Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Đường Mổ Trong Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Phải

Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ trong điều trị ung thư đại tràng phải, mang lại hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

• Trường học: Bệnh viện Trung Ương Huế
• Chuyên ngành: Phẫu thuật nội soi
• Đề tài: Phẫu Thuật Nội Soi Một Đường Mổ Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Phải
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG PHẢI
• 1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi (phẫu thuật nội soi) đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến cho nhiều loại bệnh lý, đặc biệt là trong điều trị ung thư đại tràng. Kỹ thuật này cho phép thực hiện các can thiệp phẫu thuật qua những vết rạch nhỏ, giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi một đường mổ (đường mổ) là một trong những kỹ thuật tiên tiến, giúp tối ưu hóa quy trình phẫu thuật và mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu, phẫu thuật nội soi một đường mổ có thể đạt được kết quả tương đương với phẫu thuật mở truyền thống, đồng thời giảm thiểu biến chứng và thời gian nằm viện. Việc áp dụng kỹ thuật này trong điều trị ung thư đại tràng phải (ung thư đại tràng) đã cho thấy những kết quả khả quan, mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh lý này.

1.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi bắt đầu được áp dụng từ những năm 1990, với ca phẫu thuật đầu tiên được thực hiện cho bệnh nhân ung thư manh tràng. Kể từ đó, kỹ thuật này đã được cải tiến và phát triển mạnh mẽ, trở thành một lựa chọn hàng đầu trong điều trị ung thư đại tràng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi không chỉ an toàn mà còn hiệu quả trong việc điều trị ung thư đại tràng, với tỷ lệ sống sót cao hơn so với các phương pháp truyền thống. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị ung thư đại tràng, giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

II. Đặc điểm giải phẫu đại tràng phải

Đại tràng phải bao gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan và phần đầu của đại tràng ngang. Giải phẫu chính xác của các cấu trúc này là rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi một đường mổ. Manh tràng có hình túi cùng, nằm ở phía dưới van hồi manh tràng, có vai trò quan trọng trong việc tiêu hóa. Đại tràng lên tiếp tục từ manh tràng, đi sát thành bụng bên phải và gấp lại thành góc gan. Việc hiểu rõ về giải phẫu của đại tràng phải giúp bác sĩ phẫu thuật xác định vị trí và cách thức can thiệp một cách chính xác, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị ung thư đại tràng phải.

2.1. Giải phẫu bệnh lý ung thư đại tràng phải

Ung thư đại tràng phải thường xuất hiện dưới dạng khối u trong lòng đại tràng, có thể là thể sùi hoặc thể loét. Việc nhận diện chính xác vị trí và hình thái của khối u là rất quan trọng trong quá trình phẫu thuật. Các nghiên cứu cho thấy rằng ung thư biểu mô tuyến là loại phổ biến nhất trong ung thư đại tràng, chiếm khoảng 90-95% các trường hợp. Sự phát triển của khối u có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như tắc ruột, do đó việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất cần thiết.

III. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ được thực hiện thông qua một vết rạch nhỏ, thường từ 4-6 cm, tại đường trắng giữa. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác cao trong việc đặt các dụng cụ phẫu thuật và thực hiện các thao tác. Việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật hiện đại, như dụng cụ uốn cong hoặc dụng cụ thẳng truyền thống, giúp bác sĩ dễ dàng tiếp cận và xử lý khối u. Nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật nội soi một đường mổ không chỉ an toàn mà còn mang lại kết quả điều trị tốt, với tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian hồi phục nhanh.

3.1. Kết quả và theo dõi sau phẫu thuật

Kết quả sau phẫu thuật nội soi một đường mổ cho bệnh nhân ung thư đại tràng phải thường rất khả quan. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt khoảng 50%, tương đương với phẫu thuật mở truyền thống. Việc theo dõi sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng hoặc tái phát bệnh. Các yếu tố như kích thước khối u, giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Do đó, việc đánh giá và theo dõi định kỳ là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị lâu dài.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG PHẢI 1. Giải phẫu mô tả đại tràng phải - Đại tràng (ĐT) xếp như chữ U ngược ôm lấy ruột non, bắt đầu từ van hồi manh tràng đến trực tràng gồm có: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT Sigma. Manh tràng, ĐT lên, góc gan và phần đầu của ĐT ngang tạo thành ĐT phải [33].

Manh tràng - Manh tràng có hình túi cùng nằm ở phía dưới van hồi manh tràng, cao 6 cm, rộng 3-6 cm, có 3 dải cơ dọc: trước, sau ngoài, sau trong, chổ tụm lại của ba dải cơ dọc là gốc ruột thừa, không có bờm mỡ. - Thành manh tràng mỏng dể rách (trừ ở các dải cơ dọc), có lổ đổ vào manh tràng của ruột thừa gọi là van Gerlach. - Van Bauhin hay van hồi manh tràng: Là chổ đổ vào manh tràng của hồi tràng, nơi gặp nhau của manh tràng và ĐT lên, lỗ này còn gọi là lỗ hồi tràng. - Van hồi manh tràng là một cơ vòng nằm ở ngã ba của ruột non và ĐT.

Chức năng quan trọng của nó là để hạn chế các chất trào ngược từ manh tràng trỡ lại hồi tràng. Áp suất tăng ở manh tràng làm van đóng lại và áp suất tăng ở hồi tràng làm van mở ra [33],[65],[69],[80]. - Mối liên quan của manh tràng: + Phía trước manh tràng liên quan đến thành bụng trước + Phía sau manh tràng liên quan với phúc mạc thành sau, lớp mô liên kết mỡ dưới phúc mạc với cơ thắt lưng chậu, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng (thần kinh đùi và thần kinh đùi bì) và niệu quản phải sau phúc mạc, với tĩnh mạch chủ dưới. 4 + Phía trong liên quan với các quai ruột non.

- Manh tràng được bọc hoàn toàn bởi phúc mạc. Giới hạn giữa phần kết tràng cố định và manh tràng di động là đường ngang qua bờ trên lỗ hồi manh tràng [33]. Hình thể ngoài manh tràng Nguồn: Frank H. Đại tràng lên - Tiếp theo manh tràng đi sát thành bụng bên phải lên tới mặt dưới gan gấp lại thành một góc (góc phải hay góc gan) rồi chuyển thành ĐT ngang.

- Dài trung bình 12-15 cm, có 3 dải cơ dọc, bờm mở và bướu. - Phía trước ĐT lên được phủ bởi phúc mạc, liên quan phía sau với cơ thắt lưng chậu và mặt trước với cực dưới thận - niệu quản phải và tĩnh mạch chủ dưới thông qua mạc dính Told. Liên quan phía ngoài với thành bụng bên phải. Phía trước và phía trong ĐT lên liên quan với các quai ruột non [33].

Góc đại tràng phải hay góc gan - Góc ĐT phải được giữ tại chỗ bởi mạc chằng hoành - ĐT góc phải. Góc ĐT phải là góc khoảng 60-80° mở ra trước. - Góc ĐT phải liên quan ở phía sau với đoạn xuống tá tràng (đoạn DII) và thận phải, liên quan phía trước với mặt tạng của gan tạo nên lõm ĐT ở mặt này và liên quan với đáy túi mật. Liên quan đại tràng góc gan trong phẫu thuật nội soi Nguồn: Milsom J W, Böhm B and Nakajima K (2006) [100] - Việc di động ĐT góc gan trong phẫu thuật cắt nửa ĐT phải hoặc cắt nửa ĐT phải mở rộng là thủ thuật bắt buộc và cần phải cẩn thận vì liên quan đến đáy túi mật, phần xuống của tá tràng và thận phải [61],[100].

Đại tràng ngang - Đi từ phải sang trái từ gan tới lách, chếch lên trên gấp thành một góc (góc lách) cao hơn góc gan. ĐT ngang dài từ 35 - 100cm, trung bình 50cm, có mạc nối lớn dính vào mặt trước, có 3 dải cơ dọc là trước, sau trên và sau dưới. - Mạc treo đại trang ngang là lớp phúc mạc di động, dính vào thành bụng sau, bên phải có nhiều động mạch hơn bên trái. - ĐT ngang liên quan phía trước với thành bụng trước, mặt trước có mạc nối lớn bám vào, phía trên liên quan với bờ cong lớn của dạ dày bởi mạc nối 6 vị ĐT.

ĐT ngang liên quan với góc tá hỗng tràng và những quai ruột non. Phía sau liên quan với thận phải, đoạn hai tá tràng, đầu và thân tụy [33]. - Trong PTNS cắt ĐT, khi nâng phần trái ĐT ngang gần góc lách lên sẽ thấy động mạch, tĩnh mạch kết tràng giữa, đoạn đầu của ruột non, dây chằng Treitz và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới [100]. Động mạch cấp máu cho đại tràng phải - ĐT phải được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên.

Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng ở khoảng đĩa gian đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1, ở bên trái và hơi sau tĩnh mạch trên suốt đường đi và cho các nhánh cung cấp máu cho ĐT phải gồm [3],[33],[69],[73],[80],[105]: - Động mạch hồi kết tràng: Thân động mạch hồi kết tràng tách ra ở gần đoạn cuối của động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch đi hướng xuống dưới và sang phải, tới góc hồi manh tràng, nằm giữa 2 lá mạc dính ĐT phải và chia ra làm một cụm gồm 5 nhánh cùng: + Nhánh ĐT lên: Đi theo bờ trong ĐT lên nối với nhánh xuống của động mạch ĐT phải để tạo thành một cung mạch. + Nhánh manh tràng trước đi tới mặt trước manh tràng. + Nhánh manh tràng sau đi tới mặt sau manh tràng, 2 nhánh manh tràng trước và sau cấp máu cho manh tràng.

+ Nhánh ruột thừa đi sau hồi tràng, đến ruột thừa cấp máu cho ruột thừa. + Nhánh hồi tràng đi trong mạc treo ruột non, hướng từ phải sang trái để nối tiếp với nhánh tận cùng phải của động mạch mạc treo tràng trên, tạo thành một cung mạch lớn. Cung này là cung độc nhất ở đoạn cuối của hồi tràng, có khi dài từ 40 – 50 cm. Ở giữa cung này, mạc treo rất ít mạch máu nên gọi là cung vô mạch.

7 - Động mạch kết tràng phải: Tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên, đi tới góc phải ĐT, chia thành 2 nhánh cùng: Hình 1. Động mạch cấp máu đại tràng phải Nguồn: Frank H. (2018) [9] 8 + Nhánh lên đi dọc theo bờ dưới ĐT ngang để nối tiếp với nhánh phải của động mạch ĐT giữa hoặc với nhánh phải của động mạch ĐT trái (trong trường hợp không có động mạch ĐT giữa) để tạo thành cung mạch Riolan. + Nhánh xuống đi xuống dọc bờ trong của ĐT lên để nối với nhánh ĐT của động mạch hồi kết tràng.

- Động mạch kết tràng giữa: Khi có khi không, nếu có thì tách từ động mạch mạc treo tràng trên ở dưới cổ tụy, đi vào mạc treo tới giữa ĐT ngang và chia ra làm 2 nhánh phải và trái nối với 2 nhánh lên của 2 động mạch ĐT phải và trái. Khi đó chia cung Riolan làm hai cung và tăng cường cho cung Riolan. Tĩnh mạch đại tràng phải - Các tĩnh mạch ĐT phải bắt nguồn từ mao mạch dưới niêm mạc ĐT đi kèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Cấu tạo của đại tràng Đại tràng có 5 lớp: Niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanh mạc và thanh mạc [33]: - Lớp niêm mạc: ĐT không có nếp vòng và mao tràng, chỉ có những nếp bán nguyệt tương ứng với các nếp ngang nhô vào lòng ĐT và biến mất khi ĐT căng phồng.

- Lớp dưới niêm mạc: Gồm các tổ chức liên kết lỏng lẻo, đây là lớp kém bền nhất của thành ruột, các nang lympho đơn độc từ các dải cơ trơn trải ra lớp dưới niêm mạc. - Lớp cơ: Được sắp thành lớp cơ vòng bên trong, cơ dọc bên ngoài. Lớp cơ dọc tập trung tạo thành 3 dải cơ dọc, giữa 3 dải lớp cơ dọc rất mỏng. - Lớp dưới thanh mạc: Rất mỏng, lót dưới lớp thanh mạc - Lớp thanh mạc: Tạo bởi lá tạng phúc mạc, có túi thừa mạc nối.

Bạch huyết đại tràng phải 1. Các chặng hạch bạch huyết đại tràng phải Bạch huyết ĐT phải được bố trí giống nhau theo suốt chiều dài của ĐT và được chia thành 4 chặng hạch như sau [33]: - Chặng hạch trong thành ĐT: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc và dưới thanh mạc trong thành của ĐT kết hợp với nhau thông qua lớp cơ và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành ĐT dưới thanh mạc, đặc biệt thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở ĐT. - Chặng hạch cạnh ĐT: hạch trong thành ĐT đổ vào hạch cạnh ĐT, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, xuống và Sigma, nằm bờ trên của đại trang ngang và dọc theo mạc treo của ĐT Sigma. - Chặng hạch trung gian: hạch cạnh ĐT đổ vào hạch trung gian đó là hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng cung cấp máu cho phần ĐT tương ứng.

- Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết ĐT phải đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, rồi tất cả tập trung vào ống ngực. Phân chia nhóm hạch bạch huyết đại tràng phải - Sự hiểu biết cặn kẽ về di căn của các nhóm bạch huyết trong ung thư ở những vùng khác nhau của ĐT có ý nghĩa rất quan trọng đối với phẫu thuật UTĐT [90],[106]. - Hiệp hội chống ung thư Nhật Bản đã mã hóa số các hạch bạch huyết dưới dạng số có 3 chữ số: + Chữ số đầu tiên là “2” để chỉ đại trực tràng + Chữ số thứ hai từ 0 – 9 để chỉ các động mạch vùng đại trực tràng. + Chữ số thứ ba để chỉ các chặng hạch, gồm chặng 1, 2 và 3.

Các nhóm hạch bạch huyết ĐT phải theo Okuno K [106] Nhóm Dẫn lưu bạch huyết Vị trí 1 Cạnh đại tràng 201, 211, 221 2 Mạc treo đại tràng 202, 212, 222 3 Mạc treo đại tràng 203, 213, 223 4 Gốc động mạch 214, 216 Hình 1. Hệ thống bạch huyết đại tràng phải Nguồn: Okuno K (2007) [106] 11 1. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI 1. Vị trí tổn thương Ung thư thường một vị trí, nhưng có khoảng 5% ở nhiều vị trí.

Trong những trường hợp có hai hay nhiều u ở ĐT thì trước khi mổ, để không bỏ sót khối u thứ hai cần phải nội soi kiểm tra kỹ toàn bộ ĐT [24],[27]. Hình ảnh đại thể - Thể sùi: Khối u trong lòng ĐT, mặt u không đều, chia thành thùy, múi, màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở ĐT phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác.