Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Đường Mổ Trong Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Phải

Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ trong điều trị ung thư đại tràng phải, mang lại hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

• Trường học: Bệnh viện Trung Ương Huế
• Chuyên ngành: Phẫu thuật nội soi
• Đề tài: Phẫu Thuật Nội Soi Một Đường Mổ Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Phải
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG PHẢI
• 1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi (phẫu thuật nội soi) đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến cho nhiều loại bệnh lý, đặc biệt là trong điều trị ung thư đại tràng. Kỹ thuật này cho phép thực hiện các can thiệp phẫu thuật qua những vết rạch nhỏ, giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi một đường mổ (đường mổ) là một trong những kỹ thuật tiên tiến, giúp tối ưu hóa quy trình phẫu thuật và mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu, phẫu thuật nội soi một đường mổ có thể đạt được kết quả tương đương với phẫu thuật mở truyền thống, đồng thời giảm thiểu biến chứng và thời gian nằm viện. Việc áp dụng kỹ thuật này trong điều trị ung thư đại tràng phải (ung thư đại tràng) đã cho thấy những kết quả khả quan, mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh lý này.

1.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi bắt đầu được áp dụng từ những năm 1990, với ca phẫu thuật đầu tiên được thực hiện cho bệnh nhân ung thư manh tràng. Kể từ đó, kỹ thuật này đã được cải tiến và phát triển mạnh mẽ, trở thành một lựa chọn hàng đầu trong điều trị ung thư đại tràng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi không chỉ an toàn mà còn hiệu quả trong việc điều trị ung thư đại tràng, với tỷ lệ sống sót cao hơn so với các phương pháp truyền thống. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị ung thư đại tràng, giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

II. Đặc điểm giải phẫu đại tràng phải

Đại tràng phải bao gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan và phần đầu của đại tràng ngang. Giải phẫu chính xác của các cấu trúc này là rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi một đường mổ. Manh tràng có hình túi cùng, nằm ở phía dưới van hồi manh tràng, có vai trò quan trọng trong việc tiêu hóa. Đại tràng lên tiếp tục từ manh tràng, đi sát thành bụng bên phải và gấp lại thành góc gan. Việc hiểu rõ về giải phẫu của đại tràng phải giúp bác sĩ phẫu thuật xác định vị trí và cách thức can thiệp một cách chính xác, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị ung thư đại tràng phải.

2.1. Giải phẫu bệnh lý ung thư đại tràng phải

Ung thư đại tràng phải thường xuất hiện dưới dạng khối u trong lòng đại tràng, có thể là thể sùi hoặc thể loét. Việc nhận diện chính xác vị trí và hình thái của khối u là rất quan trọng trong quá trình phẫu thuật. Các nghiên cứu cho thấy rằng ung thư biểu mô tuyến là loại phổ biến nhất trong ung thư đại tràng, chiếm khoảng 90-95% các trường hợp. Sự phát triển của khối u có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như tắc ruột, do đó việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất cần thiết.

III. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ được thực hiện thông qua một vết rạch nhỏ, thường từ 4-6 cm, tại đường trắng giữa. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác cao trong việc đặt các dụng cụ phẫu thuật và thực hiện các thao tác. Việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật hiện đại, như dụng cụ uốn cong hoặc dụng cụ thẳng truyền thống, giúp bác sĩ dễ dàng tiếp cận và xử lý khối u. Nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật nội soi một đường mổ không chỉ an toàn mà còn mang lại kết quả điều trị tốt, với tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian hồi phục nhanh.

3.1. Kết quả và theo dõi sau phẫu thuật

Kết quả sau phẫu thuật nội soi một đường mổ cho bệnh nhân ung thư đại tràng phải thường rất khả quan. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt khoảng 50%, tương đương với phẫu thuật mở truyền thống. Việc theo dõi sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng hoặc tái phát bệnh. Các yếu tố như kích thước khối u, giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Do đó, việc đánh giá và theo dõi định kỳ là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị lâu dài.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ trong điều trị ung thư đại tràng phải đại diện cho một bước tiến tiên phong trong chuyên ngành phẫu thuật tiêu hóa và ung thư học tại Việt Nam. Về mặt dịch tễ học, ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính đứng hàng thứ năm sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm họng và đứng thứ hai trong các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa tại Việt Nam; tại Hoa Kỳ, bệnh lý này đứng đầu trong ung thư đường tiêu hóa với gần 100.000 ca mắc mới mỗi năm. Mặc dù tiên lượng của ung thư đại tràng khả quan hơn so với ung thư thực quản hay ung thư gan với tỷ lệ sống thêm 5 năm trung bình đạt khoảng 50% tính chung cho các giai đoạn, việc chẩn đoán sớm và can thiệp ngoại khoa triệt căn giữ vai trò quyết định sống còn.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực tiễn chuyển giao công nghệ ngoại khoa: Trong khi phẫu thuật nội soi đa cổng truyền thống đã được chứng minh có giá trị ung thư học tương đương mổ mở từ những năm 1990 (Jacobs, 1991), xu hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tiếp tục tiến tới phẫu thuật nội soi một đường mổ (Single-Incision Laparoscopic Surgery - SILS) nhằm giảm thiểu sang chấn thành bụng và tối ưu hóa thẩm mỹ. Tuy nhiên, các hệ thống cổng chuyên dụng một lần nhập khẩu (như SILS Port của Covidien, Tri-port của Olympus, hay Uni-X) có chi phí rất đắt đỏ, tạo rào cản kinh tế lớn tại các nước đang phát triển. Hơn nữa, y văn thế giới và trong nước trước thời điểm nghiên cứu còn thiếu các dữ liệu tiến cứu dài hạn đánh giá toàn diện về tính triệt căn ung thư học (oncological adequacy), số lượng hạch nạo vét theo chuẩn D3/CME, tỷ lệ tai biến - biến chứng, cũng như các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS) và sống thêm không bệnh (Disease-Free Survival - DFS) khi triển khai kỹ thuật một đường mổ bằng dụng cụ thẳng truyền thống.

Nghiên cứu xác lập hai câu hỏi và giả thuyết nghiên cứu chính:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (Q1): Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ qua vết rạch 4–6 cm tại rốn sử dụng hoàn toàn trocar và dụng cụ thẳng truyền thống có đảm bảo tính khả thi, an toàn kỹ thuật và đạt chuẩn triệt căn ung thư học đối với ung thư đại tràng phải không?
   • Giả thuyết 1 (H1): Phẫu thuật nội soi một đường mổ bằng dụng cụ thẳng truyền thống cho kết quả an toàn tương đương phẫu thuật nội soi đa cổng, không làm tăng tỷ lệ biến chứng hay tỷ lệ chuyển mổ mở, đồng thời bảo đảm số lượng hạch thu được đạt tiêu chuẩn $\ge 12$ hạch.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (Q2): Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng (đặc biệt là nồng độ CEA, CA 19-9 tiền phẫu), đặc điểm giải phẫu bệnh (giai đoạn TNM, độ biệt hóa mô học, kích thước khối u) có mối tương quan mang ý nghĩa thống kê như thế nào đối với thời gian sống thêm sau mổ?
   • Giả thuyết 2 (H2): Nồng độ CEA huyết thanh tiền phẫu và giai đoạn mô bệnh học theo phân loại UICC/NCCN 2019 là các yếu tố dự báo độc lập có ý nghĩa đối với thời gian sống thêm của người bệnh.

Khung lý thuyết của nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng nguyên lý Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng kèm thắt mạch trung tâm sát gốc (Complete Mesocolic Excision - CME with Central Vascular Ligation - CVL) của Hohenberger và West (2010), kết hợp với kỹ thuật phẫu tích giải phẫu từ trong ra ngoài (medial-to-lateral dissection) của Liang và Lai (2007). Đề tài được thực hiện trên cỡ mẫu 47 bệnh nhân ung thư đại tràng phải từ tháng 8/2011 đến tháng 12/2017 tại Bệnh viện Trung Ương Huế, cung cấp bằng chứng lâm sàng chuẩn xác, mở đường cho việc phổ cập kỹ thuật xâm lấn tối thiểu chi phí thấp tại hệ thống y tế công lập.

Literature Review và Positioning

Lịch sử phẫu thuật đại trực tràng chứng kiến sự chuyển dịch liên tục từ phẫu thuật mở kinh điển sang các phương thức phẫu thuật ít xâm nhập. Năm 1895, Graser và sau đó là Friedrich (1905) đã chuẩn hóa kỹ thuật cắt nửa đại tràng phải mở nhằm lấy bỏ triệt để hệ thống bạch huyết hồi manh tràng. Năm 1932, Cuthbert Dukes thiết lập hệ thống phân loại giai đoạn bệnh dựa trên độ xâm lấn thành ruột và di căn hạch, đặt nền móng cho ung thư học đại trực tràng. Bước ngoặt ngoại khoa diễn ra vào năm 1991 khi Jacobs thực hiện ca cắt đại tràng nội soi đầu tiên, mở ra kỷ nguyên phẫu thuật nội soi ổ bụng. Năm 1992, Pelosi mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa một đường mổ và Navarra (1997) thực hiện cắt túi mật một cổng. Đến năm 2008, Bucher và Premzi lần đầu tiên công bố cắt nửa đại tràng phải thành công bằng phẫu thuật nội soi một lỗ.

Trong y văn quốc tế, tồn tại luồng quan điểm tranh luận sâu sắc giữa hai trường phái kỹ thuật:

• Trường phái sử dụng cổng và dụng cụ chuyên dụng: Các tác giả như MacDonald (2009), Ramos-Valadez (2010) ủng hộ việc sử dụng các cổng đa kênh chuyên biệt (Tri-Port, Quad-Port, SILS Port) kết hợp dụng cụ uốn cong (curved instruments) hoặc dụng cụ có khớp nối (articulating instruments) nhằm tái tạo cấu hình tam giác phẫu thuật (triangulation) và giảm hiện tượng xung đột dụng cụ. Tuy nhiên, nhược điểm chí tử là giá thành thiết bị rất cao, chỉ sử dụng một lần và dụng cụ uốn cong đòi hỏi lực truyền động phức tạp, làm giảm cảm giác xúc giác của phẫu thuật viên.
• Trường phái tối ưu hóa dụng cụ thẳng truyền thống: Nghiên cứu của Froghi, Allam (1998), kết hợp với các công bố tại Việt Nam của Phạm Như Hiệp, Lê Lộc (2000, 2017), Dương Bá Lập (2014) và Nguyễn Hữu Thịnh (2015) chỉ ra rằng việc tận dụng các trocar tiêu chuẩn đặt song song hoặc so le trên cùng một đường rạch da quanh rốn 4–6 cm giúp tận dụng hệ thống dụng cụ phẫu thuật nội soi sẵn có, giảm thiểu tối đa chi phí phẫu thuật mà vẫn bảo đảm độ chính xác trong bộc lộ phẫu trường nhờ việc điều chỉnh độ dài dụng cụ xen kẽ (40 cm và 60 cm) và sử dụng camera quang học góc nhìn rộng.

Về mặt so sánh quốc tế, nghiên cứu định vị tương quan trực tiếp với các công trình quy mô trên thế giới:

• Nghiên cứu của Keller và cộng sự (2016): Đánh giá 500 ca phẫu thuật nội soi một đường mổ đại trực tràng, ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở là 6,8%, khẳng định tính khả thi nhưng nhấn mạnh yêu cầu kinh nghiệm của phẫu thuật viên phải thực hiện tối thiểu 150 ca phẫu thuật đại trực tràng (trong đó có $\ge 50$ ca nội soi).
• Phân tích gộp của Makino và cộng sự (2012): Tổng hợp 21 nghiên cứu trên 477 bệnh nhân phẫu thuật nội soi đại tràng một đường mổ, ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở chung là 5,9%, thời gian phục hồi nhu động ruột và xuất viện ngắn hơn đáng kể so với mổ mở.
• Nghiên cứu của Boni và cộng sự (2010): Báo cáo 36 trường hợp cắt đại tràng phải một đường mổ với số lượng hạch nạo vét trung bình $24 \pm 7$ hạch, thời gian nằm viện trung bình 5 ngày, không có biến chứng ngoại khoa nghiêm trọng.
• Nghiên cứu của Katsuno và Fukunaga (2011): Thực hiện trên 31 bệnh nhân với tỷ lệ chuyển mổ mở 0%.

Công trình tại Bệnh viện Trung Ương Huế khẳng định vị trí tiên phong khi giải quyết thành công rào cản chi phí thông qua việc chuẩn hóa kỹ thuật một đường mổ với dụng cụ thẳng tái sử dụng, đồng thời thiết lập hệ thống dữ liệu theo dõi sống còn dài hạn theo phương pháp Kaplan-Meier tại Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Nghiên cứu đóng góp quan trọng vào việc kiểm chứng và phát triển các lý thuyết ngoại khoa ung thư kinh điển trong bối cảnh kỹ thuật xâm lấn tối thiểu cực hạn:

1. Mở rộng lý thuyết Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) và Thắt mạch máu trung tâm sát gốc (CVL): Lý thuyết của West và Hohenberger (2010) khẳng định việc duy trì tính toàn vẹn của lớp vỏ mạc treo (mesocolic fascia) và thắt các nhánh mạch cấp máu chính (động mạch hồi-kết tràng, động mạch kết tràng phải, nhánh phải động mạch kết tràng giữa) ngay tại gốc xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên là điều kiện tiên quyết để tối ưu hóa số hạch nạo vét và nâng cao tỷ lệ sống thêm 5 năm. Luận án chứng minh rằng việc thao tác qua một vết mổ rốn hẹp 4–6 cm hoàn toàn có thể hiện thực hóa chuẩn mực CME/CVL với mặt phẳng bóc tách vô mạch sắc nét giữa mạc dính Toldt và phúc mạc thành sau.
2. Kiểm chứng hệ thống phân loại di căn hạch Okuno và Hiệp hội Chống Ung thư Nhật Bản (JSCCR): Hệ thống mã hóa hạch 3 chữ số (nhóm 1 cạnh đại tràng: 201, 211, 221; nhóm 2 mạc treo trung gian: 202, 212, 222; nhóm 3 gốc mạch mạc treo: 203, 213, 223; nhóm 4 quanh trục động mạch chủ: 214, 216) được tích hợp để hướng dẫn vét hạch D3 một cách có hệ thống. Kết quả nghiên cứu bác bỏ quan niệm cho rằng phẫu thuật một đường mổ làm hạn chế khả năng vét hạch chặng 3 (hạch trung tâm).
3. Hiện thực hóa nguyên lý "Không chạm khối u" (No-Touch Isolation Technique): Xuất phát từ quan điểm của Wiggers (1988) và kỹ thuật phẫu tích từ trong ra ngoài (medial-to-lateral) của Liang và Lai (2007), nghiên cứu áp dụng quy trình kiểm soát và thắt các cuống mạch trước khi giải phóng và di động khối u, ngăn chặn sự phát tán tế bào ung thư vào hệ thống tĩnh mạch cửa và ổ phúc mạc do sang chấn cơ học trong mổ.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu là sự tích hợp đa tầng giữa giải phẫu học định khu, kỹ thuật ngoại khoa tiên tiến và ung thư học phân tử:

• Trục can thiệp phẫu thuật: Ứng dụng kỹ thuật bóc tách từ trong ra ngoài dọc theo trục tĩnh mạch mạc treo tràng trên, bộc lộ tá tràng đoạn D2, mỏm móc tụy và niệu quản phải nhằm đảm bảo an toàn tuyệt đối cho các cấu trúc sau phúc mạc, sau đó di động mạc Toldt và hạ góc gan.
• Trục đánh giá giai đoạn và giải phẫu bệnh: Phân tầng theo hệ thống TNM của UICC và NCCN 2019 (từ T1 đến T4b, N0 đến N2b), kết hợp đánh giá độ biệt hóa mô học (G1 đến G4 theo phân loại WHO) trên mẫu bệnh phẩm mô học cố định sau mổ.
• Trục chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers): Đánh giá nồng độ CEA và CA 19-9 tiền phẫu, phân định ngưỡng bệnh lý ($>5\text{ ng/ml}$ và $>10\text{ ng/ml}$) để đối chiếu với nguy cơ tái phát và tiên lượng sống còn.
• Trục đánh giá sống còn: Sử dụng mô hình phi tham số Kaplan-Meier để ước tính hàm sống sót tích lũy cho thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và thời gian sống thêm không bệnh (DFS), so sánh giữa các phân nhóm bằng kiểm định Log-rank.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu mô tả can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, có theo dõi dọc và tái khám định kỳ chặt chẽ. Nghiên cứu đứng trên lập trường thực chứng luận (Positivism), sử dụng các thước đo định lượng khách quan về giải phẫu bệnh, huyết học, thông số phẫu thuật và thời gian sống còn.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (Inclusion Criteria):

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng phải dựa trên nội soi đại tràng ống mềm kết hợp sinh thiết mô bệnh học (kết quả là ung thư biểu mô tuyến - adenocarcinoma) và chẩn đoán hình ảnh (CT-scanner ổ bụng đa dãy, siêu âm bụng).
• Thể trạng toàn thân bảo đảm cho phẫu thuật nội soi và gây mê hồi sức, phân loại sức khỏe trước mổ theo thang điểm ASA (American Society of Anesthesiologists) từ độ 1 đến độ 3, chỉ số toàn trạng Karnofsky (KPS) bảo đảm.
• Khối u có chỉ định cắt đoạn đại tràng triệt căn, mức độ xâm lấn trên chẩn đoán hình ảnh $\le \text{T4a}$, chưa có di căn xa trên lâm sàng và cận lâm sàng (M0).
• Được thực hiện phẫu thuật nội soi một đường mổ sử dụng các trocar và dụng cụ thẳng truyền thống qua vết rạch da 4–6 cm tại rốn.
• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và ký cam kết chấp thuận, hồ sơ bệnh án thu thập đầy đủ biến số.

Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion Criteria):

• Bệnh nhân mắc đồng thời bệnh lý ung thư thứ hai (như ung thư tuyến giáp, ung thư dương vật...).
• Phẫu thuật nội soi một đường mổ sử dụng các cổng chuyên dụng thương mại (Single Port, SILS Port, Uni-X, Tri-Port...).
• Ung thư đại tràng phải giai đoạn IV có di căn xa phát hiện trong mổ hoặc bệnh nhân đã trải qua hóa trị liệu trước mổ.
• Bệnh nhân mất liên lạc, không tuân thủ quy trình theo dõi và tái khám định kỳ sau mổ.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt chuẩn mực đạo đức y sinh học theo Tuyên ngôn Helsinki, được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học thông qua.

Quy trình kỹ thuật can thiệp được chuẩn hóa qua các bước:

1. Tư thế và thiết lập cổng: Bệnh nhân nằm ngửa, dạng hai chân, nghiêng trái và dốc đầu (Trendelenburg). Rạch da đường giữa qua rốn dài 4–6 cm, đặt 3 trocar tiêu chuẩn (một trocar 10 mm cho optic $30^\circ$, hai trocar 5 mm hoặc 10 mm cho dụng cụ thao tác) thẳng hàng hoặc tam giác hẹp trên cùng vết mổ. Sử dụng dụng cụ thẳng có chiều dài chênh lệch (40 cm và 60 cm) để triệt tiêu hiện tượng va chạm cán dụng cụ bên ngoài thành bụng.
2. Thám sát ổ bụng và phẫu tích giải phẫu: Thám sát toàn bộ phúc mạc, gan, mạc nối lớn và tiểu khung để loại trừ tổn thương di căn. Tiến hành phẫu tích đi từ trong ra ngoài (medial-to-lateral), nâng mạc treo đại tràng phải, rạch phúc mạc đáy mạc treo mở vào khoang vô mạch giữa mạc dính Toldt và mạc Gerota thận phải.
3. Kiểm soát cuống mạch và nạo vét hạch D3: Phẫu tích bộc lộ và thắt sát gốc động mạch và tĩnh mạch hồi-kết tràng, động mạch kết tràng phải (nếu có) và nhánh phải động mạch kết tràng giữa bằng Clip hoặc dao siêu âm, vét sạch các nhóm hạch 203, 213, 223 và hạch trung tâm 214 theo phân loại Okuno.
4. Di động đại tràng và phục hồi lưu thông tiêu hóa: Giải phóng mạc dính Toldt bên phải lên đến góc gan, hạ góc gan cẩn thận tránh làm tổn thương đoạn D2 tá tràng và nhu mô tụy. Đưa bệnh phẩm ra ngoài qua vết mổ rốn có bao bảo vệ vết mổ (wound protector) để tránh cấy chuyển tế bào ung thư lên thành bụng. Cắt bỏ nửa đại tràng phải mang khối u và mạc treo nguyên khối. Tái lập lưu thông tiêu hóa bằng kỹ thuật khâu nối hồi-đại tràng ngang ngoài cơ thể (nối tận-tận hoặc tận-bên bằng tay hoặc máy bấm tự động GIA/EEA).

Quy trình thu thập số liệu lâm sàng, phẫu thuật và theo dõi tái khám được ghi nhận vào bệnh án nghiên cứu mẫu thống nhất, theo dõi định kỳ 3 tháng/lần trong 2 năm đầu và 6 tháng/lần trong các năm tiếp theo, đánh giá tái phát tại chỗ, di căn xa bằng lâm sàng, định lượng CEA, CA 19-9, nội soi đại tràng và CT-scanner.

Data và phân tích

Xác định cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức ước lượng cỡ mẫu cho một tỷ lệ với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ (độ tin cậy 95%, tương ứng $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$) và sai số biên chấp nhận được $d = 0,05$:

$$N = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot P(1-P)}{d^2}$$

Trong đó, tham số $P$ là tỷ lệ chuyển mổ mở trung bình trong phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải được tổng hợp từ các công bố quốc tế giai đoạn 2010–2012:

• Katsuno, Fukunaga và cs (2011): 0%
• Champagne, Papaconstantinou và cs (2012): 2,42%
• Ross, Steele và cs (2011): 5%
• Makino và cs (2012) phân tích gộp trên 477 bệnh nhân: 5,9%

Giá trị tỷ lệ $P$ trung bình được xác định là $P = 3,0% = 0,03$. Thay vào công thức:

$$N = \frac{(1,96)^2 \times 0,03 \times (1 - 0,03)}{(0,05)^2} = \frac{3,8416 \times 0,03 \times 0,97}{0,0025} = 44,7 \approx 45\text{ bệnh nhân}$$

Cỡ mẫu thực tế thu thập trong nghiên cứu đạt 47 bệnh nhân, đáp ứng đầy đủ yêu cầu đại diện thống kê.

Kiểm tra phân phối chuẩn của tập dữ liệu: Biến số tuổi của 47 bệnh nhân được kiểm định phân phối chuẩn trên phần mềm SPSS bảo đảm 3 điều kiện toán học:

1. Đồ thị phân bố tần số biểu diễn đường cong chuẩn dạng hình chuông đối xứng hoàn hảo, tần số cao nhất nằm ở trung tâm và giảm đều về hai phía.
2. Giá trị trung bình ($\text{Mean} = 52,5745$) và giá trị trung vị ($\text{Median} = 51,0000$) tiệm cận nhau.
3. Độ xiên (Skewness) đạt giá trị $0,393$, nằm hoàn toàn trong khoảng quy ước chuẩn $[-1; +1]$.

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Các biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$). Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh được phân tích bằng phương pháp ước lượng hàm sống sót tích lũy Kaplan-Meier. Sự khác biệt giữa các đường cong sống còn theo các biến số lâm sàng, nồng độ CEA tiền phẫu và giai đoạn mô bệnh học được kiểm định bằng phép kiểm Log-rank (Mantel-Cox), với ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu mang lại 5 phát hiện cốt lõi có ý nghĩa lâm sàng và ung thư học sâu sắc:

1. Tính khả thi và an toàn kỹ thuật vượt trội: Việc ứng dụng 3 trocar tiêu chuẩn qua một vết rạch rốn 4–6 cm sử dụng hoàn toàn dụng cụ thẳng truyền thống cho phép thực hiện thành công phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải triệt căn mà không gặp bất kỳ trở ngại kỹ thuật không thể vượt qua. Tỷ lệ chuyển mổ mở được kiểm soát ở mức tối thiểu, nằm trong giới hạn tham chiếu quốc tế ($0% - 5,9%$). Kỹ thuật bố trí dụng cụ lệch độ dài (40 cm và 60 cm) đã giải quyết triệt để rào cản xung đột dụng cụ ngoài thành bụng.
2. Bảo đảm chất lượng triệt căn ung thư học (Oncological Adequacy): Toàn bộ các bệnh nhân trong nghiên cứu đều đạt diện cắt âm tính (R0 resection). Số lượng hạch bạch huyết thu được trên mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh sau mổ đạt chuẩn vượt mức khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và NCCN (khuyến cáo tối thiểu $\ge 12$ hạch), phản ánh hiệu quả triệt để của kỹ thuật nạo vét hạch D3 kết hợp CME thắt mạch trung tâm sát gốc.
3. Tối ưu hóa quá trình phục hồi sớm sau mổ (Enhanced Recovery): Bệnh nhân phẫu thuật nội soi một đường mổ ghi nhận mức độ đau sau mổ thấp, thời gian xuất hiện trung tiện trở lại sớm, rút ngắn thời gian bất động tại giường và giảm số ngày nằm viện trung bình so với các số liệu kinh điển của mổ mở và mổ nội soi đa cổng. Vết mổ nằm trọn trong rốn mang lại giá trị thẩm mỹ vượt trội, triệt tiêu sẹo thành bụng ngoài rốn.
4. Giá trị tiên lượng của nồng độ CEA huyết thanh trước mổ: Phân tích thời gian sống thêm theo nồng độ CEA tiền phẫu khẳng định CEA là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng. Nhóm bệnh nhân có nồng độ $\text{CEA} \le 5\text{ ng/ml}$ trước mổ có đường cong sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) vượt trội rõ rệt so với nhóm có $\text{CEA} > 5\text{ ng/ml}$ và nhóm $\text{CEA} > 10\text{ ng/ml}$ với sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê qua kiểm định Log-rank ($p < 0,05$).
5. Mối tương quan giữa phân tầng giai đoạn TNM (UICC/NCCN 2019) và sống còn tích lũy: Tỷ lệ sống thêm sau mổ phân hóa rõ rệt theo giai đoạn bệnh giải phẫu bệnh học: Nhóm bệnh nhân giai đoạn I và II đạt tỷ lệ sống thêm toàn bộ tích lũy cao hơn có ý nghĩa so với nhóm giai đoạn III có di căn hạch (N1, N2), chứng minh tính chuẩn xác của hệ thống phân loại UICC/NCCN 2019 trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết và học thuật: Nghiên cứu củng cố giá trị của học thuyết CME/CVL khi chứng minh rằng việc thu hẹp số lượng và diện tích đường vào thành bụng không làm suy giảm chất lượng phẫu tích mạc treo và vét hạch ung thư học.
• Về mặt kỹ thuật ngoại khoa: Đề xuất một giải pháp kỹ thuật có tính ứng dụng cao: sử dụng dụng cụ thẳng thông thường xen kẽ chiều dài kết hợp thao tác phẫu tích medial-to-lateral, cung cấp hướng dẫn thao tác chuẩn cho các phẫu thuật viên muốn tiếp cận phẫu thuật ít xâm lấn mà không cần đầu tư hệ thống dụng cụ đắt tiền.
• Về mặt ứng dụng thực tiễn và kinh tế y tế: Giải pháp kỹ thuật này giúp tiết kiệm hàng triệu đồng trên mỗi ca phẫu thuật nhờ việc tái sử dụng dụng cụ nội soi thông thường, không phụ thuộc vào các cổng chuyên dụng dùng một lần (như SILS Port hay Tri-Port có giá hàng trăm đến hàng nghìn USD). Điều này có ý nghĩa sống còn đối với hệ thống bảo hiểm y tế và các bệnh viện tuyến tỉnh tại Việt Nam.
• Về mặt chính sách y tế: Cung cấp bằng chứng thực tiễn chất lượng cao để Bộ Y tế và các hội chuyên ngành cập nhật hướng dẫn quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ trong điều trị ung thư đại trực tràng, thúc đẩy triển khai an toàn tại các trung tâm ngoại khoa toàn quốc.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, nghiên cứu vẫn ghi nhận một số hạn chế nội tại cần được nhìn nhận khách quan:

1. Hạn chế về thiết kế đơn trung tâm và nhóm chứng: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật lớn (Bệnh viện Trung Ương Huế) theo thiết kế tiến cứu không đối chứng, chưa có nhóm so sánh ngẫu nhiên đồng thời (Randomized Controlled Trial - RCT) giữa phẫu thuật một đường mổ và phẫu thuật nội soi đa cổng truyền thống.
2. Độ lớn cỡ mẫu: Cỡ mẫu $N = 47$ bệnh nhân tuy đạt yêu cầu đại diện tối thiểu theo công thức tính toán dịch tễ học ($N \ge 45$), nhưng khi phân tích sâu vào các phân nhóm nhỏ (subgroup analysis) như so sánh giữa các phân nhóm T4a/T4b hoặc N1a/N1b/N2b, số lượng quan sát còn hạn chế để phát hiện các khác biệt tinh tế có ý nghĩa thống kê cao.
3. Đường cong học tập (Learning Curve) và tính khái quát hóa: Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một đường mổ bằng dụng cụ thẳng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm phẫu thuật đại trực tràng dày dặn ($\ge 150$ ca phẫu thuật đại trực tràng và $\ge 50$ ca nội soi theo tiêu chuẩn của Keller). Do đó, kết quả vượt trội của nghiên cứu phản ánh năng lực của một trung tâm chuyên sâu, cần cẩn trọng khi khái quát hóa sang các cơ sở y tế có phẫu thuật viên chưa qua đào tạo chuẩn hóa.

Chương trình nghiên cứu tương lai cần tập trung vào các định hướng:

• Triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm (Multi-center RCT) so sánh trực tiếp phẫu thuật nội soi một đường mổ với phẫu thuật nội soi đa cổng và phẫu thuật có robot hỗ trợ (Robotic-assisted surgery).
• Mở rộng thời gian theo dõi dọc lên 10 năm để đánh giá chính xác tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) và tỷ lệ tái phát tích lũy lâu dài.
• Tích hợp các dấu ấn sinh học phân tử hiện đại như tình trạng bất ổn định vi vệ tinh (Microsatellite Instability - MSI/dMMR), đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF V600E vào mô hình dự báo sống còn kết hợp với phẫu thuật triệt căn.
• Đánh giá chất lượng cuộc sống (Quality of Life - QoL) người bệnh bằng các thang đo chuẩn hóa quốc tế (EORTC QLQ-C30 và QLQ-CR29) sau phẫu thuật một đường mổ.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án tạo ra những tác động lan tỏa mạnh mẽ trên nhiều phương diện:

• Tác động học thuật: Đặt nền móng dữ liệu lâm sàng bài bản về phẫu thuật nội soi một đường mổ ung thư đại tràng phải tại Việt Nam; cung cấp tài liệu tham khảo cho các luận án tiến sĩ, luận văn chuyên khoa II và các bài báo khoa học trên các tạp chí y học chuyên ngành trong và ngoài nước.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Chứng minh tính khả thi của việc ứng dụng trang thiết bị nội soi sẵn có để thực hiện kỹ thuật ngoại khoa phức tạp, giúp các trung tâm ngoại khoa trên cả nước tự tin triển khai kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn mà không bị rào cản trang thiết bị chuyên dụng ngăn trở.
• Lợi ích kinh tế và xã hội: Giảm thiểu chi phí vật tư tiêu hao đắt tiền cho bệnh nhân và quỹ bảo hiểm y tế; rút ngắn thời gian điều trị nội trú, giúp người bệnh nhanh chóng tái hòa nhập cộng đồng và lực lượng lao động, giảm gánh nặng xã hội của bệnh lý ác tính đường tiêu hóa.
• Thẩm mỹ và tâm lý người bệnh: Giấu hoàn toàn đường rạch phẫu thuật vào trong nếp gấp rốn tự nhiên, xóa bỏ mặc cảm về các vết sẹo mổ lớn trên thành bụng, nâng cao chất lượng cuộc sống sau điều trị ung thư.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại tiêu hóa: Tiếp cận một mô hình thiết kế nghiên cứu lâm sàng mẫu mực, phương pháp tính cỡ mẫu chuẩn xác trên phân phối chuẩn, quy trình phẫu tích giải phẫu chi tiết và phương pháp phân tích sống còn Kaplan-Meier.
• Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và đại trực tràng: Nắm vững các bí quyết kỹ thuật (technical pearls) để vượt qua các rào cản của phẫu thuật một đường mổ (xung đột dụng cụ, mất cảm giác chiều sâu, bộc lộ phẫu trường) bằng việc phối hợp dụng cụ thẳng truyền thống 40 cm và 60 cm.
• Các nhà quản lý bệnh viện và bảo hiểm y tế: Có cơ sở khoa học để xây dựng định mức kỹ thuật và danh mục chi trả hợp lý, tối ưu hóa nguồn lực tài chính y tế công lập.
• Người bệnh ung thư đại tràng phải: Thụ hưởng một phương thức phẫu thuật ít đau đớn, hồi phục nhanh, đạt chuẩn triệt căn ung thư học cao nhất với vết mổ thẩm mỹ và chi phí điều trị trong tầm chi trả.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của nghiên cứu là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Nghiên cứu đã mở rộng và chứng minh sự tương thích hoàn hảo của Lý thuyết Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng kèm Thắt mạch trung tâm sát gốc (CME & CVL) của West và Hohenberger (2010) trong không gian thao tác giới hạn của phẫu thuật nội soi một đường mổ (SILS). Nghiên cứu khẳng định rằng việc thu nhỏ lối vào thành bụng qua một vết rạch rốn 4–6 cm không hề cản trở việc nạo vét hạch triệt căn D3 theo phân loại Okuno quanh trục động mạch mạc treo tràng trên, bảo đảm nguyên vẹn lớp mạc bọc ngoài khối u và đạt diện cắt R0 tuyệt đối.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận so với ít nhất 2 nghiên cứu quốc tế trước đây là gì?

So với nghiên cứu của MacDonald (2009) và Keller (2016) vốn phụ thuộc hoàn toàn vào hệ thống cổng chuyên dụng đắt tiền (SILS Port, Tri-Port) và dụng cụ uốn cong chuyên biệt, nghiên cứu này đã cải tiến quy trình kỹ thuật bằng cách sử dụng 3 trocar tiêu chuẩn độc lập đặt trên cùng một đường rạch da rốn kết hợp dụng cụ thẳng truyền thống có độ dài so le (40 cm và 60 cm). Cải tiến này triệt tiêu hoàn toàn hiện tượng va đập cán dụng cụ bên ngoài mà vẫn duy trì lực kẹp phẫu tích chính xác và giữ nguyên cảm giác xúc giác của phẫu thuật viên, đồng thời giảm chi phí vật tư tiêu hao xuống mức thấp nhất.

3. Phát hiện bất ngờ nhất trong tập dữ liệu nghiên cứu là gì?

Phát hiện ấn tượng nhất là tỷ lệ kiểm soát tai biến và chuyển mổ mở đạt mức tương đương các trung tâm hàng đầu thế giới dù triển khai hoàn toàn bằng dụng cụ thẳng thông thường (nằm trong giới hạn tham chiếu $0% - 5,9%$ của phân tích gộp Makino 2012), đồng thời biến số tuổi của tập bệnh nhân ($N = 47$) tuân theo phân phối chuẩn hoàn hảo ($\text{Mean} = 52,57$, $\text{Median} = 51,0$, $\text{Skewness} = 0,393$), tạo điều kiện tối ưu để xác lập các mô hình toán học dự báo sống còn Kaplan-Meier mà không bị nhiễu bởi các sai số lệch mẫu.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) rõ ràng không?

Có. Luận án cung cấp một quy trình phẫu thuật chuẩn hóa từng bước (step-by-step standardized surgical protocol): từ chuẩn bị bệnh nhân, tư thế phẫu thuật, cách rạch da rốn 4–6 cm, cách đặt và phân bố 3 trocar, trình tự phẫu tích medial-to-lateral bộc lộ mạc Toldt, bộc lộ D2 tá tràng, mỏm móc tụy, kiểm soát thắt gốc các nhánh mạch cấp máu, quy trình đưa bệnh phẩm qua bao bảo vệ và kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa hồi-đại tràng ngang ngoài cơ thể.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được vạch ra như thế nào?

Chương trình nghiên cứu dài hạn hướng tới: (1) Thiết lập thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm trên toàn quốc; (2) Theo dõi đánh giá tỷ lệ sống còn toàn bộ 10 năm; (3) Kết hợp phẫu thuật nội soi một đường mổ với các phác đồ điều trị đích (kháng thể đơn dòng Bevacizumab, Cetuximab) và hóa trị bổ trợ (FOLFOX, CapeOx) dựa trên phân tích gen thế hệ mới (NGS) và tình trạng MSI/dMMR.

Kết luận

1. Xác lập tính khả thi và an toàn tuyệt đối của kỹ thuật: Chứng minh phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải sử dụng hoàn toàn trocar và dụng cụ thẳng truyền thống qua vết rạch da rốn 4–6 cm là phương pháp an toàn, khả thi, có tỷ lệ tai biến thấp và tỷ lệ chuyển mổ mở nằm trong giới hạn kiểm soát chuẩn mực quốc tế.
2. Đạt chuẩn mực cao nhất về triệt căn ung thư học: Hiện thực hóa trọn vẹn nguyên lý cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME), thắt mạch trung tâm sát gốc (CVL) và vét hạch D3 theo phân loại Okuno, bảo đảm số lượng hạch nạo vét đạt chuẩn $\ge 12$ hạch và diện cắt vô u R0 trên $100%$ bệnh nhân.
3. Tối ưu hóa phục hồi chức năng và thẩm mỹ: Mang lại lợi ích vượt trội về mặt lâm sàng: giảm đau sau mổ, phục hồi lưu thông ruột sớm, rút ngắn thời gian nằm viện và đạt kết quả thẩm mỹ tối ưu nhờ sẹo mổ giấu trọn vẹn trong rốn.
4. Khẳng định giá trị của các yếu tố tiên lượng sống còn: Xác định rõ mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ CEA tiền phẫu ($>5\text{ ng/ml}$ và $>10\text{ ng/ml}$), giai đoạn bệnh TNM (theo UICC/NCCN 2019) với thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) phân tích qua mô hình Kaplan-Meier và kiểm định Log-rank.
5. Giải pháp kỹ thuật mang tính đột phá kinh tế - y tế: Cung cấp một phương thức can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu chi phí thấp, giải quyết bài toán rào cản tài chính của các thiết bị một cổng chuyên dụng dùng một lần, mở ra cơ hội nhân rộng kỹ thuật cao cho toàn bộ hệ thống bệnh viện công lập tại Việt Nam và các nước đang phát triển.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG PHẢI 1. Giải phẫu mô tả đại tràng phải - Đại tràng (ĐT) xếp như chữ U ngược ôm lấy ruột non, bắt đầu từ van hồi manh tràng đến trực tràng gồm có: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT Sigma. Manh tràng, ĐT lên, góc gan và phần đầu của ĐT ngang tạo thành ĐT phải [33].

Manh tràng - Manh tràng có hình túi cùng nằm ở phía dưới van hồi manh tràng, cao 6 cm, rộng 3-6 cm, có 3 dải cơ dọc: trước, sau ngoài, sau trong, chổ tụm lại của ba dải cơ dọc là gốc ruột thừa, không có bờm mỡ. - Thành manh tràng mỏng dể rách (trừ ở các dải cơ dọc), có lổ đổ vào manh tràng của ruột thừa gọi là van Gerlach. - Van Bauhin hay van hồi manh tràng: Là chổ đổ vào manh tràng của hồi tràng, nơi gặp nhau của manh tràng và ĐT lên, lỗ này còn gọi là lỗ hồi tràng. - Van hồi manh tràng là một cơ vòng nằm ở ngã ba của ruột non và ĐT.

Chức năng quan trọng của nó là để hạn chế các chất trào ngược từ manh tràng trỡ lại hồi tràng. Áp suất tăng ở manh tràng làm van đóng lại và áp suất tăng ở hồi tràng làm van mở ra [33],[65],[69],[80]. - Mối liên quan của manh tràng: + Phía trước manh tràng liên quan đến thành bụng trước + Phía sau manh tràng liên quan với phúc mạc thành sau, lớp mô liên kết mỡ dưới phúc mạc với cơ thắt lưng chậu, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng (thần kinh đùi và thần kinh đùi bì) và niệu quản phải sau phúc mạc, với tĩnh mạch chủ dưới. 4 + Phía trong liên quan với các quai ruột non.

- Manh tràng được bọc hoàn toàn bởi phúc mạc. Giới hạn giữa phần kết tràng cố định và manh tràng di động là đường ngang qua bờ trên lỗ hồi manh tràng [33]. Hình thể ngoài manh tràng Nguồn: Frank H. Đại tràng lên - Tiếp theo manh tràng đi sát thành bụng bên phải lên tới mặt dưới gan gấp lại thành một góc (góc phải hay góc gan) rồi chuyển thành ĐT ngang.

- Dài trung bình 12-15 cm, có 3 dải cơ dọc, bờm mở và bướu. - Phía trước ĐT lên được phủ bởi phúc mạc, liên quan phía sau với cơ thắt lưng chậu và mặt trước với cực dưới thận - niệu quản phải và tĩnh mạch chủ dưới thông qua mạc dính Told. Liên quan phía ngoài với thành bụng bên phải. Phía trước và phía trong ĐT lên liên quan với các quai ruột non [33].

Góc đại tràng phải hay góc gan - Góc ĐT phải được giữ tại chỗ bởi mạc chằng hoành - ĐT góc phải. Góc ĐT phải là góc khoảng 60-80° mở ra trước. - Góc ĐT phải liên quan ở phía sau với đoạn xuống tá tràng (đoạn DII) và thận phải, liên quan phía trước với mặt tạng của gan tạo nên lõm ĐT ở mặt này và liên quan với đáy túi mật. Liên quan đại tràng góc gan trong phẫu thuật nội soi Nguồn: Milsom J W, Böhm B and Nakajima K (2006) [100] - Việc di động ĐT góc gan trong phẫu thuật cắt nửa ĐT phải hoặc cắt nửa ĐT phải mở rộng là thủ thuật bắt buộc và cần phải cẩn thận vì liên quan đến đáy túi mật, phần xuống của tá tràng và thận phải [61],[100].

Đại tràng ngang - Đi từ phải sang trái từ gan tới lách, chếch lên trên gấp thành một góc (góc lách) cao hơn góc gan. ĐT ngang dài từ 35 - 100cm, trung bình 50cm, có mạc nối lớn dính vào mặt trước, có 3 dải cơ dọc là trước, sau trên và sau dưới. - Mạc treo đại trang ngang là lớp phúc mạc di động, dính vào thành bụng sau, bên phải có nhiều động mạch hơn bên trái. - ĐT ngang liên quan phía trước với thành bụng trước, mặt trước có mạc nối lớn bám vào, phía trên liên quan với bờ cong lớn của dạ dày bởi mạc nối 6 vị ĐT.

ĐT ngang liên quan với góc tá hỗng tràng và những quai ruột non. Phía sau liên quan với thận phải, đoạn hai tá tràng, đầu và thân tụy [33]. - Trong PTNS cắt ĐT, khi nâng phần trái ĐT ngang gần góc lách lên sẽ thấy động mạch, tĩnh mạch kết tràng giữa, đoạn đầu của ruột non, dây chằng Treitz và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới [100]. Động mạch cấp máu cho đại tràng phải - ĐT phải được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên.

Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng ở khoảng đĩa gian đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1, ở bên trái và hơi sau tĩnh mạch trên suốt đường đi và cho các nhánh cung cấp máu cho ĐT phải gồm [3],[33],[69],[73],[80],[105]: - Động mạch hồi kết tràng: Thân động mạch hồi kết tràng tách ra ở gần đoạn cuối của động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch đi hướng xuống dưới và sang phải, tới góc hồi manh tràng, nằm giữa 2 lá mạc dính ĐT phải và chia ra làm một cụm gồm 5 nhánh cùng: + Nhánh ĐT lên: Đi theo bờ trong ĐT lên nối với nhánh xuống của động mạch ĐT phải để tạo thành một cung mạch. + Nhánh manh tràng trước đi tới mặt trước manh tràng. + Nhánh manh tràng sau đi tới mặt sau manh tràng, 2 nhánh manh tràng trước và sau cấp máu cho manh tràng.

+ Nhánh ruột thừa đi sau hồi tràng, đến ruột thừa cấp máu cho ruột thừa. + Nhánh hồi tràng đi trong mạc treo ruột non, hướng từ phải sang trái để nối tiếp với nhánh tận cùng phải của động mạch mạc treo tràng trên, tạo thành một cung mạch lớn. Cung này là cung độc nhất ở đoạn cuối của hồi tràng, có khi dài từ 40 – 50 cm. Ở giữa cung này, mạc treo rất ít mạch máu nên gọi là cung vô mạch.

7 - Động mạch kết tràng phải: Tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên, đi tới góc phải ĐT, chia thành 2 nhánh cùng: Hình 1. Động mạch cấp máu đại tràng phải Nguồn: Frank H. (2018) [9] 8 + Nhánh lên đi dọc theo bờ dưới ĐT ngang để nối tiếp với nhánh phải của động mạch ĐT giữa hoặc với nhánh phải của động mạch ĐT trái (trong trường hợp không có động mạch ĐT giữa) để tạo thành cung mạch Riolan. + Nhánh xuống đi xuống dọc bờ trong của ĐT lên để nối với nhánh ĐT của động mạch hồi kết tràng.

- Động mạch kết tràng giữa: Khi có khi không, nếu có thì tách từ động mạch mạc treo tràng trên ở dưới cổ tụy, đi vào mạc treo tới giữa ĐT ngang và chia ra làm 2 nhánh phải và trái nối với 2 nhánh lên của 2 động mạch ĐT phải và trái. Khi đó chia cung Riolan làm hai cung và tăng cường cho cung Riolan. Tĩnh mạch đại tràng phải - Các tĩnh mạch ĐT phải bắt nguồn từ mao mạch dưới niêm mạc ĐT đi kèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Cấu tạo của đại tràng Đại tràng có 5 lớp: Niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanh mạc và thanh mạc [33]: - Lớp niêm mạc: ĐT không có nếp vòng và mao tràng, chỉ có những nếp bán nguyệt tương ứng với các nếp ngang nhô vào lòng ĐT và biến mất khi ĐT căng phồng.

- Lớp dưới niêm mạc: Gồm các tổ chức liên kết lỏng lẻo, đây là lớp kém bền nhất của thành ruột, các nang lympho đơn độc từ các dải cơ trơn trải ra lớp dưới niêm mạc. - Lớp cơ: Được sắp thành lớp cơ vòng bên trong, cơ dọc bên ngoài. Lớp cơ dọc tập trung tạo thành 3 dải cơ dọc, giữa 3 dải lớp cơ dọc rất mỏng. - Lớp dưới thanh mạc: Rất mỏng, lót dưới lớp thanh mạc - Lớp thanh mạc: Tạo bởi lá tạng phúc mạc, có túi thừa mạc nối.

Bạch huyết đại tràng phải 1. Các chặng hạch bạch huyết đại tràng phải Bạch huyết ĐT phải được bố trí giống nhau theo suốt chiều dài của ĐT và được chia thành 4 chặng hạch như sau [33]: - Chặng hạch trong thành ĐT: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc và dưới thanh mạc trong thành của ĐT kết hợp với nhau thông qua lớp cơ và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành ĐT dưới thanh mạc, đặc biệt thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở ĐT. - Chặng hạch cạnh ĐT: hạch trong thành ĐT đổ vào hạch cạnh ĐT, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, xuống và Sigma, nằm bờ trên của đại trang ngang và dọc theo mạc treo của ĐT Sigma. - Chặng hạch trung gian: hạch cạnh ĐT đổ vào hạch trung gian đó là hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng cung cấp máu cho phần ĐT tương ứng.

- Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết ĐT phải đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, rồi tất cả tập trung vào ống ngực. Phân chia nhóm hạch bạch huyết đại tràng phải - Sự hiểu biết cặn kẽ về di căn của các nhóm bạch huyết trong ung thư ở những vùng khác nhau của ĐT có ý nghĩa rất quan trọng đối với phẫu thuật UTĐT [90],[106]. - Hiệp hội chống ung thư Nhật Bản đã mã hóa số các hạch bạch huyết dưới dạng số có 3 chữ số: + Chữ số đầu tiên là “2” để chỉ đại trực tràng + Chữ số thứ hai từ 0 – 9 để chỉ các động mạch vùng đại trực tràng. + Chữ số thứ ba để chỉ các chặng hạch, gồm chặng 1, 2 và 3.

Các nhóm hạch bạch huyết ĐT phải theo Okuno K [106] Nhóm Dẫn lưu bạch huyết Vị trí 1 Cạnh đại tràng 201, 211, 221 2 Mạc treo đại tràng 202, 212, 222 3 Mạc treo đại tràng 203, 213, 223 4 Gốc động mạch 214, 216 Hình 1. Hệ thống bạch huyết đại tràng phải Nguồn: Okuno K (2007) [106] 11 1. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI 1. Vị trí tổn thương Ung thư thường một vị trí, nhưng có khoảng 5% ở nhiều vị trí.

Trong những trường hợp có hai hay nhiều u ở ĐT thì trước khi mổ, để không bỏ sót khối u thứ hai cần phải nội soi kiểm tra kỹ toàn bộ ĐT [24],[27]. Hình ảnh đại thể - Thể sùi: Khối u trong lòng ĐT, mặt u không đều, chia thành thùy, múi, màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở ĐT phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác.