Chấn Thương Ngực: Nguyên Nhân và Phương Pháp Điều Trị Hiệu Quả

Nghiên cứu chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị ctln ngực bằng phẫu thuật nội soi, mang lại hiệu quả cao và an toàn cho bệnh nhân.

• Trường học: Bệnh viện Việt Đức
• Chuyên ngành: Phẫu thuật nội soi
• Đề tài: Chấn Thương Ngực: Nguyên Nhân, Triệu Chứng và Phương Pháp Điều Trị
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Định nghĩa và các khái niệm cơ bản về phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 1.1.1. Định nghĩa về phẫu thuật nội soi (endoscopic surgery)
• 1.1.2. Định nghĩa phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 1.1.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín (Close thoracoscopic surgery)
• 1.2. Giải phẫu lồng ngực
• 1.2.1. Thành ngực
• 1.2.1.1. Lớp ngoài
• 1.2.1.2. Lớp giữa
• 1.2.1.3. Lớp trong
• 1.2.2. Mạc nối ngực
• 1.2.3. Bó mạch thần kinh liên sườn
• 1.2.4. Phổi
• 1.2.4.1. Phổi phải
• 1.2.4.2. Trung thất

Tóm tắt

I. Tổng quan về Chấn Thương Ngực Nguyên Nhân và Triệu Chứng

Chấn thương ngực là một trong những vấn đề y tế nghiêm trọng, chiếm khoảng 8% trong các ca cấp cứu ngoại khoa. Chấn thương này có thể gây ra những tổn thương nghiêm trọng đến các cơ quan quan trọng như phổi và tim. Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương ngực bao gồm tai nạn giao thông, tai nạn lao động và các chấn thương thể thao. Triệu chứng của chấn thương ngực thường rất đa dạng, từ đau ngực, khó thở đến tình trạng sốc. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tử vong.

1.1. Nguyên nhân chấn thương ngực phổ biến

Chấn thương ngực có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu, tiếp theo là tai nạn lao động và các hoạt động thể thao. Ngoài ra, chấn thương ngực cũng có thể do các nguyên nhân khác như ngã từ độ cao hoặc bị vật nặng đè lên.

1.2. Triệu chứng chấn thương ngực cần lưu ý

Triệu chứng của chấn thương ngực rất đa dạng. Người bệnh có thể cảm thấy đau ngực, khó thở, ho ra máu hoặc thậm chí là mất ý thức. Việc nhận diện các triệu chứng này kịp thời có thể giúp cứu sống bệnh nhân.

II. Các loại chấn thương ngực và cách phân loại

Chấn thương ngực được phân thành hai loại chính: chấn thương kín và chấn thương hở. Chấn thương kín thường xảy ra do va chạm mạnh mà không làm rách da, trong khi chấn thương hở có thể gây ra vết thương trên da và tổn thương sâu bên trong. Việc phân loại chính xác giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

2.1. Chấn thương ngực kín Đặc điểm và nguy cơ

Chấn thương ngực kín thường không có vết thương bên ngoài nhưng có thể gây ra tổn thương nghiêm trọng bên trong như tràn dịch màng phổi hoặc gãy xương sườn. Nguy cơ tử vong cao nếu không được phát hiện kịp thời.

2.2. Chấn thương ngực hở Nguyên nhân và điều trị

Chấn thương ngực hở thường do các vật sắc nhọn gây ra. Điều trị chấn thương này thường bao gồm phẫu thuật để khâu lại các vết thương và kiểm soát chảy máu. Việc điều trị kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng.

III. Phương pháp điều trị chấn thương ngực hiệu quả

Điều trị chấn thương ngực phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương. Các phương pháp điều trị có thể bao gồm điều trị nội khoa, phẫu thuật hoặc can thiệp nội soi. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, và bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp phù hợp nhất cho từng trường hợp.

3.1. Điều trị nội khoa cho chấn thương ngực nhẹ

Đối với các chấn thương ngực nhẹ, điều trị nội khoa thường là lựa chọn đầu tiên. Bệnh nhân có thể được chỉ định nghỉ ngơi, sử dụng thuốc giảm đau và theo dõi tình trạng sức khỏe.

3.2. Phẫu thuật trong trường hợp chấn thương nặng

Trong trường hợp chấn thương nặng, phẫu thuật có thể cần thiết để khắc phục các tổn thương bên trong. Phẫu thuật có thể bao gồm khâu vết thương, sửa chữa xương gãy hoặc điều trị tràn dịch màng phổi.

3.3. Can thiệp nội soi Giải pháp hiện đại

Can thiệp nội soi là một phương pháp điều trị tiên tiến, giúp giảm thiểu xâm lấn và thời gian hồi phục. Phương pháp này cho phép bác sĩ quan sát và điều trị trực tiếp các tổn thương bên trong mà không cần mở ngực.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về chấn thương ngực

Nghiên cứu về chấn thương ngực đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là yếu tố quyết định trong việc giảm thiểu biến chứng.

4.1. Kết quả nghiên cứu về điều trị chấn thương ngực

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thương ngực có thể giảm thiểu thời gian hồi phục và tỷ lệ biến chứng. Điều này cho thấy sự tiến bộ trong công nghệ y tế.

4.2. Ứng dụng thực tiễn trong điều trị chấn thương ngực

Các bệnh viện hiện nay đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị tiên tiến cho chấn thương ngực, từ điều trị nội khoa đến phẫu thuật. Việc này không chỉ giúp cải thiện tỷ lệ sống sót mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về chấn thương ngực

Chấn thương ngực là một vấn đề y tế nghiêm trọng cần được quan tâm. Tương lai của nghiên cứu trong lĩnh vực này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong việc điều trị và phục hồi cho bệnh nhân. Việc áp dụng công nghệ mới và phương pháp điều trị hiện đại sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

5.1. Tương lai của điều trị chấn thương ngực

Với sự phát triển của công nghệ y tế, các phương pháp điều trị chấn thương ngực sẽ ngày càng hiệu quả hơn. Nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật mới sẽ giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

5.2. Tầm quan trọng của việc giáo dục và nâng cao nhận thức

Giáo dục cộng đồng về chấn thương ngực và các biện pháp phòng ngừa là rất quan trọng. Nâng cao nhận thức sẽ giúp giảm thiểu số lượng ca chấn thương và cải thiện kết quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

1 ®Æt vÊn ®Ò ChÊn th¬ng lång ngùc lµ mét trong sè c¸c cÊp cøu ngo¹i khoa thêng gÆp. Theo NguyÔn H÷u ¦íc chÊn th¬ng ngùc chiªm kho¶ng 8% c¸c cÊp cøu ngo¹i khoa t¹i c¸c c¬ së cÊp cøu ngo¹i khoa cã chuyªn khoa PT lång ngùc – nh BV ViÖt §øc. ChÊn th¬ng ngùc lµm ¶nh hëng trùc tiÕp ®Õn c¸c c¬ quan quan träng nh bé m¸y h« hÊp vµ tuÇn hoµn nªn chÊn th- ¬ng ngùc cã thÓ nhanh chãng lµm tö vong n¹n nh©n. Do ®ã ®©y lµ mét cÊp cøu u tiªn sè 1 trong chÈn ®o¸n, vËn chuyÓn vµ ®iÒu trÞ.

ChÊn th¬ng ngùc thêng n»m trong bÖnh c¶nh ®a chÊn th¬ng nªn khi th¨m kh¸m, cÊp cøu ban ®Çu ph¶i tu©n thñ nguyªn t¾c kh¸m toµn diÖn, tØ mØ, chi tiÕt tr¸nh bá sãt tæn th¬ng. ChÊn th¬ng ngùc bao gåm c¸c chÊn th¬ng ngùc kÝn vµ chÊn th¬ng ngùc hë + ChÊn th¬ng ngùc kÝn : Thµnh ngùc tuy bÞ tæn th¬ng nhng khoang mµng phæi vÉn kÝn kh«ng th«ng khÝ víi kh«ng khÝ bªn ngoµi. Gåm mét sè thÓ bÖnh hay gÆp nh: Trµn m¸u – trµn khÝ mµng phæi, trµn m¸u mµng phæi, m¶ng sên di ®éng. + VÕt th¬ng ngùc hë: Thµnh ngùc bÞ thñng lµm khoang mµng phæi th«ng víi kh«ng khÝ bªn ngoµi.

Thêng do c¸c vËt s¾c nhän, dao, kÐo hay ®¹n b¾n vµo ngùc g©y nªn. Gåm mét sè thÓ bÖnh gay gÆp nh: VTNH ®¬n thuÇn, vÕt th¬ng ngùc 2 bông, m¸u côc mµng phæi, vÕt th¬ng tim vµ c¸c m¹ch m¸u lín… T¹i khoa PT Tim m¹ch – Lång ngùc BÖnh viÖn ViÖt §øc ®Ó ®iÒu trÞ chÊn th¬ng ngùc ®ang ¸p dông c¸c ph¬ng ph¸p: + DÉn lu mµng phæi tèi thiÓu hót liªn tôc. + Treo cè ®Þnh m¶ng sên di ®éng. + Thë m¸y ®iÒu trÞ chÊn th¬ng ngùc cã m¶ng sên di ®éng.

+ PhÉu thuËt më lång ngùc ®Ó gi¶i quyÕt nguyªn nh©n chÊn th¬ng, lÊy m¸u côc mµng phæi. + PhÉu thuËt néi soi lång ngùc ®Ó gi¶i quyÕt nguyªn nh©n chÊn th¬ng, lÊy m¸u côc mµng phæi. Trong c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ th× “PhÉu thuËt néi soi lång ngùc ®Ó gi¶i quyÕt nguyªn nh©n chÊn th¬ng, lÊy m¸u côc mµng phæi” lµ ph¬ng ph¸p míi ®îc ¸p dông vµ ®Ó ®îc ¸p dông ®óng, réng r·i ph¬ng ph¸p nay cÇn cã Nh÷ng nguyªn t¾c chØ ®Þnh ,quy tr×nh kü thuËt cô thÓ. Víi môc ®Ých nµy chóng t«i ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi “Nghiªn cøu x©y dùng chØ ®Þnh vµ quy tr×nh kü thuËt ®iÒu trÞ CTLN ngùc b»ng phÉu thuËt néi soi”.

§a ra ®îc chØ ®Þnh ¸p dông phÉu thuËt néi soi trong ®iÒu trÞ ChÊn th¬ng vµ VÕt th¬ng ngùc. X©y dùng ®îc quy tr×nh kü thuËt cña phÉu thuËt néi soi ¸p dông trong ®iÒu trÞ ChÊn th¬ng vµ VÕt th¬ng ngùc. Ch¬ng 1 Tæng quan 1. §Þnh nghÜa vµ c¸c khai niÖm c¬ b¶n vÒ phÉu thuËt néi soi lång ngùc 1.

§Þnh nghÜa vÒ phÉu thuËt néi soi (endoscopic surery) PhÉu thuËt néi soi lµ mét ph¬ng ph¸p phÉu thuËt x©m lÊn tèi thiÓu sö dông c¸c èng kÝnh néi soi vµ c¸c dông cô näi soi chuyªn dông ®i qua c¸c lç nhá hay c¸c lç tù nhiªn trªn c¬ 4 thÓ nh»m môc ®Ých chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh. Mét thuËt ng÷ kh¸c cña phÉu thuËt néi soi ®îc dïng réng r·i lµ phÉu thuËt x©m lÊn tèi thiÓu (minimally invasive surgery).2 §Þnh nghÜa phÉu thuËt néi soi lång ngùc PhÉu thuËt néi soi lång ngùc lµ ph¬ng ph¸p phÉu thuËt lång nguwcjxaam nhËp tèi thiÓu ®îc thùc hiÖn bëi tay vµ m¾t qua trung gian lµ mµn h×nh video cíi sù trî gióp cña c¸c dông cô néi soi chuyªn dông 1.1 PhÉu thuËt néi soi lång ngùc kÝn (Close thoracoscopic surgery) Lµ ph¬ng ph¸p x©m nhËp tèi thiÓu ®îc tiÕn hµnh víi sù hç trî cña èng kÝnh néi soi vµ c¸c dông cô phÉu thuËt néi soi mµ ®êng më ngùc lµ tèi thiÓu kh«ng qu¸ 2 cm. PhÉu thuËt lång ngùc víi sù hç trî cña video (Video assisted thoracic surgery) Lµ phÉu thuËt lång ngùc víi ®êng vµo tèi thiÓu khång qu¸ 8 cm ®îc thùc hiÖn bëi èng soi vµ c¸c dông cô phÉu thuËt néi soi qua trung gian lµ mµn h×nh video vµ c¸c dông cô phÉu thuËt phæ th«ng kh¸c. LÞch sö ph¸t triÓn phÉu thuËt néi soi lång ngùc.

Thêi kú s¬ khai - Ph¬ng ph¸p néi soi (endoscopy) ®îc mieu t¶ ®Çu tiªn bëi Hyppocrates (406-375 BC) ë Ai CËp: ¤ng giíi thiÖu dông cô soi trùc trµng s¬ khai. - N¨m 1806: Dông cô néi soi sö dông trong nghµnh Y khoa ph¸t triÓn ë §øc do Phillipp Bozzini (1773-1809); dông cô cã tªn gäi Leihtleiter cã nghÜa lµ ång dÉn s¸ng.Fisher (1798-1850) ë Boston dïng èng kÝnh néi soi ban ®Çu trong s¶n khoa c¶i tiÕn dông cô nµy ®Ó sö dông trong kh¸m xÐt bµng quan vµ niÖu qu¶n. - N¨m 1853 Antoine Jean Desormeaux giwois thiÖu “Lichtleiter” cña Phillipp Bozzini trªn bÖnh nh©n. Dông cô gåm mét hÖ thèng g¬ng vµ c¸c thÊu kÝnh víi nguån s¸ng ®îc ®èt b»ng alcohol vµ nhùa th«ng.

- Maximilian Nitze (1848-1906) c¶i tiÕn bãng ®iÖn cña Edison vµ giíi thiÖu bãng ®iÖn cã vai trß nh nguån sµng trong ph¬ng ph¸p néi soi, nhng dông cô nµy chØ sö dông trong néi soi tiÕt niÖu. - N¨m 1883: Newman (Glasgow) sö dông nguån s¸ng thu nhá trong soi bµng quang. Hopkins ph¸t minh ra thÊu kÝnh h×nh que vµ sîi c¸p quang. - N¨m 1868: Bevan thùc hiÖn thñ thuËt néi soi thùc qu¶n - N¨m 1870: Kussmaul tiÕn hµnh néi soi thùc qu¶n d¹ dµy.

6 - N¨m 1901: George Kelling thùc hiÖn néi soi æ bông trªn chã. Sù ph¸t triÓn cña néi soi lång ngùc vµ PTNSLN * Trªn thÕ giíi: - N¨m 1910: Han Christian Jacobeus mét nhµ néi khoa lµm viÖc t¹i mét bÖnh viÖn Lao t¹i Stockholm – Thôy §iÓn; lÇn ®Çu tiªn dïng thuËt ng÷ “laparothorakscopie”, xuÊt b¶n nh÷ng ghi chÐp cña m×nh vÒ néi soi æ bông vµ lång ngùc trªn t¹p chÝ Munchener Medizinische Wochenschrift. Kho¶ng 2 th¸ng sau ®ã Kelling ®· cã bµi viÕt tranh luËn víi nh÷ng bµi viÕt cña Jacobeus vµ cho r»ng «ng lµ ngêi ®Çu tiªn thùc hiÖn néi soi æ bông trªn ngêi. Tuy nhiªn b»ng sù can thiÖp cña ph¸p luËt ®· c«ng nhËn Kelling lµ ngêi ®Çu tiªn thùc hiÖn néi soi æ bông trªn ngêi nhng thËt kh«ng may m¾n lµ «ng ®· kh«ng xuÊt b¶n nh÷ng bµi viÕt vÒ nh÷ng c«ng viÖc cña «ng ®· lµm.

- N¨m 1921: Jacobeus c«ng bè nh÷ng kinh ngiÖm cña «ng trong viÖc ch¶n ®o¸n c¸c khèi u phæi vµ mµng phæi b»ng néi soi trong 12 n¨m. - N¨m 1928: Cova cho xuÊt b¶n cuèn atlas néi soi lång ngùc ®Ó chÈn ®o¸n nh÷ng bÖnh cña lång ngùc. - N¨m 1946: Branco lÇn ®Çu tiªn dïng néi soi lång ngùc ®Ó ®¸nh gi¸ vÕt th¬ng thÊu ngùc. - ThËp niªn 1950 do sù ph¸t triÓn cña kh¸ng sinh trong viÖc ®iÒu trÞ Lao néi soi lång ngùc t¹m thêi l¾ng xuèng, Thêi kú nµy néi soi lång ngùc ®ãng vai trß nh mét ph¬ng tiÖn tr¬ gióp cho chÈn ®o¸n c¸c bÖnh cña phæi vµ mµng phæi.

7 - ViÖc dïng néi soi lång ngùc trong chÊn th¬ng ngùc ®· ®îc ¸p dông nh÷ng n¨m cuèi cña thÕ kû 20. - Jackson vµ Ferreira (1976), Feliciano vµ céng sù (1989) sö dông néi soi lång ngùc ®Ó chÈn ®o¸n tæn th¬ng c¬ hoµnh. - N¨m 1980: Boutin (Ph¸p) vµ céng sù ®· tæ chøc héi nghÞ chuyªn ®Ò vÒ néi soi lång ngùc lÇn ®µu tiªn t¹i Marseilles. - N¨m 1981: Jones vµ céng sù ®· dïng néi soi lång ngùc ®Ó chÈn ®o¸n vµ sö trÝ nh÷ng trêng hîp ch¶y m¸u kh«ng cÇm møc ®é nhÑ trong chÊn th¬ng ngùc.

- N¨m 1986: Ph¸t minh ra minicamera cã vi m¹ch ®iÖn to¸n g¾n vµo èng soi. - N¨m 1987: Loddenkemper (§øc) vµ céng ®· tæ chøc héi nghÞ chuyªn ®Ò néi soi lång ngùc lÇn thø 2 t¹i Berlin. - N¨m 1997: Liu vµ céng sù th«ng b¸o thµnh c«ng trong viÖc sö dông néi soi lång ngôc ®Ó ®¸nh gi¸ 50 trêng hîp chÊn th¬ng ngùc (19 m¸u côc, 13 r¸ch mµng phæi, 4 r¸ch nu m« phæi, 1 chÊn th¬ng èng ngùc, 1 mñ mµng phæi sau chÊn th¬ng). - N¨m: 1999: Villavicencio vµ céng sù nghien cøu ®¸nh gi¸ néi soi lång ngùc trªn 500 bÖnh nh©n chÊn th¬ng ngùc.

* T¹i ViÖt Nam: PTNSLN øng dông trong thùc hµnh ngo¹i khoa tõ n¨m 1992, cho tíi nay ®· ®îc triÓn khai thµnh c«ng ë nhiÒu trung t©m trong c¶ níc vµ ®· cã 1 sè c«ng tr×nh nghiªn cøu. 8 - Tõ th¸ng 05-2003 ®Õn 01-2004 V¨n Minh TrÝ vµ NguyÔn Hoµi Nam ®· phÉu thuËt néi soi cho 14 trêng hîp TMMP ®Ó lÊy m¸u côc, cÇm m¸u ch¶y tiÕp diÔn. KÕt qu¶ 2 tr¬ng hîp ph¶i chuyÓn mæ më, kh«ng cã trêng hîp nµo xÑp phæi hay tö vong. - Qua tæng kÕt 54 trêng hîp CTLN ®îc mæ néi soi t¹i BV B¹ch Mai tõ 02-2002 ®Õn 08-2008 cña NguyÔn Ngäc BÝch vµ Phan Thanh L¬ng.

KÕt qu¶ dÉn lu khoang mµng phæi sau mæ 18 ca, TK-TMMP sau mæ 2 ca, nhiÔm trïng 1 ca, thêi gian n»m viÖn sau mæ trung b×nh 5,5 ngµy. - “NhËn xÐt kÕt qu¶ øng dông phÉu thuËt néi soi lång ngùc cÊp cøu t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc” trªn 28 bÖnh nh©n cña Ph¹m H÷u L tõ n¨m 2004-2005 1. Gi¶i phÉu lång ngùc: Gåm 2 thµnh phÇn chÝnh lµ thµnh ngùc vµ c¸c t¹ng trong lång ngùc 1.1 Thµnh ngùc: Tõ ngoµi vµo trong gåm c¸c líp: * Líp ngoµi: - Da: Dµy vµ di ®éng trõ da vïng tríc x¬ng øc. - Mì: Dµy máng tïy vÞ trÝ vµ giíi, vïng tríc x¬ng øc hÇu nh kh«ng cã mì, vïng ngùc tríc cña phô n÷ cã 2 tuyÕn vó nªn m« mì rÊt ph¸t triÓn.

- M« díi da vµ m¹c n«ng: Trong líp nµy cã ®éng m¹ch ngùc ngoµi vµ bã m¹ch thÇn kinh liªn sên - C¸c c¬ thuéc líp c¬ n«ng thµnh ngùc * Líp gi÷a: Gåm khung x¬ng sên vµ c¸c c¬ liªn sên. * Líp trong: Gåm 9 - M¹c néi ngùc: Lµ m« liªn kÕt lãt mÆt trong líp liªn sên vµ mÆt trªn c¬ hoµnh t¨ng cêng ®é dai chèng l¹i ¸p lùc tõ bªn ngoµi. - PhÕ m¹c thµnh: 1.1 X¬ng thµnh ngùc gåm: - X¬ng øc: Lµ mét x¬ng xèp dÑt t¹o nªn phÇn gi÷a tríc lång ngùc cã chiÒu dµi kho¶n 17 cm gåm nhiÒu m¶nh x¬ng ®éc lËp dÝnh l¹i víi nhau cã 3 phÇn chÝnh lµ c¸n øc, th©n x- ¬ng øc vµ mome mòi kiÕm. - X¬ng sên: Lµ nh÷ng x¬ng dµi, cong, dÑt liªn kÕt cét sèng ngùc ë phÝa sau víi x¬ng øc ë phÝa tríc.

Cã 12 ®«i x- ¬ng sên chia lµm 2 lo¹i + X¬ng sên thËt gåm 7 ®«i ®Çu tiªn tiÕp khíp víi x¬ng øc qua c¸c sôn sên. + X¬ng sên gi¶ gåm 5 ®«I x¬ng sên cuèi trong ®ã 3 ®«i x¬ng sên VIII, IX, X tiÕp xóc víi x¬ng øc qua sôn sên VII. X¬ng sên XI, XII kh«ng tiÕp khíp víi x¬ng øc. C¸c x¬ng s¾p xÕp tõ trªn xuèng díi gi÷a chóng t¹o nªn c¸c khoang gian sên - Sôn sên: Lµ c¸c thanh sôn trong tiÕp nèi víi ®Çu tríc x- ¬ng sên víi x¬ng øc.