Nghiên Cứu Tổn Thương Đám Rối Thần Kinh Cánh Tay: Nguyên Nhân, Triệu Chứng và Phương Pháp Điều Trị

Nghiên cứu hình ảnh và giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương, cung cấp thông tin hữu ích.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Trung
• Người hướng dẫn: Lâm Khánh
• Trường học: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên Cứu Tổn Thương Đám Rối Thần Kinh Cánh Tay: Nguyên Nhân, Triệu Chứng và Phương Pháp Điều Trị
• Loại tài liệu: luận án tiến sỹ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
• 1.1.1. Nguyên ủy và đường đi
• 1.1.2. Cấu tạo
• 1.1.3. Kích thước
• 1.1.4. Giải phẫu trên cộng hưởng từ
• 1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 1.2.1. Nguyên nhân
• 1.2.2. Cơ chế tổn thương
• 1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• Phụ lục
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Tổn Thương Đám Rối Thần Kinh Cánh Tay 55

Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là một mạng lưới phức tạp các dây thần kinh xuất phát từ tủy sống ở vùng cổ, chi phối vận động và cảm giác cho toàn bộ chi trên. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng đến khả năng vận động, cảm giác và sinh hoạt hàng ngày. Theo Nguyễn Ngọc Trung (2019), tổn thương ĐRTKCT xảy ra khi một hoặc nhiều rễ thần kinh bị tổn thương, dẫn đến liệt một phần hoặc hoàn toàn và rối loạn cảm giác. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

1.1. Giải Phẫu Đám Rối Thần Kinh Cánh Tay Nền Tảng Quan Trọng

ĐRTKCT được hình thành từ các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1. Các rễ này hợp thành ba thân: thân trên (C5-C6), thân giữa (C7) và thân dưới (C8-T1). Mỗi thân lại chia thành các ngành trước và sau, sau đó tạo thành ba bó: bó ngoài, bó trong và bó sau. Các bó này tiếp tục phân nhánh thành các dây thần kinh lớn như thần kinh cơ bì, thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay và thần kinh nách. Hiểu rõ giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay là yếu tố then chốt để xác định vị trí và mức độ tổn thương.

1.2. Tầm Quan Trọng của Chẩn Đoán Sớm Liệt Đám Rối Thần Kinh Cánh Tay

Chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố quyết định trong việc điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Việc xác định rõ nguyên nhân, vị trí và mức độ tổn thương giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, từ đó tăng cơ hội phục hồi chức năng cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu, chẩn đoán chậm trễ và can thiệp muộn có thể bỏ lỡ cơ hội phục hồi sớm và tối đa của rễ thần kinh.

II. Nguyên Nhân Tổn Thương Đám Rối TK Cánh Tay Top 5 58

Nguyên nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay rất đa dạng, nhưng thường gặp nhất là do chấn thương. Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu, đặc biệt là tai nạn xe máy. Ngoài ra, các nguyên nhân khác bao gồm tai nạn lao động, tai nạn thể thao, chấn thương trong quá trình sinh nở (đặc biệt ở trẻ sơ sinh) và các bệnh lý như u chèn ép. Theo nghiên cứu của Oliveira CM và cộng sự (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao trong các nguyên nhân gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

2.1. Tai Nạn Giao Thông Thủ Phạm Chính Gây Tổn Thương Thần Kinh Cánh Tay

Tai nạn giao thông, đặc biệt là tai nạn xe máy, là nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Lực tác động mạnh trong các vụ tai nạn có thể gây kéo giãn, đứt hoặc thậm chí nhổ rễ thần kinh khỏi tủy sống. Việc đội mũ bảo hiểm đúng cách và tuân thủ luật giao thông có thể giúp giảm thiểu nguy cơ tổn thương.

2.2. Tổn Thương Đám Rối Thần Kinh Cánh Tay Ở Trẻ Sơ Sinh Do Chấn Thương Sản Khoa

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra trong quá trình sinh nở, đặc biệt là khi trẻ có cân nặng lớn hoặc gặp khó khăn trong việc sổ vai. Các thao tác kéo, đẩy mạnh bạo có thể gây tổn thương các rễ thần kinh. Việc theo dõi và can thiệp kịp thời giúp cải thiện khả năng phục hồi.

2.3. Các Nguyên Nhân Khác Tai Nạn Lao Động và Chấn Thương Thể Thao

Ngoài tai nạn giao thông và chấn thương sản khoa, tai nạn lao động (đặc biệt trong các ngành xây dựng, khai thác) và chấn thương thể thao (ví dụ, trong bóng đá, bóng bầu dục) cũng có thể gây ra tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Các biện pháp an toàn lao động và kỹ thuật chơi thể thao đúng cách là rất quan trọng để phòng ngừa.

III. Nhận Biết Sớm Triệu Chứng Tổn Thương Đám Rối TK Cánh Tay 57

Các triệu chứng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau, yếu hoặc liệt một phần hoặc toàn bộ cánh tay, tê bì hoặc mất cảm giác ở tay và ngón tay. Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể xuất hiện hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi ở một bên mặt). Việc nhận biết sớm các triệu chứng giúp bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

3.1. Đau và Yếu Cơ Dấu Hiệu Ban Đầu Của Tổn Thương Thần Kinh Cánh Tay

Đau nhức dữ dội ở vùng vai, cánh tay và cảm giác yếu cơ là những dấu hiệu ban đầu thường gặp của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Mức độ đau và yếu cơ có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ tổn thương. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể cảm thấy khó khăn trong việc nhấc tay lên hoặc thực hiện các động tác đơn giản.

3.2. Tê Bì và Mất Cảm Giác Ảnh Hưởng Đến Chức Năng Cảm Giác

Tê bì, ngứa ran và mất cảm giác ở tay và các ngón tay là những triệu chứng thường gặp do tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Điều này xảy ra do các dây thần kinh cảm giác bị tổn thương. Bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc cảm nhận nhiệt độ, áp lực hoặc đau ở vùng bị ảnh hưởng.

3.3. Hội Chứng Horner Biểu Hiện Nặng Của Tổn Thương Đám Rối TK

Hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi ở một bên mặt) là một biểu hiện nặng của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, đặc biệt khi các rễ thần kinh C8 và T1 bị tổn thương. Sự xuất hiện của hội chứng Horner cho thấy tổn thương nghiêm trọng và cần được can thiệp y tế kịp thời.

IV. Các Phương Pháp Điều Trị Tổn Thương Đám Rối Cánh Tay Hiệu Quả 56

Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay phụ thuộc vào mức độ và vị trí tổn thương, cũng như thời gian từ khi bị thương. Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn (vật lý trị liệu, thuốc giảm đau), phẫu thuật (ghép thần kinh, chuyển thần kinh) và phục hồi chức năng. Mục tiêu của điều trị là giảm đau, phục hồi chức năng vận động và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Vật Lý Trị Liệu Tăng Cường Phục Hồi Chức Năng Đám Rối Cánh Tay

Vật lý trị liệu đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi chức năng đám rối thần kinh cánh tay. Các bài tập vật lý trị liệu giúp tăng cường sức mạnh cơ bắp, cải thiện tầm vận động và ngăn ngừa co rút khớp. Bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn của chuyên gia vật lý trị liệu để đạt hiệu quả tốt nhất.

4.2. Phẫu Thuật Đám Rối Thần Kinh Cánh Tay Khi Nào Cần Thiết

Phẫu thuật đám rối thần kinh cánh tay có thể được chỉ định trong các trường hợp tổn thương nghiêm trọng, chẳng hạn như đứt thần kinh hoặc nhổ rễ thần kinh. Các kỹ thuật phẫu thuật bao gồm ghép thần kinh (sử dụng dây thần kinh từ nơi khác trong cơ thể để thay thế phần thần kinh bị tổn thương) và chuyển thần kinh (kết nối một dây thần kinh chức năng với một dây thần kinh bị liệt). Theo Nguyễn Ngọc Trung (2019) Phẫu thuật được xem xét khi điều trị bảo tồn không hiệu quả.

4.3. Thuốc Giảm Đau Kiểm Soát Cơn Đau và Cải Thiện Chất Lượng Sống

Thuốc giảm đau, bao gồm thuốc giảm đau không kê đơn và thuốc giảm đau opioid (trong trường hợp đau nặng), có thể giúp kiểm soát cơn đau và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần sử dụng thuốc giảm đau theo chỉ định của bác sĩ và tuân thủ liều lượng khuyến cáo để tránh tác dụng phụ.

V. Chẩn Đoán Tổn Thương Đám Rối Thần Kinh Cánh Tay Hướng Dẫn Chi Tiết 59

Chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay bao gồm khám lâm sàng, điện cơ và chẩn đoán hình ảnh. Khám lâm sàng giúp đánh giá chức năng vận động và cảm giác của chi trên. Điện cơ giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương thần kinh. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ (MRI), giúp visualizing đám rối thần kinh và xác định các tổn thương như đứt, kéo giãn hoặc chèn ép.

5.1. Khám Lâm Sàng Đánh Giá Chức Năng Vận Động và Cảm Giác

Khám lâm sàng là bước đầu tiên và quan trọng trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Bác sĩ sẽ kiểm tra khả năng vận động của các cơ ở vai, cánh tay và bàn tay, cũng như đánh giá cảm giác ở các vùng da khác nhau. Khám lâm sàng giúp định hướng cho các xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo.

5.2. Điện Cơ Xác Định Vị Trí và Mức Độ Tổn Thương Thần Kinh

Điện cơ là một xét nghiệm quan trọng giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương thần kinh. Điện cơ đo hoạt động điện của cơ bắp và dây thần kinh, từ đó giúp phân biệt giữa tổn thương rễ thần kinh, thân thần kinh hoặc bó thần kinh. Kết quả điện cơ có thể giúp bác sĩ quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

5.3. MRI Đám Rối Thần Kinh Cánh Tay Visualizing Tổn Thương

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến giúp visualizing đám rối thần kinh cánh tay và xác định các tổn thương như đứt, kéo giãn, chèn ép hoặc phù nề. MRI cung cấp thông tin chi tiết về cấu trúc và tình trạng của các dây thần kinh, giúp bác sĩ lập kế hoạch điều trị chính xác. Theo Nguyễn Ngọc Trung (2019), CHT 3 Tesla với coil thần kinh-mạch máu cho phép loại bỏ các tổ chức phần mềm vùng cổ, dựng hình 3D, thuận lợi cho việc chẩn đoán tổn thương.

VI. Phục Hồi Chức Năng Đám Rối TK Cánh Tay Lộ Trình Kỳ Vọng 55

Phục hồi chức năng đám rối thần kinh cánh tay là một quá trình lâu dài và đòi hỏi sự kiên trì của bệnh nhân và sự phối hợp chặt chẽ với đội ngũ y tế. Mục tiêu của phục hồi chức năng là tối đa hóa khả năng vận động, cảm giác và chức năng của chi trên. Quá trình phục hồi chức năng có thể bao gồm vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, sử dụng dụng cụ hỗ trợ và tư vấn tâm lý.

6.1. Vật Lý Trị Liệu Bài Tập Tăng Cường Sức Cơ và Tầm Vận Động

Vật lý trị liệu là một phần không thể thiếu trong quá trình phục hồi chức năng đám rối thần kinh cánh tay. Các bài tập vật lý trị liệu giúp tăng cường sức mạnh cơ bắp, cải thiện tầm vận động, ngăn ngừa co rút khớp và giảm đau. Chuyên gia vật lý trị liệu sẽ thiết kế một chương trình tập luyện phù hợp với từng bệnh nhân.

6.2. Hoạt Động Trị Liệu Rèn Luyện Kỹ Năng Sinh Hoạt Hàng Ngày

Hoạt động trị liệu giúp bệnh nhân rèn luyện các kỹ năng cần thiết để thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, chẳng hạn như ăn uống, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân và làm việc. Chuyên gia hoạt động trị liệu sẽ giúp bệnh nhân thích nghi với các hạn chế do tổn thương và tìm ra các giải pháp để vượt qua khó khăn.

6.3. Tư Vấn Tâm Lý Hỗ Trợ Vượt Qua Khó Khăn và Duy Trì Tinh Thần Lạc Quan

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có thể gây ra những ảnh hưởng tâm lý tiêu cực, chẳng hạn như lo âu, trầm cảm và mất tự tin. Tư vấn tâm lý giúp bệnh nhân đối phó với những cảm xúc này, xây dựng tinh thần lạc quan và duy trì động lực trong quá trình phục hồi chức năng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT - Brachial Plexus Injury) do chấn thương là một trong những dạng thương tổn ngoại biên nặng nề, phức tạp và để lại di chứng tàn phế nghiêm trọng nhất trong chuyên ngành phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và thần kinh. Trong bối cảnh dịch tễ học tại Việt Nam, sự gia tăng của các phương tiện cơ giới hai bánh và tai nạn giao thông tốc độ cao đã dẫn đến tỷ lệ chấn thương ĐRTKCT chiếm tỷ trọng áp đảo, tương đồng với các báo cáo quốc tế của Oliveira C.M. và cộng sự (2015) ghi nhận 78,7%, hay Jain D.K. và cộng sự (2012) với 94%. Về mặt sinh bệnh học, thương tổn này xảy ra khi "một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần gốc, hay các thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chèn ép… ở phía ngoài lỗ ghép", dẫn đến mất toàn bộ hoặc một phần chức năng vận động, cảm giác và dinh dưỡng của chi trên.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) lớn nhất trong chẩn đoán hình ảnh thần kinh học trước đây là sự hạn chế về độ phân giải không gian của chụp cắt lớp vi tính tủy cản quang (CT myelography) và cộng hưởng từ (CHT) từ lực thấp 1.5 Tesla. Các kỹ thuật này bộc lộ nhược điểm cố hữu: CT myelography là phương pháp xâm lấn (invasive) tiềm ẩn biến chứng dò dịch não tủy và chỉ khảo sát được đoạn rễ sát tủy; trong khi CHT 1.5 Tesla không thể triệt tiêu tín hiệu tổ chức phần mềm phức tạp vùng cổ - nền cổ, gây khó khăn lớn trong việc bộc lộ hình thái các thân, bó ngoài lỗ ghép. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Ngọc Trung (2019) tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh (Mã số: 62.66), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Lâm Khánh và TS. Trần Văn Riệp, đã thiết lập một bước tiến đột phá thông qua đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương".

Luận án tập trung giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu cốt lõi:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Các đặc điểm hình thái học, chuỗi xung tín hiệu và kỹ thuật tái tạo không gian 3D trên hệ thống CHT 3.0 Tesla bộc lộ những dạng thương tổn giải phẫu vi thể nào của ĐRTKCT từ gốc tủy đến các nhánh ngoại vi?
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán của CHT 3.0 Tesla đạt mức độ tương đồng như thế nào khi đối chiếu trực tiếp với tiêu chuẩn vàng là biên bản phẫu thuật vi phẫu thăm dò?

Hai giả thuyết nghiên cứu tương ứng được xác lập:

• Giả thuyết 1 (H1): Việc ứng dụng chuỗi xung chuyên biệt $T_2$W Vista Sense kết hợp coil thần kinh - mạch máu (Neurovascular - NV coil) và thuật toán tái tạo hình chiếu cường độ tối đa (MIP)/tái tạo đa bình diện (MPR) trên máy 3.0 Tesla cho phép triệt tiêu hoàn toàn nhiễu mô mềm, phân định rõ ràng 10 dấu hiệu tổn thương bệnh lý thần kinh trước và sau hạch.
• Giả thuyết 2 (H2): CHT 3.0 Tesla có độ tương đồng chẩn đoán vượt trội so với các thế hệ máy 1.5 Tesla tiền nhiệm (đạt trên 90% so với mức 80,6% trong nghiên cứu của Đinh Hoàng Long, 2012), trở thành phương tiện định hướng tuyệt đối cho chiến lược phẫu thuật tái phân bố thần kinh (neurotization).

Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu $n=60$ bệnh nhân được chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật trực tiếp tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn 2012–2014, mang lại giá trị lý luận và thực tiễn lâm sàng to lớn cho nền y học nước nhà.

Literature Review và Positioning

Lịch sử chẩn đoán hình ảnh ĐRTKCT ghi nhận sự phát triển liên tục qua nhiều thập kỷ với các trường phái tiếp cận khác nhau:

• Trường phái chẩn đoán hình ảnh xâm lấn cổ điển: Gasparotti R. (1997) và Nagano A. cùng cộng sự (1989) đã chuẩn hóa việc sử dụng chụp tủy cản quang thông thường và CT myelography. Phân loại 6 mức độ tổn thương của Nagano (từ $N$ - bình thường, $A_1, A_2, A_3$ - đứt rách biến dạng rễ, đến $D, M$ - giả thoát vị màng tủy nội và ngoại ống sống) từng là kim chỉ nam cho các phẫu thuật viên. Tuy nhiên, rủi ro tai biến chọc tủy sống thắt lưng và hiện tượng máu đông hòa lẫn dịch não tủy giai đoạn cấp tính gây dương tính/âm tính giả đã làm bộc lộ giới hạn của kỹ thuật này.
• Trường phái CHT từ lực trung bình và thấp (1.5 Tesla trở xuống): Các công trình tiên phong của Blair D.N. và cộng sự (1987), Bilbey J.H. và cộng sự (1994), và tại Việt Nam là Đinh Hoàng Long và cộng sự (2012) đã chứng minh khả năng hiện hình không xâm lấn của CHT. Mặc dù vậy, công trình của Đinh Hoàng Long (2012) trên 36 bệnh nhân ghi nhận sự phù hợp giữa CHT 1.5 Tesla và phẫu thuật đạt 80,6%, nhưng tác giả thừa nhận hạn chế lớn: "với máy CHT có từ lực thấp, từ 1,5 Tesla trở xuống thường chỉ khảo sát được các rễ thần kinh ở sát tuỷ sống, khó đánh giá được tổn thương ở phía ngoài lỗ ghép", đồng thời phụ thuộc thụ động vào dấu hiệu giả thoát vị màng tủy (GTVMT).
• Trường phái CHT từ lực cao và cộng hưởng từ thần kinh học (MR Neurography): Giai đoạn 2012–2016 chứng kiến cuộc cách mạng về độ phân giải không gian với các công trình của Chhabra A. (2013), Tharin B.D. (2014), Linde E.V. (2015), Cejas D.C. (2015), Upadhyaya V. (2015), Fan Y.L. (2016) và Qin B.G. (2016). Nhóm tác giả quốc tế này đã ứng dụng từ trường 3.0 Tesla để phân định chi tiết các cấu trúc bao xơ thần kinh, phân biệt rõ rệt tổn thương trước hạch (nhổ rễ - preganglionic root avulsion) và sau hạch (sau lỗ ghép - postganglionic rupture/traction).

Tranh luận học thuật quốc tế nổi bật tập trung vào hai vấn đề:

1. Giá trị bệnh học của giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele): Trước đây, sự hiện diện của GTVMT trên phim chụp tủy được coi là dấu hiệu chắc chắn của nhổ rễ. Tuy nhiên, Linde E.V. (2015) và Chhabra A. (2013) đã phản biện rằng GTVMT chỉ là biểu hiện của rách bao màng cứng; rễ thần kinh bên trong có thể vẫn nguyên vẹn hoặc ngược lại, rễ có thể bị nhổ đứt hoàn toàn mà không hình thành túi thoát vị màng tủy rõ rệt.
2. Khả năng thay thế hoàn toàn CT myelography bằng CHT 3.0 Tesla: Yoshikawa T. (2006) và Linde E.V. (2015) khẳng định CHT 3.0 Tesla hoàn toàn vượt trội về độ nhạy mô mềm, không nhiễm xạ, cho phép quan sát toàn diện mạng lưới từ rễ $C_5-T_1$ đến các thân (trên, giữa, dưới) và bó (ngoài, trong, sau).

Luận án của Nguyễn Ngọc Trung định vị chính xác vào giao điểm này: lần đầu tiên tại Việt Nam, một nghiên cứu tiến cứu quy mô chuẩn mực sử dụng hệ thống CHT 3.0 Tesla kết hợp chuỗi xung $T_2$W Vista Sense 3D được đối chiếu trực tiếp với kết quả phẫu thuật vi phẫu thần kinh, lấp đầy khoảng trống dữ liệu hình thái học ĐRTKCT trên người Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đã mở rộng và tích hợp thành công hai học thuyết kinh điển về tổn thương cơ sinh học thần kinh:

• Mô hình cơ sinh học kéo giãn trung tâm và ngoại vi của Moran S.L. (2005): Giải thích tường tận cơ chế chấn thương gián tiếp khi đầu và vai bị kéo căng ngược chiều (gây tổn thương các rễ cao $C_5, C_6, C_7$) hoặc khi chi trên bị giằng giật lên cao/kéo mạnh xuống dưới (gây tổn thương các rễ thấp $C_8, T_1$).
• Phân loại tổn thương mô học thần kinh của Seddon (1943) và Sunderland (1951): Chuyển hóa các khái niệm giải phẫu bệnh vi thể (đụng dập - neurapraxia, đứt sợi trục còn bao - axonotmesis, và đứt hoàn toàn dây thần kinh - neurotmesis) thành các dấu hiệu tương đương trên hình ảnh học CHT có độ phân giải cao.

Đóng góp lý thuyết đột phá của luận án là việc xây dựng và chuẩn hóa Hệ thống phân loại 10 dấu hiệu hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT 3.0 Tesla, bao gồm:

1. Dập tủy (tăng tín hiệu $T_2$W, giảm trên $T_1$W, không đồng nhất, chảy máu trên FFE).
2. Phù tủy (phì đại đoạn tủy cổ, tăng tín hiệu $T_2$W lan tỏa).
3. Nhổ rễ thần kinh (mất liên tục rễ trước/sau tại rãnh bên tủy sống).
4. Giả thoát vị màng tủy (GTVMT - nang dịch tăng tín hiệu mạnh trên $T_2$W/3D tại lỗ ghép).
5. Đụng dập rễ, thân, bó thần kinh (tăng tín hiệu $T_2$W khu trú, không đồng đều).
6. Phù nề rễ, thân, bó (phì đại kích thước, tăng tín hiệu đồng nhất, lan tỏa ngoài lỗ ghép).
7. Đứt trong bao (sợi trục đứt đoạn nhưng bao ngoài nguyên vẹn, vỏ căng nhẵn trên dựng hình 3D).
8. Đứt không hoàn toàn (gián đoạn một phần chu vi bó sợi thần kinh).
9. Đứt hoàn toàn (mất liên tục toàn bộ thiết diện, co rút hai đầu mỏm cụt).
10. Teo rễ thần kinh (giảm đường kính thiết diện do thoái hóa sợi trục ở bệnh nhân đến muộn).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu được thiết lập dựa trên sự tích hợp đa chiều giữa ba trục dữ liệu:

• Trục giải phẫu định khu: Khảo sát tỉ mỉ từng tầng giải phẫu từ nguyên ủy (ngành trước $C_5, C_6, C_7, C_8, T_1$), qua 3 thân (thân trên - Upper Trunk hình thành từ $C_5-C_6$; thân giữa - Middle Trunk từ $C_7$; thân dưới - Lower Trunk từ $C_8-T_1$), đến các ngành trước/sau và 3 bó (ngoài, trong, sau) xung quanh động mạch nách.
• Trục kỹ thuật CHT đa chuỗi xung: Tích hợp chuỗi xung truyền thống ($T_1$W, $T_2$W đứng dọc, cắt ngang, đứng ngang) với chuỗi xung $T_2$W Vista Sense 3D độ phân giải siêu cao thể tích đẳng hướng, kết hợp CHT tủy (MR Myelography), kỹ thuật dựng hình chiếu cường độ tối đa (MIP) và tái tạo đa bình diện (MPR).
• Trục đối chiếu ngoại khoa: Sử dụng kết quả vi phẫu thuật bộc lộ đám rối làm chuẩn quy chiếu tối thượng, xác lập điều kiện biên (boundary conditions) chặt chẽ loại trừ các sai số do quan sát chủ quan.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu (prospective study), mô tả cắt ngang có phân tích và so sánh đối chiếu giá trị chẩn đoán hình ảnh trước mổ với phát hiện thực tế trong phẫu thuật.

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng (Positivism) dựa trên các chỉ số định lượng, đo lường khách quan các thông số giải phẫu và tín hiệu vật lý của mô thần kinh.
• Xác định cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong chẩn đoán: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{\Delta^2}$$ Trong đó: $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (độ tin cậy 95%); $p = 0,968$ (độ nhạy chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT trên CHT 3.0 Tesla theo nghiên cứu của Qin B.G. và cộng sự, 2016); sai số tuyệt đối cho phép $\Delta = 0,05$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là $n = 48$ bệnh nhân. Nghiên cứu thực tế đã thu dung vượt mức với $n = 60$ bệnh nhân, đảm bảo độ tin cậy thống kê tối ưu.

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Tiêu chuẩn lựa chọn (Inclusion Criteria): Bệnh nhân có tiền sử chấn thương kèm biểu hiện bại/liệt vận động và rối loạn cảm giác chi trên; được bác sĩ lâm sàng khám chuyên khoa xác định tổn thương ĐRTKCT; được chụp CHT 3.0 Tesla và X-quang thường quy; được chỉ định và thực hiện phẫu thuật điều trị (nối ghép, chuyển thần kinh, gỡ dính giải phóng chèn ép) tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội - Bệnh viện 108; có biên bản phẫu thuật mô tả chi tiết theo bệnh án nghiên cứu thống nhất.
• Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion Criteria): Tổn thương ĐRTKCT do nguyên nhân bệnh lý (khối u bao thần kinh, viêm dây thần kinh, lao...); tổn thương kết hợp chấn thương sọ não, tổn thương tủy sống gây liệt trung ương làm sai lệch đánh giá lâm sàng; hồ sơ bệnh án không đầy đủ; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Trang thiết bị và giao thức kỹ thuật: Sử dụng hệ thống CHT Philips Gyroscan Achieva 3.0 Tesla (Hà Lan) với coil chuyên dụng Neurovascular. Bệnh nhân nằm ngửa, đầu và cổ cố định. Thực hiện các chuỗi xung:
  • $T_1$W đứng dọc (Sagittal), $T_2$W Sagittal, $T_2$W cắt ngang (Axial), $T_2$W cắt đứng ngang (Coronal).
  • Chuỗi xung 3D $T_2$W Vista Sense Axial độ dày lát cắt siêu mỏng, tái tạo thể tích 3D.
  • Tái tạo ảnh CHT tủy (MR Myelography), xử lý hậu kỳ trên trạm làm việc chuyên dụng bằng thuật toán MIP và MPR để bộc lộ toàn bộ chiều dài rễ thần kinh từ lỗ ghép ra ngoại vi.

                    QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU
+--------------------------------------------------------------------+
|  BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NGHI TỔN THƯƠNG ĐRTKCT (Lâm sàng & X-quang)  |
+---------------------------------+----------------------------------+
                                  |
                                  v
+--------------------------------------------------------------------+
|               CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ 3.0 TESLA (NV COIL)               |
|  - Chuỗi xung thường quy: T1W, T2W (Sagittal, Axial, Coronal)      |
|  - Chuỗi xung chuyên sâu: 3D T2W Vista Sense Axial                 |
|  - Tái tạo hậu kỳ: MR Myelography, MIP, MPR, Dựng hình 3D          |
+---------------------------------+----------------------------------+
                                  |
                                  v
+--------------------------------------------------------------------+
|     PHÂN TÍCH 10 DẤU HIỆU HÌNH ẢNH & ĐỊNH VỊ TỔN THƯƠNG (C5-T1)    |
|       (Đoạn tủy - rễ trước/sau hạch, 3 thân, 3 bó ngoại vi)         |
+---------------------------------+----------------------------------+
                                  |
                                  v
+--------------------------------------------------------------------+
|       VI PHẪU THUẬT THĂM DÒ & ĐIỀU TRỊ (TIÊU CHUẨN VÀNG)           |
|  - Nối rễ/ghép đoạn thần kinh                                      |
|  - Chuyển thần kinh (XI, hoành, liên sườn, rễ C7 đối bên)          |
|  - Chuyển cơ tự do chức năng (FFMT), gỡ dính thần kinh             |
+---------------------------------+----------------------------------+
                                  |
                                  v
+--------------------------------------------------------------------+
|    ĐỐI CHIẾU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VỚI BIÊN BẢN PHẪU THUẬT (n = 60)   |
|         Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác toàn phần      |
+--------------------------------------------------------------------+

Data và phân tích

Dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng. Phân tích các biến số nhân khẩu học và lâm sàng:

• Phân nhóm tuổi: $<20$, $20-<40$, $40-<60$, và $\ge 60$ tuổi.
• Phân loại nguyên nhân: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt.
• Tổn thương phối hợp: Gãy xương đòn cùng bên, gãy xương bả vai, chấn thương cột sống cổ, đa chấn thương.
• Khoảng thời gian từ khi bị chấn thương đến khi chụp CHT và phẫu thuật: Chia 4 mốc ($<30$ ngày, $30-<90$ ngày, $90-<180$ ngày, và $\ge 180$ ngày).
• Đánh giá giá trị chẩn đoán thông qua bảng tiếp liên $2 \times 2$: Tính toán độ nhạy (Sensitivity - Se), độ đặc hiệu (Specificity - Sp), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV) và tỷ lệ phù hợp chẩn đoán (Accuracy) giữa hình ảnh CHT 3.0 Tesla và phát hiện trong mổ.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Khả năng bộc lộ vượt trội của chuỗi xung 3D $T_2$W Vista Sense và tái tạo MIP/MPR: Khác với CHT 1.5 Tesla chỉ phát hiện tổn thương gián tiếp quanh ống sống, CHT 3.0 Tesla tái tạo thành công hình ảnh giải phẫu không gian 3 chiều của toàn bộ mạng lưới ĐRTKCT, bóc tách hoàn toàn thần kinh ra khỏi các cấu trúc phần mềm phức tạp vùng cổ áo và nền cổ.
2. Giải mã bẫy chẩn đoán của giả thoát vị màng tủy (GTVMT): Nghiên cứu chứng minh trên lâm sàng rằng GTVMT không đồng nghĩa 100% với nhổ rễ hoàn toàn. Nhờ độ phân giải cao của CHT 3.0 Tesla, tác giả quan sát trực tiếp được sợi rễ thần kinh nằm vắt qua hoặc lơ lửng trong túi dịch màng tủy, từ đó phân biệt chính xác giữa nhổ rễ thực sự (avulsion) và rách bao màng tủy đơn thuần có rễ còn nguyên vẹn.
3. Phân loại chính xác tổn thương trước hạch so với sau hạch: Phân định rõ ràng giữa nhổ rễ tại gốc tủy (tổn thương trung tâm/trước hạch - preganglionic) và đứt/đụng dập các thân, bó ngoài lỗ ghép (tổn thương ngoại vi/sau hạch - postganglionic). Đây là phát hiện mang tính sống còn đối với chỉ định ngoại khoa.
4. Phát hiện thể tổn thương đứt trong bao và teo rễ: Bộc lộ rõ nét hình thái tổn thương đứt trong bao (sợi trục bị đứt, phù nề nhưng vỏ bao thần kinh còn nguyên vẹn, căng nhẵn trên ảnh 3D) và tình trạng teo sợi thần kinh ở những bệnh nhân được phẫu thuật muộn ($\ge 180$ ngày).
5. Giá trị chẩn đoán xác thực cao: Độ chính xác tổng thể của CHT 3.0 Tesla trong chẩn đoán định vị và phân loại tổn thương ĐRTKCT đạt mức tương đồng xuất sắc so với kết quả phẫu thuật bộc lộ, vượt xa mốc 80,6% của CHT 1.5 Tesla trước đây.

Implications đa chiều

• Đột phá cho kỹ thuật vi phẫu thần kinh: Kết quả CHT 3.0 Tesla cung cấp "bản đồ hoa tiêu" chính xác cho phẫu thuật viên. Đối với tổn thương trước hạch (nhổ rễ gốc), phẫu thuật nối ghép trực tiếp là bất khả thi; phẫu thuật viên lập tức chuyển hướng sang các chiến lược chuyển thần kinh ngoại đám rối (extraplexus neurotization) như: chuyển thần kinh phụ (XI), thần kinh hoành, thần kinh liên sườn hoặc chuyển rễ $C_7$ bên lành qua đoạn ghép thần kinh trụ có mạch nuôi (theo kỹ thuật của Gu Y., 1996; Le Van Doan, 2013). Ngược lại, với tổn thương sau hạch, các kỹ thuật gỡ dính (neurolysis), cắt u thần kinh và ghép đoạn thần kinh nội đám rối (intraplexus) bằng mỏm cụt rễ $C_5, C_6$ được ưu tiên áp dụng.
• Tối ưu hóa thời gian vàng can thiệp: Việc định lượng mốc thời gian từ chấn thương đến khi phẫu thuật giúp ngăn ngừa tình trạng thoái hóa bản vận động cơ và teo cơ không hồi phục, đảm bảo kết quả phục hồi chức năng vận động khớp vai, gấp khuỷu và bàn tay đạt mức $\ge M_3$.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc, luận án vẫn ghi nhận một số hạn chế khách quan:

1. Thiên lệch chọn mẫu (Selection Bias): Cỡ mẫu nghiên cứu ($n=60$) tập trung vào nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại một trung tâm chấn thương chỉnh hình tuyến cuối, chưa đại diện cho toàn bộ phổ bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT mức độ nhẹ được điều trị bảo tồn.
2. Nhiễu ảnh kim loại và vận động: Những bệnh nhân đa chấn thương có phương tiện kết xương kim loại vùng xương đòn, cột sống cổ hoặc bệnh nhân đau đớn không thể giữ yên tư thế trong thời gian chụp chuỗi xung 3D kéo dài có thể gây suy giảm chất lượng hình ảnh.
3. Chưa áp dụng kỹ thuật CHT sức căng khuyếch tán (Diffusion Tensor Imaging - DTI): Nghiên cứu chủ yếu dựa trên hình thái học và tín hiệu $T_2$W/Vista Sense, chưa khảo sát định lượng bản đồ hướng sợi trục thần kinh (tractography) bằng DTI.

Hướng nghiên cứu tương lai:

• Ứng dụng chuỗi xung DTI và đo đạc hệ số khuếch tán bất đẳng hướng (Fractional Anisotropy - FA) để định lượng vi cấu trúc sợi trục thần kinh.
• Ứng dụng CHT chức năng vỏ não (fMRI) để đánh giá sự tái tổ chức và thích nghi của vỏ não sau phẫu thuật chuyển rễ $C_7$ bên lành điều trị liệt chi trên.
• Nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal study) đánh giá quá trình tái sinh sợi trục thần kinh sau mổ chuyển thần kinh trên hình ảnh CHT 3.0 Tesla định kỳ.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật y khoa: Luận án là công trình tiên phong toàn diện tại Việt Nam chuẩn hóa quy trình chụp và đọc kết quả CHT 3.0 Tesla ĐRTKCT, đóng góp nguồn ngữ liệu và hình ảnh chuẩn mực cho công tác đào tạo bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh và Chấn thương chỉnh hình.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Thiết lập quy trình phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ giữa Chẩn đoán hình ảnh và Phẫu thuật thần kinh - vi phẫu. Hình ảnh CHT 3.0 Tesla trở thành chỉ định bắt buộc trước mọi can thiệp ngoại khoa đám rối tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và các bệnh viện hạt nhân trên toàn quốc.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giúp người bệnh tránh được các phẫu thuật thăm dò không cần thiết hoặc chỉ định phẫu thuật sai thời điểm; nâng cao tỷ lệ phục hồi chức năng chi trên cho lực lượng lao động trẻ tuổi, giảm gánh nặng tàn phế cho gia đình và xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh, Học viên chuyên khoa II và Bác sĩ nội trú: Tiếp cận khung phân tích hình ảnh học thần kinh tiên tiến, phương pháp luận nghiên cứu đối chiếu hình ảnh - phẫu thuật chuẩn mực.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững tiêu chuẩn nhận diện 10 dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT, làm chủ kỹ thuật dựng ảnh 3D Vista Sense, MIP và MPR.
• Phẫu thuật viên Vi phẫu và Tạo hình: Sử dụng kết quả CHT 3.0 Tesla như bản đồ tiền phẫu chi tiết để lựa chọn phương án chuyển thần kinh nội/ngoại đám rối tối ưu.
• Người bệnh tổn thương ĐRTKCT: Được chẩn đoán sớm, chính xác, không xâm lấn, mở ra cơ hội phục hồi vận động tối đa và giảm thiểu đau thần kinh sau chấn thương.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc hệ thống hóa và xác lập Bảng phân loại 10 dấu hiệu hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT 3.0 Tesla, mở rộng trực tiếp học thuyết phân loại thương tổn mô học thần kinh của Seddon (1943) và Sunderland (1951) sang lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh hiện đại, giải mã chính xác mối tương quan giữa hiện tượng rách bao màng cứng (GTVMT) và sự toàn vẹn của sợi trục rễ thần kinh sát gốc tủy.

2. Đột phá phương pháp luận của nghiên cứu khi so sánh với các công trình trước đây?

So với nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và cộng sự (2012) trên máy CHT 1.5 Tesla (chỉ đạt độ phù hợp 80,6% và chỉ khảo sát được tổn thương sát tủy), luận án đã nâng cấp đột phá về phương pháp luận: sử dụng từ trường cao 3.0 Tesla kết hợp NV coil chuyên dụng, chuỗi xung 3D $T_2$W Vista Sense và tái tạo MIP/MPR, cho phép bộc lộ chi tiết cả cấu trúc sau hạch ngoài lỗ ghép (thân, bó) vốn bị che lấp hoàn toàn trên các thế hệ máy cũ.

3. Phát hiện gây ngạc nhiên nhất về mặt lâm sàng được chứng minh bằng dữ liệu là gì?

Phát hiện mang tính phản biện sâu sắc là: Sự hiện diện của giả thoát vị màng tủy (GTVMT) không đồng nghĩa tuyệt đối với việc rễ thần kinh bị nhổ đứt hoàn toàn. Nhờ CHT 3.0 Tesla, nghiên cứu chứng minh có những trường hợp rách bao màng tủy tạo túi GTVMT lớn nhưng sợi rễ thần kinh bên trong vẫn còn liên tục với tủy sống, giúp tránh được quyết định phẫu thuật cắt bỏ hoặc chuyển nguồn thần kinh sai lầm.

4. Giao thức nghiên cứu có khả năng tái lập (Replication Protocol) như thế nào?

Giao thức nghiên cứu được chuẩn hóa hoàn toàn với các thông số kỹ thuật rõ ràng trên hệ thống Philips Gyroscan Achieva 3.0 Tesla: tư thế bệnh nhân, bộ coil Neurovascular, chuỗi xung $T_2$W Vista Sense 3D cắt ngang lát mỏng, quy trình tái tạo ảnh CHT tủy, dựng hình MIP/MPR và bảng kiểm 10 dấu hiệu bệnh học định khu từ $C_5$ đến $T_1$, cho phép mọi trung tâm y tế trang bị CHT 3.0 Tesla tái lập quy trình một cách chính xác.

5. Chương trình nghị sự nghiên cứu 10 năm tới (10-Year Research Agenda) được định hình ra sao?

Mở ra 3 nhánh nghiên cứu chuyên sâu:

• Ứng dụng CHT sức căng khuếch tán (DTI Tractography) để định lượng vi cấu trúc tái sinh sợi trục.
• Đánh giá tái tổ chức chức năng vỏ não vận động bằng fMRI sau kỹ thuật chuyển rễ $C_7$ đối bên.
• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI Deep Learning) trong tự động hóa phân vùng và phát hiện tổn thương ĐRTKCT trên chuỗi xung 3D.

Kết luận

1. Chuẩn hóa thành công kỹ thuật CHT 3.0 Tesla với coil thần kinh - mạch máu và chuỗi xung 3D $T_2$W Vista Sense, triệt tiêu hoàn toàn nhiễu mô mềm, bộc lộ sắc nét giải phẫu toàn diện ĐRTKCT từ rễ, thân đến các bó ngoại vi.
2. Xác lập hệ thống tiêu chuẩn 10 dấu hiệu hình ảnh bệnh học, cung cấp công cụ chẩn đoán hình thái học thần kinh vi thể chính xác, không xâm lấn.
3. Chứng minh giá trị chẩn đoán vượt trội của CHT 3.0 Tesla so với tiêu chuẩn vàng phẫu thuật, nâng tỷ lệ chính xác vượt bậc so với các dòng máy 1.5 Tesla tiền nhiệm.
4. Phân định dứt khoát tổn thương trước hạch và sau hạch, làm thay đổi căn bản chiến lược chỉ định ngoại khoa vi phẫu tái phân bố thần kinh và chuyển ghép cơ chức năng.
5. Mở ra hướng tiếp cận học thuật mới về cộng hưởng từ thần kinh học (MR Neurography) tại Việt Nam, hội nhập toàn diện với các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh tiên tiến trên thế giới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1. Nguyên ủy và đường đi ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của ngành trước rễ thần kinh sống C4. Nó đảm nhiệm chức năng vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên.

Các ngành trước này là các rễ của ĐRTKCT, cùng động mạch dưới đòn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Hầu hết tất cả các nhánh của ĐRTKCT nằm trong nách, ngay sau xương sườn 1 [1], [3], [6], [97]. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): cơ ức-đòn-chũm, SA (Subclavian artery): động mạch dưới đòn Nguồn: Shetty SD (2011) [97] 1. Cấu tạo Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay ba thân nhất).

Thân trên (truncus superior) được tạo nên bởi sự hợp nhất của nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6, đôi khi có thêm nhánh trước rễ thần kinh C4 tham gia. Thân giữa (truncus medius) được tạo nên bởi nhánh 4 trước rễ thần kinh C7. Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch dưới đòn. Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo ở phía trên và động mạch ngang vai bắt chéo phía dưới.

Động mạch trên vai và động mạch lưng vai đi lách qua các thân của ĐRTKCT. Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sau xương đòn [32], [54], [66], [98]. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay Nguồn: Atlas giải phẫu người (2000) [10] Ở phần dưới xương đòn, các ngành trước và sau tạo thành ba bó (hay thân nhì). Bó ngoài (fasciculus lateralis) được tạo nên bởi ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành.

Bó trong (fasciculus medialis) được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới. Bó sau (fasciculus posterior) được tạo nên bởi nhánh sau của 3 thân hợp thành. Do các bó trên nằm xung quanh động mạch nách, nên tên của chúng được đặt theo vị trí tương ứng của chúng đối với động mạch nách [61]. 5 ĐRTKCT được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn.

Phần trên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau. Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa.

Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay [5], [10], [93], [98]. Các dây thần kinh ngắn của ĐRTKCT gồm có [1], [5], [6], [69]: - Các nhánh cho cơ (rami musculares): tách ra từ phần trên đòn của ĐRTKCT, chi phối cho các cơ bậc thang và cơ cổ dài. - Dây thần kinh dưới đòn (n. subclavius): tách ra từ thân trên.

Dây gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngoài cơ bậc thang trước, phía ngoài dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ dưới đòn. - Các dây thần kinh ngực trong, ngực ngoài (n. pectorales medialis, lateralis): tách từ các bó là bó trong và bó ngoài tương ứng. Dây gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1.

Hai dây đi ra trước xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối cơ ngực lớn và cơ ngực bé. Có một nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối hai dây thần kinh ngực trong và ngực ngoài gọi là quai thần kinh ngực. - Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n. dorsalis scapulae): tách ra từ rễ thần kinh C5, nằm mặt trước cơ nâng vai.

Dây xuyên qua cơ bậc thang giữa, tới gần bờ ngoài cơ này thì chạy dọc theo bờ trong vai để chi phối cho cơ thoi, cơ răng bé sau trên và cơ nâng vai. - Dây thần kinh ngực dài (n. thoracius longgus): tách ra từ nhánh trước 6 của rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ ngoài cơ răng trước và phân nhánh chi phối cơ này.

- Dây thần kinh trên vai (n. suprascapularis): tách ra từ thân trên ĐRTKCT gồm các sợi đi ra từ nhánh trước rễ thần kinh C5 và C6. Dây thần kinh trên vai lúc đầu nằm ở bờ trên ĐRTKCT, sau cơ thang và thân dưới cơ vai móng, đến hố trên đòn dây này đi qua khuyết trên vai vào hố trên gai rồi vòng qua nền mỏm cùng vai vào hố dưới gai. Dây thần kinh trên vai có tác dụng chi phối cho cơ trên gai, cơ dưới gai và bao khớp vai.

- Dây thần kinh dưới vai (n. subscapulares): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8. Dây thần kinh dưới vai tách ra ba nhánh là nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh dưới có tác dụng chi phối cho cơ dưới vai, cơ tròn to và cơ ngực lớn. - Dây thần kinh nách (n.

axillarris): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây đi cùng động mạch mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để ra sau, chi phối cơ delta, cơ tròn bé, bao khớp vai, da vùng delta và vùng ngoài cánh tay. Dây thần kinh nách tách ra nhánh bì cánh tay ngoài (n. cutaneus brachii lateralis).

Các dây thần kinh dài của ĐRTKCT gồm có: - Dây thần kinh cơ bì (n. musculocutaneus): tách ra từ bó trước ngoài, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh cơ bì nằm ngoài động mạch nách. - Dây thần kinh giữa (n.

medianus): được hợp thành bởi rễ ngoài tách ra từ bó trong và rễ trong tách ra từ bó ngoài, gồm tất cả các sợi thần kinh của ĐRTKCT. Ở nách dây này nằm ở ngoài động mạch nách. - Dây thần kinh trụ (n. ulnaris): tách ra từ bó trong, gồm các sợi tách ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1.

Ở nách, dây trụ chạy ở giữa động mạch và tĩnh mạch nách. 7 - Dây thần kinh quay (n. radialis): là phần tiếp của bó sau, gồm tất cả các sợi thần kinh của ĐRTKCT. Ở nách, dây thần kinh quay nằm phía sau động mạch nách.

Ở dưới nách, dây thần kinh quay tách ra: nhánh bì trong cho vùng cánh tay sau, nhánh đầu dài cơ tam đầu, nhánh cơ rộng trong và cơ khuỷu. - Dây thần kinh bì cánh tay trong (n. cutaneus brachii medialis): tách ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách, dây thần kinh bì cánh tay trong chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào phía trong, nối tiếp với ngành xiên của dây thần kinh gian sườn 2, 3 và phân nhánh chi phối cảm giác da ở nách.

- Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n. cutaneus antebrachii medialis): tách ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách, dây chạy thẳng, lúc đầu ở trước tĩnh mạch nách, rồi sau chạy ở giữa tĩnh mạch và động mạch. Dây thần kinh bì cẳng tay trong thường nối với nhánh bì của dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ.

Trên đây là những mô tả đặc điểm giải phẫu bình thường của ĐRTKCT. Tiếp theo là một số kích thước bình thường của các thành phần cấu tạo nên ĐRTKCT. Kích thước Theo tác giả Lê Văn Cường (2012) một số kích thước của ĐRTKCT được dùng để tham khảo như sau: [1] - Rễ C5 có chiều dài trung bình là 27mm, đường kính trung bình là 0,97mm. - Thân trên có chiều dài trung bình là 13mm, thân giữa là 65,3mm và thân dưới là 22,0mm.

- Thân trên có đường kính trung bình là 5,1mm, thân giữa là 4,3mm và thân dưới là 4,9mm. 8 - Bó ngoài có chiều dài trung bình là 29,2mm, bó trong là 46,2mm. - Bó ngoài có đường kính trung bình là 4,1mm, bó trong là 4,4mm. Giải phẫu trên cộng hưởng từ ĐRTKCT được tạo thành bởi tập hợp ngành trước của các dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1 [1], [25], [32], [54].

Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang Nguồn: Mahbub ZB (2014) [76] và Tharin BD (2014) [106] Hình 1. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang (màu da cam và mũi tên) Nguồn: Minh TT (2010) [81] và Du R (2010) [48] 9 Hình 1. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT trên mặt cắt đứng dọc Nguồn: Bowen BC (2004) [32] Các rễ thuộc ĐRTKCT hợp lại thành ba thân: Thân trên được tạo nên bởi sự hợp nhất giữa nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6. Thân giữa được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C7.

Thân dưới được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1. Nguồn: Vijayasarathi A (2016) [113] Nguồn: http://mrimaster. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT Các giới hạn liên quan xung quanh ĐRTKCT: - Phía trước: Cơ bậc thang trước, tĩnh mạch dưới đòn. - Phía sau: Cơ bậc thang giữa.

- Phía dưới: Xương sườn 1, động mạch dưới đòn. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT Nguồn: Bermejo N (2012) [25] 1. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Để đánh giá chính xác tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh, chúng ta cần phải tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐRTKCT do chấn thương [8], [9], [61], [82]. Nguyên nhân Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT được chia làm hai nhóm [54], [67], [82]: - Trực tiếp: yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và rễ hoặc thân dây thần kinh, làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống, ví dụ như khi bị bắn, bị đâm trực tiếp… - Gián tiếp: do cột sống cổ dịch chuyển theo kiểu giãn cách với vai và cánh tay cùng bên, hay chúng xoắn vặn ngược chiều nhau một cách đột ngột, làm dây thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động của lực giằng giật, co kéo, xoắn vặn.

Nguyên nhân này thường do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, lao động hay sinh hoạt.