Đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của bóc tách động mạch chủ - Luận văn Lê Thị Nga My

Bài viết phân tích chi tiết đặc điểm hình ảnh x quang cắt lớp vi tính (CT scan) của bóc tách động mạch chủ, giúp nhận diện và chẩn đoán bệnh chính xác.

• Tác giả: Lê Thị Nga My
• Người hướng dẫn: PGS.BS Trần Minh Hoàng
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chẩn Đoán Hình Ảnh
• Đề tài: Đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của bóc tách động mạch chủ
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về bóc tách động mạch chủ và hình ảnh cắt lớp vi tính

Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) là tình trạng cấp cứu nguy hiểm. Máu thâm nhập vào lớp trung mạc, tạo thành lòng giả. Chẩn đoán nhanh và chính xác là yếu tố sống còn. Cắt lớp vi tính (CT) là phương pháp hình ảnh首选. CT cung cấp hình ảnh chi tiết về giải phẫu và bệnh lý. Kỹ thuật này giúp xác định vị trí, mức độ bóc tách. CT cũng phát hiện các biến chứng nguy hiểm. Việc phân loại Standford dựa trên hình ảnh CT rất quan trọng. Phân loại này định hướng điều trị. CT đa dãy cho hình ảnh tái tạo 3D rõ ràng. Phương pháp này có độ nhạy và đặc hiệu cao.

1.1. Giải phẫu và cơ chế bệnh sinh bóc tách động mạch chủ

Động mạch chủ có ba lớp: nội mạc, trung mạc, ngoại mạc. Bóc tách xảy ra khi lớp nội mạc bị rách. Máu từ lòng mạch đi vào lớp trung mạc. Máu tạo thành một kênh mới gọi là lòng giả. Lòng mạch ban đầu trở thành lòng thật. Các yếu tố nguy cơ chính là tăng huyết áp và xơ vữa. Bệnh mô liên kết như Marfan cũng là nguyên nhân. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến thoái hóa lớp trung mạc. Sự phân tách các lớp thành mạch tạo nên hình ảnh đặc trưng trên CT.

1.2. Phân loại bóc tách động mạch chủ theo Standford và Svensson

Phân loại Standford dựa trên vị trí bóc tách. Loại A ảnh hưởng động mạch chủ lên, cần phẫu thuật cấp cứu. Loại B chỉ ảnh hưởng động mạch chủ xuống, thường điều trị nội khoa. Phân loại Svensson chi tiết hơn dựa trên hình thái. Loại 1 là bóc tách kinh điển có lỗ rách rõ. Loại 2 là tụ máu trong thành không rõ lỗ rách. Loại 3 là rách nội mạc kín đáo với phình không đối xứng. Loại 4 là loét xơ vữa với máu tụ nhỏ. Loại 5 là bóc tách do can thiệp nội mạch. CT giúp xác định chính xác loại bóc tách để điều trị phù hợp.

II. Phân tích chi tiết hình ảnh CT trong bóc tách động mạch chủ

Hình ảnh CT của BTĐMC rất đặc trưng. Các dấu hiệu chính bao gồm vết bóc tách và lỗ rách nội mạc. Vết bóc tách là lớp nội mạc tách rời, nhìn thấy trên CT. Dấu mạng nhện là một mảnh nội mạc tự do trong lòng giả. Dấu mỏ chim là góc nhọn giữa nội mạc và thành ngoài. Đóng vôi lệch tâm của lớp nội mạc là dấu hiệu quan trọng. Nó giúp phân biệt lòng thật và lòng giả. Đo đường kính động mạch chủ đánh giá nguy cơ vỡ. CT cũng phát hiện biến chứng như tràn máu màng tim. Đánh giá tưới máu các cơ quan đích rất cần thiết. Hình ảnh cản quang cho thấy sự tương phản giữa hai lòng mạch.

2.1. Các dấu hiệu CT xác định lỗ rách lớp nội mạc

Lỗ rách lớp nội mạc là điểm khởi đầu của bóc tách. Trên CT cản quang, lỗ rách表现为 khuyết thuốc cản quang. Nó thường nằm ở đoạn gần động mạch chủ. Kích thước lỗ rách thay đổi, có thể nhỏ hoặc lớn. Đôi khi nhiều lỗ rách xuất hiện dọc theo vết bóc tách. Xác định lỗ rách giúp đánh giá lưu lượng máu vào lòng giả. Thông tin này quan trọng cho quyết định can thiệp. CT đa lát cắt có độ phân giải cao giúp phát hiện lỗ rách nhỏ. Cần chụp đúng thời điểm để thấy rõ lỗ rách.

2.2. Đánh giá đường kính động mạch chủ và biến chứng trên CT

Đo đường kính động mạch chủ là bước thiết yếu. Đường kính tăng trên 5.5 cm ở loại A là chỉ định phẫu thuật. Ở loại B, đường kính trên 6 cm cần can thiệp cấp. CT cung cấp phép đo chính xác trên nhiều mặt phẳng. Biến chứng nghiêm trọng bao gồm vỡ động mạch chủ. CT thấy tụ máu quanh động mạch chủ, mất mặt phẳng mỡ. Thiếu máu cơ quan đích do lòng giả chèn ép. CT đánh giá tưới máu thận, chi dưới, các tạng bụng. Tràn máu màng tim là biến chứng đe dọa tính mạng. CT phát hiện dịch màng tim có đậm độ cao.

III. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính và kỹ thuật đánh giá bóc tách

Chụp CT động mạch chủ yêu cầu kỹ thuật chuẩn mực. Bệnh nhân cần được đặt đường truyền tĩnh mạch lớn. Thuốc cản quang iodinated được bơm tiêm nhanh. Thời gian chụp phải chính xác để bắt pha động mạch chủ. Kỹ thuật bolus tracking thường được sử dụng. Vùng quét bao phủ từ cổ đến háng. Lát cắt mỏng 1-2 mm cho hình ảnh tái tạo tốt. Chụp không cản quang trước để đánh giá đóng vôi. Sau đó chụp có cản quang để thấy vết bóc tách. Tái tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng. MIP và VR giúp hình dung tổng thể. Cần đánh giá cả pha tĩnh mạch muộn.

3.1. Quy trình chụp CT cắt lớp vi tính động mạch chủ

Quy trình bắt đầu bằng chuẩn bị bệnh nhân. Giải thích quy trình, đặt catheter tĩnh mạch. Chọn nồng độ và tốc độ bơm thuốc cản quang. Thường dùng 80-100 ml cản quang, tốc độ 4-5 ml/giây. Đặt vùng quan tâm ở động mạch chủ lên. Kích hoạt chụp khi đậm độ đạt ngưỡng 100 HU. Vùng quét từ trên cơ hoành đến động mạch mạc treo dưới. Lát cắt 0.625-1.25 mm, bước tiến 0.6-1.0 mm. Chụp thêm pha tĩnh mạch nếu nghi ngờ biến chứng. Toàn bộ quy trình kéo dài 5-10 phút.

3.2. Kỹ thuật đánh giá hình ảnh và phân biệt lòng thật lòng giả

Đánh giá hình ảnh cần có hệ thống. Xác định vết bóc tách trước tiên. Dấu mạng nhện, đóng vôi lệch tâm giúp phân biệt hai lòng. Lòng thật thường nhỏ hơn, có lớp nội mạc đóng vôi. Lòng giả thường lớn hơn, chứa huyết khối. Đo đậm độ HU ở cả hai lòng. Lòng giả thường có đậm độ thấp hơn do huyết khối. Đánh giá lưu lượng máu qua lỗ rách. Sử dụng MIP để thấy rõ cấu trúc mạch. So sánh với các pha chụp khác nhau. Ghi nhận mọi biến chứng và báo cáo chi tiết.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bóc tách

CT là công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán BTĐMC. Độ nhạy và đặc hiệu gần như tuyệt đối. CT cung cấp thông tin toàn diện về giải phẫu bệnh. Hình ảnh giúp phân loại Standford chính xác. Điều này định hướng điều trị nội khoa hay ngoại khoa. CT cũng theo dõi đáp ứng điều trị và biến chứng. Kỹ thuật CT không ngừng cải tiến với tốc độ và độ phân giải cao hơn. Liều xạ giảm đáng kể với các giao thức mới. CT vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán ban đầu. Ứng dụng trong cấp cứu giúp cứu sống nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, cần cân nhắc nguy cơ phóng xạ và thuốc cản quang.

4.1. Giá trị của CT trong chẩn đoán và theo dõi bóc tách động mạch chủ

CT có giá trị chẩn đoán vượt trội. Thời gian chụp nhanh, phù hợp với bệnh nhân cấp cứu. Hình ảnh chi tiết cho phép lập kế hoạch phẫu thuật. CT theo dõi đường kính động mạch chủ qua thời gian. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch như đặt stent graft. Phát hiện biến chứng muộn như phình giả. CT đa pha đánh giá tưới máu cơ quan đích. So sánh CT trước và sau điều trị đánh giá tiến triển. CT là phương pháp ít xâm lấn, lặp lại được. Tuy nhiên, cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc cản quang.

4.2. Hạn chế và hướng phát triển của kỹ thuật CT trong bóc tách

CT có một số hạn chế cần lưu ý. Liều xạ phóng xạ là mối quan tâm, đặc biệt ở người trẻ. Tác dụng phụ của thuốc cản quang có thể xảy ra. Bệnh nhân suy thận cần thận trọng khi chụp. Một số lỗ rách nhỏ có thể bị bỏ sót. Huyết khối trong lòng giả có thể che lấp dấu hiệu. Hướng phát triển bao gồm CT liều thấp hơn. Kỹ thuật tái tạo hình ảnh tiên tiến cải thiện chất lượng. Tích hợp AI hỗ trợ phát hiện bất thường. CT năng lượng kép đánh giá vật liệu tốt hơn. nghiên cứu đang tìm cách giảm lượng cản quang cần dùng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Vào thế kỷ XVIII, trường hợp bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) đầu tiên được mô tả qua tử thiết là nhà vua Geoge II của Vương quốc Anh bởi bác sĩ Frank Nicholls năm 1760 và sau đó được bác sĩ Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu bệnh năm 1761[52]. Cho đến ngày nay, BTĐMC vẫn là nguyên nhân cấp cứu hay gặp nhất trong các bệnh lý động mạch chủ (ĐMC), gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng bệnh nhân. Tỉ lệ bệnh nhân bị bóc tách chính xác khó xác định vì nhiều trường hợp tử vong trước khi được chẩn đoán. Tần suất mới mắc khoảng 2-6 trường hợp/100.000 mỗi năm ở Hoa Kì[11], và tần suất mới mắc ở nam giới tại Thụy Điển là 16 trường hợp/100.000 mỗi năm, qua tử thiết tỉ lệ phát hiện từ 0,2-0,8%.

Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân BTĐMC cấp loại A trước khi được phẫu thuật rất cao, tăng > 1% mỗi giờ trong 48 giờ đầu tiên[33]. Do đó việc chẩn đoán, điều trị sớm quyết định khả năng sống còn và cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. BTĐMC được định nghĩa là do rách lớp nội mạc làm máu chảy vào lớp trung mạc tạo thành lòng thật và lòng giả. Vai trò các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong BTĐMC nhằm xác định chẩn đoán và đánh giá toàn động mạch chủ như đường kính, mức độ lan rộng bóc tách, đặc điểm lớp nội mạc, đặc điểm lòng thật-lòng giả, các biến chứng liên quan đến hở van động mạch chủ, các mạch máu lớn và tình trạng thiếu máu các tạng.

X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT), cộng hưởng từ (CHT), siêu âm tim qua ngả thực quản (TEE) có giá trị cao trong xác định hoặc loại trừ chẩn đoán BTĐMC [11]. CHT là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn thay thế mà không cần thuốc cản quang và không phơi nhiễm tia xạ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao > 98%[33], CHT còn có thể xác định dòng chảy, lớp nội mạc, tổn thương mạch máu, biến chứng hở hai lớp cấp. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh cấp cứu CHT tốn nhiều thời gian, chống chỉ định ở các bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp và cấy. 2 ghép vật liệu kim loại, do đó phương tiện này phù hợp hơn để theo dõi lâu dài ở bệnh nhân đã đươc chẩn đoán BTĐMC.

Siêu âm tim qua ngả thực quản có giá trị cao trong chẩn đoán BTĐMC với độ nhạy cao 98% và độ đặc hiệu khoảng 95%, đánh giá được các biến chứng hở van động mạch chủ với độ nhạy 100%, chức năng tâm thu thất trái, tình trạng mạch vành, nhưng không khảo sát được toàn bộ động mạch chủ và phụ thuộc vào người thực hiện[33]. Siêu âm tim qua thực quản cũng là một biện pháp xâm lấn tương đối, có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân trong bệnh cảnh BTĐMC có nguy cơ vỡ bất cứ lúc nào. Kỹ thuật chụp mạch máu bằng XQCLVT có thể chẩn đoán bóc tách khi có sự hiện diện hai lòng riêng biệt với lớp nội mạc ngăn cách hoặc dựa vào đậm độ cản quang khác nhau giữa hai lòng. Ngoài ra, XQCLVT còn xác định được kích thước động mạch chủ, huyết khối trong lòng, các biến chứng vỡ hoặc doạ vỡ như tràn máu màng ngoài tim, tràn máu màng phổi, tụ máu quanh động mạch chủ, dấu hiệu thoát mạch thuốc cản quang.

Những kỹ thuật xử lý như tái tạo đa mặt phẳng giúp đánh giá tổn thương các nhánh mạch máu liên quan, mức độ lan rộng bóc tách, từ đó có được những tiên lượng chính xác hơn và đề ra kế hoạch điều trị chi tiết cho bệnh nhân. XQCLVT có tiêm thuốc tương phản chẩn đoán BTĐMC với độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 98% đến 100%[33]. XQCLVT có lợi thế không xâm lấn, nhanh, và sẵn có ở hầu hết bệnh viện nên trở thành phương tiện phổ biến nhất chẩn đoán BTĐMC trong bệnh cảnh cấp cứu. Giới hạn của XQCLVT là tăng liều phơi nhiễm tia xạ và các biến chứng liên quan đến dùng thuốc cản quang đặc biệt là bệnh lý thận cấp.

Tại Việt Nam, XQCLVT được chỉ định trong hầu hết các trường hợp nghi ngờ chẩn đoán BTĐMC. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm hình ảnh XQCLVT của BTĐMC ở Việt Nam, nên chúng tôi tiến hành nghiên. 3 cứu này nhằm góp phần cho cái nhìn tổng quát về một số đặc điểm hình ảnh XQCLVT trong bệnh lý BTĐMC. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.

Mô tả đặc điểm dịch tễ, yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 2. Mô tả đặc điểm hình ảnh của bệnh bóc tách động mạch chủ trên X quang cắt lớp vi tính. 4 CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và cấu trúc mô học động mạch chủ Động mạch chủ là động mạch lớn nhất trong hệ tuần hoàn, cấp máu nuôi cho tất cả các cơ quan trong cơ thể. Động mạch chủ được chia thành hai đoạn lớn: động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng.

Động mạch chủ ngực chia thành động mạch chủ đoạn lên, đoạn cung và đoạn xuống. Động mạch chủ lên gồm hai phần riêng biệt, đoạn gốc từ van động mạch chủ đến chỗ nối xoang- ống, đoạn này nâng đỡ nền ba lá van động mạch chủ và phình vào xoang Valsava trong thời kì tâm thu, là nơi xuất phát gốc động mạch vành phải và trái. Phần còn lại động mạch chủ lên kéo dài từ chỗ nối đến đoạn quai. Phần gần của động mạch chủ lên nằm trong khoang màng ngoài tim và phía trước chỗ chia đôi của động mạch phổi.

Cung động mạch chủ cho các nhánh động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Động mạch chủ xuống tiếp tục cung động mạch chủ từ phía sau động mạch dưới đòn trái, vị trí nối giữa cung động mạch chủ và động mạch chủ xuống là eo động mạch chủ[33]. Động mạch chủ xuống ban đầu nằm sát thân các đốt sống, dần dần đi gần vào đường giữa rồi đi qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành ngang mức đốt ngực 12, chia thành các nhánh nhỏ gồm[2]: - Các động mạch phế quản - Các động mạch trung thất - Động mạch thực quản - Động mạch hoành trên - Động mạch gian sườn đi sát cột sống và là thành phần sau nhất của trung thất sau: gồm 9 cặp.1: Giải phẫu các đoạn động mạch chủ. “Nguồn : Braunwald’s Heart Disease, 2018”[33].

Động mạch chủ ngực sau khi qua lỗ cơ hoành đổi tên thành động mạch chủ bụng, đi thẳng xuống nằm hơi lệch sang trái cột sống thắt lưng để tận cùng ở đốt sống thắt lưng 4, chia đôi thành hai động mạch chậu chung. Động mạch chủ bụng cho các nhánh[2]: - Động mạch hoành dưới. 6 - Động mạch thượng thận giữa - Động mạch thân tạng - Động mạch mạc treo tràng trên - Động mạch thận - Động mạch sinh dục - Động mạch mạc treo tràng dưới - Các động mạch thắt lưng - Động mạch cùng giữa Cấu trúc mô học thành động mạch chủ chia làm ba lớp: nội mạc, trung mạc và lớp ngoại mạc. Lớp nội mạc lót bởi các tế bào biểu mô nội mạc và ngăn cách với trung mạc bởi màng ngăn đàn hồi trong.

Cấu tạo trung mạc là nhiều lớp đồng tâm, mỗi lớp được gọi là đơn vị những tấm sợi đàn hồi gồm nhiều sợi elastin xen kẽ với các tế bào cơ trơn mạch máu. Lớp trung mạc giúp thành mạch có tính đàn hồi, co giãn theo chu vi mạch máu, chịu áp lực của dòng máu. Ngoại mạc là mô liên kết dày với các nguyên bào sợi, sợi collagen, thần kinh và các mạch nuôi mạch, được ngăn cách với ngoại mạc bởi lớp màng ngăn đàn hồi ngoài. Lớp ngoài cùng này giúp thành mạch chịu được sức căng giãn của động mạch theo chiều dòng chảy.

Động mạch chủ lên chứa khoảng 55-60 đơn vị tấm sợi đàn hồi ở lớp trung mạc và giảm dần theo chiều dài của động mạch đến chỗ chia đôi động mạch chậu còn khoảng 26 tấm sợi đàn hồi. Thành mạch ở những đoạn xa (đoạn có lớp trung mạc chứa từ 29 tấm sợi đàn hồi) được nuôi bởi chất dinh dưỡng và oxy khuếch tán từ lòng mạch. Trong khi đó đoạn gần của động mạch, thành được nuôi dưỡng bởi hệ thống vi mạch độc lập là hệ thống các mạch nuôi mạch đi từ lớp ngoại mạc vào 1/3 ngoài lớp trung mạc[2].2: Cấu trúc mô học của thành động mạch chủ. “Nguồn:Thoracic Aortic Disease, 2006”[53].2 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ BTĐMC Hai giả thiết chính của bệnh bóc tách động mạch chủ cấp tính: (1) rách khởi phát tại lớp nội mạc làm máu lưu thông trong lòng mạch chảy qua vị trí rách vào lớp trung mạc gây bóc tách, tạo thành lòng giả và lòng thật, (2) tổn thương các hệ thống mạch nuôi mạch (vasa vasorum), xuất huyết trong thành mạch gây vỡ lớp nội mạc dẫn đến bóc tách[33].3: Hai cơ chế bóc tách động mạch chủ.

“Nguồn: Braunwald’s Heart Disease, 2018” [33]. 8 Áp lực máu lưu thông tác động lên thành mạch làm lan rộng bóc tách và hướng lan thường theo chiều dòng chảy, có thể trường hợp hiếm gặp hơn bóc tách theo chiều ngược lại. Lớp nội mạc bóc tách có vị trí cố định hoặc xoắn vặn dọc theo hết chiều dài động mạch chủ, lực xé tác động lên lớp nội mạc có thể tạo nên các vị trí rách lớp nội mạc khác thông lòng giả với lòng thật. Do sự chênh lệch áp lực giữa lòng thật và lòng giả nên lòng giả có thể chèn ép và gây tắc nghẽn lòng thật.

Lòng giả trong bóc tách có thể có huyết khối một phần hoặc hoàn toàn. Có hai cơ chế tắc nghẽn các nhánh mạch máu của động mạch chủ gây thiếu máu tạng được mô tả gồm cơ chế tĩnh và động. Với cơ chế tĩnh, lớp nội mạc bóc tách vào gốc của nhánh động mạch mà không có lỗ rách lớp nội mạc khác, sự tăng áp lực kèm huyết khối lòng giả trong nhánh mạch máu làm hẹp lòng và thiếu máu nuôi cơ quan, tắc nghẽn theo cơ chế này được điều trị bằng can thiệp đặt stent nội mạch. Tắc nghẽn cơ chế động ảnh hưởng những mạch máu xuất phát từ lòng thật, lớp nội mạc như tấm màn che gốc nhánh mạch máu làm giảm áp lực tưới máu dẫn đến thiếu máu nuôi, tắc nghẽn theo cơ chế này được điều trị can thiệp bằng phương pháp mở cửa sổ nội mạc qua da làm giảm áp lực trong lòng giả[49].

Nhiều bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải là yếu tố nguy cơ BTĐMC. Theo báo cáo của IRAD năm 2018, 76% bệnh nhân BTĐMC có tiền căn tăng huyết[12]. Tăng huyết áp gây mất tính đàn hồi thành mạch do thay đổi cấu trúc thành mạch: dày, đóng vôi lớp nội mạc và xơ hóa lớp trung mạc[33].