹp ở hai đầu nhưng rộng ở giữa (10-15cm), gồm 2 bờ và 2 mặt: 7 - Bờ bám vào thành bụng sau gọi là rễ mạc treo đại tràng ngang, bám theo một đường chếch lên trên và sang trái, từ khúc D2 tá tràng qua đầu tụy và bám dọc theo bờ trước thân tụy. - Bờ bám vào đại tràng ngang gọi là bờ ruột. - Mặt trên: có 2 lá sau đi lên của mạc nối lớn phủ lên và dính vào, góp phần tạo nên phần dưới thành sau túi mạc nối. - Mặt dưới: tạo bởi 2 lá chính của mạc treo đại tràng ngang, khi tới rễ mạc treo thì quặt xuống liên tiếp với phần dính của các mạc treo đại tràng lên và xuống: phần ở bên phải liên tiếp với mạc treo đại tràng lên phủ ở trước phần dưới tá tụy, phần ở bên trái liên tiếp với mạc treo đại tràng xuống nằm ở phía sau D4 tá tràng, góc hồi manh tràng và các quai ruột non.

Trong PTNS cắt đại tràng phải hoặc đại tràng phải mở rộng do ung thư, để bộc lộ bó mạch đại tràng phải và đại tràng giữa trước hết phải bóc tách mạc treo đại tràng ngang ra khỏi tá tràng và đầu tụy, cần chú ý tĩnh mạch tá tụy dưới khi phẫu tích. Khi kẹp và cắt bó mạch đại tràng phải cũng cần tránh làm tổn thương bó mạch vị mạc nối phải [42]. Cấu tạo và hình thể trong đại tràng phải Đại tràng phải nói riêng hay ruột già nói chung từ trong ra ngoài có cấu tạo từ năm lớp: - Lớp niêm mạc: khác ruột non, niêm mạc đại tràng nhẵn, không có nếp vòng và mao tràng, chỉ những nếp bán nguyệt tương ứng với các nếp ngang nhô vào lòng đại tràng và biến mất khi đại tràng căng phồng. Các tuyến niêm mạc dài và nhiều hơn ở ruột non nhưng chỉ tiết chất nhầy.

Có nhiều nang bạch huyết đơn độc, không có nang bạch huyết dạng chùm. Nang đơn độc nhiều nhất ở manh tràng, đặc biệt là ruột thừa, nhưng lại rãi rác ở các phần còn lại [14]. - Lớp dưới niêm mạc: là một lớp mô liên kết chứa nhiều mạch máu và thần kinh. 8 - Lớp cơ: có hai tầng.

+ Tầng trong là cơ vòng và mỏng hơn nhiều so với ruột non. Tập trung nhiều hơn ở những chỗ thắt giữa các túi phình đại tràng. + Tầng ngoài là cơ dọc, phần lớn tập trung tạo thành ba dải cơ dọc. Giữa ba dải, lớp cơ dọc rất mỏng.

Các dải cơ này thấy rõ ở manh tràng và đại tràng lên, hơi phân tán ở đại tràng xuống và không thấy ở đại tràng Sigma [5]. - Lớp dưới thanh mạc: là lớp mô liên kết đóng vai trò dính lớp thanh mạc vào lớp cơ. - Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc tạng của đại tràng, bọc lấy toàn bộ những đoạn đại tràng di động như manh tràng và đại tràng ngang ngoại trừ ở vị trí bám của mạc treo nhưng không phủ hết mặt dính vào thành bụng sau của đại tràng lên. Mạch máu đại tràng phải Đại tràng phải được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT).

ĐMMTTT tách ra từ mặt trước động mạch chủ bụng, ngang mức đốt sống thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh, động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc treo hồi tràng cách góc hồi – manh tràng khoảng 8cm. ĐMMTTT cho nhiều nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Các nhánh cung cấp máu cho đại tràng phải được tách ra từ bờ phải của ĐMMTTT, từ trên xuống dưới bao gồm: - Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐMMTTT ở dưới cổ tụy, đi trong mạc treo đại tràng ngang tới gần giữa đại tràng ngang thì chia hai nhánh phải và trái.

Nhánh đi sang phải nối với động mạch đại tràng phải, nhánh đi sang trái nối với động mạch đại tràng trái. Động mạch đại tràng phải cùng với động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái tạo nên cung Riolan cung cấp máu 9 cho đại tràng ngang. Khoảng 3% trường hợp không có động mạch đại tràng giữa [34]. - Động mạch đại tràng phải: tách từ phần cao của ĐMMTTT, đi tới phần giữa đại tràng lên thì chia 2 nhánh gồm nhánh lên và nhánh xuống gọi là động mạch bờ đại tràng.

- Động mạch hồi đại tràng: là nhánh thấp nhất chia ra từ bờ phải ĐMMTTT, chạy tới manh tràng và chia 5 nhánh: + Nhánh hồi tràng: chia đôi, một chạy về phía đại tràng nối với nhánh đại tràng, một chạy về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐMMTTT tạo thành cung mạch Trèves.