CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY Trong lịch sử, ung thư dạ dày (UTDD) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên thế giới. Năm 1990, UTDD được xếp là một trong bốn loại ung thư thường gặp nhất, chiếm 9,9% các trường hợp ung thư mới. UTDD là bệnh lý ác tính gây tử vong đứng thứ hai sau ung thư phổi [53], [83].
Năm 2011, ước tính trên thế giới có 989.600 trường hợp UTDD mắc mới, hơn 738.000 trường hợp tử vong [88]. UTDD là một bệnh lý có độ tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao từ 60- 80 tuổi, những người dưới 30 tuổi rất hiếm khi bị căn bệnh này. Tại miền Nam Ấn Độ, độ tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 35- 55 tuổi, còn ở miền Bắc số bệnh nhân mắc bệnh thường ở độ tuổi 45 - 55. Hầu hết ở các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh UTDD thường cao hơn ở nam giới, gấp 2 - 4 lần so với nữ giới [54], [88].
UTDD có thể gặp ở khắp các vùng dọc theo trục của dạ dày. Ung thư vùng phần dưới chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển, những nhóm người da đen và những vùng có nền kinh tế - xã hội thấp. Trong khi đó, ung thư vùng phần trên phổ biến hơn ở các nước phát triển, những nhóm người da trắng và những vùng có nền kinh tế - xã hội cao. Những yếu tố như các bệnh vùng tâm vị và béo phì được xem là yếu tố nguy cơ chính của UTDD vùng phần trên.
Những khối u vùng phần dưới dạ dày phổ biến ở Nhật Bản [88]. Nhìn chung, bệnh lý UTDD có sự phân bố theo địa lý rõ rệt. Nhật Bản đứng đầu trên toàn thế giới, tiếp theo là Hàn Quốc, các nước Nam Mỹ, vùng Đông Âu và Nga. Trong khi đó, tỷ lệ mắc UTDD chiếm tỷ lệ thấp hơn ở Bắc Mỹ và Nam phi [53].
Tỷ lệ tử vong do UTDD tại các nước phát triển đang giảm đáng kể. Điều này được giải thích rằng do chế độ ăn uống, việc bảo quản thực phẩm, sự kiểm soát tốt H. Đến năm 2006, UTDD là loại ung thư phổ biến nhất ở châu Âu với 159.900 trường hợp mắc mới và 118.200 trường hợp tử vong mỗi năm. Những người dân vùng Linxian - Trung Quốc mắc bệnh UTDD vùng tâm vị - thực quản chiếm tỷ lệ cao nhất trên thế giới [54].
Tại Ấn Độ, tỷ lệ mắc UTDD 3 cao hơn ở các bang phía nam và phía đông bắc. Đánh giá vào năm 2010, với 556 400 trường hợp tử vong do ung thư ở Ấn Độ, chiếm tỷ lệ12,6%, đứng thứ hai trong các loại ung thư thường gặp.Tính chất địa lý liên quan đến việc mắc UTDD đã được quan sát giữa các nhóm dân tộc khác nhau ở trong vùng địa lý. Người Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha và người Mỹ bản địa mắc bệnh nhiều hơn người da trắng ở Mỹ. Tần số cao của UTDD đã được ghi nhận tại Maoris của New Zealand [54].
Tuy nhiên, sự phân bố địa lý của UTDD không hoàn toàn phụ thuộc vào chủng tộc, người bản địa của Nhật Bản và Trung Quốc sống tại Singapore, có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với người Nhật Bản và Trung Quốc sống tại Hawai [101]. Hơn nữa, những người di cư từ các khu vực tỷ lệ cao như Nhật Bản đến khu vực có tỷ lệ thấp như Mỹ, có biểu hiện giảm nguy cơ UTDD [88]. Ở Mỹ, năm 2013, tỷ lệ mắc UTDD ở nam là 13,2/100.000 dân, ở nữ là 8,3/100. Trong đó, số bệnh nhân tử vong do UTDD trong năm 2013 ở nam là 6740, ở nữ là 4250 [96].
Phần lớn các bệnh nhân UTDD ở Mỹ hiện nay đều trong độ tuổi 65 - 74. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 70 ở nam giới và ở nữ giới là 74 tuổi. Các nước có tỷ lệ mắc UTDD cao, tuổi lúc chẩn đoán có xu hướng thấp hơn. Điều này được giải thích do có chương trình khám sàng lọc tốt hơn, nhờ vậy tỷ lệ phát hiện UTDD sớm tăng lên rõ rệt [90], [93].
Khi UTDD có xu hướng lệch về phía trẻ tuổi hơn thì tỷ lệ nam nữ là tương đương nhau [88]. Tại Hoa Kỳ, các nghiên cứu đã cho thấy rằng sự phân bố của UTDD trên các phần của nó chiếm tỷ lệ khác nhau. Ung thư phần trên dạ dày chiếm tỷ lệ 39%, ở phần giữa chiếm 17%, ở phần dưới chiếm 32% và 12% liên quan đến toàn bộ dạ dày. Trong đó, ung thư phần dưới dạ dày có xu hướng giảm, ung thư vùng phần giữa vẫn ổn định và tỷ lệ ung thư vùng đoạn nối dạ dày - thực quản đã tăng lên đáng kể từ năm 1970 [54], [82].
Tại Việt Nam, Đỗ Trọng Quyết nghiên cứu vào năm 2010, kết quả cho thấy tỷ lệ ung thư dạ dày ở các phần là: 88,5% ở phần dưới, 10,5% ở phần giữa và 1% thuộc về phần trên của dạ dày [32]. Theo thống kê vào năm 2010, tỷ lệ mắc mới các loại ung thư ở nam giới Việt Nam là 181,3/100.000 dân, ở nữ giới là134,9/100.940 trường hợp ung thư ở nam, có 10.384 trường hợp UTDD, chiếm tỷ lệ 4 14,43 %, và trong số 54.367 trường hợp ung thư ở nữ, có 4.728 trường hợp UTDD, chiếm tỷ lệ 8,06% [18]. Tại Việt Nam theo số liệu tại bệnh viện K Hà Nội, UTDD chiếm tỉ lệ cao nhất trong các ung thư hệ tiêu hóa và xếp thứ tư trong các loại ung thư.000 trường hợp mắc mới, trên 11.000 trường hợp tử vong. Bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi nhưng hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi [9].
Theo các nghiên cứu tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và Thừa Thiên Huế cho thấy, UTDD đứng hàng thứ hai trong các bệnh ung thư. Ở nam giới, xuất độ UTDD xếp thứ hai sau ung thư phổi. Vị trí hay gặp nhất của UTDD là phần dưới, chiếm tỉ lệ 45 – 80%.Tính đến năm 2000, các nghiên cứu về UTDD ở Việt Nam cho thấy hơn 90% UTDD khi mổ đã có di căn hạch, điều này đồng nghĩa với ung thư đã ở giai đoạn muộn [1], [10], [14]. Theo số liệu của một nhóm nghiên cứu người Ý [96], vào tháng 6/2013, tỷ lệ mắc UTDD ở một số quốc gia: Nhật Bản: Nam: 84,82/100.
Hàn Quốc: Nam: 80,8/100. Trung Quốc: Nam: 49,61/100. Thụy Điển: Nam: 12/100. Đan Mạch: Nam: 6/100.
Hà Nội 2001 - 2005: Nam: 29,2/100. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY 1. Phôi thai học Dạ dày xuất hiện vào tuần thứ năm của quá trình phát triển phôi thai, là sự giãn ra như hình quả trám của đoạn dưới ruột trước. Ở các tuần tiếp theo, đoạn nở to ấy thay đổi hình dáng, vị trí và hướng xếp đặt của nó.
Những biến đổi này là do sự phát triển không đều của các đoạn dạ dày cũng như sự thay đổi vị trí của các cơ quan xung quanh. Sự thay đổi vị trí của dạ dày có thể giải thích bằng cách giả định nó quay xung quanh theo trục thẳng đứng và chiều trước - sau. 5 Dạ dày quay 900 theo chiều kim đồng hồ theo trục dọc, làm cho mặt trái của nó trở thành thành trước và mặt phải trở thành thành sau. Trong quá trình quay của dạ dày nguyên thủy, mạc treo lưng phát triển nhanh hơn so với mạc treo bụng, nên mạc treo lưng tạo thành mạc treo trái và mạc treo bụng tạo thành mạc treo phải.
Lúc đầu, đầu trên và đầu dưới của dạ dày nằm trên một trục dọc đứng thẳng. Trong quá trình phát triển, dạ dày tự quay theo hướng trước - sau, làm cho đầu dưới hay phần môn vị di chuyển sang phải và lên trên, trong khi đó đầu trên hay phần tâm vị di chuyển sang trái và hơi chếch xuống dưới. Như vậy, khi dạ dày ở vị trí cố định cuối cùng thì trục của nó sẽ chạy từ phía trên bên trái đến phía dưới bên phải [73]. Vị trí và liên quan Dạ dày nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị trái.
- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới. + Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm hoành như phổi và màng phổi trái, tim và màng tim. Thành trước dạ dày liên quan với thùy gan trái. + Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang.
- Thành sau: + Phần đáy - tâm vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động. + Phần thân vị: là thành trước của hậu cung mạc nối, qua đó dạ dày có liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn lách, thận và thượng thận trái. + Phần ống môn vị: nằm tựa trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó liên quan với góc tá hổng tràng và các quai hổng tràng trên. - Bờ cong vị bé: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có vòng động mạch bờ cong vị bé và chuỗi hạch bạch huyết.
Bờ cong vị bé liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng. - Bờ cong vị lớn: 6 + Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. + Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn.
Dạ dày liên quan với nhiều cơ quan xung quanh, sự chia sẻ trong việc cung cấp máu từ các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đến các cơ quan lân cận và hệ thống bạch huyết phong phú của dạ dày, tất cả tạo nên những yếu tố thuận lợi cho những khối u từ dạ dày xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan kế cận. Những cơ quan thường gặp là thực quản, kết tràng, tụy, gan, lách. Đồng thời, khối u ở các cơ quan khác như thực quản, tụy… cũng xâm lấn trực tiếp hoặc lan theo đường bạch huyết đến dạ dày [50]. Hình thể của dạ dày Dạ dày gồm có thành trước, thành sau, bờ cong vị lớn, bờ cong vị bé và hai đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới.
Từ trên xuống dưới, dạ dày được chia thành 5 phần: - Phần tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm kế cận thực quản và bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc. - Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấy trên phim X quang.
