Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu túi mật, đường mật 1. Giải phẫu túi mật 1. Túi mật Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng.
TM hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố TM (giường TM). Túi mật dài khoảng từ 8 - 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 - 4cm, dung tích trung bình chứa từ 30 - 40ml khi căng đầy có thể chứa tới 50ml. Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, và cổ. Gi¶i phÉu tói mËt 4 - Đáy TM nhô ra ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan (khuyết TM).
Đối chiếu ra thành bụng, đáy TM tương ứng với chỗ bờ DSP gặp bờ ngoài của cơ thẳng to (điểm TM). Mặt trong TM không phẳng: niêm mạc có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con. Sỏi tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố. - Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái.
Thân TM dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua, nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu. Phúc mạc gan che phủ TM ở mặt dưới. - Cổ TM có đầu trên nối thân và gấp với thân một góc ra trước, đầu dưới nối với ống cổ TM và gấp góc ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành một bể con (bể Hartmann) đây là nơi sỏi hay kẹt lại.
Hai đầu của cổ TM hẹp, phía trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc xác định cổ TM khi phẫu thuật [5]. Ống cổ túi mật Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC), dài khoảng 1 - 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân một góc mở ra trước, tại phễu có hạch Mascagni là mốc xác định OCTM [5], [12]. Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gây lên những khó khăn cho phẫu thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu thuật cắt TM, có các dạng thay đổi chủ yếu sau [9], [11], [18]: - OCTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cần phải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ (2%). - OCTM dài bắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ống mật chủ (7%).
- OCTM hợp cùng một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào OMC (2 - 9%).3 Động mạch túi mật Là một nhánh của ĐM gan riêng, vị trí và kích thước rất thay đổi, ĐM đi trong tam giác Calot được xác định bởi: ống gan chung ở trong, OCTM ở ngoài, động mạch TM và bờ dưới gan ở trên. ĐM đi từ dưới lên trên, sang phải, ra trước chia nhánh cho OCTM và TM, đặc biệt có trường hợp động mạch TM xuất phát từ nhánh ĐM hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống trong mạc treo TM [15], [ ], [12], [21]. Nghiên cứu về tương quan giữa động mạch TM và tam giác Calot: - Nhóm I: động mạch TM đi trong tam giác mật Ia: có một động mạch Ib: có hai hoặc ba động mạch Ic: đi biến đổi trong tam giác mật Id: đi ngang OMC Ie: tách từ động mạch gan - Nhóm II: động mạch TM đi thấp IIa: đè lên ống cổ túi mật IIb: dưới ống cổ túi mật - Nhóm III: các dạng còn lại Nhận định tam giác Calot và động mạch TM trong phẫu thuật là rất quan trọng để hạn chế tai biến chảy máu. Thần kinh Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X.
Đường mật chính 1. Ống gan chung Ống gan chung (OGC) được tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái. ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳ đuôi. ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thuỳ đuôi.
Hai ống này đi từ trong gan ra và nằm trong rãnh ngang rốn gan, hai ống đều ở phía trước các cuống mạch, chúng tiếp nối với nhau ở trước chỗ chẽ đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải. ống gan sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái, dài 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm. Phần dưới của OGC chạy sát với ống TM, trông như hai nòng của khẩu súng săn trên một đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng OGC hợp với ống TM tạo thành OMC [5]. Gan và đường mật trong gan 1.
Ống mật chủ Ống mật chủ (OMC) tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn. Thoạt tiên ở phía sau khúc một của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tuỵ trong một rãnh để đổ vào khúc hai của tá tràng, vào bóng Vater của nhú tá lớn. Có thể 7 chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng. OMC dài trung bình từ 5 - 6cm, đường kính khoảng từ 5 - 6mm.
Chỗ hẹp nhất ở bóng Vater là 2 - 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng. Trong phẫu thuật cắt bỏ TM, OMC có thể phình to ở chỗ này để dự trữ mật thay thế TM. Hướng đi: ban đầu theo hướng OGC chếch sang trái và ra sau, ở phía dưới chạy chếch sang phải và ra trước. Nói chung OMC cong xuống dưới và hơi ra trước.
Tam giác gan mật, tam giác Calot Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật, trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua. Động mạch TM, ống TM và OGC tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891). Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay thay đổi hơn do những bất thường của động mạch TM.
Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm khoảng 72%. Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng 22% và có một động mạch chạy dưới ống TM là 6%. Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không quan trọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật. Bình thường động mạch TM xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan mật và chạy ngay phía đầu của ống TM đến TM, rồi cho một nhánh nông và một nhánh sâu.
Nhánh sâu chạy trong hố TM giữa gan và TM, nhánh nông chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái TM. Có thể nhận biết nó như một 8 thừng căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo TM lên, cung cấp máu cho mặt tự do có phúc mạc phủ của TM. Khi nội soi, màn hình video thấy động mạch TM chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn so với ống TM. Những biến đổi về giải phẫu 1.
Biến đổi giải phẫu túi mật Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến số lượng, hình dạng và vị trí của TM. Các trường hợp không có TM bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng 0,03%. Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn. TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000.
TM phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái. TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM "lơ lửng" tự do trong ổ bụng khi TM hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan. Trong một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành một mạc treo rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như tự do.
Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn gây hoại tử TM. Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM [13]. Biến đổi giải phẫu ống túi mật Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song song hoặc xoắn. Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống TM có thể chạy song song với OGC và dính vò OGC khoảng 20% trường 9 hợp, ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp khoảng 5%.
Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gây khó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổn thương đường mật. Trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với OGC thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ. Ngoài ra có thể gặp các dạng khác như: ống TM đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống gan phụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng 50% trường hợp.
Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm 20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt TM, nhất là khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nó nằm ở trong mạc treo TM (gặp 6% - 12%). Trong trường hợp động mạch gan phải ngoằn ngoèo, uốn khúc dễ tưởng nhầm với động mạch TM và sẽ bị cặp cắt trong mổ cắt TM nội soi, nó thường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi TM hơn là chỉ một nhánh động mạch TM duy nhất.