CLVT đa dãy tĩnh mạch cửa, vòng nối và can thiệp TIPS ở bệnh nhân xơ gan

Tìm hiểu sâu về quá trình luận án đã chuyển đổi. Bài viết phân tích các phương pháp, thách thức và kết quả đạt được trong nghiên cứu.

• Tác giả: Trần Quang Lục
• Người hướng dẫn: PGS. Lâm Khánh
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy hệ tĩnh mạch cửa và vòng nối ở bệnh nhân xơ gan có chỉ định can thiệp TIPS
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xơ gan là bệnh lý gan mạn tính phổ biến, đặc trưng bởi sự thay thế nhu mô gan bằng tổ chức xơ và sự hình thành các nốt tân sinh. Bệnh gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, trong đó tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) là biến chứng quan trọng nhất. Tăng áp lực TMC dẫn đến sự hình thành các tĩnh mạch bàng hệ và vòng nối, bao gồm giãn tĩnh mạch thực quản dưới (TMTQ) và tĩnh mạch phình vị dạ dày (TMDD). Các búi giãn này có nguy cơ vỡ cao, gây xuất huyết tiêu hóa (CMTH) đe dọa tính mạng. Theo phân loại Child-Pugh, mức độ xơ gan được đánh giá dựa trên năm chỉ tiêu: bilirubin, albumin, thời gian prothrombin, cổ trướng và bệnh não gan. Việc chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác hệ TMC đóng vai trò quyết định trong chiến lược điều trị bệnh nhân xơ gan.

1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa và vòng nối bàng hệ

Hệ tĩnh mạch cửa bao gồm tĩnh mạch cửa chính, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và các nhánh phân trong gan. Ở người bình thường, áp lực TMC dao động từ 5-10 mmHg. Khi áp lực này vượt quá 12 mmHg, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ tăng đáng kể. Các vòng nối bàng hệ hình thành khi áp lực TMC tăng cao, tạo ra các đường dẫn máu thay thế. Các vị trí vòng nối phổ biến bao gồm: nối thực quản-dạ dày, nối trực tràng, nối phúc mạc thành bụng và nối lách-thận. Việc hiểu rõ giải phẫu hệ TMC và các vòng nối là cơ sở để đánh giá hình ảnh và lập kế hoạch can thiệp.

1.2. Đại cương về phương pháp can thiệp TIPS

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) là kỹ thuật can thiệp nội mạch tạo shunt nối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan. Mục tiêu chính của TIPS là giảm áp lực TMC, từ đó ngăn ngừa tái phát xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ, TMDD. Chỉ định TIPS bao gồm: CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD không đáp ứng với điều trị nội soi; CMTH tái phát có nguy cơ cao; và dự phòng CMTH tái phát. Tuổi chỉ định từ 18 đến 70 tuổi. Kỹ thuật được thực hiện qua đường tĩnh mạch cảnh trong, dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Tỷ lệ thành công của TIPS đạt trên 90% khi được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa.

II. Phân tích đặc điểm hình ảnh CLVT đa dãy trong xơ gan

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT đa dãy) là phương pháp hình ảnh không xâm nhập, đóng vai trò quan trọng trong đánh giá hệ TMC và các vòng nối bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan. CLVT đa dãy cung cấp hình ảnh chi tiết về đường kính, cấu trúc và hướng đi của tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách và các nhánh phân trong gan. Phương pháp này cho phép phát hiện chính xác vị trí, kích thước và hình thái các búi giãn TMTQ, TMDD. Đặc biệt, CLVT đa dãy giúp đánh giá hệ thống tĩnh mạch nuôi và dẫn lưu búi giãn, thông tin thiết yếu cho lập kế hoạch can thiệp. So với nội soi, CLVT đa dãy có ưu điểm đánh giá toàn diện hệ TMC và vòng nối bàng hệ ngoài thực quản-dạ dày. Hình ảnh CLVT đa dãy sau tiêm thuốc cản quang giúp phân biệt rõ ràng các cấu trúc mạch máu và mô xung quanh.

2.1. Đặc điểm hình ảnh tĩnh mạch cửa và vòng nối trên CLVT đa dãy

Trên hình ảnh CLVT đa dãy, tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan thường có đường kính tăng, thường trên 13mm. Hình ảnh teo nhu mô gan, bề mặt gan không đều và sự phát triển bất thường của các nhánh TMC trong gan là các dấu hiệu đặc hiệu. Các vòng nối bàng hệ được phát hiện với tỷ lệ cao trên CLVT đa dãy, bao gồm: vòng nối vị-thực quản, nối vị-dạ dày chậu, nối lách-thận, nối phúc mạc thành bụng. Đường kính của các búi giãn TMTQ, TMDD trên CLVT đa dãy tương quan tốt với mức độ giãn trên nội soi. CLVT đa dãy cũng phát hiện các búi giãn ở vị trí ngoài dạ dày-dạ dày mà nội soi khó tiếp cận.

2.2. So sánh CLVT đa dãy với DSA trong đánh giá hệ tĩnh mạch cửa

Nghiên cứu so sánh giữa CLVT đa dãy và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) cho thấy mức độ tương đồng chẩn đoán cao giữa hai phương pháp. DSA là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hệ TMC, nhưng là phương pháp xâm nhập với nguy cơ biến chứng. CLVT đa dãy cung cấp hình ảnh không gian ba chiều, cho phép đánh giá toàn diện hơn so với DSA. Tỷ lệ phát hiện búi giãn TMTQ, TMDD trên CLVT đa dãy đạt trên 90%, tương đương với DSA. CLVT đa dãy cũng phát hiện chính xác tĩnh mạch nuôi búi giãn và tĩnh mạch dẫn lưu, thông tin quan trọng cho lập kế hoạch can thiệp TIPS. Tuy nhiên, DSA vẫn cần thiết để đánh giá dòng chảy và áp lực TMC trực tiếp.

III. Vai trò của CLVT đa dãy trong lập kế hoạch can thiệp TIPS

CLVT đa dãy đóng vai trò không thể thiếu trong lập kế hoạch can thiệp TIPS. Hình ảnh CLVT đa dãy trước can thiệp giúp đánh giá giải phẫu hệ TMC, xác định vị trí lý tưởng để đặt stent shunt. Các thông số cần đánh giá bao gồm: kích thước gan, vị trí tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, khoảng cách giữa hai hệ thống, và sự hiện diện của các búi giãn lớn. CLVT đa dãy cũng giúp dự đoán nguy cơ biến chứng sau TIPS như bệnh não gan và suy gan. Việc lập kế hoạch dựa trên hình ảnh CLVT đa dãy giúp tăng tỷ lệ thành công, giảm thời gian can thiệp và hạn chế liều chiếu cho bệnh nhân. CLVT đa dãy còn được sử dụng để theo dõi sau can thiệp, đánh giá chức năng shunt và phát hiện sớm các biến chứng như hẹp hoặc tắc stent.

3.1. Quy trình chụp CLVT đa dãy đánh giá hệ tĩnh mạch cửa

Quy trình chụp CLVT đa dãy đánh giá hệ TMC tuân theo các bước chuẩn. Bệnh nhân nhịn ăn 6-8 giờ trước chụp. Thuốc cản quang iodinated được tiêm qua đường tĩnh mạch cánh tay với tốc độ 3-5 ml/s, liều lượng 100-150 ml. Thời điểm chụp động mạch cửa (portal phase) được xác định bằng kỹ thuật bolus tracking, thường sau 60-70 giây kể từ khi bắt đầu tiêm. Độ dày lát cắt mỏng 0.625-1.25 mm cho phép tái tạo hình ảnh chất lượng cao. Các phép đo được thực hiện trên trục ngang và trục dọc, bao gồm đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, kích thước búi giãn và khoảng cách giải phẫu cần thiết cho TIPS.

3.2. Chỉ định can thiệp TIPS dựa trên hình ảnh CLVT đa dãy

Chỉ định can thiệp TIPS được xác định dựa trên kết hợp đánh giá lâm sàng và hình ảnh CLVT đa dãy. Chỉ định cấp cứu: CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD không đáp ứng với điều trị nội soi và nội khoa, can thiệp trong vòng 72 giờ kể từ nhập viện. Chỉ định bán cấp: CMTH tái phát từ hai lần trở lên, trên CLVT đa dãy có búi giãn từ độ II trở lên. Chỉ định dự phòng: sau 72 giờ từ đợt CMTH, đã điều trị cầm máu ổn định. CLVT đa dãy giúp xác định chính xác vị trí búi giãn, tĩnh mạch nuôi và dẫn lưu, từ đó lựa chọn kỹ thuật can thiệp phù hợp: TIPS đơn thuần hoặc kết hợp tắc mạch búi giãn.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của CLVT đa dãy trong xơ gan

CLVT đa dãy là phương pháp hình ảnh không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân xơ gan có chỉ định can thiệp TIPS. Phương pháp này cung cấp thông tin toàn diện về hệ TMC, phát hiện chính xác búi giãn TMTQ, TMDD và các vòng nối bàng hệ. Mức độ tương đồng chẩn đoán giữa CLVT đa dãy và DSA đạt tỷ lệ cao, chứng minh giá trị của CLVT đa dãy trong đánh giá trước can thiệp. CLVT đa dãy giúp lập kế hoạch can thiệp chính xác, giảm thời gian thủ thuật và hạn chế biến chứng.Ứng dụng lâm sàng của CLVT đa dãy mở rộng từ chẩn đoán, lập kế hoạch đến theo dõi sau can thiệp TIPS. Nghiên cứu tại Việt Nam đã khẳng định vai trò của CLVT đa dãy trong thực hành lâm sàng, đặc biệt tại các trung tâm chuyên khoa gan mật.

4.1. Ý nghĩa lâm sàng và triển vọng ứng dụng

CLVT đa dãy mang lại ý nghĩa lâm sàng to lớn trong quản lý bệnh nhân xơ gan. Phương pháp giúp phát hiện sớm búi giãn có nguy cơ vỡ cao, từ đó can thiệp kịp thời. CLVT đa dãy cũng đánh giá mức độ nặng của xơ gan thông qua hình ảnh teo gan, cổ trướng và tuần hoàn bàng hệ. Triển vọng ứng dụng bao gồm: phát triển thuật toán trí tuệ nhân tạo hỗ trợ phát hiện búi giãn, tích hợp hình ảnh CLVT đa dãy với hệ thống định hướng trong can thiệp TIPS, và ứng dụng CLVT đa dãy trong nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam.

4.2. Hạn chế và hướng phát triển nghiên cứu

CLVT đa dãy vẫn tồn tại một số hạn chế cần khắc phục. Bệnh nhân suy thận nặng không thể sử dụng thuốc cản quang iodinated. Liều chiếu là vấn đề cần quan tâm khi theo dõi bệnh nhân dài hạn. CLVT đa dãy không đánh giá được áp lực TMC trực tiếp như DSA. Hướng phát triển nghiên cứu bao gồm: ứng dụng CLVT năng lượng kép giảm liều chiếu, nghiên cứu MRI không cản quang đánh giá hệ TMC, phát triển tiêu chuẩn đánh giá búi giãn trên CLVT đa dãy phù hợp với đặc điểm bệnh nhân Việt Nam.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là một trong những biến chứng thường gặp và nặng nề nhất ở bệnh nhân xơ gan. Biến chứng này giữ vai trò then chốt trong việc phân loại mức độ tiến triển của bệnh và là yếu tố tiên lượng thời gian sống còn. TALTMC dẫn đến sự hình thành và giãn rộng các vòng nối bàng hệ (VNBH), đặc biệt là giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) và tĩnh mạch dạ dày (TMDD). Khoảng 1/3 số bệnh nhân xuất hiện biến chứng chảy máu tiêu hóa (CMTH) do vỡ các búi giãn này, với tỷ lệ tử vong trong 6 tuần đầu sau khi xuất huyết dao động từ 15% đến 20%. Bên cạnh các phương pháp điều trị ban đầu như nội khoa và can thiệp qua nội soi tiêu hóa, kỹ thuật tạo shunt cửa - chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS - Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) là giải pháp can thiệp nội mạch được chỉ định khi điều trị nội soi thất bại hoặc để dự phòng tái phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.

Tuy nhiên, ở người bệnh xơ gan, cấu trúc giải phẫu của nhu mô gan và hệ thống mạch máu gan thường bị biến dạng nghiêm trọng. Việc chọc kim mù từ tĩnh mạch gan (TMG) sang tĩnh mạch cửa (TMC) dưới màn huỳnh quang số hóa xóa nền (DSA) tiềm ẩn nhiều rủi ro kỹ thuật và tai biến nặng như rách bao gan, thủng tĩnh mạch cửa gây xuất huyết trong ổ bụng. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy cung cấp hình ảnh chi tiết về giải phẫu hệ TMC, các nhánh vòng nối bàng hệ, tình trạng huyết khối và vị trí ngã ba TMC, tạo cơ sở hình ảnh phục vụ việc chọn lọc bệnh nhân và lập kế hoạch can thiệp TIPS. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, các công trình chủ yếu tiếp cận VNBH qua nội soi hoặc mô tả kỹ thuật can thiệp mạch đơn thuần mà chưa có nghiên cứu hệ thống nào khảo sát toàn diện hình ảnh CLVT đa dãy hệ TMC và vòng nối để ứng dụng vào việc lập kế hoạch can thiệp TIPS.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Quang Lục với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy hệ tĩnh mạch cửa và vòng nối ở bệnh nhân xơ gan có chỉ định can thiệp TIPS" (Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh, Mã số: 62720166) được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lâm Khánh và PGS. Lê Văn Trường nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT đa dãy hệ tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch vòng nối ở bệnh nhân xơ gan có chỉ định can thiệp TIPS.
2. Đánh giá vai trò của CLVT đa dãy trong lựa chọn và lập kế hoạch can thiệp TIPS ở bệnh nhân xơ gan.

Đối tượng nghiên cứu gồm 71 bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan đã có biến chứng CMTH tái phát và có chỉ định can thiệp TIPS. Phạm vi không gian nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ. Phạm vi thời gian thu thập dữ liệu kéo dài từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 07 năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến giải phẫu hệ mạch gan - cửa, bệnh học TALTMC, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và các kỹ thuật can thiệp nội mạch:

• Về giải phẫu và chẩn đoán hình thái hệ tĩnh mạch cửa - tĩnh mạch gan: Tác giả điểm lại các nghiên cứu giải phẫu kinh điển về hệ TMG (TMG phải, TMG giữa, TMG trái) và hệ TMC (thân chung, nhánh phải, nhánh trái, các phân nhánh phân thùy và các nhánh bên như TM vị trái, TM vị phải). Các công trình của Balthazar và cộng sự (1987) lần đầu mô tả khả năng phát hiện giãn TMTQ trên CLVT đạt độ nhạy 85%. Nghiên cứu của Mifune và cộng sự (2007) phân loại giãn TMTQ trên CLVT thành 4 mức độ dựa trên kích thước búi giãn (<5mm và ≥5mm). Perri và cộng sự (2008) ghi nhận độ nhạy của CLVT đa dãy trong phát hiện giãn TMTQ là 93% và giãn TMDD là 87% so với tiêu chuẩn vàng nội soi. Yu và cộng sự (2011) sử dụng CLVT 16 dãy và 64 dãy, chứng minh mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa đường kính búi giãn lớn nhất trên CLVT với mức độ giãn trên nội soi ($p < 0,0001$). Về giãn TMDD, Willmann và cộng sự (2003), Zhao LQ và cộng sự (2008, 2010) đã áp dụng phân loại Sarin (GOV1, GOV2, IGV1, IGV2) trên phim chụp CLVT và xác định các đường dẫn lưu chính (tĩnh mạch đơn, bán đơn, shunt vị - thận).
• Về kỹ thuật can thiệp TIPS và vai trò của chẩn đoán hình ảnh: Kỹ thuật TIPS từ khi phát triển đã được tổng kết qua báo cáo 25 năm của Rössle (2013), khẳng định hiệu quả kiểm soát CMTH vượt trội so với điều trị nội soi và nội khoa đơn thuần. Tác giả Qin và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 490 bệnh nhân có sử dụng CLVT đa dãy dựng hình 3D trước TIPS để xác định hướng chọc từ TMG sang TMC, đạt tỷ lệ thành công 98,6% và xác định khoảng cách an toàn chọc vào nhánh phải TMC cách ngã ba $\ge 2\text{ cm}$. Tác giả Ge Na và cộng sự (2018) sử dụng máy CLVT 320 dãy với các chế độ tái tạo MPR, MIP, 3D-VR để đo khoảng cách và góc chọc kim giữa các nhánh TMG và TMC.
• Các nghiên cứu tại Việt Nam: Nghiên cứu của Vũ Trường Khanh (2011) tập trung vào đánh giá giãn TMTQ và huyết động qua siêu âm nội soi. Trịnh Hà Châu và cộng sự (2019) ứng dụng CLVT đa dãy đánh giá shunt vị - thận để phục vụ kỹ thuật nút búi giãn TMDD ngược dòng (BRTO/CARTO/PARTO). Nguyễn Trọng Tuyển (2015) thực hiện kỹ thuật TIPS trên 65 bệnh nhân xơ gan nhưng chưa phân tích sâu vai trò của CLVT đa dãy trong việc lập kế hoạch và định hướng đường chọc kim can thiệp.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết là: Thiếu một nghiên cứu hoàn chỉnh, chi tiết tại Việt Nam sử dụng CLVT đa dãy (128 và 320 dãy đầu thu) nhằm phân tích toàn diện đặc điểm hình thái học hệ TMC, các nhánh VNBH (đặc biệt là tĩnh mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu, các vòng nối ngoài thực quản - dạ dày), đồng thời xây dựng quy trình lập kế hoạch can thiệp TIPS (xác định đường chọc, góc quay đầu kim, độ dài stent, đánh giá huyết khối và ngã ba TMC trong/ngoài gan) đối chiếu trực tiếp với kết quả chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và thực tế can thiệp.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại áp dụng

Nghiên cứu vận dụng các hệ thống phân loại và tiêu chuẩn lâm sàng - cận lâm sàng quốc tế:

• Chẩn đoán mức độ xơ gan: Áp dụng thang điểm Child - Turcotte - Pugh (Child-Pugh A, B, C) dựa trên 5 chỉ số (Bilirubin, Albumin, INR/tỷ lệ Prothrombin, cổ trướng, bệnh não gan) và thang điểm MELD.
• Phân loại giãn tĩnh mạch vùng thực quản - dạ dày: Phân loại giãn TMDD theo Sarin (1992) gồm 4 phân type (GOV1, GOV2, IGV1, IGV2). Phân loại giãn TMTQ theo Hội Nội soi Nhật Bản (hình thái, màu sắc, dấu hiệu vệt đỏ).
• Tiêu chuẩn chỉ định can thiệp TIPS: Dựa trên khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận Baveno VI (2015) và các hướng dẫn can thiệp nội mạch: (1) TIPS cấp cứu khi thất bại nội khoa/nội soi trong vòng 120 giờ; (2) TIPS sớm trong vòng 72 giờ (tốt nhất <24 giờ) ở bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết cao; (3) TIPS thường quy dự phòng tái phát sau 72 giờ khi đã kiểm soát xuất huyết tạm thời.
• Đánh giá chênh áp cửa - chủ (Portosystemic Gradient - PSG): Đo trực tiếp qua ống thông trong quá trình can thiệp TIPS trước và sau khi đặt stent, so sánh với mốc bệnh lý $\ge 10\text{ mmHg}$ và mốc nguy cơ xuất huyết $\ge 12\text{ mmHg}$.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi can thiệp lâm sàng (tiến cứu kết hợp hồi cứu).
• Cỡ mẫu và đối tượng: 71 bệnh nhân xơ gan có biến chứng CMTH tái phát và có chỉ định can thiệp TIPS.
• Địa điểm và trang thiết bị nghiên cứu:
  • Hệ thống máy chụp CLVT 320 dãy đầu thu Aquilion One (Toshiba/Canon Medical Systems) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
  • Hệ thống máy chụp CLVT 128 dãy đầu thu Somatom Definition AS (Siemens Healthineers) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
  • Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) can thiệp mạch máu.
• Kỹ thuật xử lý và tái tạo hình ảnh CLVT: Áp dụng các thuật toán dựng hình tái tạo đa mặt phẳng (MPR - Multiplanar Reconstruction), dựng hình chiếu cường độ tối đa (MIP - Maximum Intensity Projection), và tái tạo thể tích 3 chiều (3D-VR - Volume Rendering).
• Thu thập và phân tích chỉ tiêu:
  • Chỉ tiêu lâm sàng & cận lâm sàng: Tuổi, giới, căn nguyên xơ gan, phân độ Child-Pugh, số đợt CMTH, hình ảnh nội soi TQ-DD.
  • Chỉ tiêu CLVT đa dãy: Đường kính thân chung TMC; sự hiện diện, vị trí và mức độ hẹp lòng mạch do huyết khối TMC; vị trí ngã ba TMC (nằm trong gan hay ngoài bao gan); chiều dài nhánh phải TMC nằm ngoài bao gan; vị trí và mức độ giãn TMTQ-TMDD; các tĩnh mạch nuôi búi giãn (TM vị trái, TM vị sau, TM vị ngắn); các tĩnh mạch dẫn lưu (TM đơn, bán đơn, shunt vị - thận); các vòng nối bàng hệ khác (TM cạnh rốn, TM thành bụng, sau phúc mạc, mạc treo, túi mật, tiểu khung); đo khoảng cách và góc dự kiến tạo shunt từ TMG sang TMC; đo đạc chiều dài đường hầm nhu mô gan để lựa chọn kích thước stent.
  • Chỉ tiêu can thiệp DSA/TIPS: Tỷ lệ can thiệp thành công, vị trí tạo shunt thực tế (TMG phải sang nhánh phải TMC, TMG phải sang ngã ba TMC, TMG giữa sang nhánh trái TMC), góc quay đầu kim thực tế, số lần chọc kim, kích thước stent thực tế, áp lực và chênh áp cửa - chủ trước/sau can thiệp, tỷ lệ nút tắc bổ sung tĩnh mạch nuôi/búi giãn bằng vòng xoắn kim loại (coil) hoặc keo sinh học, tai biến kỹ thuật trong và sau thủ thuật.
• Kỹ thuật thống kê: Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học. Sử dụng hệ số Kappa ($\kappa$) để đánh giá mức độ hòa hợp/tương đồng chẩn đoán giữa CLVT đa dãy và DSA.

---

Nội dung chính theo từng chương

Cấu trúc 4 chương của luận án

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này trình bày toàn diện 4 nhóm nội dung lý thuyết và thực tiễn:

1. Đại cương về xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Mô tả chi tiết giải phẫu học của hệ TMG (TMG phải, giữa, trái dẫn máu về tĩnh mạch chủ dưới) và hệ TMC (nguyên ủy từ TM mạc treo tràng trên, TM lách, TM mạc treo tràng dưới; kích thước bình thường đường kính $<12\text{ mm}$, dài $8\text{--}10\text{ cm}$, lưu lượng $1000\text{--}1200\text{ ml/phút}$). Phân tích sinh lý bệnh của TALTMC: khi sức cản xoang gan tăng và chênh áp cửa - chủ $>5\text{ mmHg}$ (bệnh lý khi $\ge 10\text{ mmHg}$), các vòng nối tự nhiên giữa hệ cửa và hệ chủ tái lập và mở rộng. Trình bày chi tiết các biến chứng: xuất huyết do giãn vỡ TMTQ-TMDD, cổ trướng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát, hội chứng gan thận, hội chứng gan phổi và bệnh não gan.
2. Các biện pháp điều trị TALTMC có biến chứng CMTH: Phân tích cơ chế và chỉ định của điều trị nội khoa (thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc, Vasopressin/Terlipressin, Somatostatin/Octreotide, Nitrates, lợi tiểu Spironolactone); can thiệp nội soi (thắt vòng cao su TMTQ, tiêm xơ, tiêm keo sinh học NBCA vào búi giãn TMDD); điều trị ngoại khoa (phẫu thuật tạo shunt toàn bộ, bán phần, chọn lọc và ghép gan); can thiệp nội mạch (BRTO, CARTO, PARTO, PTVO và TIPS).
3. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh các vòng nối bàng hệ do xơ gan: Tổng quan vai trò của siêu âm Doppler (đo đường kính TMC, vận tốc dòng chảy, phát hiện dòng đảo chiều và "cửa hóa" TMG), nội soi tiêu hóa (tiêu chuẩn vàng chẩn đoán giãn niêm mạc TQ-DD theo Sarin và Hội Nội soi Nhật Bản), các phương pháp chụp mạch xâm lấn và đo áp lực tĩnh mạch gan (HVPG). Phân tích sâu hình ảnh CLVT đa dãy trong phát hiện dày thành TQ-DD, ngấm thuốc thì tĩnh mạch cửa, khả năng phát hiện giãn tĩnh mạch quanh/cạnh thực quản (nơi nội soi không khảo sát được), xác định nguồn mạch nuôi (TM vị trái, TM vị sau, TM vị ngắn) và tĩnh mạch dẫn lưu (TM đơn, shunt vị - thận), cùng các VNBH ngoài ống tiêu hóa (TM cạnh rốn, sau phúc mạc, mạc treo, tiểu khung).
4. Vai trò của CLVT đa dãy trong lập kế hoạch can thiệp TIPS: Đánh giá kỹ thuật TIPS, chỉ định, chống chỉ định tuyệt đối/tương đối và các tai biến thường gặp (chảy máu ổ bụng, thủng bao gan, rách đường mật, tổn thương động mạch gan). Tổng kết các công trình quốc tế áp dụng CLVT đa dãy (Qin 2015, Ge Na 2018) nhằm tối ưu hóa đường chọc kim từ TMG sang TMC, bảo đảm vị trí chọc vào nhánh phải TMC cách ngã ba $\ge 2\text{ cm}$ để tránh tổn thương đoạn mạch ngoài bao gan.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai trên 71 bệnh nhân:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân xơ gan có biến chứng CMTH tái phát, đủ điều kiện chỉ định can thiệp TIPS (TIPS cấp cứu, TIPS sớm trong 72h, hoặc TIPS thường quy dự phòng tái phát), lứa tuổi từ 18 đến 70 tuổi, được chụp CLVT đa dãy (128 hoặc 320 dãy) trước can thiệp.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không chụp CLVT đa dãy trước TIPS; xuất huyết tiêu hóa do nguyên nhân khác (loét dạ dày tá tràng, bệnh dạ dày TALTMC, búi giãn lạc chỗ ngoài TQ-DD); hội chứng Budd-Chiari; xơ gan mật tiên phát; xơ gan tim; có kèm giãn đường mật; rối loạn đông máu quá nặng hoặc tiểu cầu $<20.000/\text{mm}^3$.
• Quy trình kỹ thuật chụp CLVT đa dãy: Thực hiện chụp không tiêm và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với chế độ chụp thì động mạch gan, thì tĩnh mạch cửa (sau tiêm $60\text{--}70\text{ giây}$) và thì muộn. Sử dụng các thông số lát cắt mỏng ($0,5\text{--}1\text{ mm}$), tái tạo đa bình diện MPR, MIP và 3D-VR để khảo sát toàn bộ trục mạch cửa, các nhánh trong gan, đo đạc đường kính, chiều dài, xác định ngã ba TMC nằm trong hay ngoài nhu mô gan.
• Quy trình chụp DSA và can thiệp TIPS: Mở đường vào từ tĩnh mạch cảnh trong phải, luồn ống thông xuống TMG phải (hoặc TMG giữa), sử dụng bộ kim Colapinto/Rosch-Uchida chọc xuyên nhu mô gan vào nhánh TMC dưới định hướng của kế hoạch CLVT đã lập sẵn. Tiến hành đo chênh áp cửa - chủ, chụp mạch kiểm tra, nong bóng đường hầm và đặt stent (stent phủ graft stent hoặc stent trần), chụp kiểm tra shunt và tiến hành nút tắc búi giãn/tĩnh mạch nuôi nếu có chỉ định.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính tự nguyện và bảo mật thông tin bệnh nhân.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương kết quả thể hiện các dữ liệu định lượng qua các bảng thống kê và biểu đồ chuyên biệt:

• Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu:
  • Tuổi trung bình, phân bố theo giới tính và tỷ lệ căn nguyên xơ gan (viêm gan virus B, C, do rượu, hoặc phối hợp).
  • Phân bố mức độ suy giảm chức năng gan theo phân loại Child-Pugh (chủ yếu tập trung ở nhóm Child-Pugh B và C) và điểm MELD.
  • Đặc điểm lâm sàng xuất huyết tiêu hóa: số lần xuất huyết tái phát trước đó, phân loại vị trí và mức độ giãn TMTQ-TMDD trên nội soi tiêu hóa đối chiếu với các can thiệp cầm máu đã thực hiện (thắt vòng cao su, tiêm xơ/keo).
• Đặc điểm hình ảnh hệ TMC và vòng nối trên CLVT đa dãy:
  • Đặc điểm TMC: Đường kính trung bình thân TMC; tỷ lệ và đặc điểm huyết khối hệ TMC (huyết khối hoàn toàn, không hoàn toàn; vị trí tại thân chung, nhánh phải, nhánh trái hoặc TM lách, TM mạc treo tràng trên); xác định vị trí giải phẫu của ngã ba TMC (nằm hoàn toàn trong bao gan hay nằm ngoài bao gan) và độ dài đoạn nhánh phải TMC nằm ngoài bao gan.
  • Đặc điểm giãn TMTQ và TMDD: Tỷ lệ giãn TMTQ đơn thuần, phối hợp TMTQ-TMDD, hoặc giãn TMDD đơn thuần (theo phân loại Sarin). Phân độ kích thước búi giãn lớn nhất trên các lát cắt ngang và hình ảnh MIP.
  • Đặc điểm mạch máu nuôi và dẫn lưu: Tỷ lệ các tĩnh mạch cấp máu cho búi giãn (TM vị trái chiếm ưu thế, phối hợp TM vị sau, TM vị ngắn); tỷ lệ các đường dẫn lưu chính (TM đơn/bán đơn lên TM chủ trên, shunt vị - thận đổ về TM thận trái và TM chủ dưới).
  • Các vòng nối bàng hệ ngoài TQ-DD: Tỷ lệ tái lập tuần hoàn TM cạnh rốn và TM thành bụng; các nhánh giãn sau phúc mạc (quanh tụy, quanh thận, shunt lách - thận tự nhiên), mạc treo ruột, túi mật và tiểu khung.
• So sánh đối chiếu giữa CLVT đa dãy và DSA ở nhóm can thiệp TIPS thành công:
  • Mức độ tương đồng về chẩn đoán vị trí giãn TMTQ-TMDD giữa CLVT đa dãy và DSA đạt độ hòa hợp cao (chỉ số Kappa $\kappa > 0,75$).
  • Mức độ hòa hợp trong việc phát hiện số lượng và vị trí các tĩnh mạch nuôi búi giãn giữa CLVT và chụp mạch DSA. CLVT đa dãy thể hiện ưu thế trong việc khảo sát toàn diện các nhánh mạch nuôi bị che khuất hoặc có dòng chảy chậm trên DSA.
• Kết quả lập kế hoạch và thực tế can thiệp TIPS dựa trên CLVT:
  • Tỷ lệ thực hiện can thiệp TIPS thành công; phân tích các trường hợp không thể can thiệp do nguyên nhân giải phẫu hoặc huyết khối tắc hoàn toàn TMC.
  • Đánh giá sự phù hợp giữa đường tạo shunt dự kiến trên CLVT (chủ yếu từ TMG phải vào nhánh phải TMC) so với thực tế can thiệp trên DSA.
  • Sự tương thích về góc quay đầu kim can thiệp, số lần chọc kim vào TMC (tỷ lệ chọc thành công trong $1\text{--}3$ lần đầu) và chiều dài stent lựa chọn dựa trên số đo đường hầm nhu mô gan trên CLVT so với stent đặt thực tế.
  • Đặc điểm chênh áp cửa - chủ: áp lực và chênh áp cửa - chủ giảm rõ rệt sau khi tạo shunt thành công ($p < 0,001$). Tỷ lệ và số lượng nhánh tĩnh mạch nuôi được nút tắc bằng coil/keo sinh học phối hợp trong can thiệp.
  • Ghi nhận các tai biến kỹ thuật: chảy máu trong ổ bụng, tụ máu bao gan, chọc vào đường mật hoặc nhánh động mạch gan, không có trường hợp tử vong trực tiếp do tai biến thủ thuật trong quá trình can thiệp.

Mức độ tương đồng giữa CLVT đa dãy và DSA trong can thiệp TIPS

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả thu được, đối chiếu với các y văn trong nước và quốc tế theo các chủ đề:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh xơ gan: Phân tích cơ cấu tuổi, giới (nam giới chiếm ưu thế phù hợp với dịch tễ xơ gan do rượu và viêm gan virus tại Việt Nam), sự phân bố các giai đoạn Child-Pugh, nguy cơ tái phát xuất huyết và mối liên quan giữa kích thước thân TMC với áp lực tĩnh mạch cửa.
• Bàn luận về đặc điểm hình thái học hệ TMC và các VNBH trên CLVT: Đánh giá độ chính xác của CLVT đa dãy trong việc phân loại giãn TMTQ-TMDD so với nội soi tiêu hóa. Tác giả luận giải cơ chế hình thành các đường dẫn lưu phức tạp, đặc biệt là shunt vị - thận và tái lập TM cạnh rốn. Khẳng định giá trị của CLVT đa dãy trong việc phát hiện giãn tĩnh mạch cạnh thực quản và các nhánh sau phúc mạc mà nội soi hoàn toàn không thể tiếp cận.
• Bàn luận về giá trị của CLVT đa dãy so với chụp mạch DSA: Phân tích các chỉ số tương đồng (chỉ số Kappa). Làm rõ lý do CLVT đa dãy có khả năng phát hiện tĩnh mạch nuôi tốt hơn DSA trong một số trường hợp nhờ khả năng chụp cắt lớp không gian 3 chiều, không phụ thuộc vào hướng dòng chảy hoặc áp lực cản quang tức thời như DSA.
• Bàn luận về vai trò của CLVT đa dãy trong lựa chọn bệnh nhân và lập kế hoạch TIPS:
  • Chọn lọc bệnh nhân: CLVT giúp sàng lọc các trường hợp huyết khối gây tắc hoàn toàn hoặc vôi hóa thân TMC, biến dị giải phẫu bất lợi, từ đó tránh các thủ thuật can thiệp thất bại hoặc chuyển hướng sang các phương pháp ít xâm lấn hơn như nút búi giãn ngược dòng (BRTO/CARTO) hay nút qua da (PTVO).
  • Lập kế hoạch đường chọc và lựa chọn dụng cụ: Khảo sát vị trí ngã ba TMC nằm trong hay ngoài gan là yếu tố quyết định độ an toàn khi chọc kim. Nếu ngã ba nằm ngoài bao gan, việc chọc sát ngã ba có thể gây rách bao Glisson và xuất huyết ồ ạt trong ổ phúc mạc. Nhờ CLVT, người can thiệp xác định chính xác điểm chọc vào nhánh phải TMC cách ngã ba $\ge 2\text{ cm}$, định hướng trước góc xoay kim trên mặt phẳng không gian và lựa chọn chiều dài stent chính xác, giúp giảm số lần chọc kim mù, rút ngắn thời gian làm thủ thuật và hạn chế tối đa các biến chứng tổn thương mạch máu - đường mật.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

Luận án cung cấp bức tranh dữ liệu hình thái học toàn diện và có hệ thống về hệ tĩnh mạch cửa và mạng lưới vòng nối bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam thông qua kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (128 và 320 dãy). Công trình đã chứng minh một cách khoa học về giá trị chẩn đoán của CLVT đa dãy trong việc phân loại vị trí giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày, phát hiện mạng lưới tĩnh mạch nuôi (TM vị trái, vị sau, vị ngắn) và tĩnh mạch dẫn lưu (shunt vị - thận, TM đơn), cũng như các vòng nối ngoài ống tiêu hóa với độ tương đồng cao khi đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Xây dựng quy trình ứng dụng CLVT đa dãy trong lập kế hoạch can thiệp TIPS: Luận án chuẩn hóa phương pháp đo đạc không gian 3 chiều trên các ảnh tái tạo MPR, MIP, 3D-VR để xác định:
   • Vị trí ngã ba TMC nằm trong hay ngoài bao gan và khoảng cách an toàn chọc kim vào nhánh phải TMC ($\ge 2\text{ cm}$ từ ngã ba).
   • Góc quay và hướng đi dự kiến của đầu kim chọc từ tĩnh mạch gan (chủ yếu là TMG phải) sang nhánh tĩnh mạch cửa.
   • Đo đạc chính xác chiều dài đường hầm nhu mô gan để lựa chọn kích cỡ stent phù hợp, tránh hiện tượng stent quá ngắn gây tụt hoặc quá dài chèn ép vào dòng chảy TMC/TMCD.
2. Nâng cao độ an toàn và hiệu quả kỹ thuật: Việc lập kế hoạch trước can thiệp dựa trên CLVT đa dãy giúp giảm thiểu số lần chọc kim xuyên nhu mô gan, rút ngắn thời gian làm thủ thuật dưới màn tăng sáng DSA, giảm liều tia xạ cho bệnh nhân và phẫu thuật viên, đồng thời hạn chế tối đa các tai biến nghiêm trọng như chảy máu ổ bụng, thủng bao gan, rò động - tĩnh mạch hoặc tổn thương đường mật.
3. Hỗ trợ định hướng lựa chọn phương pháp can thiệp thay thế: Hình ảnh CLVT đa dãy cho phép phát hiện sớm các trường hợp không thuận lợi cho làm TIPS (như huyết khối tắc hoàn toàn thân TMC) hoặc phát hiện các cấu trúc mạch thuận lợi cho phương pháp can thiệp khác (như shunt vị - thận lớn thích hợp cho kỹ thuật nút mạch ngược dòng BRTO/CARTO/PARTO).

Tiêu chí khảo sát	Vai trò của CLVT đa dãy trước can thiệp	Giá trị thực tiễn trong kỹ thuật TIPS
Giải phẫu ngã ba TMC	Xác định ngã ba nằm trong hay ngoài bao gan; đo độ dài đoạn ngoài gan.	Bảo đảm vị trí chọc kim cách ngã ba $\ge 2\text{ cm}$, ngăn ngừa biến chứng thủng bao gan và chảy máu ổ bụng.
Đường hầm nhu mô gan	Đo khoảng cách từ điểm vào ở TMG đến điểm tiếp cận tại TMC.	Dự kiến góc quay đầu kim, chọn chính xác chiều dài stent, giảm số lần chọc kim mù.
Huyết khối hệ TMC	Xác định vị trí, phạm vi, mức độ hẹp lòng mạch (hoàn toàn / không hoàn toàn).	Tiên lượng khả năng can thiệp, loại trừ trường hợp chống chỉ định hoặc thay đổi chiến lược tạo shunt.
Mạch nuôi & dẫn lưu	Khảo sát tĩnh mạch vị trái, vị sau, vị ngắn và shunt vị - thận.	Lập kế hoạch nút tắc bổ sung búi giãn bằng coil/keo sinh học song song với quá trình đặt stent TIPS.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại hai trung tâm y tế lớn (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ), cỡ mẫu nghiên cứu dừng lại ở 71 bệnh nhân do TIPS là một kỹ thuật can thiệp chuyên sâu, có chỉ định chặt chẽ và chi phí điều trị tương đối cao.
  • Nghiên cứu tập trung chủ yếu vào đặc điểm hình thái học, đánh giá kết quả kỹ thuật tức thì và các tai biến chu phẫu, chưa có dữ liệu theo dõi dọc dài hạn nhiều năm về tỷ lệ tái hẹp stent, tỷ lệ xuất hiện biến chứng hội chứng não gan muộn hoặc thời gian sống thêm toàn bộ sau can thiệp.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi dọc dài hạn nhằm đánh giá hiệu quả kiểm soát xuất huyết tái phát và tỷ lệ thông thương của stent phủ (graft stent) qua các mốc thời gian 1 năm, 3 năm, 5 năm.
  • Ứng dụng các công nghệ dựng hình tiên tiến như phần mềm hợp nhất hình ảnh thời gian thực (Image Fusion/Roadmap) giữa CLVT 3D và màn hình DSA trong quá trình chọc kim tạo shunt, nhằm tự động hóa và nâng cao hơn nữa độ chính xác của kỹ thuật can thiệp TIPS.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho các đối tượng trong ngành y học:

• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp: Cung cấp quy trình chi tiết về kỹ thuật chụp, tái tạo hình ảnh mạch máu gan - cửa trên máy CLVT 128 và 320 dãy đầu thu; hướng dẫn các bước đo đạc giải phẫu, đo góc chọc kim và định lượng chiều dài stent phục vụ can thiệp mạch gan.
• Bác sĩ Tiêu hóa - Gan mật và Hồi sức cấp cứu: Cung cấp cơ sở hình thái học và sinh thái học mạch máu để hiểu rõ chỉ định, chống chỉ định và thời điểm tối ưu cần chuyển bệnh nhân xơ gan có biến chứng CMTH sang thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch.
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh: Là tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (CLVT đa dãy) và chẩn đoán - can thiệp xâm lấn (DSA/TIPS), phương pháp đánh giá độ hòa hợp chẩn đoán (chỉ số Kappa) trong y học.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao việc xác định vị trí ngã ba tĩnh mạch cửa (trong hay ngoài gan) trên CLVT lại có ý nghĩa sống còn trong can thiệp TIPS?

Ở một số bệnh nhân xơ gan, ngã ba TMC hoặc một phần nhánh phải TMC có thể nằm ngoài bao gan (ngoài bao Glisson). Nếu bác sĩ can thiệp chọc kim từ TMG vào vị trí TMC nằm ngoài bao gan, khi nong bóng hoặc đặt stent sẽ gây rách thành mạch ngoài gan, dẫn đến chảy máu ồ ạt trong ổ phúc mạc đe dọa tính mạng. CLVT đa dãy giúp xác định chính xác giải phẫu ngã ba TMC, qua đó bác sĩ can thiệp chọn điểm chọc kim vào nhánh phải TMC ở vị trí cách đỉnh ngã ba $\ge 2\text{ cm}$ để bảo đảm đường chọc hoàn toàn nằm an toàn trong nhu mô gan.

2. CLVT đa dãy có ưu thế gì vượt trội so với chụp mạch DSA trong việc đánh giá các tĩnh mạch nuôi và dẫn lưu búi giãn?

Chụp mạch DSA là phương pháp tạo ảnh 2 chiều phụ thuộc vào áp lực bơm thuốc và hướng dòng chảy tức thời; trong nhiều trường hợp các nhánh tĩnh mạch nuôi (như TM vị sau, TM vị ngắn) có dòng chảy chậm hoặc bị chồng lấp hình ảnh sẽ không hiện hình rõ trên DSA. Ngược lại, CLVT đa dãy chụp quét toàn bộ thể tích ổ bụng ở thì tĩnh mạch cửa, kết hợp các kỹ thuật dựng hình MPR, MIP và 3D-VR giúp bộc lộ rõ toàn bộ mạng lưới mạch máu trong không gian 3 chiều, phát hiện đầy đủ các nhánh nuôi và các shunt dẫn lưu (như shunt vị - thận) bất kể áp lực dòng chảy.

3. Những thông số đo đạc cụ thể nào trên CLVT đa dãy được sử dụng để lập kế hoạch tạo shunt TIPS?

Trước can thiệp TIPS, các thông số quan trọng cần đo trên CLVT gồm: (1) Đường kính thân chung và các nhánh TMC; (2) Khoảng cách từ vị trí vào ở TMG (cách chỗ đổ vào TMCD khoảng $1\text{--}1,5\text{ cm}$) đến điểm đích tại nhánh TMC; (3) Góc xoay không gian của đầu kim chọc; (4) Chiều dài đường hầm nhu mô gan dự kiến để lựa chọn kích thước stent chính xác; (5) Tình trạng huyết khối và mức độ hẹp lòng hệ TMC.

4. Trong trường hợp nào kết quả chụp CLVT đa dãy sẽ dẫn đến quyết định thay đổi phương pháp điều trị thay vì làm TIPS?

Khi CLVT phát hiện: (1) Thân chung TMC bị huyết khối tắc hoàn toàn hoặc vôi hóa xơ teo không còn khả năng tái thông tạo shunt; (2) Bệnh nhân giãn TMDD đơn thuần có kèm theo shunt vị - thận đường kính lớn, khi đó phương pháp nút búi giãn ngược dòng qua shunt (BRTO/CARTO/PARTO) là lựa chọn thay thế ưu tiên vì kiểm soát búi giãn triệt để mà không làm tăng nguy cơ biến chứng hội chứng não gan như kỹ thuật TIPS.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Quang Lục đã khẳng định vai trò thiết yếu của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong việc đánh giá toàn diện hình ảnh hệ tĩnh mạch cửa và các vòng nối bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan có biến chứng chảy máu tiêu hóa. Các thông số hình thái học được tái tạo chi tiết trên CLVT đa dãy là cơ sở tin cậy giúp lựa chọn đúng đối tượng bệnh nhân, lập kế hoạch chính xác đường chọc kim tạo shunt và kích thước stent trong can thiệp TIPS. Công trình đóng góp dữ liệu khoa học thực tiễn quan trọng, giúp nâng cao tỷ lệ thành công của kỹ thuật can thiệp nội mạch, giảm thiểu các tai biến nguy hiểm và tối ưu hóa quy trình điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa 1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa 1. Giải phẫu tĩnh mạch gan Có 3 nhánh tĩnh mạch gan (TMG) là TMG phải, TMG giữa và TMG trái dẫn máu từ 3 khu vực khác nhau của gan, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) ở sau gan [14],[90],[113].

- TMG phải: là TMG lớn nhất, bắt đầu từ bờ dưới gan ở bên phải góc phải, hướng chếch lên trên, ra sau và hơi sang trái, đổ vào bờ trước phải TMCD sau gan. TMG phải dẫn lưu máu từ toàn bộ phân thùy bên phải (phân thùy sau) và 1/3 - 1/2 phải phân thùy giữa phải (phân thùy trước). - TMG giữa: ngăn cách các thùy gan phải và thùy gan trái, chạy giữa phân thùy trước của thùy gan phải và phân thùy giữa của thùy gan trái, hướng chếch lên trên ra sau, tận cùng bởi một thân chung với TMG trái. Thân chung này thường rất ngắn (khoảng 1 cm) đổ vào bờ trái TMCD sau gan.

TMG trái dẫn lưu máu của 1/2 - 2/3 phân thuỳ trước gan phải và toàn bộ phân thuỳ giữa gan trái. - TMG trái: là TMG nhỏ nhất, dẫn lưu máu của phần bên trái của thuỳ gan trái, một phần sau phân thuỳ giữa gan trái. 4 CLVT lớp cắt ngang CLVT dựng hình 3D Hình 1. Giải phẫu hệ TM gan trên CLVT (IVC: TM chủ dưới, RHV: TM gan phải, MHV: TM gan giữa, LHV: TM gan trái) (nguồn [113]) 1.

Giải phẫu TMC Hệ TMC là một hệ tuần hoàn đặc biệt, kết nối với hai hệ thống giường mao mạch; một bên thuộc về ống tiêu hóa và lách, bên kia là các xoang gan. Nguyên ủy, đường đi, liên quan, tận cùng[14],[90] (Hình 1. 2) TMC được hợp thành ở sau tụy bởi sự hợp nhất của ba tĩnh mạch là tĩnh mạch mạc treo tràng trên (đường kính ~ 10mm), tĩnh mạch lách (hay tỳ) (đường kính ~ 8mm) và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (đường kính ~ 6mm). TMC có đường kính < 12mm, dài trung bình 8-10cm.

Đến cửa gan, tĩnh mạch tận hết bằng cách chia thành hai ngành phải và trái chạy vào hai nửa gan tương ứng. Lưu lượng máu trong TMC trung bình từ 1000-1200 ml/phút, cung cấp khoảng 72% lượng oxy cho gan, lượng còn lại được cung cấp bởi động mạch gan [38]. Giải phẫu TMC (nguồn [94]) Ngành bên Trên đường đi trong cuống gan, TMC nhận thêm một số ngành bên:TM vị trái, TM vị phải, TM tá tụy trên sau, TM túi mật, TM trước môn vị, TM vị mạc nối phải và các TM tá tụy dưới Phân bố điển hình trong gan của TMC [14],[30],[90] Vào đến cửa gan thì thân chung TMC chia đôi thành hai ngành lớn cho hai nửa gan phải và trái, ở hai bên khe chính. 6 - Ngành phải: ngắn (1-3 cm) và to hơn (8-14mm) hướng chếch lên trên và sang phải, tách ra một nhánh bên nhỏ ra sau cho một phần phải thùy đuôi rồi sớm chia đôi thành hai ngành cùng: nhánh trước và nhánh sau.

- Ngành trái: dài và nhỏ hơn, gồm: một “đoạn ngang” chạy ngang trong cửa gan độ 3-5 cm, tách ra 2-3 nhánh nhỏ ra sau cho thùy đuôi, rồi gấp khúc ra phía trước thành một “đoạn rốn” hơi phình to, nằm trong đáy của khe dây chằng tròn. Ngành nối hay vòng nối: Hệ TMC ở người bình thường luôn có những vòng nối thông tự nhiên với hệ tĩnh mạch chủ, tuy nhiên chúng không hoạt động (không có dòng chảy qua các vòng nối này) vì máu từ TMC sẽ đi qua gan về hệ tĩnh mạchchủ thông qua hệ mao tĩnh mạch trong xoang gan và không bị cản trở. Bình thường, áp lực TMC từ 5 - 10 mmHg và chênh áp giữa TMC và TMCD hoặc nhĩ phải từ 1 - 5 mmHg. Khi có các bệnh lý gây cản trở máu TMC về gan như xơ gan sẽ gây nên TALTMC, chênh áp giữa TMC và tĩnh mạch chủ tăng lên (≥ 10 mmHg), các vòng nối này sẽ phát triển tạo các mạch máu bàng hệ và từ đó máu từ TMC sẽ qua các mạch máu này để trực tiếp về tĩnh mạch chủ và không qua gan nữa[6],[10],[14],[19],[38],[124].

Hệ TMC nối thông với hệ tĩnh mạch chủ bởi những vòng nối sau: Vòng nối thực quản và cạnh thực quản: Vòng nối thực quản (giãn TMTQ) gặp khoảng 50 % ở các trường hợp xơ gan và hàng năm có khoảng 5 - 15 % người bệnh xơ gan xuất hiện giãn TMTQ mới. Giãn TMTQ là giãn các tĩnh mạch trong thành thực quản đoạn thấp, trong khi đó giãn tĩnh mạch cạnh thực quản là các tĩnh mạch giãn nằm ngoài thành thực quản[6]. 7 Vòng nối tại dạ dày và cạnh dạ dày: Giãn TMDD ít gặp hơn giãn TMTQ, tần suất khoảng 5 - 33 % người bệnh TALTMC. Giãn TMDD được cấp máu bởi một hoặc nhiều tĩnh mạch khác nhau, phổ biến là từ tĩnh mạch vị trái và các tĩnh mạch vị sau, nhưng cũng có thể được cấp máu bởi các tĩnh mạch vị ngắn[124].

Giãn TMDD có thể đơn thuần tại dạ dày hoặc phối hợp với giãn TMTQ, tĩnh mạch dẫn lưu về tĩnh mạchchủ trên hoặc dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới qua shunt vị - thận [6]. Vòng nối trực tràng và quanh trực tràng: Giữa các nhánh tận của tĩnh mạch trực tràng trên thuộc hệ cửa, nối với các nhánh của các tĩnh mạch trực tràng giữa và các tĩnh mạch trực tràng dưới là những nhánh của tĩnh mạchchậu trong thuộc hệ tĩnh mạchchủ. Máu từ các búi giãn này sẽ được dẫn lưu về tĩnh mạch chậu hai bên bởi shunt trực tràng - sinh dục hoặc các shunt tĩnh mạch tại trực tràng[5],[6],[93]. Vòng nối quanh rốn và thành bụng: Do tái lập lại các tĩnh mạch cạnh rốn quanh dây chằng tròn thuộc hệ cửa nối với các nhánh quanh rốn của các tĩnh mạch thượng vị trên - nhánh của các tĩnh mạch ngực trong, và của các tĩnh mạch thượng vị dưới - nhánh của tĩnh mạch chậu ngoài, đều thuốc hệ chủ[4].

Các vòng nối khác: - Các vòng nối sau phúc mạc - Các vòng nối mạc treo và mạc nối - Các vòng nối quanh tá tràng, ruột non, đại tràng - Các vòng nối quanh túi mật, đường mật - Các vòng nối sinh dục - Vòng nối thành bàng quang - Các shunt tĩnh mạch cửa -chủ: lách - thận, trong gan, ngoài gan. Các vòng nối cửa - chủ (nguồn[114]) 1. Xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa 1. Định nghĩa xơ gan Xơ gan là hậu quả của một bệnh gan mạn tính.

Đặc điểm về mặt giải phẫu học là một quá trình tổn thương lan tỏa của gan, trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi một mô xơ hóa (fibrous tissue) và những nốt tái tạo (regenerative nodules), dẫn đến sự suy giảm dần của các chức năng gan[3]. Xơ gan là bệnh lý phổ biến ở Việt Nam và trên Thế giới, là nguyên nhân thứ 8 gây tử vong tại Mỹ và là nguyên nhân thứ 13 gây tử vong trên Thế giới [2]. Hình thái học của xơ gan là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nối tiếp nhau[83]: 9 - Tổn thương nhu mô gan (sự hoại tử) - Sự gia tăng mô liên kết (sự xơ hóa), tạo ra những mảng xơ hóa - Sự hình thành các tiểu thùy gan giả và các nốt, cục tái tạo (sự tái tạo). Nguyên nhân xơ gan - Do viêm gan virus B, C - Lạm dụng rượu - Do chuyển hóa: thiếu hụt enzyme alpha-antitrypsin, bệnh Wilson, gan nhiễm mỡ - Xơ gan mật, xơ gan do tắc TM gan, xơ gan tim.

- Do viêm gan tự miễn - Do thuốc: methotrexate, amiodarone… 1. Tiên lượng xơ gan Xơ gan có hai giai đoạn tiến triển đó là còn bù (compensated) và mất bù (decompensated). Ở giai đoạn còn bù, thời gian có thể kéo dài cả thập kỷ và thường không có triệu chứng[13]. Xơ gan ở giai đoạn mất bù, có biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC), có các biến chứng như CMTH, cổ trướng, hội chứng não gan, và một số biến chứng khác.

Khi chẩn đoán xơ gan ở giai đoạn mất bù, thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân thường dưới 2 năm. Tỷ lệ tử vong trong 1 năm có thể lên đến 20% khi có dịch cổ trướng và tăng lên 57% khi có biến chứng CMTH. Xơ gan đến thời kỳ mất bù,các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, thường có tiên lượng xấu. Nếu chẩn đoán được sớm và tìm ra được nguyên nhân để loại bỏ hoặc điều trị thì khả năng làm cho xơ gan có thể trở lại thời kỳ ổn định hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh.

Có hai hệ thống tiêu chuẩn để phân độ nặng cũng như tiên lượng xơ gan là Bảng phân độ Child - Turcotte - Pugh (CTP hay viết tắt là Child) và thang điểm MELD (Model for End - Stage Liver Disease). Bảng phân độ Child có 5 tiêu chí đánh giá gồm mức độ hội chứng não gan (HE – Hepatic 10 Encephalopathy), mức độ dịch cổ trướng, nồng độ Bilirubin huyết thanh, nồng độ Albumin huyết thanh và tỷ lệ prothrombin huyết thanh (hoặc chỉ số INR – International Normalized Ratio); mỗi tiêu chí cho điểm 1, 2 và 3 với tổng điểm thấp nhất là 5 và cao nhất là 15, điểm càng cao thì mức độ xơ gan càng nặng. Thang điểm MELD sử dụng các chỉ số bilirubin, creatinin, INR để tính toán, công thức tính như sau: MELD = 3. MELD thường được đánh giá ở các mức là < 10, từ 10 đến 14 và > 14 điểm và so sánh với 3 mức A, B và C của phân loại theo Child.

Khi MELD ≥ 14 điểm thì liên quan đến tỷ lệ bệnh nặng hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn[2]. Chẩn đoán xơ gan Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan dựa vào[23],[83]: + Hội chứng TALTMC biểu hiện với 3 triệu chứng sau: Có giãn TM thực quản phát hiện qua nội soi Cổ trướng tự do Lách to do ứ máu + Hội chứng suy chức năng gan gồm: Chán ăn, phù hai chi dưới hoặc toàn thân, xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc, vàng da nhẹ hoặc nặng, có thể có cácdấu hiệu của hội chứng não-gan. Các triệu chứng khác: giãn các mao mạch ở ngực, lưng, gan bàn tay (sao mạch), da khô, móng tay bị thay đổi về hình dáng và màu sắc, các ngón tay bị co rút, suy giảm tình dục,. + Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm là phương pháp đơn giản, có giá trị đánh giá hình thái, kích thước, độ tăng âm và chẩn đoán dịch quanh gan cũng như dịch cổ trướng.

11 Các kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từcũng có giá trị chẩn đoán xơ gan. + Cận lâm sàng: Albumine giảm, Globuline tăng, Bilirubine tăng, tỷ lệ Prothorombine giảm, enzymeTransaminase tăng nếu có huỷ hoại tế bào gan.