Luận án SPECT/CT 99mTc-MAA trong tắc mạch xạ trị ung thư gan - Mai Hồng Sơn

Dưới đây là thông tin meta tags cho bài viết 'SPECT/CT 99mTc-MAA trong tắc mạch xạ trị ung thư gan': { "ai_description": "Phương pháp SPECT/CT 99mTc-MAA

• Tác giả: Mai Hồng Sơn
• Người hướng dẫn: GS. TS. Mai Hồng Bàng
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của SPECT/CT 99mTc-MAA trong tắc mạch xạ trị bằng hạt vi cầu resin gắn Yttrium-90 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về tắc mạch xạ trị hạt vi cầu Y 90 và vai trò SPECT CT 99mTc MAA

Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Tắc mạch xạ trị (TARE) bằng hạt vi cầu resin gắn Yttrium-90 là phương pháp điều trị nội mạch hiệu quả, được chỉ định cho UBTG giai đoạn trung gian và tiến triển. Kỹ thuật này đưa các hạt vi cầu phóng xạ trực tiếp vào khối u qua động mạch gan, tiêu diệt tế bào ung thư từ bên trong. Trước khi điều trị, một bước lập kế hoạch tiên quyết là thực hiện xạ hình phổi và SPECT/CT với chất đánh dấu 99mTc-MAA. Mục đích là mô phỏng phân bố phóng xạ, đánh giá shunt gan-phổi và tính toán liều điều trị chính xác, đảm bảo an toàn và hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân. Nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và giá trị của SPECT/CT 99mTc-MAA là cốt lõi để tối ưu hóa quy trình TARE.

1.1. Nguyên lý và chỉ định của tắc mạch xạ trị với Y 90

TARE dựa trên nguyên lý bức xạ beta từ hạt vi cầu Y-90 có tầm phóng xạ ngắn (trung bình 2.5mm), cho phép chiếu xạ tập trung vào khối u và mô lân cận, giảm tổn thương gan lành. Chỉ định chính bao gồm UBTG không thể phẫu thuật, không phù hợp hủy u tại chỗ, có huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa, hoặc như liệu pháp cầu nối chờ ghép gan. Phương pháp chống chỉ định tuyệt đối khi shunt gan-phổi lớn và nguy cơ trào ngược hạt vào đường tiêu hóa.

1.2. Vai trò then chốt của xạ hình 99mTc MAA trong lập kế hoạch

Xạ hình 99mTc-MAA là bước mô phỏng không thể thiếu trước khi tiêm hạt Y-90. Hạt MAA có kích thước tương đương hạt vi cầu resin, được tiêm qua catheter vào động mạch gan, mô phỏng phân bố phóng xạ. Hình ảnh SPECT/CT thu được cung cấp thông tin 3D về sự phân bố của chất đánh dấu trong gan và phổi. Thông qua đó, bác sĩ tính toán chính xác liều chiếu vào khối u (Dtumor), liều chiếu vào gan lành và tỷ lệ shunt gan-phổi (TNr), từ đó ra quyết định điều trị an toàn và hiệu quả.

II. Phân tích vấn đề và thách thức trong tính liều điều trị Y 90

Một trong những thách thức lớn trong TARE là đảm bảo liều phóng xạ hấp thu vào khối u (Dtumor) đủ lớn để diệt u, đồng thời hạn chế tổn thương mô gan lành và ngăn ngừa biến chứng. Dtumor phụ thuộc trực tiếp vào tỷ lệ shunt gan-phổi (TNr). TNr cao dẫn đến liều chiếu vào phổi lớn, tăng nguy cơ viêm phổi xạ trị. Ngược lại, Dtumor thấp làm giảm hiệu quả điều trị. Các nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt về Dtumor giữa nhóm đáp ứng tốt và nhóm tiến triển. Hiện nay, mối liên hệ giữa các thông số hình ảnh từ SPECT/CT 99mTc-MAA như TNr và Dtumor với đáp ứng lâm sàng và tiên lượng sống còn vẫn chưa được chứng minh đầy đủ, đòi hỏi các nghiên cứu sâu hơn để tối ưu hóa quy trình tính liều cá nhân hóa.

2.1. Vấn đề tính toán liều chiếu dựa trên shunt gan phổi

Shunt gan-phổi (TNr) là tỷ lệ phần trăm chất đánh dấu đi vào phổi so với tổng liều tiêm. Giá trị TNr cao (>20%) là chống chỉ định tuyệt đối do nguy cơ viêm phổi xạ trị. Việc tính toán TNr chính xác từ hình ảnh SPECT/CT 99mTc-MAA là bước sống còn. Tuy nhiên, phương pháp tính toán có thể khác nhau giữa các trung tâm, dẫn đến sự biến động trong ước lượng liều. Nghiên cứu cần làm rõ đặc điểm hình ảnh và mối tương quan giữa TNr trên SPECT/CT với liều phóng xạ thực tế hấp thu tại phổi và khối u.

2.2. Thách thức trong tiên lượng đáp ứng điều trị qua hình ảnh học

Mục tiêu cuối cùng của lập kế hoạch là dự đoán đáp ứng điều trị. Các thông số hình ảnh định lượng từ SPECT/CT 99mTc-MAA như thể tích khối u bắt chất, độ đậm độ trung bình và đặc biệt là Dtumor ước tính có tiềm năng làm biomarker tiên lượng. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa các thông số này và kết quả lâm sàng (đáp ứng theo RECIST, thời gian sống còn) chưa được hệ thống hóa. Cần có các nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu để xác định giá trị dự báo của từng thông số hình ảnh SPECT/CT 99mTc-MAA.

III. Giải pháp nghiên cứu Đánh giá đặc điểm hình ảnh SPECT CT 99mTc MAA

Nghiên cứu đề xuất phương pháp tiếp cận có hệ thống để đánh giá giá trị của SPECT/CT 99mTc-MAA. Phương pháp bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng và hình ảnh từ bệnh nhân UBTG được chỉ định TARE. Trên hình ảnh SPECT/CT 99mTc-MAA, nghiên cứu tiến hành phân tích định tính đặc điểm phân bố chất đánh dấu trong khối u, gan lành và phổi. Đồng thời, thực hiện phân tích định lượng để tính toán các thông số quan trọng: tỷ lệ shunt gan-phổi (TNr), thể tích khối u bắt chất, và ước tính liều chiếu vào khối u (Dtumor) dựa trên các công thức chuẩn. Các thông số này sau đó được phân tích tương quan với đáp ứng điều trị và tiên lượng của bệnh nhân theo thời gian theo dõi.

3.1. Phương pháp thu thập và phân tích hình ảnh định lượng

Hình ảnh SPECT/CT được thu trên máy gamma camera hybrid. Phần mềm xử lý ảnh chuyên dụng được sử dụng để định lượng hoạt lượng trong các vùng quan tâm (VOI) tại khối u, gan lành và phổi. TNr được tính bằng tỷ lệ hoạt lượng phổi trên tổng hoạt lượng gan và phổi. Dtumor được ước tính bằng các phương pháp toán học, sử dụng dữ liệu hoạt lượng từ SPECT và thể tích khối u từ CT. Quy trình này đảm bảo tính khách quan và có thể lặp lại.

3.2. Phân tích tương quan với kết quả lâm sàng

Kết quả lâm sàng bao gồm đáp ứng điều trị đánh giá theo tiêu chuẩn mRECIST trên CT/MRI sau 3 tháng và thời gian sống thêm không tiến triển. Phân tích thống kê hồi qui logistic và Kaplan-Meier được sử dụng để tìm mối liên hệ giữa các thông số hình ảnh (TNr, Dtumor, thể tích khối u bắt chất) với đáp ứng và thời gian sống còn. Mục tiêu là xác định ngưỡng giá trị của các thông số này có giá trị dự báo lâm sàng, hỗ trợ ra quyết định điều trị cá nhân hóa.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của SPECT CT 99mTc MAA

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của SPECT/CT 99mTc-MAA mang lại bằng chứng quan trọng cho việc tối ưu hóa tắc mạch xạ trị với Y-90. Kết luận chính cho thấy hình ảnh SPECT/CT cung cấp thông tin định lượng không thể thay thế về phân bố phóng xạ mô phỏng, đặc biệt là tỷ lệ shunt gan-phổi (TNr) và ước tính liều chiếu vào khối u (Dtumor). Các thông số này có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với đáp ứng điều trị và tiên lượng sống còn của bệnh nhân.Ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu là xây dựng một quy trình lập kế hoạch chuẩn hóa dựa trên SPECT/CT 99mTc-MAA, giúp cá nhân hóa liều điều trị, dự đoán hiệu quả và giảm thiểu tai biến, nâng cao chất lượng sống và thời gian sống cho người bệnh UBTG.

4.1. Giá trị của SPECT CT 99mTc MAA trong tối ưu hóa điều trị

SPECT/CT 99mTc-MAA đóng vai trò then chốt trong việc chuyển TARE từ một kỹ thuật tiêu chuẩn sang điều trị cá nhân hóa. Thông qua đánh giá chính xác TNr, bác sĩ có thể loại trừ bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc điều chỉnh liều để đảm bảo an toàn.Ước lượng Dtumor cho phép dự đoán khả năng kiểm soát khối u. Việc tích hợp các thông số này vào quy trình ra quyết định giúp tối ưu hóa lợi ích điều trị trên từng người bệnh, cải thiện tỷ lệ đáp ứng và giảm biến chứng.

4.2. Hướng phát triển tương lai và ứng dụng rộng rãi

Kết quả nghiên cứu đặt nền móng cho việc xây dựng các guideline địa phương về lập kế hoạch TARE. Trong tương lai, cần có các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để xác nhận các ngưỡng giá trị dự báo.Ứng dụng của SPECT/CT 99mTc-MAA có thể được mở rộng trong đánh giá sau điều trị và theo dõi đáp ứng sớm. Sự phát triển của trí tuệ nhân tạo trong phân tích hình ảnh cũng hứa hẹn tự động hóa và nâng cao độ chính xác của việc tính toán các thông số định lượng từ SPECT/CT 99mTc-MAA.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. KHÁI QUÁT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UBTG NGUYÊN PHÁT Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là một trong những loại ung thư phổ biến tại Việt Nam. UBTG có tỉ lệ mắc mới là 14,5% đứng đầu, trên cả ung thư phổi theo thống kê của tổ chức ung thư toàn cầu (Globocan) năm 2020 [11]. Ước tính hàng năm có 500.000 người mắc bệnh mới, trong đó hơn 600.000 ca tử vong [12].

Khu vực có tần suất mắc UBTG cao như Trung Quốc, Hàn Quốc, khu vực Đông Nam Á và một số khu vực khác như cận Sahara và phía Tây Châu Phi [13]. Hiện nay, ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ trên toàn quốc, chủ yếu dựa trên số liệu thu thập được từ những cơ sở y tế cho thấy UBTG là một ung thư phổ biến, tần suất gặp khá cao, đứng hàng thứ 3 ở nam giới và hàng thứ 6 ở nữ giới [1]. Kết quả giải phẫu bệnh tại bệnh viện TƯQĐ 108 (khảo sát các mặt bệnh tử vong liên quan đến ung thư từ năm 2005-2009) cho thấy UBTG là bệnh phổ biến đứng hàng thứ nhất [14]. UBTG là một trong các loại ung thư co tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao và đang có xu hướng ngày càng gia tăng.

Điều đó đòi hỏi thực hiện tốt và có hiệu quả công tác dự phòng, khám sàng lọc phát hiện sớm bệnh cũng như tăng cường công tác chẩn đoán và điều trị. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1. Lâm sàng Bệnh nhân UBTG thường không có triệu chứng và thường đến khám khi đã ở giai đoạn tiến triển trên nền viêm gan mạn tính hoặc xơ gan với các biểu hiện gan to, đau tức vùng gan, gày sút, thậm chí có dấu hiệu chèn ép hay biến chứng. Vì vậy, cần có biện pháp tầm soát những đối tượng nguy cơ cao mắc UBTG tế 4 bào gan như bệnh nhân xơ gan do mọi nguyên nhân, người nhiễm virus viêm gan B (> 40 tuổi ở nam, > 50 tuổi ở nữ hoặc tiền sử gia đình có người thân mắc ung thư gan)… Biện pháp tầm soát hiện tại được khuyến cáo là siêu âm gan và xét nghiệm marker ung thư AFP [15], [16].

Dấu ấn miễn dịch Theo hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (LCSGJ) năm 2007, ba dấu ấn AFP, AFP-L3 và DCP giúp xác chẩn UBTG, đồng thời đã được đưa vào quy trình sàng lọc nhóm nguy cơ cao nhằm phát hiện sớm UBTG [16]. Với ngưỡng AFP trên 100 ng/mL, độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện UBTG tương ứng là 33 - 41% và 97 - 99% [17]. Với ngưỡng AFP ≥ 200 ng/mL, độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện UBTG tương ứng là 22 - 70% và 100% [18]. Tuy nhiên, AFP tăng nhẹ (20 - 200ng/mL) thoáng qua (2 - 4 tuần) cũng gặp trong đợt cấp của viêm gan mạn (15 - 58% số trường hợp) và xơ gan hoạt động (11 - 47% số trường hợp), nhất là do viêm gan virus B và/hoặc C [19], [20].

AFP-L3 là một trong 3 đồng phân của AFP và là tỷ lệ phần trăm của glycoprotein có ái lực với lectin trong tổng số glycoprotein của AFP. AFP-L3, tương đối đặc hiệu cho UBTG [21], [19]. AFP-L3 không được sử dụng trong tầm soát UBTG mà chủ yếu sử dụng để chẩn đoán nhất là những trường hợp AFP < 20 ng/ml. Chẩn đoán hình ảnh Hiện nay, có nhiều hướng dẫn chẩn đoán UBTG như hướng dẫn của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2005, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) năm 2010, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL) năm 2017 [15, 22, 23].

Năm 2020, Bộ y tế Việt Nam cũng đưa ra hướng dẫn chẩn đoán UBTG dựa vào tình trạng nhiễm virus viêm gan B/C, AFP, chẩn đoán hình ảnh và mô 5 bệnh học (hình 1. UBTG nguyên phát được chẩn đoán xác định mà không cần phải sinh thiết khi có hình ảnh CT hoặc MRI điển hình và nồng độ AFP > 400 ng/ml trên nền BN có nhiễm viêm gan B hoặc viêm gan C. Tuy nhiên, nếu hình ảnh CT scan hoặc MRI không điển hình hay AFP không tăng thì cần phải sinh thiết để chẩn đoán xác định. Sơ đồ hướng dẫn chẩn đoán UBTG (Nguồn: Bộ Y tế)[24].

Mô bệnh học Chọc hút u gan chẩn đoán tế bào học hay sinh thiết làm mô bệnh học chỉ đặt ra trong một số tình huống cụ thể. Theo hướng dẫn thực hành của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2005 [15], chọc hút hay sinh thiết u gan chẩn đoán UBTG được thực hiện khi: - Khối u gan có kích thước > 2 cm ở bệnh nhân xơ gan nhưng không có hình ảnh tăng sinh mạch điển hình trên một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chức năng và AFP < 200 ng/mL. - Khối u gan kích thước < 2 cm trên bệnh nhân xơ gan, không có hình ảnh tăng sinh mạch điển hình trên 2 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chức năng. - Khối u gan (có kích thước bất kỳ) trên nền không xơ gan.

6 Độ chính xác của chọc hút tế bào hoặc sinh thiết gan phụ thuộc vào kích cỡ kim sử dụng và nhất là kích thước khối u (độ chính xác khi sử dụng loại kim 21-22G, dưới hướng dẫn của siêu âm đạt trung bình 85 - 99,6% và với khối u kích thước < 1cm độ chính xác chỉ đạt 41%, kích thước 1 - 2cm đạt 65%) [25]. Đánh giá giai đoạn UBTG Hình 1. Sơ đồ phân chia giai đoạn UBTG theo hệ thống Barcelona và chiến thuật điều trị *Nguồn theo Llovet J. Đến nay, phân chia giai đoạn Okuda, điểm CLIP (Cancer of the Liver Italian Program); giai đoạn BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) từ phiên bản 1 đến 4; điểm CUPI (Chinese University Prognostic Index); điểm JIS (Japanese Integrated Staging); điểm bm-JIS (biomarker- JIS); điểm Tokyo.

đã được ứng dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên, vẫn chưa có hệ thống nào đạt được sự đồng thuận để áp dụng trên toàn cầu [26]. Việc áp dụng hệ thống giai đoạn nào cho phù hợp là tùy thuộc vào từng tình huống cụ thể, căn cứ vào yếu tố nguy cơ UBTG và giai đoạn bệnh nhân được chẩn đoán (giai đoạn sớm hay giai đoạn muộn) [26]. 7 Hiện nay, hệ thống phân loại giai đoạn BCLC (hình 1.2) được các chuyên gia đánh giá là toàn diện nhất và là hệ thống duy nhất cung cấp phương pháp điều trị cụ thể cho từng giai đoạn dựa trên các khuyến nghị điều trị tối ưu hiện có [15], [27].

Giai đoạn BCLC cũng được chứng minh có năng lực mạnh nhất trong phân tầng và tiên lượng thời gian sống [28], [27]. Trên thực tế, hầu hết các thiết kế thử nghiệm lâm sàng đều lựa chọn hệ thống giai đoạn BCLC, nhờ đó phân loại này được coi như là hệ thống đạt tiêu chuẩn cho thiết kế và thử nghiệm lâm sàng [15], [29]. Các phương pháp điều trị ung thư gan Điều trị UBTG rất phức tạp, các nhà lâm sàng phải cân nhắc các yếu tố như kích thước và đặc điểm u gan, mức độ xơ gan, thể trạng người bệnh và sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa. Đồng thời, sự lựa chọn phương pháp điều trị cũng phải phù hợp cho từng giai đoạn bệnh (theo hệ thống giai đoạn BCLC).

Nhìn chung, điều trị UBTG được phân chia theo mục đích như sau: - Điều trị triệt căn bao gồm các phương pháp cắt gan, ghép gan hay tiêu hủy khối u qua da áp dụng cho UBTG giai đoạn BCLC rất sớm và sớm. - Điều trị giảm nhẹ bao gồm các biện pháp can thiệp qua đường động mạch, điều trị hệ thống, áp dụng cho giai đoạn BCLC trung gian và tiến triển. - Điều trị triệu chứng, chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân giai đoạn cuối. Điều trị triệt căn: Phẫu thuật cắt gan là biện pháp điều trị hiệu quả cho UBTG, tỷ lệ sống còn 5 năm có thể đạt trên 50% số bệnh nhân, áp dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn rất sớm theo phân loại BCLC [30].

Theo khuyến cáo của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ cũng như của Hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu (2017), cắt gan là sự lựa chọn tốt nhất cho những bệnh nhân UBTG có 1 khối u duy nhất, trên nền không xơ gan hoặc trên nền xơ gan với chức năng gan bảo tồn (bilirubin máu bình thường, chênh áp tĩnh mạch gan < 10 mmHg) [30], [31]. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát ung thư tại gan sau phẫu thuật cắt gan vẫn khá cao (70 8 - 78% trong 5 năm), đây là một vấn đề lớn khiến chỉ định điều trị bằng biện pháp này luôn phải được xem xét lựa chọn phù hợp và chính xác [32], [31]. Đốt nhiệt sóng cao tần (Radiofrequency Ablation: RFA) là phương pháp thay thế cho phương pháp tiêm ethanol qua da (PEIT) bởi nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy RFA tốt hơn PEIT trong việc kiểm soát khối u và kéo dài thời gian sống cũng như tỷ lệ tai biến và số lần can thiệp thấp hơn [33]. Điều trị giảm nhẹ: Với bệnh nhân UBTG không còn chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị triệt căn (giai đoạn trung gian và tiến triển) thì biện pháp can thiệp qua đường động mạch được chấp nhận rộng rãi.

Phương pháp này làm giảm kích thước u cũng như kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân khi so sánh với điều trị hoá chất toàn thân hoặc điều trị triệu chứng [34],[35]. Các phương pháp can thiệp qua đường động mạch bao gồm các kỹ thuật: - Tắc động mạch nuôi khối u gan đơn thuần (TAE: Transarterial embolization). - Hóa trị qua đường động mạch (TAC: Transarterial chemotherapy). - Hóa tắc mạch vi cầu (DC Beads TACE).

- Tắc mạch xạ trị (Transarterial Radioembolization - TARE). Hóa tắc mạch (TACE) là phương pháp phổ biến nhất được ứng dụng để điều trị ung thư gan ở giai đoạn trung gian theo phân loại BCLC. Tuy nhiên, khối u lớn hơn 5 cm không đáp ứng với điều trị TACE do phân bố của hạt lipiodol tải hóa chất trong u kích thước lớn thường không đều. Bên cạnh đó, TACE có thể gây độc trong vi môi trường của tế bào làm kích thích yếu tổ tăng trưởng nội mạch.

TACE cũng không có chỉ định điều trị đối với bệnh nhân UBTG giai đoạn tiến triển có huyết khối tĩnh mạch cửa. Trong bối cảnh đó, TARE sử dụng các hạt vi cầu có gắn đồng vị phóng xạ Yttrium-90 phát tia beta 9 để gây hoại tử khối u là một phương pháp điều trị can thiệp mạch đã và đang được áp dụng ngày càng phổ biến hơn. Tia beta có hiệu quả gây hoại tử tổ chức u với độ đâm xuyên trong u là 11mm.