Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu, cơ chế bệnh sinh ứng dụng trong phẫu thuật TVB Bẹn là một vùng được giới hạn bởi xương mu và dây chằng lược ở phía trong, bó mạch thượng vị dưới và phần dày lên của mạc ngang tại lỗ bẹn sâu ở phía ngoài. Phía trước là bao đùi, dải chậu mu và dây chằng bẹn ở phía dưới. Cung của cơ ngang bụng (cung Douglas) ở phía trên.
Mạc ngang ở phía sau là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống bẹn [15], [16] 1. Giải phẫu ống bẹn Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng vùng bẹn theo hướng chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn.
Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành: thành trước, thành sau, thành trên, thành dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [16] Hình 1. Ống bẹn cắt dọc (Nguồn: Jones D. Thiết đồ cắt ngang ống bẹn và các thành phần liên quan (Nguồn: Drake R. - Thành sau: Được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, một ít thớ của cân cơ ngang bụng, mô ngoài phúc mạc và phúc mạc [15], vì thế thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thoát vị thường xảy ra ở vùng này, trong đó chủ yếu là TVB trực tiếp.
+ Mạc ngang: phía trên trải rộng phủ thành sau ống bẹn đến phía sau cung của cơ ngang bụng. Phía trong mạc ngang lại hòa lẫn với bao cơ thẳng bụng và bao cơ ngang bụng hoặc với gân cơ kết hợp. Như vậy, mạc ngang tạo nên thành sau ống bẹn, sự chống đỡ của thành sau ống bẹn tùy thuộc vào sự trải rộng khác nhau của mạc ngang khi cung của cơ ngang bụng chạy xuống thấp bám vào xương mu và đường chậu lược. Mạc ngang thường có độ dày thay đổi, phủ kín vùng trống tạo bởi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, ngang mức thành sau ống bẹn, kéo căng giữa bờ dưới cơ ngang bụng phía trên, dây chằng Cooper và bao mạch đùi phía dưới và 5 bao cơ thẳng bụng ở phía trong.
Mạc ngang kéo dài mặt sau cơ thẳng bụng phía dưới đường cung dưới dạng lá mô tế bào lỏng lẻo. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang. Do vậy khi phẫu tích thành ống bẹn trong phẫu thuật sửa chữa TVB, đặc biệt là phẫu thuật TEP cần chú ý tránh làm tổn thương ĐM này. Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc trợ lực cho mạc ngang đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang hoặc ở các lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành sau ống bẹn thêm vững chắc.
Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này không đáng kể chỉ đề cập đến một số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, các cấu trúc tăng cường của mạc ngang gồm có hai cấu trúc dọc và một cấu trúc ngang, đó là các cấu trúc dọc là dây chằng gian hố ở bên ngoài và dây chằng Henlé bên trong. + Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn. + Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu. + Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu.
Phía ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược + Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và coi đó là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn. Tam giác này được giới hạn bởi phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng bẹn và phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Còn dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng trống này, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ lược. Đây là vùng yếu của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang, cũng là nơi xảy ra TVB trực tiếp.
Như vậy với quan niệm này, TVB trực tiếp và thoát vị đùi có cùng một cơ chế, đó là do sự phá vỡ của mạc ngang của hố bẹn trong mà chỉ khác nhau là túi thoát vị nằm ở trên hay dưới dây chằng bẹn. Sau mạc ngang là lớp mô mỡ ngoài phúc mạc, trong lớp này ở vùng bẹn có một ĐM và hai thừng sợi đi qua từ ngoài 6 vào trong là: ĐM thượng vị dưới, dây chằng rốn trong và dây chằng rốn giữa. Điểm yếu trung tâm của mạc ngang: ở trung tâm của thành sau ống bẹn, giữa dây chằng gian hố bên ngoài và dây chằng Henlé bên trong, dải chậu mu bên dưới, là điểm yếu cổ điển của thành sau ống bẹn. Điểm yếu này chỉ được đóng kín bởi lớp mạc ngang.
Thật ra chỗ yếu của vùng bẹn và đùi được giới hạn ở trên là bờ dưới của cơ ngang bụng (cung cơ ngang bụng), ở trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và ở dưới là dây chằng bẹn và dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng trống này. Khoảng yếu này được Fruchaud mô tả và được gọi là lỗ cân cơ lược, chỉ được bịt bởi mạc ngang. Thoát vị có thể xảy ra trên dây chằng bẹn gọi là TVB hoặc dưới dây chằng bẹn gọi là thoát vị đùi + Lỗ cân cơ lược: được giới hạn bởi bên ngoài cơ thắt lưng chậu, bên trong phần cuối của cơ thẳng bụng, bên trên là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, cấu tạo liềm bẹn, bên dưới là diện lược của ngành trên xương mu. Lỗ cân cơ lược được phân chia thành hai phần bởi dây chằng bẹn: phần trên là vị trí yếu của vùng bẹn, là nơi xảy ra TVB và phần dưới là nơi đi qua của cơ thắt lưng chậu, thần kinh đùi ở bên ngoài và bó mạch đùi ở bên trong, đây là vị trí xảy ra thoát vị đùi - Thành trên: được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.
Tại vùng bẹn, cân cơ chéo bụng trong có cấu tạo phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở đây, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới, trong trường hợp phần trong cùng của cơ ngang bụng là mô cơ thì các thớ của hai cơ này đan xen vào nhau gần như tạo nên một lớp cơ hoạt động như nhau gọi là gân kết hợp [15]. - Thành dưới: Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart, không phải là cấu trúc biệt lập mà chính là phần dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, dài từ 12 đến 14cm và tạo một góc 30-40° so với mặt phẳng nằm ngang, gắn với dây chằng khuyết và mạc ngang từ thành sau ống bẹn, quặt ngược về phía sau cho đến cân cơ lược 1-1,5cm dưới dây chằng Cooper tạo nên một màng đóng lại ổ bụng cho đến đùi.
7 Ở đoạn trong của dây chằng bẹn, ngoài những sợi bám vào củ mu còn có những sợi chạy vòng ra phía sau đến bám vào đường lược xương mu gọi là dây chằng khuyết. Dây chằng khuyết tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu, ở đây nó hoà lẫn với cân cơ lược và lớp chu cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược hay còn gọi là dây chằng Cooper. - Lỗ bẹn nông: là lỗ nằm ở giữa hai cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài. Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, sát phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu.
Qua ngón tay đội da bìu lên ta có thể khám được lỗ bẹn nông [15]. - Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5-2 cm. Lỗ bẹn sâu là chỗ lõm của mạc ngang, nơi các thành phần của thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn Lỗ bẹn sâu có cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong bao vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là bó mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố. Ở lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ hội tụ lại để đi vào ống bẹn.
Qua lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, là trường hợp TVB gián tiếp đi qua, khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn, trong thừng tinh, về bản chất là tồn tại ống phúc tinh mạc gọi là TVB gián tiếp. Giải phẫu thành bụng vùng bẹn và ứng dụng trong phẫu thuật TEP 1. Cấu tạo Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước PM và cuối cùng là PM thành [15], [16] Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên – ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [18]. Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu [18], [16].
Trong PT điều trị TVB, Bassini khâu gân kết hợp với cung đùi để phục hồi thành bụng, Shouldice khâu gân kết hợp với cân cơ chéo ngoài [19], [20]. 8 Cơ ngang bụng: Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một cung bao lấy ống bẹn [21]. Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [16] 1.