Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu đường mật 1. Giải phẫu đường mật trong gan Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật. Mật tiết ra từ các tế bào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các thành bên của tế bào gan, đi vào ống mật của bộ ba khoảng cửa (khoang Kiernan) và tập trung thành các ống mật lớn dần.
Cuối cùng thành các ống gan phải trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống gan chung [20]. Giải phẫu đường mật ngoài gan 1. Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồi hiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan, sau đó ống gan phải và trái hợp nhau lại thành ống gan chung. Phần ngoài gan của ống gan phải thì ngắn nhưng của ống gan trái thì dài.
Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trước của ngã ba tĩnh mạch cửa phải và trái, chèo lên trên nơi bắt đầu của tĩnh mạch cửa phải. Một số trường hợp ngã ba ống gan phải và trái nằm trong nhu mô gan. Một số trường hợp khác không có ống gan chung khi ống túi mật đổ vào ngã ba ống gan phải và trái. Ống gan chung chạy trong cuống gan, dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, hơi chếch sang trái, dài 3 cm, đường kính 5 mm.
Khi tới bờ trên tá tràng, ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ. Ống gan chung chạy trong cuống gan, dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, hơi chếch sang trái, dài 3 cm, đường kính 5 mm. Khi tới bờ trên tá tràng, ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ [8]. Túi mật và đường mật ngoài gan “Nguồn: N.
Ống mật chủ OMC dài khoảng 6 cm hoặc hơn phụ thuộc vào vị trí đổ vào của ống túi mật, đường kính khoảng 6 mm, chỗ hẹp nhất ở bóng Vater (2-3 mm), chỗ rộng nhất ở sau tá tràng. OMC chạy xuống dưới, sang phải và ra trước, ở phía trước tĩnh mạch cửa, trong bờ tự do của phần mỏng mạc nối nhỏ. OMC liên quan chặt chẽ với động mạch gan. Động mạch gan chạy từ dưới lên, dọc bờ trái của 5 OMC và cho một nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung, đôi khi phía trước.
Động mạch túi mật bắt nguồn từ động mạch gan phải, có thể chạy ngang qua phía trước hoặc phía sau ống gan chung [8],[30]. Tại vị trí 1/3 dưới, OMC chạy ngang qua động mạch môn vị và động mạch tá tụy sau, chạy ngang qua phần sau đầu tụy trong một rãnh. Phần sau tá tụy của OMC sát với tá tràng đoạn 2, theo hướng chéo và hợp với đoạn cuối của ống Wirsung. Ống này chạy từ trái sang phải trong nhu mô tụy, hướng xuống dưới, áp sát phần thấp OMC, song song và tách biệt bởi một vách ngăn rồi đổ vào tá tràng ở bóng Vater sau khi chạy qua cơ Oddi [8].
Ống mật chủ chia làm 4 đoạn: - Đoạn trên tá tràng: Nằm trong 2 lá của dây chằng gan tá tràng, trước khe Wislow, liên quan bên trái với động mạch gan riêng, và phía sau với tĩnh mạch cửa. Đoạn trên tá tràng của ống mật chủ có thể bắt chéo phía trước một hoặc nhiều các thành phần mạch máu như động mạch gan phải, động mạch môn vị, động mạch túi mật. - Đoạn sau tá tràng: OMC đi ở sau phần trên của tá tràng. Ở đoạn này OMC chạy chếch sang phải trong khi đó tĩnh mạch cửa chạy chếch sang trái nên OMC dần thoát ra khỏi mặt trước của tĩnh mạch và tách xa tĩnh mạch.
Ống mật chủ và tĩnh mạch cửa là 2 cạnh của tam giác cửa - mật chủ, còn cạnh thứ ba là chỗ khuyết mà khúc I tá tràng xẻ vào đầu tụy. - Đoạn sau tụy: Ống mật chủ chạy ở phía sau đầu tụy và xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sau. Ở đoạn này OMC có thể bị che phủ hoàn toàn hay một phần bởi nhu mô tụy phía trước. - Đoạn trong thành tá tràng: Ống mật chủ chui vào trong thành khúc II của tá tràng ở chỗ nối 1/3 dưới và 2/3 trên.
Ống chui theo một đường chéo dài độ 1cm rồi ống này cùng với ống tụy chính chảy vào bóng Vater bởi một lỗ chung hay hai lỗ riêng. Cứ 50% các trường hợp không có bóng Vater. Vì qua 6 thành tá tràng nên đường kính của đoạn này thường nhỏ khoảng 3 mm. Hai ống nằm kề nhau trong một vỏ mỏng vài mm, vách ngăn mỏng đi khi tới lớp niêm mạc ngay trước khi thành hợp lưu [8], [88].
Bóng Vater giống như một núm nhỏ nhô vào lòng tá tràng, nổi bật bởi nếp gấp dài của niêm mạc tá tràng. Ống Wirsung chạy xuống dưới, song song với OMC rồi cùng đổ vào cơ Oddi trong khoảng 85% các trường hợp. 13% các trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng và chỉ 2% các trường hợp đổ chung với ống tụy phụ Santorini. Cơ Oddi là phức hợp cơ được tạo thành bởi các búi sợi cơ trơn vòng hoặc xoắn xung quanh đoạn thành ống mật chủ và ống tụy.
Khi cắt ngang qua toàn bộ phức hợp cơ có thể ảnh hưởng đến chức năng của hệ thống cơ thắt cũng như chức năng sinh lý của mật và tụy. Vì vậy cắt cơ vòng không phải là không nguy hiểm [8]. Túi mật Túi mật có hình quả lê, dài khoảng 9 cm, thể tích khoảng 50 ml và nằm ngay dưới thùy gan phải, gồm 3 phần: - Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan. - Thân túi mật: chạy chếch ra sau lên trên sang phải.
Mặt trên thân dính vào mặt dưới gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng. - Cổ túi mật: hai đầu hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấp vào ống túi mật, ở giữa phình thành bể con. Ống túi mật nối cổ túi mật với ống mật chủ có chiều dài 3 cm, đường kính 3 mm. Ống gan chung và OMC gọi là đường mật chính, đường mật phụ gồm: túi mật, ống túi mật [8], [20], [30].
Đặc điểm sinh lý bài tiết mật Đường mật có vai trò quan trọng trong việc dẫn mật từ gan xuống tá tràng và điều hòa lưu lượng mật. Gan bài tiết trung bình từ 700-800 ml mật trong 24 7 giờ. Mật có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ lại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh hơn [20]. Túi mật và các cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào việc tống mật xuống ruột, bình thường túi mật chứa 30-90 ml mật.
Nếu có hiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn. Mật có chứa cholesterol, muối, sắc tố và một số thành phần khác. Thông thường, pH trong mật khoảng 6,6-7,6. Trong trường hợp mật bị ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn, pH sẽ giảm xuống do xuất hiện nhiều axit hữu cơ và là điều kiện thuận lợi để sỏi hình thành.
Áp lực đường mật trung bình là 10-15 cm H2O (đo tại OMC bằng phương pháp kế Caroli). Ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực đường mật tăng cao có thể lên đến 20-30 cm H2O hoặc cao hơn nữa [14], [19] , [70]. Thành phần hóa học và cơ chế hình thành của sỏi 1. Thành phần hóa học của sỏi Ở các nước Âu-Mỹ, sỏi mật có thành phần hóa học chủ yếu là cholesterol, sỏi sắc tố có tỷ lệ ít hơn.
Theo Nguyễn Đình Hối ghi nhận: tác giả Kaufman (Mỹ) nghiên cứu cho thấy sỏi cholesterol 72%, sỏi sắc tố đen (24%) và nâu (4%); tác giả Maillar (Pháp) cho thấy sỏi cholesterol 61%, sỏi sắc tố 20% [18]. Sỏi mật ở Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố mà thành phần chính là bilirubinat Sỏi ống mật chủ và sỏi trong các ống gan chiếm 79,31% là sắc tố với thành phần là calci bilirubinat cao [18]. Cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên của sỏi đường mật Bệnh lý sỏi mật đã được đề cập đến trong nhiều công trình nghiên cứu công bố trên thế giới và Việt Nam. Các tác giả đều có chung nhận xét: sỏi trong gan là bệnh lý phức tạp, gây nhiều khó khăn cho việc điều trị nội khoa và ngoại khoa do tình trạng nhiễm trùng đường mật, tỷ lệ sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ là rất cao [25].
8 Bình thường dịch mật vô trùng do cơ Oddi cho dịch mật chảy một chiều từ ống mật chủ xuống tá tràng, khi dịch mật lưu thông tốt thì dịch mật có tính chất diệt khuẩn. Khi đường mật bị nhiễm trùng do các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào đường mật bằng đường máu (hệ thống tĩnh mạch cửa), bằng đường tiêu hóa do ký sinh trùng đi lên đường mật mang theo vi trùng như: giun đũa, sán lá gan, hay qua đường bạch huyết và những ổ áp xe ổ bụng. Tác nhân gây bệnh thường do E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas, vi khuẩn kị khí.
Theo y văn: các vi khuẩn xâm nhập vào đường mật chủ yếu là E. coli sản sinh ra beta-glucuronidase. Cùng với tình trạng bệnh nhân suy dinh dưỡng, tỷ lệ protid và lipid trong máu thấp, dẫn đến thiếu Glucaro 1-4 Lactone trong dịch mật, làm tăng hoạt động của beta-glucuronidase, ngăn cản quá trình hình thành bilirubin kết hợp. Vì vậy, bilirubin tự do kết hợp với calci để thành sỏi calci-bilirubinat.
Ban đầu chỉ là cặn sỏi hay bùn mật có thể qua cơ Oddi xuống ruột. Nhưng sau đó, quá trình viêm nhiễm xảy ra thường xuyên, những cặn sỏi và bùn mật lắng đọng lâu ngày thành sỏi lớn. Sỏi có thể đúc khuôn ở ống gan trong đường mật. Thành phần của sỏi có nhân thường là trứng giun, xác giun hoặc những mảnh hoại tử của đường mật.
Từ đó gây nên sự cản trở của đường mật, làm tăng sự lắng đọng hình thành sỏi tiếp theo [17]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi đường mật chính 1. Đặc điểm lâm sàng Tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da). Đau: đau vùng hạ sườn phải, cơn đau quặn gan.
Sốt: xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau khi đau, sốt cao từ 39-400 kèm theo có rét run và vã mồ hôi. Vàng da và niêm mạc: là triệu chứng chủ yếu, xuất hiện muộn hơn. Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm máu: + Công thức máu: bạch cầu tăng. + SGOT, SGPT tăng.
+ Ure máu tăng, nhất là khi có suy chức năng thận. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh lý sỏi đường mật chính 1. Chụp mật xuyên gan qua da Chụp đường mật xuyên gan qua da (Percutaneous transhepatic cholangiography - PTC) được mô tả đầu tiên bởi Huard và Đỗ Xuân Hợp năm 1937.