Chương 1 TỔNG QUAN 1. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC ỨNG DỤNG: 1. Cấu tạo của lồng ngực Lồng ngực (compages thoracis) là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng. Giới hạn trên lồng ngực gồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trên cán xương ức ở trước, cùng với hai xương sụn sườn 1 ở hai bên.
Giới hạn dưới là cơ hoành. Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương cứng được liên kết che phủ bởi các cơ, tổ chức mỡ dưới da và da, có các mạch máu và thần kinh chi phối. Lồng ngực chứa đựng các tạng quan trọng trong cơ thể: phổi và các cơ quan trong trung thất [19],[20],[21],[22], [23]. * Thành trước: có xương ức và các sụn sườn.
Xương ức là xương có khả năng chịu lực cao trong lồng ngực, nếu bị tổn thương tức là phải có một lực tác động rất mạnh nên phải chú ý đến các tổn thương kết hợp các cơ quan dưới nó [4], [22] * Thành bên: có các xương sườn, cơ, màng gian sườn và bó mạch thần kinh gian sườn [4], [24], [22], [21], [20], [9]. Mặt trong xương sườn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là rãnh sườn có bó mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh này. Trong chấn thương ngực kín nếu lực va đập trực tiếp thì đầu xương sườn gẫy thường đâm vào trong làm rách lá thành màng phổi làm máu từ ổ gãy xương chảy vào khoang màng phổi. Trong chấn thương do đè ép thì đầu xương sườn gẫy thường hướng ra ngoài, tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.
Nếu xương sườn gãy do các vật nhọn (dao, kéo) đâm xuyên qua thành ngực, thì có nguy cơ gây vết thương bó mạch liên sườn, làm chảy máu nhiều 5 vào khoang màng phổi [9]. Các động mạch liên sườn từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động mạch chủ ngực nên khi bị tổn thương chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự cầm. Thần kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thương hoặc sau phẫu thuật lồng ngực. Do vậy khi can thiệp qua thành ngực để vào khoang màng phổi như đặt trocar, chọc hút, dẫn lưu khoang màng phổi phải chú ý tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.
Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho thao tác trong phẫu thuật nội soi lồng ngực gọi là tam giác nách. Là khoảng giới hạn bởi cơ ngực lớn ở phía trước, cơ lưng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía dưới. Vùng này chỉ có các cơ gian sườn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thương thành ngực nhất. * Thành sau: ít gặp các thương tổn ở thành sau hơn, nếu tổn thương thường là do lực tác động rất mạnh.
* Cơ hoành Là một vách cơ hình vòm. Chu vi của cơ hoành là những thớ cơ bám vào xung quanh lỗ dưới lồng ngực, bám vào mỏm mũi kiếm của xương ức ở phía trước, mặt trong các sụn sườn 7, 8, 9 ở hai bên và cột sống thắt lưng ở phía sau. Cơ hoành có các lỗ để các tạng, mạch máu và thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngược lại. [25], [26], [21],[27], [28], [19], [29], [30] 6 Hình 1: Mặt trên cơ hoành [31] Cơ hoành ngăn cách lồng ngực và ổ bụng, ở bên phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5 - 1cm.
Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn 5 đường nách giữa [24], [32], nên đối với các vết thương ngực hở có vị trí vết thương ở dưới mức đỉnh vòm hoành thì dễ xuyên thủng cơ hoành, gây vết thương ngực bụng. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường [21], [28]. Khi cơ hoành bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển lên khoang màng phổi, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ lên gây thoát vị hoành [33],[34]. *Khung xương của thành ngực: có tác dụng bảo vệ che chở cho các cơ quan trong lồng ngực và các cơ quan ở phần trên của ổ bụng và còn có tác dụng chống đỡ với áp lực của khí quyển.
Sự phối hợp co - dãn của các cơ hô 7 hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi [24], [32], [28] Hình 2: Cấu trúc thành ngực [23] 8 Hình 3: Các động mạch và thần kinh liên sườn [31] 1. Các cơ quan trong lồng ngực 1. Phổi Là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi trung thất. Nhu mô phổi mềm, xốp như bọt biển và co dãn rất mạnh theo nhịp thở, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ trong các tổn thương cấu trúc khoang màng phổi của chấn thương ngực [35], [28], [36].
Phổi thường gồm 3 thuỳ ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thuỳ ở bên trái (trên và dưới). Mỗi thuỳ phổi được phân chia thành các phân thuỳ phế quản - phổi. Các thuỳ phổi có hình nêm, đỉnh của chúng ở rốn phổi và đáy thì ở trên bề mặt phổi, nếu rạch chính xác theo đường ranh giới của phân 9 thuỳ (nơi có các tĩnh mạch gian phân thuỳ) thì sẽ ít gây chảy máu hoặc rò khí phế nang trên bề mặt đường rạch [24], [23]. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tuỳ theo từng người và theo thì thở vào hoặc thở ra, nhưng có một số mốc cần chú ý là: - Đỉnh phổi ở phía lưng ngang mức đầu sau xương sườn 1, nhưng vì xương sườn chạy chếch nên nó thò lên trên tới 5 cm so với đầu trong của sụn sườn 1.
Bình quân, nó cao trên xương sườn 1 khoảng 2 - 3 cm [23]. Do đó, các vết thương ở vùng nền cổ cũng có nguy cơ xuyên vào khoang màng phổi. - Các khe gian thuỳ: Khe chếch bên trái (khe gian thuỳ trái) đầu trên và sau của khe tương đương với đầu sau khoang gian sườn 3; đầu trước và dưới ở chỗ nối giữa xương sườn 6 và sụn sườn 6. Khe chếch bên phải giống như khe chếch bên trái.
Khe ngang (khe gian thuỳ bé) tách từ khe chếch ngang mức gian sườn 4 ở đường nách, đi ngang ra trước ở sụn sườn 6. - Khoang liên sườn 5 thường tương ứng với rãnh liên thuỳ giữa thuỳ trên và thuỳ dưới, và nằm vào giữa khoang màng phổi. Vì vậy, đường mở ngực qua vị trí này cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực. Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTN thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi ra ngoài đường hô hấp, cụ thể là bên trong thì gây tràn máu - tắc nghẽn đường hô hấp, bên ngoài thì gây tràn máu - tràn khí màng phổi.
Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất thường gặp trong chấn thương ngực) thì chảy máu thường tự cầm do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, vì vậy đa số chỉ cần điều trị bằng dẫn lưu màng phổi - thậm chí chỉ chọc hút 1 0 đơn thuần là khỏi, mà không cần phải mở ngực. Trái lại với các thương tổn mạch máu ở thành ngực (động mạch liên sườn, ngực trong) hay trung thất, do có áp lực cao của hệ đại tuần hoàn, nên gây chảy máu rất nhiều, và thường phải mở ngực để cầm máu [36], [5], [37], [9], [38]. Màng phổi và khoang màng phổi Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất.
Màng phổi hoành lót mặt trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của khoang màng phổi [27], [30], [5], [39], [29],[40]. 1 1 Hình 4: Định khu phổi và màng phổi (nhìn trước) [31] Hình 5: Định khu phổi và màng phổi(nhìn sau) [31] Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoài nhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang màng phổi, ở giữa có thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Khoang màng phổi là một khoang ảo giống như khoang màng tim và khoang màng bụng. Hai lá màng phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp.
Khoang màng phổi có 1 đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ - 10mmHg đến - 6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 mmHg đến -2 mmHg. Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín. Nhờ áp lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp của lồng ngực. Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực âm thì phổi co nhỏ lại ảnh hưởng tới quá trình trao đổi khí.
Hai khoang màng phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, 1 2 nhưng có áp lực âm tính như nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽ trực tiếp ảnh hưởng tới bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn. Ngoài ra, áp lực âm còn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phổi làm cho lồng ngực có áp lực thấp hơn nên máu về tim dễ [5], [4], [12], [41], [21]. Trong chấn thương ngực, do màng phổi bị rách, thủng làm không khí và máu tràn vào khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi co dúm về phía rốn phổi [42],[43],[44]. Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị thương tổn, thì áp lực bên đó sẽ thay đổi (thường là dương tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn.
Hiện tượng tiết dịch của màng phổi: Bình thường màng phổi chỉ tiết khoảng vài ml dịch mỗi ngày để hai lá của màng phổi trượt lên nhau dễ dàng. Trong trường hợp có máu hoặc khí trong khoang màng phổi sẽ gây kích tăng tiết dịch trong khoang màng phổi. Hiện tượng tăng tiết này hết đi khi khí hoặc máu được lấy đi và phổi nở sát thành ngực.