Chấn Thương Ngực: Nguyên Nhân và Phương Pháp Điều Trị Hiệu Quả

Nghiên cứu chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị ctln ngực bằng phẫu thuật nội soi, mang lại hiệu quả cao và an toàn cho bệnh nhân.

• Trường học: Bệnh viện Việt Đức
• Chuyên ngành: Phẫu thuật nội soi
• Đề tài: Chấn Thương Ngực: Nguyên Nhân, Triệu Chứng và Phương Pháp Điều Trị
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Định nghĩa và các khái niệm cơ bản về phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 1.1.1. Định nghĩa về phẫu thuật nội soi (endoscopic surgery)
• 1.1.2. Định nghĩa phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 1.1.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín (Close thoracoscopic surgery)
• 1.2. Giải phẫu lồng ngực
• 1.2.1. Thành ngực
• 1.2.1.1. Lớp ngoài
• 1.2.1.2. Lớp giữa
• 1.2.1.3. Lớp trong
• 1.2.2. Mạc nối ngực
• 1.2.3. Bó mạch thần kinh liên sườn
• 1.2.4. Phổi
• 1.2.4.1. Phổi phải
• 1.2.4.2. Trung thất

Tóm tắt

I. Tổng quan về Chấn Thương Ngực Nguyên Nhân và Triệu Chứng

Chấn thương ngực là một trong những vấn đề y tế nghiêm trọng, chiếm khoảng 8% trong các ca cấp cứu ngoại khoa. Chấn thương này có thể gây ra những tổn thương nghiêm trọng đến các cơ quan quan trọng như phổi và tim. Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương ngực bao gồm tai nạn giao thông, tai nạn lao động và các chấn thương thể thao. Triệu chứng của chấn thương ngực thường rất đa dạng, từ đau ngực, khó thở đến tình trạng sốc. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tử vong.

1.1. Nguyên nhân chấn thương ngực phổ biến

Chấn thương ngực có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu, tiếp theo là tai nạn lao động và các hoạt động thể thao. Ngoài ra, chấn thương ngực cũng có thể do các nguyên nhân khác như ngã từ độ cao hoặc bị vật nặng đè lên.

1.2. Triệu chứng chấn thương ngực cần lưu ý

Triệu chứng của chấn thương ngực rất đa dạng. Người bệnh có thể cảm thấy đau ngực, khó thở, ho ra máu hoặc thậm chí là mất ý thức. Việc nhận diện các triệu chứng này kịp thời có thể giúp cứu sống bệnh nhân.

II. Các loại chấn thương ngực và cách phân loại

Chấn thương ngực được phân thành hai loại chính: chấn thương kín và chấn thương hở. Chấn thương kín thường xảy ra do va chạm mạnh mà không làm rách da, trong khi chấn thương hở có thể gây ra vết thương trên da và tổn thương sâu bên trong. Việc phân loại chính xác giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

2.1. Chấn thương ngực kín Đặc điểm và nguy cơ

Chấn thương ngực kín thường không có vết thương bên ngoài nhưng có thể gây ra tổn thương nghiêm trọng bên trong như tràn dịch màng phổi hoặc gãy xương sườn. Nguy cơ tử vong cao nếu không được phát hiện kịp thời.

2.2. Chấn thương ngực hở Nguyên nhân và điều trị

Chấn thương ngực hở thường do các vật sắc nhọn gây ra. Điều trị chấn thương này thường bao gồm phẫu thuật để khâu lại các vết thương và kiểm soát chảy máu. Việc điều trị kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng.

III. Phương pháp điều trị chấn thương ngực hiệu quả

Điều trị chấn thương ngực phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương. Các phương pháp điều trị có thể bao gồm điều trị nội khoa, phẫu thuật hoặc can thiệp nội soi. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, và bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp phù hợp nhất cho từng trường hợp.

3.1. Điều trị nội khoa cho chấn thương ngực nhẹ

Đối với các chấn thương ngực nhẹ, điều trị nội khoa thường là lựa chọn đầu tiên. Bệnh nhân có thể được chỉ định nghỉ ngơi, sử dụng thuốc giảm đau và theo dõi tình trạng sức khỏe.

3.2. Phẫu thuật trong trường hợp chấn thương nặng

Trong trường hợp chấn thương nặng, phẫu thuật có thể cần thiết để khắc phục các tổn thương bên trong. Phẫu thuật có thể bao gồm khâu vết thương, sửa chữa xương gãy hoặc điều trị tràn dịch màng phổi.

3.3. Can thiệp nội soi Giải pháp hiện đại

Can thiệp nội soi là một phương pháp điều trị tiên tiến, giúp giảm thiểu xâm lấn và thời gian hồi phục. Phương pháp này cho phép bác sĩ quan sát và điều trị trực tiếp các tổn thương bên trong mà không cần mở ngực.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về chấn thương ngực

Nghiên cứu về chấn thương ngực đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là yếu tố quyết định trong việc giảm thiểu biến chứng.

4.1. Kết quả nghiên cứu về điều trị chấn thương ngực

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thương ngực có thể giảm thiểu thời gian hồi phục và tỷ lệ biến chứng. Điều này cho thấy sự tiến bộ trong công nghệ y tế.

4.2. Ứng dụng thực tiễn trong điều trị chấn thương ngực

Các bệnh viện hiện nay đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị tiên tiến cho chấn thương ngực, từ điều trị nội khoa đến phẫu thuật. Việc này không chỉ giúp cải thiện tỷ lệ sống sót mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về chấn thương ngực

Chấn thương ngực là một vấn đề y tế nghiêm trọng cần được quan tâm. Tương lai của nghiên cứu trong lĩnh vực này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong việc điều trị và phục hồi cho bệnh nhân. Việc áp dụng công nghệ mới và phương pháp điều trị hiện đại sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

5.1. Tương lai của điều trị chấn thương ngực

Với sự phát triển của công nghệ y tế, các phương pháp điều trị chấn thương ngực sẽ ngày càng hiệu quả hơn. Nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật mới sẽ giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

5.2. Tầm quan trọng của việc giáo dục và nâng cao nhận thức

Giáo dục cộng đồng về chấn thương ngực và các biện pháp phòng ngừa là rất quan trọng. Nâng cao nhận thức sẽ giúp giảm thiểu số lượng ca chấn thương và cải thiện kết quả điều trị.

Nội dung chính

Báo Cáo Nghiên Cứu: Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Chấn Thương Và Vết Thương Lồng Ngực

---

Tóm tắt nghiên cứu (Research Summary)

• Câu hỏi nghiên cứu chính (Primary Research Question): Làm thế nào để xây dựng hệ thống chỉ định lâm sàng chuẩn mực và quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery - VATS) an toàn, tối ưu nhằm xử trí các tổn thương do chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở tại Việt Nam?
• Tổng quan phương pháp luận (Methodology Snapshot): Nghiên cứu kết hợp hồi cứu (01/2005 – 12/2009) và tiến cứu mô tả cắt ngang (01/2010 – 12/2010) trên các bệnh nhân chấn thương lồng ngực (CTLN) được can thiệp phẫu thuật nội soi tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Kỹ thuật áp dụng gây mê nội khí quản 2 nòng (thông khí chọn lọc một phổi) và bố trí trocar theo 4 kiểu định khu giải phẫu tổn thương (phân loại Sasaki). Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.
• Phát hiện chính (Key Findings): Phẫu thuật nội soi lồng ngực chứng minh hiệu quả vượt trội trong việc dọn sạch máu đông màng phổi, kiểm soát triệt để các nguồn chảy máu thành ngực, khâu phục hồi nhu mô phổi rách và tạo hình cơ hoành vỡ. Quy trình chuẩn hóa vị trí đặt trocar giúp mở rộng trường nhìn phẫu thuật tối đa, giảm thiểu tỷ lệ chuyển mổ mở và hạn chế tai biến trong mổ.
• Ý nghĩa thực tiễn (Implications): Khẳng định tính ưu việt của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong cấp cứu ngoại khoa lồng ngực: giảm chấn thương thành ngực, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian lưu dẫn lưu màng phổi, giảm nguy cơ nhiễm trùng và rút ngắn đáng kể thời gian phục hồi chức năng hô hấp của bệnh nhân.

---

Bối cảnh và tầm quan trọng (Context & Significance)

Chấn thương lồng ngực (bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở) là một trong những tình huống cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chấn thương ngực chiếm khoảng 8% tổng số các ca cấp cứu ngoại khoa tại cơ sở chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực hàng đầu. Do lồng ngực là nơi chứa đựng các cơ quan sinh tồn thiết yếu—đặc biệt là hệ hô hấp (phổi, khí phế quản) và hệ tuần hoàn (tim, quai động mạch chủ, các mạch máu lớn)—các thương tổn vùng ngực có thể nhanh chóng dẫn đến suy hô hấp cấp tính, sốc mất máu trụy mạch và tử vong nếu không được chẩn đoán, xử trí kịp thời.

Trong nhiều thập kỷ, bên cạnh phương pháp dẫn lưu màng phổi tối thiểu hút liên tục, phẫu thuật mở lồng ngực (Thoracotomy) kinh điển là lựa chọn can thiệp chủ đạo nhằm cầm máu và xử lý thương tổn tạng. Tuy nhiên, đường mở ngực lớn (thường dài 15–25 cm) qua các khoang liên sườn đòi hỏi phải cắt cơ thành ngực, banh rộng khung sườn, gây đau đớn dữ dội sau mổ, hạn chế biên độ hô hấp, tăng nguy cơ xẹp phổi ứ đọng đờm dãi, biến dạng thành ngực và thời gian nằm viện kéo dài.

Sự ra đời và phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) trên thế giới từ cuối thế kỷ 20 đã mở ra cuộc cách mạng xâm lấn tối thiểu. Tại Việt Nam, kỹ thuật này bắt đầu được tiếp cận từ năm 1992 nhưng ban đầu chủ yếu áp dụng trong bệnh lý màng phổi và u phổi theo chương trình. Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cấp cứu chấn thương đòi hỏi tính chuẩn xác cao về thời điểm can thiệp, trang thiết bị đồng bộ và kỹ năng phẫu thuật chuyên sâu.

Khoảng trống nghiên cứu đặt ra là cần có một nghiên cứu tổng thể, bài bản nhằm:

1. Xác định ranh giới chỉ định và chống chỉ định an toàn giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở cấp cứu.
2. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật (tư thế, vị trí đặt trocar, phương pháp vô cảm, xử trí thương tổn).

Nghiên cứu này có tính thời sự đặc biệt cao, cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng cho việc chuẩn hóa quy trình điều trị ngoại khoa lồng ngực tại các trung tâm cấp cứu lớn trên toàn quốc.

---

Phương pháp tiếp cận và quy trình nghiên cứu (Methodology & Approach)

1. Thiết kế nghiên cứu và Quần thể chọn mẫu

Nghiên cứu được triển khai theo phương pháp kết hợp hồi cứu và tiến cứu mô tả cắt ngang:

• Giai đoạn hồi cứu (01/01/2005 – 31/12/2009): Thu thập, hồi cứu số liệu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ của các bệnh nhân CTLN được phẫu thuật nội soi tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
• Giai đoạn tiến cứu (01/01/2010 – 31/12/2010): Trực tiếp thăm khám, lập bệnh án nghiên cứu đồng nhất theo mẫu thiết kế sẵn, theo dõi sát tiến trình phẫu thuật, ghi nhận hình ảnh X-quang, cắt lớp vi tính (CT-Scanner) ngực, đánh giá kết quả điều trị và các tai biến, biến chứng sau mổ.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

• Bệnh nhân thuộc cả 2 giới, mọi lứa tuổi, được chẩn đoán chấn thương lồng ngực (kín hoặc hở) qua khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
• Có chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi lồng ngực và có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo quy định.

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Bệnh nhân CTLN mức độ nhẹ chỉ cần điều trị nội khoa hoặc dẫn lưu màng phổi đơn thuần.
• Bệnh nhân CTLN có sốc mất máu nặng, đứt rách mạch máu lớn hoặc vết thương tim có chỉ định mở ngực cấp cứu tối khẩn.
• Bệnh nhân có tổn thương lồng ngực do bệnh lý không liên quan đến chấn thương.

2. Kỹ thuật Vô cảm và Tư thế phẫu thuật

• Gây mê: Đặt ống nội khí quản 2 nòng (Double-lumen tube) nhằm thực hiện kỹ thuật xẹp phổi bên tổn thương và thông khí chọn lọc một phổi (Single-lung ventilation). Điều này tạo khoang làm việc rộng rãi, an toàn trong lồng ngực mà không làm gián đoạn hô hấp của bệnh nhân.
• Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng từ 45° đến 90° sang bên đối diện, có gối độn dưới ngực để khoang liên sườn bên mổ giãn rộng tối đa, tạo thuận lợi cho việc đặt trocar và thao tác dụng cụ.

3. Quy chuẩn hóa 4 kiểu đặt Trocar theo Sasaki

Nghiên cứu áp dụng và phân loại vị trí đặt ống kính nội soi (OKNS) và các dụng cụ phẫu thuật theo 4 cấu hình không gian:

Kiểu Trocar	Chỉ định định khu tổn thương	Vị trí các Trocar	Vị trí phẫu thuật viên
Kiểu I	Tổn thương phân thùy đỉnh/trước thùy trên; tổn thương trung thất trên	• Trocar 1: KLS V/VI đường nách trước • Trocar 2: KLS VII/VIII đường nách sau • Trocar 3: KLS III đường nách giữa	Đứng trước bệnh nhân (Nghiêng 45°–60°)
Kiểu II	Phân thùy sau thùy trên, thùy lưỡi, thùy giữa bên phải, phân thùy 6 & 8 thùy dưới; trung thất sau	• Trocar 1: KLS VII/VIII đường nách trước • Trocar 2: KLS VIII/IX đường nách sau • Trocar 3: KLS IV đường nách giữa	Đứng trước bệnh nhân (Nghiêng 45°–60°)
Kiểu III	Phân thùy 9 & 10 thùy dưới 2 phổi; tổn thương phần dưới trung thất sau; rách/thủng cơ hoành	• Trocar 1: KLS IV/V đường nách trước/giữa • Trocar 2: KLS VII/VIII đường nách trước/giữa • Trocar 3: KLS VIII/IX đường nách giữa	Đứng trước bệnh nhân (Nghiêng 45°–60°)
Kiểu IV	Phân thùy giữa 2 phổi; tổn thương trung thất trước; tổn thương màng ngoài tim	• Trocar 1: KLS VI/VII đường nách sau • Trocar 2: KLS III/IV đường nách sau • Trocar 3: KLS III đường giữa đòn hoặc KLS VII đường nách trước	Đứng sau bệnh nhân (Nghiêng 45°)

4. Các thì kỹ thuật can thiệp

1. Thăm dò toàn diện: Đưa ống soi vào khoang màng phổi, hút sạch máu đọng, quan sát tuần tự từ đỉnh phổi đến vòm hoành, trung thất trước/sau nhằm tránh bỏ sót thương tổn phối hợp.
2. Xử trí thương tổn: Bơm rửa, lấy sạch máu cục (clot evacuation); cầm máu các điểm rách động mạch liên sườn, động mạch vú trong; khâu/bấm clip nhu mô phổi bị rách rò khí; khâu phục hồi cơ hoành vỡ qua nội soi.
3. Kiểm tra và kết thúc: Phổi được thông khí trở lại (phồng phổi) dưới quan sát trực tiếp để kiểm tra độ kín khí và cầm máu hoàn toàn; đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi qua lỗ trocar dưới; đóng các lỗ trocar theo từng lớp giải phẫu nhằm triệt tiêu nguy cơ rò khí dưới da.

---

Phát hiện chính của nghiên cứu (Major Findings)

1. Hiệu quả xử trí triệt để các hình thái thương tổn phức tạp: Phẫu thuật nội soi lồng ngực giải quyết hiệu quả 100% các trường hợp máu cục màng phổi đông đặc—vốn là nguyên nhân hàng đầu gây dày dính màng phổi, xẹp phổi thứ phát và viêm mủ màng phổi nếu chỉ điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu thông thường. Đối với các tổn thương rách nhu mô phổi ngoại vi hoặc rách vòm hoành trong vết thương ngực bụng, can thiệp nội soi cho phép khâu phục hồi chính xác mà không cần cưa xương ức hay banh sườn.

2. Chuẩn hóa thành công bản đồ vị trí trocar theo định khu Sasaki: Việc áp dụng linh hoạt 4 kiểu bố trí trocar dựa trên tổn thương chẩn đoán trước mổ giúp triệt tiêu hiện tượng "va chạm dụng cụ" (instrument fighting/sword fighting). Trường nhìn nội soi phóng đại cho phép phẫu thuật viên kiểm soát góc chết giải phẫu (vùng góc sườn hoành sâu, đỉnh màng phổi và rãnh cạnh cột sống) tốt hơn so với mổ mở hạn chế.

3. Cải thiện rõ rệt các chỉ số hậu phẫu:

   • Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi: Rút ngắn xuống trung bình từ 48 đến 72 giờ, dịch màng phổi trong, không còn hiện tượng rò khí kéo dài.
   • Thời gian nằm viện: Rút ngắn rõ rệt (trung bình 5–7 ngày), hạn chế sử dụng kháng sinh liều cao kéo dài và giảm thiểu nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện (opioids).

4. Tỷ lệ biến chứng thấp và an toàn cao: Tỷ lệ biến chứng sau mổ (như nhiễm trùng vết mổ qua lỗ trocar, tràn khí dưới da, xẹp phổi tồn dư) ghi nhận ở mức rất thấp. Đa số bệnh nhân tái khám sau mổ có hình ảnh X-quang ngực phục hồi hoàn toàn: phổi giãn nở sát thành ngực, góc sườn hoành sáng rõ, vòm hoành cử động mềm mại. Tỷ lệ phải chuyển mổ mở nằm trong giới hạn kiểm soát an toàn, chủ yếu do các ổ dính màng phổi quá dày từ chấn thương cũ hoặc chảy máu khối lượng lớn từ nguồn mạch sâu.

---

Đóng góp khoa học và giá trị thực tiễn (Scientific Contributions)

Đóng góp về mặt lý luận và học thuật

• Cung cấp dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng thực chứng quy mô lớn tại một trong những trung tâm phẫu thuật ngoại khoa tuyến cuối lớn nhất Việt Nam.
• Hệ thống hóa cơ sở giải phẫu học lồng ngực (thành ngực, bó mạch thần kinh liên sườn, phân thùy phổi, các khoang trung thất) và sinh lý học hô hấp áp dụng riêng cho chuyên ngành phẫu thuật nội soi can thiệp khẩn cấp.

Đổi mới về quy trình và phương pháp luận

• Xây dựng thành công Thuật toán chỉ định can thiệp nội soi trong chấn thương ngực: Phân định rõ ràng giữa những trường hợp chỉ định tuyệt đối (máu cục màng phổi sau dẫn lưu thất bại, tràn máu tiếp diễn mức độ vừa, rách cơ hoành nghi ngờ), chỉ định tương đối và chống chỉ định tuyệt đối (sốc mất máu trụy mạch chưa hồi sức được, tổn thương mạch máu lớn trung thất).
• Chuẩn hóa hướng dẫn thực hành vị trí đặt trocar 3 cổng dựa trên định khu tổn thương, giúp phẫu thuật viên trẻ tiếp cận kỹ thuật một cách trực quan và an toàn.

Ứng dụng thực tiễn và tác động chính sách

• Tạo tiền đề chuyển giao kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu từ bệnh viện tuyến trung ương xuống các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, góp phần giảm tải cho tuyến trên.
• Tiết kiệm chi phí điều trị tổng thể cho người bệnh và hệ thống bảo hiểm y tế nhờ giảm ngày điều trị nội trú, giảm biến chứng và giúp bệnh nhân sớm phục hồi khả năng lao động.

---

Đối tượng hưởng lợi từ nghiên cứu (Target Audience & Benefits)

• Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực & Bác sĩ Ngoại Cấp cứu: Tiếp cận quy trình kỹ thuật chuẩn mực, các mốc giải phẫu an toàn và bộ tiêu chí quyết định can thiệp nội soi hoặc chuyển mổ mở kịp thời.
• Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Nắm vững yêu cầu kỹ thuật đặt ống nội khí quản 2 nòng, cơ chế bù trừ sinh lý trong thông khí một phổi và kiểm soát huyết động trong phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú, Chuyên khoa Ngoại: Tài liệu tham khảo học thuật chuyên sâu phục vụ công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học và ôn luyện lâm sàng ngoại lồng ngực.
• Nhà quản lý y tế và Hội đồng chuyên môn bệnh viện: Cơ sở khoa học vững chắc để phê duyệt danh mục kỹ thuật, xây dựng phác đồ điều trị cấp cứu chuẩn hóa và định hướng đầu tư trang thiết bị phòng mổ nội soi chuyên dụng.

---

Các câu hỏi thường gặp (FAQ)

1. Tiêu chí quan trọng nhất để chỉ định phẫu thuật nội soi trong chấn thương lồng ngực là gì?

Phẫu thuật nội soi được chỉ định ưu tiên khi bệnh nhân có huyết động tương đối ổn định nhưng xuất hiện các tình trạng: máu cục màng phổi gây xẹp phổi sau dẫn lưu màng phổi tối thiểu thất bại, tràn máu màng phổi tiếp diễn mức độ nhẹ đến vừa (>200 ml/h trong 3 giờ liên tiếp nhưng chưa đến mức sốc mất máu ồ ạt), nghi ngờ rách/vỡ cơ hoành trong vết thương ngực bụng, hoặc rò khí màng phổi liên tục do rách phế nang/nhu mô phổi ngoại vi.

2. Kỹ thuật gây mê và thông khí trong nghiên cứu này đòi hỏi điều kiện gì?

Bắt buộc phải thực hiện gây mê toàn thân có đặt ống nội khí quản 2 nòng (Double-lumen tube) để chủ động làm xẹp hoàn toàn phổi bên tổn thương và duy trì thông khí một phổi bên lành. Việc này giúp khoang màng phổi có không gian rộng rãi để quan sát và thao tác dụng cụ nội soi mà không gây tổn thương nhu mô phổi đang thở.

3. Kết quả nghiên cứu có thể khái quát hóa và triển khai ở các bệnh viện tuyến tỉnh không?

Hoàn toàn có thể. Quy trình kỹ thuật và việc phân loại đặt trocar theo mô hình Sasaki hoàn toàn tương thích với hệ thống phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn hiện có tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Điều kiện tiên quyết là phẫu thuật viên được đào tạo bài bản về kỹ năng khâu nội soi lồng ngực và kíp gây mê làm chủ kỹ thuật đặt nội khí quản 2 nòng.

4. Khi nào bắt buộc phải chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở lồng ngực?

Phải chuyển mổ mở ngay lập tức khi:

• Xuất hiện chảy máu ồ ạt không thể kiểm soát qua nội soi (tổn thương mạch máu lớn vùng rốn phổi hoặc trung thất).
• Phát hiện tổn thương tim, vỡ khí phế quản gốc phức tạp.
• Khoang màng phổi dính quá chặt không thể tạo phẫu trường an toàn.
• Bệnh nhân xuất hiện rối loạn huyết động nặng hoặc suy hô hấp không dung nạp với thông khí một phổi.

5. Hướng phát triển tiếp theo (Next Steps) của nghiên cứu này là gì?

Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; đánh giá sâu hơn về chức năng thông khí phổi (đo chức năng hô hấp FEV1, FVC) ở các mốc 6 tháng và 1 năm sau mổ; ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực 1 cổng (Uniportal VATS) hoặc phẫu thuật có robot hỗ trợ (RATS) trong điều trị chấn thương lồng ngực chọn lọc.

---

Kết luận (Conclusion)

Nghiên cứu "Xây dựng chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị chấn thương lồng ngực bằng phẫu thuật nội soi" tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức khẳng định phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) là phương pháp can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu an toàn, hiệu quả cao và khả thi trong xử trí chấn thương lồng ngực. Việc chuẩn hóa quy trình vô cảm thông khí một phổi và phân loại 4 cấu hình trocar Sasaki đã giải quyết triệt để các thương tổn nhu mô, màng phổi và cơ hoành, đồng thời giảm thiểu tối đa biến chứng hậu phẫu. Đây là bước tiến quan trọng thúc đẩy việc hiện đại hóa phác đồ điều trị cấp cứu ngoại khoa lồng ngực tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

1 ®Æt vÊn ®Ò ChÊn th¬ng lång ngùc lµ mét trong sè c¸c cÊp cøu ngo¹i khoa thêng gÆp. Theo NguyÔn H÷u ¦íc chÊn th¬ng ngùc chiªm kho¶ng 8% c¸c cÊp cøu ngo¹i khoa t¹i c¸c c¬ së cÊp cøu ngo¹i khoa cã chuyªn khoa PT lång ngùc – nh BV ViÖt §øc. ChÊn th¬ng ngùc lµm ¶nh hëng trùc tiÕp ®Õn c¸c c¬ quan quan träng nh bé m¸y h« hÊp vµ tuÇn hoµn nªn chÊn th- ¬ng ngùc cã thÓ nhanh chãng lµm tö vong n¹n nh©n. Do ®ã ®©y lµ mét cÊp cøu u tiªn sè 1 trong chÈn ®o¸n, vËn chuyÓn vµ ®iÒu trÞ.

ChÊn th¬ng ngùc thêng n»m trong bÖnh c¶nh ®a chÊn th¬ng nªn khi th¨m kh¸m, cÊp cøu ban ®Çu ph¶i tu©n thñ nguyªn t¾c kh¸m toµn diÖn, tØ mØ, chi tiÕt tr¸nh bá sãt tæn th¬ng. ChÊn th¬ng ngùc bao gåm c¸c chÊn th¬ng ngùc kÝn vµ chÊn th¬ng ngùc hë + ChÊn th¬ng ngùc kÝn : Thµnh ngùc tuy bÞ tæn th¬ng nhng khoang mµng phæi vÉn kÝn kh«ng th«ng khÝ víi kh«ng khÝ bªn ngoµi. Gåm mét sè thÓ bÖnh hay gÆp nh: Trµn m¸u – trµn khÝ mµng phæi, trµn m¸u mµng phæi, m¶ng sên di ®éng. + VÕt th¬ng ngùc hë: Thµnh ngùc bÞ thñng lµm khoang mµng phæi th«ng víi kh«ng khÝ bªn ngoµi.

Thêng do c¸c vËt s¾c nhän, dao, kÐo hay ®¹n b¾n vµo ngùc g©y nªn. Gåm mét sè thÓ bÖnh gay gÆp nh: VTNH ®¬n thuÇn, vÕt th¬ng ngùc 2 bông, m¸u côc mµng phæi, vÕt th¬ng tim vµ c¸c m¹ch m¸u lín… T¹i khoa PT Tim m¹ch – Lång ngùc BÖnh viÖn ViÖt §øc ®Ó ®iÒu trÞ chÊn th¬ng ngùc ®ang ¸p dông c¸c ph¬ng ph¸p: + DÉn lu mµng phæi tèi thiÓu hót liªn tôc. + Treo cè ®Þnh m¶ng sên di ®éng. + Thë m¸y ®iÒu trÞ chÊn th¬ng ngùc cã m¶ng sên di ®éng.

+ PhÉu thuËt më lång ngùc ®Ó gi¶i quyÕt nguyªn nh©n chÊn th¬ng, lÊy m¸u côc mµng phæi. + PhÉu thuËt néi soi lång ngùc ®Ó gi¶i quyÕt nguyªn nh©n chÊn th¬ng, lÊy m¸u côc mµng phæi. Trong c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ th× “PhÉu thuËt néi soi lång ngùc ®Ó gi¶i quyÕt nguyªn nh©n chÊn th¬ng, lÊy m¸u côc mµng phæi” lµ ph¬ng ph¸p míi ®îc ¸p dông vµ ®Ó ®îc ¸p dông ®óng, réng r·i ph¬ng ph¸p nay cÇn cã Nh÷ng nguyªn t¾c chØ ®Þnh ,quy tr×nh kü thuËt cô thÓ. Víi môc ®Ých nµy chóng t«i ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi “Nghiªn cøu x©y dùng chØ ®Þnh vµ quy tr×nh kü thuËt ®iÒu trÞ CTLN ngùc b»ng phÉu thuËt néi soi”.

§a ra ®îc chØ ®Þnh ¸p dông phÉu thuËt néi soi trong ®iÒu trÞ ChÊn th¬ng vµ VÕt th¬ng ngùc. X©y dùng ®îc quy tr×nh kü thuËt cña phÉu thuËt néi soi ¸p dông trong ®iÒu trÞ ChÊn th¬ng vµ VÕt th¬ng ngùc. Ch¬ng 1 Tæng quan 1. §Þnh nghÜa vµ c¸c khai niÖm c¬ b¶n vÒ phÉu thuËt néi soi lång ngùc 1.

§Þnh nghÜa vÒ phÉu thuËt néi soi (endoscopic surery) PhÉu thuËt néi soi lµ mét ph¬ng ph¸p phÉu thuËt x©m lÊn tèi thiÓu sö dông c¸c èng kÝnh néi soi vµ c¸c dông cô näi soi chuyªn dông ®i qua c¸c lç nhá hay c¸c lç tù nhiªn trªn c¬ 4 thÓ nh»m môc ®Ých chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh. Mét thuËt ng÷ kh¸c cña phÉu thuËt néi soi ®îc dïng réng r·i lµ phÉu thuËt x©m lÊn tèi thiÓu (minimally invasive surgery).2 §Þnh nghÜa phÉu thuËt néi soi lång ngùc PhÉu thuËt néi soi lång ngùc lµ ph¬ng ph¸p phÉu thuËt lång nguwcjxaam nhËp tèi thiÓu ®îc thùc hiÖn bëi tay vµ m¾t qua trung gian lµ mµn h×nh video cíi sù trî gióp cña c¸c dông cô néi soi chuyªn dông 1.1 PhÉu thuËt néi soi lång ngùc kÝn (Close thoracoscopic surgery) Lµ ph¬ng ph¸p x©m nhËp tèi thiÓu ®îc tiÕn hµnh víi sù hç trî cña èng kÝnh néi soi vµ c¸c dông cô phÉu thuËt néi soi mµ ®êng më ngùc lµ tèi thiÓu kh«ng qu¸ 2 cm. PhÉu thuËt lång ngùc víi sù hç trî cña video (Video assisted thoracic surgery) Lµ phÉu thuËt lång ngùc víi ®êng vµo tèi thiÓu khång qu¸ 8 cm ®îc thùc hiÖn bëi èng soi vµ c¸c dông cô phÉu thuËt néi soi qua trung gian lµ mµn h×nh video vµ c¸c dông cô phÉu thuËt phæ th«ng kh¸c. LÞch sö ph¸t triÓn phÉu thuËt néi soi lång ngùc.

Thêi kú s¬ khai - Ph¬ng ph¸p néi soi (endoscopy) ®îc mieu t¶ ®Çu tiªn bëi Hyppocrates (406-375 BC) ë Ai CËp: ¤ng giíi thiÖu dông cô soi trùc trµng s¬ khai. - N¨m 1806: Dông cô néi soi sö dông trong nghµnh Y khoa ph¸t triÓn ë §øc do Phillipp Bozzini (1773-1809); dông cô cã tªn gäi Leihtleiter cã nghÜa lµ ång dÉn s¸ng.Fisher (1798-1850) ë Boston dïng èng kÝnh néi soi ban ®Çu trong s¶n khoa c¶i tiÕn dông cô nµy ®Ó sö dông trong kh¸m xÐt bµng quan vµ niÖu qu¶n. - N¨m 1853 Antoine Jean Desormeaux giwois thiÖu “Lichtleiter” cña Phillipp Bozzini trªn bÖnh nh©n. Dông cô gåm mét hÖ thèng g¬ng vµ c¸c thÊu kÝnh víi nguån s¸ng ®îc ®èt b»ng alcohol vµ nhùa th«ng.

- Maximilian Nitze (1848-1906) c¶i tiÕn bãng ®iÖn cña Edison vµ giíi thiÖu bãng ®iÖn cã vai trß nh nguån sµng trong ph¬ng ph¸p néi soi, nhng dông cô nµy chØ sö dông trong néi soi tiÕt niÖu. - N¨m 1883: Newman (Glasgow) sö dông nguån s¸ng thu nhá trong soi bµng quang. Hopkins ph¸t minh ra thÊu kÝnh h×nh que vµ sîi c¸p quang. - N¨m 1868: Bevan thùc hiÖn thñ thuËt néi soi thùc qu¶n - N¨m 1870: Kussmaul tiÕn hµnh néi soi thùc qu¶n d¹ dµy.

6 - N¨m 1901: George Kelling thùc hiÖn néi soi æ bông trªn chã. Sù ph¸t triÓn cña néi soi lång ngùc vµ PTNSLN * Trªn thÕ giíi: - N¨m 1910: Han Christian Jacobeus mét nhµ néi khoa lµm viÖc t¹i mét bÖnh viÖn Lao t¹i Stockholm – Thôy §iÓn; lÇn ®Çu tiªn dïng thuËt ng÷ “laparothorakscopie”, xuÊt b¶n nh÷ng ghi chÐp cña m×nh vÒ néi soi æ bông vµ lång ngùc trªn t¹p chÝ Munchener Medizinische Wochenschrift. Kho¶ng 2 th¸ng sau ®ã Kelling ®· cã bµi viÕt tranh luËn víi nh÷ng bµi viÕt cña Jacobeus vµ cho r»ng «ng lµ ngêi ®Çu tiªn thùc hiÖn néi soi æ bông trªn ngêi. Tuy nhiªn b»ng sù can thiÖp cña ph¸p luËt ®· c«ng nhËn Kelling lµ ngêi ®Çu tiªn thùc hiÖn néi soi æ bông trªn ngêi nhng thËt kh«ng may m¾n lµ «ng ®· kh«ng xuÊt b¶n nh÷ng bµi viÕt vÒ nh÷ng c«ng viÖc cña «ng ®· lµm.

- N¨m 1921: Jacobeus c«ng bè nh÷ng kinh ngiÖm cña «ng trong viÖc ch¶n ®o¸n c¸c khèi u phæi vµ mµng phæi b»ng néi soi trong 12 n¨m. - N¨m 1928: Cova cho xuÊt b¶n cuèn atlas néi soi lång ngùc ®Ó chÈn ®o¸n nh÷ng bÖnh cña lång ngùc. - N¨m 1946: Branco lÇn ®Çu tiªn dïng néi soi lång ngùc ®Ó ®¸nh gi¸ vÕt th¬ng thÊu ngùc. - ThËp niªn 1950 do sù ph¸t triÓn cña kh¸ng sinh trong viÖc ®iÒu trÞ Lao néi soi lång ngùc t¹m thêi l¾ng xuèng, Thêi kú nµy néi soi lång ngùc ®ãng vai trß nh mét ph¬ng tiÖn tr¬ gióp cho chÈn ®o¸n c¸c bÖnh cña phæi vµ mµng phæi.

7 - ViÖc dïng néi soi lång ngùc trong chÊn th¬ng ngùc ®· ®îc ¸p dông nh÷ng n¨m cuèi cña thÕ kû 20. - Jackson vµ Ferreira (1976), Feliciano vµ céng sù (1989) sö dông néi soi lång ngùc ®Ó chÈn ®o¸n tæn th¬ng c¬ hoµnh. - N¨m 1980: Boutin (Ph¸p) vµ céng sù ®· tæ chøc héi nghÞ chuyªn ®Ò vÒ néi soi lång ngùc lÇn ®µu tiªn t¹i Marseilles. - N¨m 1981: Jones vµ céng sù ®· dïng néi soi lång ngùc ®Ó chÈn ®o¸n vµ sö trÝ nh÷ng trêng hîp ch¶y m¸u kh«ng cÇm møc ®é nhÑ trong chÊn th¬ng ngùc.

- N¨m 1986: Ph¸t minh ra minicamera cã vi m¹ch ®iÖn to¸n g¾n vµo èng soi. - N¨m 1987: Loddenkemper (§øc) vµ céng ®· tæ chøc héi nghÞ chuyªn ®Ò néi soi lång ngùc lÇn thø 2 t¹i Berlin. - N¨m 1997: Liu vµ céng sù th«ng b¸o thµnh c«ng trong viÖc sö dông néi soi lång ngôc ®Ó ®¸nh gi¸ 50 trêng hîp chÊn th¬ng ngùc (19 m¸u côc, 13 r¸ch mµng phæi, 4 r¸ch nu m« phæi, 1 chÊn th¬ng èng ngùc, 1 mñ mµng phæi sau chÊn th¬ng). - N¨m: 1999: Villavicencio vµ céng sù nghien cøu ®¸nh gi¸ néi soi lång ngùc trªn 500 bÖnh nh©n chÊn th¬ng ngùc.

* T¹i ViÖt Nam: PTNSLN øng dông trong thùc hµnh ngo¹i khoa tõ n¨m 1992, cho tíi nay ®· ®îc triÓn khai thµnh c«ng ë nhiÒu trung t©m trong c¶ níc vµ ®· cã 1 sè c«ng tr×nh nghiªn cøu. 8 - Tõ th¸ng 05-2003 ®Õn 01-2004 V¨n Minh TrÝ vµ NguyÔn Hoµi Nam ®· phÉu thuËt néi soi cho 14 trêng hîp TMMP ®Ó lÊy m¸u côc, cÇm m¸u ch¶y tiÕp diÔn. KÕt qu¶ 2 tr¬ng hîp ph¶i chuyÓn mæ më, kh«ng cã trêng hîp nµo xÑp phæi hay tö vong. - Qua tæng kÕt 54 trêng hîp CTLN ®îc mæ néi soi t¹i BV B¹ch Mai tõ 02-2002 ®Õn 08-2008 cña NguyÔn Ngäc BÝch vµ Phan Thanh L¬ng.

KÕt qu¶ dÉn lu khoang mµng phæi sau mæ 18 ca, TK-TMMP sau mæ 2 ca, nhiÔm trïng 1 ca, thêi gian n»m viÖn sau mæ trung b×nh 5,5 ngµy. - “NhËn xÐt kÕt qu¶ øng dông phÉu thuËt néi soi lång ngùc cÊp cøu t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc” trªn 28 bÖnh nh©n cña Ph¹m H÷u L tõ n¨m 2004-2005 1. Gi¶i phÉu lång ngùc: Gåm 2 thµnh phÇn chÝnh lµ thµnh ngùc vµ c¸c t¹ng trong lång ngùc 1.1 Thµnh ngùc: Tõ ngoµi vµo trong gåm c¸c líp: * Líp ngoµi: - Da: Dµy vµ di ®éng trõ da vïng tríc x¬ng øc. - Mì: Dµy máng tïy vÞ trÝ vµ giíi, vïng tríc x¬ng øc hÇu nh kh«ng cã mì, vïng ngùc tríc cña phô n÷ cã 2 tuyÕn vó nªn m« mì rÊt ph¸t triÓn.

- M« díi da vµ m¹c n«ng: Trong líp nµy cã ®éng m¹ch ngùc ngoµi vµ bã m¹ch thÇn kinh liªn sên - C¸c c¬ thuéc líp c¬ n«ng thµnh ngùc * Líp gi÷a: Gåm khung x¬ng sên vµ c¸c c¬ liªn sên. * Líp trong: Gåm 9 - M¹c néi ngùc: Lµ m« liªn kÕt lãt mÆt trong líp liªn sên vµ mÆt trªn c¬ hoµnh t¨ng cêng ®é dai chèng l¹i ¸p lùc tõ bªn ngoµi. - PhÕ m¹c thµnh: 1.1 X¬ng thµnh ngùc gåm: - X¬ng øc: Lµ mét x¬ng xèp dÑt t¹o nªn phÇn gi÷a tríc lång ngùc cã chiÒu dµi kho¶n 17 cm gåm nhiÒu m¶nh x¬ng ®éc lËp dÝnh l¹i víi nhau cã 3 phÇn chÝnh lµ c¸n øc, th©n x- ¬ng øc vµ mome mòi kiÕm. - X¬ng sên: Lµ nh÷ng x¬ng dµi, cong, dÑt liªn kÕt cét sèng ngùc ë phÝa sau víi x¬ng øc ë phÝa tríc.

Cã 12 ®«i x- ¬ng sên chia lµm 2 lo¹i + X¬ng sên thËt gåm 7 ®«i ®Çu tiªn tiÕp khíp víi x¬ng øc qua c¸c sôn sên. + X¬ng sên gi¶ gåm 5 ®«I x¬ng sên cuèi trong ®ã 3 ®«i x¬ng sên VIII, IX, X tiÕp xóc víi x¬ng øc qua sôn sên VII. X¬ng sên XI, XII kh«ng tiÕp khíp víi x¬ng øc. C¸c x¬ng s¾p xÕp tõ trªn xuèng díi gi÷a chóng t¹o nªn c¸c khoang gian sên - Sôn sên: Lµ c¸c thanh sôn trong tiÕp nèi víi ®Çu tríc x- ¬ng sên víi x¬ng øc.