Nghiên Cứu Hiệu Quả và An Toàn của Phẫu Thuật Nội Mạch Điều Trị Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới

Tài liệu Hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội mạch điều trị huyết khối tĩnh m tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Lê Phi Long
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hoài Nam
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả và An Toàn của Phẫu Thuật Nội Mạch Điều Trị Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC VIẾT TẮT - THUẬT NGỮ ANH VIỆT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
• 1.1. Tổng quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính
• 1.2. Tổng quan các biện pháp loại bỏ huyết khối sớm
• 1.3. Tổng quan một số phác đồ chẩn đoán và điều trị
• 1.4. Tình hình nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Xác định các biến số độc lập và biến số phụ thuộc
• 2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.7. Quy trình nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ - lâm sàng - cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Kết quả sớm của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối
• 3.3. Kết quả điều trị 6 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Kết quả sớm của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối
• 4.3. Kết quả điều trị 6 tháng
• 4.4. Một số kinh nghiệm thực tế trong quá trình thực hiện
• 4.5. Một số hạn chế của đề tài
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Mạch Điều Trị Huyết Khối Tĩnh Mạch

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là bệnh lý tim mạch phổ biến, đứng thứ 3 sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Trong đó, thuyên tắc phổi chiếm 1/3 và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chiếm 2/3 còn lại. Hiện nay, huyết khối tĩnh mạch sâu đang là đề tài được quan tâm do các biến chứng cấp tính nguy hiểm như thuyên tắc phổi hoặc hoại tử chi. Bên cạnh đó, hội chứng sau huyết khối là di chứng mạn tính thường gặp, ảnh hưởng đến chất lượng sống và tiêu tốn nhiều kinh phí điều trị. Theo Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ năm 2017, tỷ lệ mắc hội chứng sau huyết khối sau 5 năm có thể lên đến 30% [80]. Điều trị chủ yếu dựa vào nội khoa với kháng đông. Tuy nhiên, điều trị nội khoa mang tính thụ động, chỉ ngăn ngừa sự tiến triển của huyết khối chứ không tác động trực tiếp lên cục huyết khối trong lòng mạch. Phẫu thuật nội mạch có thể giải quyết vấn đề này.

1.1. Giải Phẫu Học Hệ Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới

Hệ tĩnh mạch sâu nằm dưới cân, trong lớp cơ, đi song hành với động mạch và chiếm 90% chức năng dẫn lưu máu về tim. Bao gồm tĩnh mạch chày, mác, khoeo, đùi (nông, sâu, chung) và chậu (ngoài, trong, chung). Tĩnh mạch hiển lớn đổ vào tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch khoeo nhận tĩnh mạch hiển bé. Hiểu rõ giải phẫu giúp định vị và can thiệp huyết khối tĩnh mạch sâu hiệu quả.

1.2. Cơ Chế Bệnh Sinh Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Bộ Ba Virchow

Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch liên quan đến bộ ba Virchow: tăng đông máu, rối loạn huyết động và tổn thương thành mạch. Tăng đông máu do bệnh lý tăng đông nguyên phát, chấn thương, bỏng, hội chứng thận hư, ung thư, thai kỳ, thuốc ngừa thai, tuổi cao, chủng tộc, thuốc lá, béo phì. Rối loạn huyết động do ứ trệ dòng máu hoặc xáo trộn dòng chảy. Tổn thương thành mạch kích hoạt con đường đông máu ngoại sinh.

II. Các Yếu Tố Nguy Cơ Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là bệnh lý đa nguyên nhân, có thể có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tác động đồng thời. Các yếu tố nguy cơ được xác định bao gồm: bệnh lý bẩm sinh (yếu tố V Leiden, prothrombin G20210A, giảm antithrombin, Protein S-C…), bệnh lý mắc phải (ung thư, HIV, hội chứng thận hư, bệnh viêm ruột…), yếu tố tình huống (phẫu thuật, chấn thương, thai kỳ, thuốc ngừa thai, ngồi tàu xe, máy bay lâu…). Các yếu tố này ảnh hưởng đến quá trình đông máu và hình thành huyết khối.

2.1. Phân Loại Yếu Tố Nguy Cơ Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu

Yếu tố nguy cơ có thể chia thành hai nhóm chính: có thể thay đổi (provoked) và không thể thay đổi (unprovoked). Hoặc chi tiết hơn, có thể chia thành các nhóm: các bệnh lý bẩm sinh, bệnh lý mắc phải, các yếu tố có tính chất tình huống. Ví dụ, phẫu thuật là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, trong khi yếu tố V Leiden là yếu tố nguy cơ không thể thay đổi.

2.2. Tần Suất và Mức Độ Ảnh Hưởng của Các Yếu Tố Nguy Cơ

Tuổi tác, phẫu thuật, chấn thương, bệnh ác tính, nằm viện, tiền sử huyết khối, giảm antithrombin, protein S, protein C, yếu tố V Leiden đột biến, đột biến điểm prothrombin 20210A, tăng yếu tố VIII, tăng homocystein máu, bệnh sử gia đình, thuốc ngừa thai uống, hormon liệu pháp, bất động, nằm lâu, ngồi tàu xe, máy bay, thai kỳ, kháng thể kháng phospholipid là các yếu tố có tần suất và mức độ ảnh hưởng khác nhau. Phẫu thuật làm tăng nguy cơ từ 4-5.9 lần, chấn thương tăng đến 20.5 lần.

III. Chẩn Đoán Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới Cấp Tính

Chẩn đoán sớm và chính xác huyết khối tĩnh mạch sâu là yếu tố then chốt để có phác đồ điều trị hiệu quả. Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, bao gồm đau, sưng, nóng, đỏ vùng chi dưới. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng, trong đó siêu âm Doppler là phương pháp đầu tay. Các phương pháp khác như CT scanner, MRI có thể được sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán hoặc nghi ngờ có bệnh lý khác kèm theo. Đánh giá mức độ nặng của bệnh bằng các thang điểm lâm sàng giúp định hướng điều trị.

3.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Nghi Ngờ Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu

Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu có thể bao gồm: đau nhức, sưng phù, da căng bóng, đổi màu (xanh tím hoặc đỏ), nóng rát, nặng chân, giãn tĩnh mạch nông. Các triệu chứng này có thể xuất hiện đột ngột hoặc tiến triển từ từ. Tuy nhiên, nhiều trường hợp huyết khối không có triệu chứng rõ ràng, gây khó khăn cho việc chẩn đoán.

3.2. Siêu Âm Doppler Mạch Máu Phương Pháp Chẩn Đoán Đầu Tay

Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, an toàn và hiệu quả để phát hiện huyết khối tĩnh mạch. Kỹ thuật này sử dụng sóng siêu âm để đánh giá dòng chảy của máu trong tĩnh mạch. Khi có huyết khối, dòng chảy sẽ bị cản trở hoặc tắc nghẽn. Siêu âm Doppler có thể giúp xác định vị trí, kích thước và mức độ tắc nghẽn của huyết khối.

3.3. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh Khác CT MRI

Trong trường hợp siêu âm Doppler không đủ thông tin hoặc nghi ngờ có bệnh lý khác kèm theo, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) có thể được sử dụng. CT và MRI cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về cấu trúc tĩnh mạch và các mô xung quanh, giúp xác định chính xác vị trí và kích thước của huyết khối, cũng như phát hiện các biến chứng hoặc bệnh lý khác.

IV. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Mạch Điều Trị Huyết Khối Tĩnh Mạch

Phẫu thuật nội mạch là phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu, được thực hiện qua da bằng cách đưa dụng cụ chuyên dụng vào lòng tĩnh mạch để loại bỏ huyết khối. Phương pháp này có thể bao gồm hút huyết khối cơ học, tiêu sợi huyết qua catheter, nong bóng và đặt stent. Phẫu thuật nội mạch giúp phục hồi lưu thông máu sớm, giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Hút Huyết Khối Cơ Học Ưu Điểm và Kỹ Thuật Thực Hiện

Hút huyết khối cơ học (Percutaneous mechanical thrombectomy - PMT) là phương pháp sử dụng dụng cụ cơ học để loại bỏ huyết khối khỏi lòng tĩnh mạch. Ưu điểm của phương pháp này là loại bỏ nhanh chóng huyết khối, giảm thiểu nguy cơ chảy máu so với tiêu sợi huyết. Kỹ thuật thực hiện bao gồm đưa catheter vào vị trí huyết khối, sau đó sử dụng dụng cụ hút để loại bỏ huyết khối.

4.2. Tiêu Sợi Huyết Qua Catheter Chỉ Định và Biến Chứng

Tiêu sợi huyết qua catheter (Catheter directed thrombolysis - CDT) là phương pháp sử dụng thuốc tiêu sợi huyết để làm tan huyết khối trong lòng tĩnh mạch. Chỉ định của phương pháp này là huyết khối lớn, gây tắc nghẽn nghiêm trọng. Biến chứng có thể xảy ra bao gồm chảy máu, thuyên tắc phổi. Cần cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ trước khi quyết định sử dụng phương pháp này.

4.3. Nong Bóng và Đặt Stent Khắc Phục Hẹp Tắc Tĩnh Mạch

Nong bóng và đặt stent được sử dụng để điều trị hẹp tắc tĩnh mạch do huyết khối mạn tính hoặc do các yếu tố bên ngoài chèn ép. Kỹ thuật này giúp mở rộng lòng tĩnh mạch, cải thiện lưu thông máu và giảm nguy cơ tái phát huyết khối. Tuy nhiên, cần đánh giá kỹ tình trạng tĩnh mạch trước khi quyết định đặt stent để tránh biến chứng.

V. Nghiên Cứu Hiệu Quả và An Toàn Phẫu Thuật Nội Mạch Kết Quả

Nghiên cứu lâm sàng về phẫu thuật nội mạch cho thấy hiệu quả cao trong việc tái thông tĩnh mạch, giảm triệu chứng lâm sàng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu. Tỷ lệ thành công của thủ thuật cao, biến chứng thấp. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu lớn hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài và so sánh với các phương pháp điều trị khác.

5.1. Tỷ Lệ Tái Thông Tĩnh Mạch Thành Công Sau Phẫu Thuật Nội Mạch

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái thông tĩnh mạch thành công sau phẫu thuật nội mạch rất cao, thường đạt trên 80%. Điều này giúp phục hồi lưu thông máu sớm, giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần theo dõi sát sau thủ thuật để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra.

5.2. Biến Chứng và Tai Biến Sau Phẫu Thuật Nội Mạch

Mặc dù tỷ lệ thành công cao, phẫu thuật nội mạch vẫn có thể gây ra một số biến chứng và tai biến, bao gồm chảy máu, thuyên tắc phổi, nhiễm trùng, tổn thương tĩnh mạch. Tỷ lệ biến chứng thường thấp, nhưng cần được xử trí kịp thời để tránh ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân. Các bác sĩ cần có kinh nghiệm và kỹ năng tốt để thực hiện thủ thuật an toàn và hiệu quả.

5.3. Chất Lượng Cuộc Sống Sau Phẫu Thuật Thang Điểm VCSS và Villalta

Phẫu thuật nội mạch giúp cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu. Các thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống như VCSS (Venous Clinical Severity Scores) và Villalta cho thấy sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng lâm sàng và khả năng vận động sau thủ thuật. Bệnh nhân có thể giảm đau, giảm sưng phù, cải thiện khả năng đi lại và tham gia các hoạt động hàng ngày.

VI. Kết Luận và Triển Vọng Phẫu Thuật Nội Mạch Điều Trị Huyết Khối

Phẫu thuật nội mạch là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính. Phương pháp này giúp tái thông tĩnh mạch sớm, giảm biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Triển vọng trong tương lai là phát triển các kỹ thuật mới, dụng cụ tiên tiến hơn để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu rủi ro của thủ thuật.

6.1. Vai Trò Của Phẫu Thuật Nội Mạch Trong Phác Đồ Điều Trị Huyết Khối

Phẫu thuật nội mạch ngày càng được công nhận là một phần quan trọng trong phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong các trường hợp huyết khối lớn, gây tắc nghẽn nghiêm trọng hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, cần lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa để đạt hiệu quả tốt nhất.

6.2. Các Hướng Nghiên Cứu Mới Trong Lĩnh Vực Phẫu Thuật Nội Mạch

Nghiên cứu trong tương lai tập trung vào phát triển các kỹ thuật mới, dụng cụ tiên tiến hơn, chẳng hạn như catheter hút huyết khối thông minh, stent có khả năng giải phóng thuốc, và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác hơn. Ngoài ra, cần có thêm nhiều nghiên cứu về hiệu quả lâu dài và so sánh với các phương pháp điều trị khác.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là một thể lâm sàng chính của thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch (Venous Thromboembolism - VTE). Theo các dữ liệu dịch tễ học tim mạch, VTE là bệnh lý tim mạch phổ biến thứ ba, xếp sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ não; trong đó thuyên tắc động mạch phổi (Pulmonary Embolism - PE) chiếm 1/3 và HKTMSCD chiếm 2/3 tổng số trường hợp. Bệnh lý này gây ra các biến chứng cấp tính đe dọa trực tiếp tính mạng hoặc chi thể như thuyên tắc phổi gây trụy tuần hoàn và hoại tử chi do tắc nghẽn tĩnh mạch ồ ạt (phlegmasia cerulea dolens). Đồng thời, di chứng mạn tính của bệnh là hội chứng hậu huyết khối (Post-Thrombotic Syndrome - PTS) xuất hiện với tần suất lên tới 30% sau 5 năm theo thống kê của Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ (American Venous Forum - AVF) năm 2017, làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng sống và tạo gánh nặng kinh tế - y tế lớn.

Về mặt dịch tễ học, tại Hoa Kỳ có khoảng 50,4 ca mắc mới HKTMSCD trên 100.000 dân mỗi năm. Khảo sát trên quần thể nguy cơ cao theo nghiên cứu MASTER ghi nhận tỷ lệ mắc HKTMSCD là 72,7%, thuyên tắc phổi là 9,7%, và đồng thời cả hai là 17,5%; tỷ lệ tái phát huyết khối chiếm 15% đến 26%, làm tăng nguy cơ tái phát gấp 15,6 lần so với người bình thường. Tại Việt Nam, nghiên cứu đa trung tâm năm 2010 của tác giả Đặng Vạn Phước và Nguyễn Văn Trí chỉ ra tỷ lệ mắc HKTMSCD trên các đối tượng có nguy cơ cao là 28% khi tầm soát bằng siêu âm Doppler mạch máu.

Khoảng trống nghiên cứu và điều trị thực tiễn được xác định xuất phát từ giới hạn của điều trị nội khoa kinh điển. Phương pháp điều trị nội khoa bằng thuốc kháng đông mang tính thụ động, chỉ có tác dụng ngăn chặn sự phát triển và lan rộng của huyết khối trong giai đoạn cấp chứ không trực tiếp làm tan hay lấy bỏ cục máu đông trong lòng mạch, dẫn đến tỷ lệ tắc nghẽn tĩnh mạch tồn lưu (Residual Venous Obstruction - RVO) cao tới 61,1%. Ngược lại, giả thuyết mở lòng tĩnh mạch (open-vein hypothesis) chỉ ra rằng việc loại bỏ sớm huyết khối nhằm tái lập nhanh chóng dòng lưu thông tĩnh mạch sinh lý sẽ bảo tồn chức năng các van tĩnh mạch, ngăn ngừa huyết khối tiến triển, giảm biến chứng thuyên tắc và hạn chế hội chứng hậu huyết khối. Mặc dù các kỹ thuật ngoại khoa và can thiệp nội mạch đã được đưa vào hướng dẫn điều trị của AVF và Hội Phẫu thuật mạch máu châu Âu (ESVS), thực tế điều trị tại Việt Nam trước đây chủ yếu vẫn là nội khoa bảo tồn; các báo cáo về can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối hoặc tiêu sợi huyết qua catheter còn rất hạn chế.

Từ vấn đề trên, đề tài tiến hành giải quyết câu hỏi nghiên cứu: "Hiệu quả và an toàn của phẫu thuật - thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính?"

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 mục tiêu cụ thể:

1. Nhận xét đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính được điều trị bằng phẫu thuật - thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật - thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối: tỷ lệ tái thông thành công, tỷ lệ tai biến - biến chứng.
3. Đánh giá kết quả điều trị 6 tháng của phẫu thuật - thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối: mức độ cải thiện lâm sàng, tỷ lệ thông thoáng, tỷ lệ tái phát, tần suất hội chứng hậu huyết khối.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán HKTMSCD cấp tính tầng chậu - đùi trở lên (thời gian khởi phát trong vòng 2 tuần) có chỉ định điều trị can thiệp loại bỏ huyết khối.
• Không gian: Khoa Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
• Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu liên tục trong 5 năm, từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng quan toàn diện các cơ sở lý luận kinh điển và các mốc phát triển ngoại khoa mạch máu trên thế giới và tại Việt Nam:

• Cơ chế bệnh sinh kinh điển: Luận án dựa trên bộ ba Virchow (Rudolf Virchow, 1821-1902) gồm: tăng đông máu, rối loạn huyết động (ứ trệ dòng chảy) và tổn thương thành mạch máu.
• Lịch sử can thiệp ngoại khoa và phòng ngừa thuyên tắc: Điểm lại ca phẫu thuật mở tĩnh mạch lấy huyết khối đầu tiên năm 1937 bởi Lawen (Đức); các kỹ thuật thắt tĩnh mạch của John Hunter, Homans; dụng cụ chắn huyết khối hình dù của Mobin và Uddin (1960); và sự ra đời của lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới Greenfield năm 1972.
• Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng (RCT) quốc tế:
  • Thử nghiệm CaVenT (Enden và cs, 2012): Chứng minh kỹ thuật tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter (Catheter-Directed Thrombolysis - CDT) bằng alteplase (rtPA) giúp giảm 26% nguy cơ mắc hội chứng hậu huyết khối sau 2 năm theo dõi so với điều trị kháng đông đơn thuần.
  • Thử nghiệm TORPEDO (Sharifi và cs): Ghi nhận can thiệp loại bỏ huyết khối nội mạch vượt trội hơn kháng đông đơn thuần trong giảm hội chứng hậu huyết khối và tái phát VTE.
  • Thử nghiệm ATTRACT (Vedantham và cs, 2017) và thử nghiệm CAVA: Đánh giá tiêu sợi huyết cơ học/dược học (Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis - PCDT), cho thấy can thiệp không làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng hậu huyết khối chung nhưng cải thiện độ nặng của triệu chứng cấp tính và mức độ nặng của PTS, mở ra nhiều phân tích gộp (meta-analysis) trên thế giới.
  • Nghiên cứu của Muhlberger và cs (2020): Đánh giá 35 bệnh nhân phẫu thuật lấy huyết khối tầng chậu đùi sau 8,5 năm, đạt tỷ lệ thông thoáng 88%, PTS mức độ nhẹ và trung bình là 57%, không có ca nào loét chân.
  • Các thử nghiệm thuốc kháng đông thế hệ mới (NOACs/DOACs): Thử nghiệm EINSTEIN (Rivaroxaban), RE-COVER (Dabigatran), AMPLIFY (Apixaban), Hokusai (Edoxaban).
• Tình hình nghiên cứu trong nước:
  • Lưu Minh Tuyết và cs (2012): Nghiên cứu tiến cứu trên 310 sản phụ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch Việt Nam, ghi nhận tỷ lệ HKTMSCD là 13,5%; sản phụ có trên 5 yếu tố nguy cơ có tỷ lệ mắc cao nhất 92,6% ($p < 0,001$); vị trí huyết khối chủ yếu ở chân trái (88,1%); diện tích dưới đường cong ROC của D-dimer đạt 0,91.
  • Trần Hòa và cs (2018): Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới phòng ngừa thuyên tắc phổi thành công trên 21 trường hợp HKTMSCD tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, theo dõi 445 ngày chỉ có 1 trường hợp tái phát PE.
  • Huỳnh Văn Ân (2018): Báo cáo trường hợp tiêu sợi huyết điều trị HKTMSCD trên bệnh nhân có hội chứng May-Thurner.
  • Nguyễn Hoài Nam và Lê Phi Long (2020): Nghiên cứu hồi cứu trên 90 trường hợp phẫu thuật lấy huyết khối kèm hoặc không kèm nong bóng, đặt giá đỡ tĩnh mạch điều trị HKTMSCD đoạn gần, ghi nhận tỷ lệ hội chứng May-Thurner lên tới 51,1%.

Khoảng trống luận án giải quyết: Luận án thực hiện nghiên cứu tiến cứu đầu tiên tại Việt Nam trên cỡ mẫu can thiệp ngoại khoa và nội mạch đồng bộ tại một trung tâm phẫu thuật mạch máu lớn, kiểm chứng tính khả thi, hiệu quả tái thông và độ an toàn của các kỹ thuật lấy huyết khối (phẫu thuật Fogarty, CDT, PCDT, nong bóng và đặt stent tĩnh mạch) theo các khuyến cáo thực hành lâm sàng quốc tế.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng hai khung lý thuyết nền tảng:

1. Bộ ba bệnh lý Virchow: Giải thích cơ chế hình thành cục máu đông dựa trên sự tương tác giữa tình trạng tăng đông (bẩm sinh hoặc mắc phải), tổn thương nội mạc mạch máu và rối loạn huyết động học do ứ trệ hoặc chèn ép cơ học (điển hình là hội chứng May-Thurner - động mạch chậu chung phải chèn ép tĩnh mạch chậu chung trái vào thân đốt sống thắt lưng).
2. Giả thuyết mở lòng tĩnh mạch (Open-vein hypothesis): Can thiệp loại bỏ sớm cục huyết khối trong lòng mạch giúp khôi phục tức thì lưu thông máu sinh lý, bảo tồn cấu trúc và chức năng các van tĩnh mạch một chiều, từ đó ngăn chặn tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi mạn tính và ngăn ngừa hội chứng hậu huyết khối.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu (prospective longitudinal descriptive study).
• Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán HKTMSCD cấp tính tầng chậu – đùi trở lên (khởi phát bệnh $\le 14$ ngày), được điều trị loại bỏ huyết khối tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân HKTMSCD cấp tính đoạn gần có chỉ định can thiệp loại bỏ huyết khối theo hướng dẫn của Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ (AVF) và Hội Huyết học Hoa Kỳ (ASH), kèm hoặc không kèm nong và đặt giá đỡ lòng tĩnh mạch; bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có kèm bệnh lý hẹp tắc hoặc huyết khối động mạch chi dưới; bệnh nhân mất liên lạc trong quá trình theo dõi 6 tháng hoặc từ chối tiếp tục tham gia.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các ca thỏa mãn tiêu chuẩn trong giai đoạn từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2020.

Công cụ thu thập và đánh giá dữ liệu

• Thang điểm Wells (1997): Đánh giá xác suất tiền kiểm nguy cơ mắc HKTMSCD dựa trên 9 đặc điểm lâm sàng.
• Thang điểm PESI và phân độ AHA: Đánh giá độ nặng lâm sàng của biến chứng thuyên tắc động mạch phổi (trầm trọng, trung bình, không trầm trọng).
• Tiêu chuẩn Ginsberg và Thang điểm Villalta: Đánh giá sự xuất hiện và mức độ nặng của hội chứng hậu huyết khối tại thời điểm 6 tháng (11 tiêu chí cơ năng và thực thể).
• Thang điểm VCSS (Venous Clinical Severity Score): Đánh giá độ nặng lâm sàng bệnh lý tĩnh mạch.
• Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò:
  • Siêu âm Doppler mạch máu (Duplex scan): Thăm dò đầu tay đánh giá dòng chảy, độ nén ép tĩnh mạch và mức độ lan rộng của huyết khối.
  • Chụp cắt lớp vi tính cản quang hệ tĩnh mạch (CT Venography - CTV): Xác định vị trí, mức độ huyết khối tầng chủ - chậu và chẩn đoán hội chứng May-Thurner (khi khoảng cách tĩnh mạch chậu chung trái bị đè ép $< 3-4\text{ mm}$).
  • Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA/C-arm): Kiểm tra trong mổ/thủ thuật, định vị catheter nhiều lỗ bên (multi-side hole catheter), đánh giá mức độ tái thông lòng mạch và định vị nong bóng/đặt stent.
  • Chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch (MRV) và định lượng D-dimer.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu học của hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới, bao gồm các tĩnh mạch dưới cân: tĩnh mạch chày và mác ở cẳng chân hợp lưu thành tĩnh mạch khoeo, đi qua cung gân cơ khép đổi tên thành tĩnh mạch đùi, nhận tĩnh mạch đùi sâu tại tam giác bẹn trở thành tĩnh mạch đùi chung, sau khi qua dây chằng bẹn đổi tên thành tĩnh mạch chậu ngoài, hợp lưu với tĩnh mạch chậu trong thành tĩnh mạch chậu chung và đổ về tĩnh mạch chủ dưới.

Tác giả tổng hợp toàn diện các yếu tố nguy cơ của bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu theo phân loại của tài liệu chuyên khảo quốc tế (Handbook of Venous and Lymphatic Disorders, 4th edition, 2017):

Nhóm nguy cơ	Yếu tố cụ thể	Tần suất / Mức tăng nguy cơ
Bẩm sinh / Di truyền	Đột biến Yếu tố V Leiden	Tăng 3–8 lần (dị hợp tử), 50–80 lần (đồng hợp tử)
	Đột biến Prothrombin G20210A	Tần suất 4–7%, tăng nguy cơ 2–4 lần
	Giảm Antithrombin III, Protein S, Protein C	Tần suất 5,5–9,5%, tăng nguy cơ 10 lần
	Tăng nồng độ Yếu tố VIII	Tần suất 25%, tăng nguy cơ 6 lần
Mắc phải / Bệnh lý	Bệnh ác tính (ung thư)	Tần suất 18–51%, tăng 4,4–6,9 lần (có hóa trị tăng 6,5–9,9 lần)
	Kháng thể kháng phospholipid	Tần suất 3,1%, kháng đông Lupus tăng 6 lần
	Tiền sử huyết khối tĩnh mạch	Tần suất 15–26%, tăng nguy cơ 15,6 lần
Tình huống	Phẫu thuật lớn	Tần suất 18–39%, tăng nguy cơ 4–5,9 lần
	Chấn thương nặng	Tần suất 3–12%, tăng nguy cơ 20,5 lần
	Nằm viện, bất động kéo dài	Tăng nguy cơ 18,4 lần (bất động $>4$ tuần tỷ lệ tới 94%)
	Thai kỳ và hậu sản	Tần suất 25–30%, tăng nguy cơ 4,3 lần
	Thuốc ngừa thai / Liệu pháp nội tiết	Tăng nguy cơ 2,4–4 lần

Chương này cũng phân tích chi tiết bảng phân độ nguy cơ HKTMS do phẫu thuật: nguy cơ thấp (DVT chậu đùi 0,4%), trung bình (DVT chậu đùi 2–4%), cao (DVT chậu đùi 4–8%) và rất cao (DVT chậu đùi 10–20% ở bệnh nhân đa chấn thương, gãy khung chậu, thay khớp háng/gối). Đồng thời trình bày bảng điểm lâm sàng Wells (1997) gồm 9 tiêu chí phân tầng nguy cơ; cơ chế biến chứng phlegmasia cerulea dolens, hoại thư tĩnh mạch và thuyên tắc phổi; các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng hậu huyết khối theo Ginsberg và thang điểm Villalta.

Chương 1 nêu rõ các hướng dẫn điều trị ngoại khoa và can thiệp nội mạch của AVF (2017):

Số khuyến cáo	Nội dung hướng dẫn của Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ (AVF 2017)	Mức độ chứng cứ
3.1	Khuyến cáo chiến lược điều trị có bao gồm lấy bỏ huyết khối ở bệnh nhân HKTMS có triệu chứng lan rộng tầng chậu - đùi.	1B
3.2	Khuyến cáo điều trị bằng tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter nội mạch (CDT) ở bệnh nhân chọn lọc có HKTMS chậu - đùi khởi phát $<14$ ngày.	1B
3.3	Đề nghị lấy huyết khối cơ học phối hợp tiêu sợi huyết tại chỗ (PCDT) hơn là chỉ dùng tiêu sợi huyết đơn thuần nhằm rút ngắn thời gian điều trị.	2B
3.4	Không khuyến cáo sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường toàn thân đối với HKTMS cấp tính.	2B
3.5	Đề nghị phẫu thuật lấy huyết khối cho bệnh nhân HKTMS đoạn chậu đùi có triệu chứng không thể áp dụng kỹ thuật tiêu sợi huyết qua catheter.	1B
3.6	Đề nghị phẫu thuật lấy huyết khối khẩn cấp đối với bệnh nhân HKTMS chậu đùi lan rộng có nguy cơ hoại tử chi.	1C

---

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu, thực hiện tại Khoa Lồng ngực – Mạch máu Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong thời gian 5 năm (01/2016 – 12/2020).

Quy trình nghiên cứu chuẩn hóa việc xác định và đo lường các biến số:

• Biến số dịch tễ học và tiền căn: Giới tính (nam/nữ); Tuổi (biến liên tục) và nhóm tuổi ($\le 20$, 20–39, 40–60, $>60$ tuổi); Tiền căn HKTMSCD, ung thư, chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý tăng đông, dùng thuốc ngừa thai, dùng nội tiết tố nữ, bệnh tự miễn, tiền căn gia đình.
• Biến số lâm sàng: Thời gian khởi phát bệnh (phân nhóm $\le 7$ ngày và $>7$ ngày); Chi bị tổn thương (chân trái, chân phải, hai chân); Triệu chứng đau ngực, khó thở; Nghiệm pháp Homan (dương tính khi gập mu bàn chân gây đau chói cẳng chân); Rối loạn huyết động (mạch $>100$ lần/phút và huyết áp tâm thu $<90\text{ mmHg}$); Độ chênh lệch chu vi vòng bắp chân (đơn vị cm, đo dưới lồi củ xương chày 10 cm).
• Biến số hình ảnh học:
  • Huyết khối hoàn toàn, huyết khối bán phần, xơ teo thành mạch.
  • Vị trí giải phẫu của huyết khối: Tĩnh mạch chủ dưới, TM chậu – đùi, TM đùi – khoeo, TM đùi sâu, TM dưới gối.
  • Hội chứng May-Thurner: Phân loại không có, có hẹp - chèn ép, và hẹp khít - tắc hoàn toàn tĩnh mạch chậu chung trái (khoảng cách trên CTV $<3\text{ mm}$).
• Quy trình can thiệp kỹ thuật:
  • Kỹ thuật CDT: Chọc kim nhỏ vào TM khoeo hoặc TM chày sau dưới hướng dẫn siêu âm, chụp DSA, luồn catheter nhiều lỗ bên vào cục huyết khối, truyền liên tục rtPA liều $0,01\text{ mg/kg/giờ}$ (tối đa không quá $1\text{ mg/giờ}$) bằng bơm tiêm tự động; kiểm tra đông máu (Fibrinogen, Hct-Hb) và chụp kiểm tra mạch máu dưới 24 giờ.
  • Kỹ thuật phẫu thuật: Rạch mở bẹn bộc lộ TM đùi chung dưới gây mê toàn thân, luồn ống thông Fogarty lấy huyết khối tĩnh mạch chậu - chủ; áp dụng thủ thuật bơm bóng chèn tĩnh mạch chủ dưới hoặc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới để ngăn ngừa thuyên tắc phổi trong mổ.
  • Nong bóng và đặt Stent tĩnh mạch: Áp dụng cho các trường hợp có tổn thương hẹp/tắc cơ học phối hợp (hội chứng May-Thurner).

---

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu thu thập được theo 3 nhóm nội dung chính:

1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

• Phân bố giới tính và nhóm tuổi của bệnh nhân trong toàn bộ nghiên cứu và theo từng nhóm can thiệp (phẫu thuật và can thiệp nội mạch).
• Thời gian khởi phát bệnh (tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong vòng $\le 7$ ngày so với nhóm $>7$ ngày).
• Tỷ lệ tổn thương theo bên chi (ưu thế ở chân trái do giải phẫu liên quan đến hội chứng May-Thurner).
• Đặc điểm lâm sàng cấp tính: Tỷ lệ đau nhức, sưng phù chi, độ chênh lệch chu vi vòng bẳng chân trước điều trị, tỷ lệ nghiệm pháp Homan dương tính, và triệu chứng hô hấp nghi ngờ thuyên tắc phổi (đau ngực, khó thở).
• Đặc điểm hình ảnh học trên CT Venography và siêu âm: Tỷ lệ tắc hoàn toàn và bán phần tại các vị trí giải phẫu tĩnh mạch (TM chủ dưới, TM chậu - đùi, TM đùi - khoeo, TM dưới gối); tỷ lệ phát hiện huyết khối động mạch phổi trên CLVT ngực cản quang; tỷ lệ tổn thương chèn ép TM chậu trong hội chứng May-Thurner.

2. Kết quả sớm của phẫu thuật và can thiệp nội mạch

• Tỷ lệ tái thông dòng chảy tĩnh mạch thành công kỳ đầu trên phim chụp mạch máu kiểm tra (C-arm/DSA): mức độ tái thông hoàn toàn, tái thông một phần và thất bại.
• Hình ảnh chụp kiểm tra phát hiện tổn thương hẹp tắc tĩnh mạch chậu chung (hình ảnh "mỏ chim") và kết quả sau khi nong bóng tạo hình kết hợp đặt giá đỡ (stent) tĩnh mạch chậu khôi phục lưu thông về tĩnh mạch chủ dưới.
• Đặc điểm kỹ thuật can thiệp nội mạch: Liều lượng thuốc tiêu sợi huyết rtPA sử dụng, thời gian truyền thuốc, tỷ lệ hút huyết khối cơ học bổ sung (PMT).
• Biến chứng sau can thiệp: Tỷ lệ chảy máu tại vị trí chọc mạch/vết mổ, biến chứng chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết nặng cần ngưng thuốc, tỷ lệ biến cố thuyên tắc phổi trong quá trình thao tác lấy huyết khối, và tỷ lệ tử vong chu phẫu.

3. Kết quả theo dõi tại thời điểm 6 tháng

• Mức độ cải thiện triệu chứng cơ năng và thực thể: Đánh giá độ giảm chu vi vòng cẳng chân so với trước can thiệp ở cả hai nhóm.
• Đánh giá lâm sàng theo thang điểm VCSS và thang điểm Villalta tại tháng thứ 6 sau can thiệp.
• Tỷ lệ xuất hiện hội chứng hậu huyết khối (PTS) theo tiêu chuẩn Ginsberg và phân độ Villalta.
• Tỷ lệ thông thoáng tĩnh mạch và tổn thương thành mạch tồn lưu trên siêu âm kiểm tra sau 6 tháng.
• Tỷ lệ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến cố tái phát.

---

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 thảo luận, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm lâm sàng và hội chứng May-Thurner: Bàn luận về mối tương quan giữa HKTMSCD bên trái với dị tật chèn ép tĩnh mạch chậu (May-Thurner), khẳng định sự cần thiết của việc chỉ định chụp CLVT tĩnh mạch cản quang (CTV) để không bỏ sót tổn thương giải phẫu nền tảng.
• Hiệu quả tái thông sớm của các phương pháp: Thảo luận về ưu điểm của kỹ thuật tiêu sợi huyết tại chỗ qua catheter (CDT/PCDT) và phẫu thuật lấy huyết khối bằng Fogarty kết hợp nong bóng/đặt stent tĩnh mạch chậu. Bàn luận về hình ảnh hẹp dạng "mỏ chim" trên C-arm và hiệu quả tái thông tức thì sau đặt stent.
• Kiểm soát tai biến và biến chứng: Phân tích tỷ lệ biến chứng chảy máu, mức độ an toàn của phác đồ truyền rtPA liều thấp liên tục qua catheter ($0,01\text{ mg/kg/giờ}$); hiệu quả của thủ thuật bơm bóng chèn TM chủ dưới hoặc lưới lọc tĩnh mạch chủ trong việc ngăn chặn thuyên tắc phổi trong mổ.
• Kết quả trung hạn 6 tháng và hội chứng hậu huyết khối: So sánh tỷ lệ tái phát, tỷ lệ thông thoáng tĩnh mạch và tần suất xuất hiện hội chứng hậu huyết khối với các thử nghiệm lớn trên thế giới như CaVenT, TORPEDO, ATTRACT, CAVA và nghiên cứu phẫu thuật của Muhlberger (2020).
• Kinh nghiệm thực tế và hạn chế: Rút ra các kinh nghiệm lâm sàng trong chọc mạch dưới hướng dẫn siêu âm, luồn Fogarty ngược chiều van tĩnh mạch, kỹ thuật nong đặt stent tĩnh mạch chậu; đồng thời nêu rõ các hạn chế của đề tài về cỡ mẫu và thời gian theo dõi trung hạn.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý thuyết

1. Cung cấp dữ liệu tiến cứu có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về tính khả thi, hiệu quả và độ an toàn của việc kết hợp phẫu thuật kinh điển và các thủ thuật can thiệp nội mạch (CDT, PCDT, nong bóng, đặt giá đỡ tĩnh mạch) trong điều trị HKTMSCD cấp tính tầng chậu - đùi.
2. Củng cố và xác nhận giá trị của "giả thuyết mở lòng tĩnh mạch" trong thực tiễn điều trị tại Việt Nam: can thiệp loại bỏ sớm cục huyết khối giúp cải thiện rõ rệt triệu chứng cấp, bảo tồn lưu thông tĩnh mạch và giảm thiểu độ nặng của hội chứng hậu huyết khối sau 6 tháng.
3. Xác định rõ vai trò bệnh sinh quan trọng của hội chứng May-Thurner ở bệnh nhân HKTMSCD bên trái và khẳng định giá trị bắt buộc của việc tái tạo giải phẫu tĩnh mạch chậu bằng đặt stent nội mạch sau khi đã lấy bỏ huyết khối.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

1. Quy trình chẩn đoán hình ảnh toàn diện: Đề xuất đưa chụp cắt lớp vi tính cản quang hệ tĩnh mạch (CTV) thành chỉ định thường quy cho các trường hợp HKTMSCD đoạn gần cấp tính nhằm đánh giá mức độ huyết khối và phát hiện dị tật đè ép mạch máu.
2. Quy trình can thiệp phối hợp (Hybrid): Đề xuất áp dụng phác đồ tiêu sợi huyết qua catheter liều thấp có kiểm soát hoặc phẫu thuật mở tĩnh mạch lấy huyết khối bằng Fogarty kết hợp bảo vệ thuyên tắc phổi (bóng chèn TM chủ/lưới lọc), phối hợp nong bóng và đặt giá đỡ tĩnh mạch chậu trong cùng một thì can thiệp.
3. Phác đồ theo dõi đa mô thức: Thiết lập quy trình quản lý sau can thiệp kết hợp thuốc kháng đông kéo dài (kháng vitamin K hoặc NOACs), thuốc hướng tĩnh mạch, vớ áp lực y khoa và đánh giá định kỳ bằng thang điểm Villalta và VCSS.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của luận án:
  • Thiết kế nghiên cứu chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh), chưa thực hiện ngẫu nhiên hóa đối chứng (RCT) đa trung tâm.
  • Thời gian theo dõi dừng lại ở mốc trung hạn 6 tháng; chưa đánh giá được toàn diện tỷ lệ xuất hiện hội chứng hậu huyết khối và biến chứng loét tĩnh mạch ở mốc dài hạn (2 năm đến 5 năm).
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Tiếp tục theo dõi dọc đoàn hệ bệnh nhân ở mốc 12 tháng, 24 tháng và 5 năm để đánh giá chính xác tỷ lệ thông thoáng dài hạn của stent tĩnh mạch và tần suất xuất hiện hội chứng hậu huyết khối.
  • Triển khai các nghiên cứu so sánh đối đầu ngẫu nhiên giữa can thiệp tiêu sợi huyết nội mạch qua catheter (CDT/PCDT) và phẫu thuật lấy huyết khối mở phối hợp đặt stent nhằm xác định chỉ định tối ưu cho từng phân nhóm bệnh nhân.

---

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo chuyên môn sâu cho các đối tượng và chuyên khoa:

• Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực - tim mạch - mạch máu: Tham khảo chỉ định, quy trình kỹ thuật mổ mở lấy huyết khối qua đường TM đùi chung bằng ống thông Fogarty, thủ thuật bơm bóng chèn TM chủ dưới bảo vệ dòng chảy, và kỹ thuật Hybrid kết hợp đặt stent tĩnh mạch.
• Bác sĩ can thiệp tim mạch và điện quang can thiệp: Tham khảo phác đồ kỹ thuật can thiệp tiêu sợi huyết qua catheter (CDT) với catheter nhiều lỗ bên, liều lượng và tốc độ truyền alteplase (rtPA), kỹ thuật hút huyết khối cơ học (PMT), và chỉ định nong bóng - đặt stent tĩnh mạch chậu.
• Bác sĩ hồi sức cấp cứu và nội tim mạch: Tham khảo lưu đồ chẩn đoán, bảng điểm Wells, thang điểm PESI đánh giá thuyên tắc phổi, tiêu chuẩn Ginsberg, thang điểm Villalta và VCSS đánh giá di chứng tĩnh mạch.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp tài liệu tổng quan y văn chuẩn mực, phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu và phương pháp quản lý dữ liệu bệnh lý mạch máu.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Giả thuyết mở lòng tĩnh mạch (open-vein hypothesis) được tác giả ứng dụng như thế nào trong luận án?
Luận án ứng dụng giả thuyết này làm cơ sở lý luận cho toàn bộ can thiệp ngoại khoa: việc chủ động loại bỏ sớm cục huyết khối trong lòng tĩnh mạch trong vòng 14 ngày giúp khôi phục tức thì dòng chảy sinh lý, bảo vệ cấu trúc và chức năng các van tĩnh mạch một chiều nội tại, từ đó giảm tỷ lệ tắc nghẽn tồn lưu (RVO), giảm nguy cơ tái phát và ngăn ngừa biến chứng hội chứng hậu huyết khối mạn tính.

2. Hội chứng May-Thurner được chẩn đoán và xử trí bằng phương pháp nào trong nghiên cứu?
Hội chứng May-Thurner (động mạch chậu chung phải đè ép tĩnh mạch chậu chung trái vào thân đốt sống) được chẩn đoán trước can thiệp bằng chụp cắt lớp vi tính cản quang tĩnh mạch (CTV) với tiêu chuẩn khoảng cách khe hẹp dưới $3-4\text{ mm}$. Trong can thiệp, tổn thương được xác nhận bằng hình ảnh "mỏ chim" trên màn tăng sáng C-arm/DSA và được xử trí triệt để bằng kỹ thuật nong bóng tạo hình kết hợp đặt giá đỡ (stent) tĩnh mạch chậu để tái lập khẩu kính lòng mạch bình thường.

3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu can thiệp loại bỏ huyết khối là gì?
Bệnh nhân được lựa chọn là những trường hợp được chẩn đoán HKTMSCD cấp tính tầng chậu - đùi trở lên, có thời gian khởi phát triệu chứng trong vòng 14 ngày (2 tuần), có chỉ định can thiệp loại bỏ huyết khối theo hướng dẫn của Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ (AVF) và Hội Huyết học Hoa Kỳ (ASH), đồng ý tham gia nghiên cứu và không có bệnh lý hẹp tắc động mạch phối hợp.

4. Phác đồ sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (rtPA) qua catheter nội mạch (CDT) được quy định với liều lượng ra sao?
Thuốc tiêu sợi huyết sử dụng là alteplase (rtPA) được đưa trực tiếp vào lòng cục huyết khối qua catheter có nhiều lỗ bên dưới hướng dẫn DSA. Liều lượng quy định là $0,01\text{ mg/kg}$ cân nặng/giờ, truyền liên tục bằng bơm tiêm tự động, tốc độ truyền tối đa không vượt quá $1\text{ mg/giờ}$, theo dõi sát nồng độ fibrinogen (ngưng khi dưới $100\text{ mg/dL}$) và chụp tĩnh mạch kiểm tra lại dưới 24 giờ.

5. Những công cụ và thang điểm nào được sử dụng để đánh giá lâm sàng và di chứng mạn tính tại thời điểm 6 tháng?
Nghiên cứu sử dụng: Thang điểm Villalta (đánh giá 11 triệu chứng cơ năng và thực thể) cùng tiêu chuẩn Ginsberg để chẩn đoán và phân độ hội chứng hậu huyết khối (PTS); Thang điểm độ nặng lâm sàng tĩnh mạch (VCSS); Đo chu vi vòng bắp chân so sánh mức độ giảm phù nề; và Siêu âm Doppler mạch máu kiểm tra độ thông thoáng và dòng trào ngược tĩnh mạch.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Lê Phi Long là công trình nghiên cứu chuyên sâu, giải quyết thỏa đáng tính cấp thiết trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính tầng chậu - đùi tại Việt Nam. Bằng phương pháp nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu trong 5 năm tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tác giả đã chứng minh tính khả thi, hiệu quả tái thông dòng chảy và độ an toàn của các kỹ thuật phẫu thuật lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty phối hợp thủ thuật can thiệp nội mạch tiêu sợi huyết tại chỗ, nong bóng và đặt stent tĩnh mạch chậu. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng, hoàn thiện quy trình phối hợp ngoại khoa - nội mạch giúp giảm thiểu biến chứng cấp tính và hạn chế di chứng hội chứng hậu huyết khối cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1. Tổng quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính là tình trạng tạo lập cục máu đông gây bít nghẽn lòng mạch đột ngột, dẫn đến tình trạng xáo trộn huyết động, ứ trệ máu và gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch sâu, gây ra các biểu hiện bệnh cũng như các biến chứng cấp tính và mạn tính về sau. Giải phẫu học hệ tĩnh mạch sâu Tĩnh mạch sâu là các tĩnh mạch dưới cân, nằm sâu trong các lớp cơ. Các tĩnh mạch này đi song hành với các động mạch, chiếm vai trò chủ yếu, khoảng 90% chức năng dẫn lưu máu tĩnh mạch về tim.

Tĩnh mạch sâu bao gồm các tĩnh mạch chày và mác ở cẳng chân, hội lưu thành tĩnh mạch khoeo đi trong hố khoeo. Tĩnh mạch khoeo sau khi qua cung gân cơ khép đi lên trên đổi tên thành tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch khoeo nhận một hội lưu lớn từ tĩnh mạch hiển bé đổ vào ở hố khoeo, còn tĩnh mạch đùi nhận một hội lưu lớn từ tĩnh mạch hiển lớn đổ vào ở vùng tam giác bẹn. Tĩnh mạch đùi đi song hành với động mạch đùi nông.

Tại vùng tam giác bẹn, tĩnh mạch đùi nhận nhánh hợp lưu lớn là tĩnh mạch đùi sâu, từ các nhánh tĩnh mạch sâu trong cơ vùng đùi. Tĩnh mạch hiển lớn cũng nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch nông, để đổ về tĩnh mạch đùi ở vị trí này. Tĩnh mạch đùi sau khi nhận các nhánh hội lưu đổi tên thành tĩnh mạch đùi chung, sau khi qua dây chằng bẹn đổi tên thành tĩnh mạch chậu ngoài. Tĩnh mạch chậu ngoài hợp lưu với tĩnh mạch chậu trong nhận máu từ vùng tiểu khung để trở thành tĩnh mạch chậu chung, và đổ về tĩnh mạch chủ dưới.tinh TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.

Hệ thống tĩnh mạch sâu “Nguồn: Atlas Giải phẫu người - Frank H. Netter NXB Y học, 2007” 1. Cơ chế sinh bệnh Nói tới cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch, người ta đề cập đến bộ ba bệnh lý Virchow gồm tình trạng tăng đông máu, tình trạng rối loạn huyết động và sự tổn thương thành mạch máu. Bộ ba bệnh lý này được đặt theo tên tác giả Rudolf Virchow (1821-1902) người Đức, người đã mô tả sơ khai quá trình ảnh hưởng đến sự hình thành huyết khối.

Y học hiện đại sau này đã chứng minh được sự tạo lập huyết khối có liên quan đến bộ ba bệnh lý này [19]. Tình trạng tăng đông máu được hiểu như sự dễ tạo lập cục huyết khối trong lòng mạch, nguyên nhân có thể do các bệnh lý tăng đông nguyên phát (giảm antithrombin III, Protein S-C, đột biến yếu tố V Leiden, tăng yếu tố đông máu IX, XI…), sau chấn thương hay bỏng nặng gây mất nước cấp tính, hội chứng thận hư, (LUAN.tinh TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 6 bệnh lý ác tính, thai kỳ, dùng thuốc ngừa thai, tuổi cao, chủng tộc, thuốc lá, béo phì. Sự rối loạn huyết động, bao gồm tình trạng ứ trệ dòng máu tĩnh mạch, hoặc do xáo trộn dòng chảy tại các chỗ phình hẹp, sẽ dẫn tới nguy cơ tạo lập huyết khối tại chỗ, thường gặp trong các tình huống như suy tĩnh mạch, dãn trướng tĩnh mạch, nằm lâu bất động, ngồi máy bay tàu xe lâu, suy tim hẹp hai lá… Sự tổn thương thành mạch máu làm kích hoạt con đường đông máu ngoại sinh dẫn đến sự hình thành huyết khối, thường gặp ở các tình huống như chấn thương, nhiễm khuẩn, dị vật mạch máu, tình trạng viêm mạn tính… 1. Các yếu tố nguy cơ HKTM sâu là bệnh lý đa nguyên nhân, có thể có một hay nhiều yếu tố nguy cơ cùng lúc tác động lên sự hình thành bệnh.

Hiện nay, có rất nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định là có ảnh hưởng dẫn tới tình trạng dễ tạo máu đông [81]. Về phân loại, có thể chia thành 02 nhóm: có thể thay đổi (provoked) và không thể thay đổi (unprovoked). Hoặc chi tiết hơn, có thể chia thành các nhóm: các bệnh lý bẩm sinh, bệnh lý mắc phải, các yếu tố có tính chất tình huống (bảng 1.1: Phân loại các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu “Nguồn: Handbook of venous and lymphatic disorders 4th edition, 2017” [81] Bẩm sinh hoặc Bẩm sinh Mắc phải Tình huống mắc phải Yếu tố V Leiden Tuổi tác Phẫu thuật Tăng Prothrombin Bệnh ác tính Chấn thương homocystein G20210A Kháng thể kháng phospholilid Thai kỳ máu Giảm Nhiễm HIV Thuốc ngừa thai Thừa yếu tố antithrombin Đa hồng cầu đường uống VIII, IX, XI Giảm Protein S Giảm tiểu cầu do heparin Hormon liệu Giảm Protein C Bệnh Behcet pháp Thừa yếu tố VII Hội chứng thận hư Ngồi tàu xe, Bệnh viêm ruột máy bay lâu (LUAN.tinh TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.2: Các yếu tố nguy cơ: tần suất và mức độ “Nguồn: Handbook of venous and lymphatic disorders 4th edition, 2017” [81] Yếu tố nguy cơ Tần suất Tăng nguy cơ so với bình thường Tuổi tác Mỗi 10 năm tăng gấp 1,9 lần Phẫu thuật 18-39% Tăng gấp 4-5,9 lần Chấn thương 3-12% Tăng gấp 20,5 lần Bệnh ác tính 18-51% Có hóa trị tăng gấp 6,5-9,9 lần Không có hóa trị tăng gấp 4,4-6,9 lần Nằm viện Tăng gấp 18,4 lần Tiền sử huyết khối 15-26% Tăng gấp 15,6 lần Giảm antithrombin, 5,5-9,5% Tăng gấp 10 lần Protein S, Protein C Yếu tố V Leiden đột 20% Dị hợp tử tăng gấp 3-8 lần biến Đồng hợp tử tăng gấp 50-80 lần Đột biến điểm 4-7% Tăng gấp 2-4 lần Prothrombin 20210A Tăng yếu tố VIII 25% Tăng gấp 6 lần Tăng homocystein máu 10% Tăng gấp 2-4 lần Bệnh sử gia đình Tăng gấp 2,9 lần Thuốc ngừa thai uống 16% (trên phụ Tăng gấp 2,9 lần nữ dưới 45t) Hormon liệu pháp Tăng gấp 2-4 lần Bất động, nằm lâu 10-17% Tăng gấp 2-5,6 lần Ngồi tàu xe, máy bay 13,3% Tăng gấp 2,4-3 lần Thai kỳ 25-30% Tăng gấp 4,3 lần Kháng thể kháng 3,1% Kháng đông lupus tăng gấp 6 lần phospholipid Kháng thể kháng cardiolipin tăng gấp 2 lần (LUAN.tinh TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail. Các yếu tố nhân chủng học Tuổi tác, giới tính và chủng tộc là những yếu tố ảnh hưởng đến tần suất huyết khối TM sâu, trong đó, tuổi tác là là yếu tố liên quan nhiều nhất đến sự tăng nguy cơ mắc bệnh.

Nghiên cứu dịch tễ cho thấy nguy cơ mắc huyết khối TM sâu tăng dần theo tuổi, trong đó cứ mỗi 10 năm, nguy cơ tương đối tăng lên 1,9 lần [81]. Mặt khác, có thêm một số yếu tố như tình trạng giảm vận động, suy tĩnh mạch và ứ trệ, tình trạng tăng đông, thường gặp ở độ tuổi cao. Giới tính ảnh hưởng đến xuất độ của huyết khối TM sâu rất đa dạng, có thể liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ khác. Y văn ghi nhận tần xuất huyết khối TM sâu cao hơn ở phụ nữ trẻ, nhưng một nửa số phụ nữ dưới 40 tuổi đều có liên quan đến thai kỳ [81].

Xuất độ huyết khối TM sâu thấp hơn ở người châu Á và người gốc Tây Ban Nha. Xuất độ của thuyên tắc phổi trong số các người Mỹ gốc Phi cao hơn các chủng tộc khác, trong khi xuất độ huyết khối TM sâu lại thấp hơn [119]. Phẫu thuật Nguy cơ huyết khối của phẫu thuật có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến như tình trạng bất động sau mổ, kích hoạt đông máu, giảm thoáng qua sự tiêu fibrin. Xuất độ huyết khối TM sâu ở những BN phẫu thuật tổng quát là khoảng 25%, phẫu thuật cắt tiền liện tuyến sau xương mu là 32%, thủ thuật sản khoa có hay không ác tính là 14% và 22%, phẫu thuật thần kinh là 22%.

Đối với phẫu thuật xương khớp, tỷ lệ có huyết khối TM sâu thuộc nhóm cao, là 45%, 51% và 47% lần lượt cho phẫu thuật gãy khung chậu, tạo hình khớp háng và tạo hình khớp gối [91]. Bảng phân độ dưới đây cho thấy mức độ nguy cơ theo loại phẫu thuật, tuổi tác và các yếu tố nguy cơ khác. Bảng phân độ này rất hữu dụng và nên được sử dụng trong thực hành lâm sàng để có thể kịp thời áp dụng các biện pháp phòng ngừa huyết khối TM sâu trước khi nó xảy ra.tinh TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.3: Nguy cơ huyết khối do phẫu thuật “Nguồn: Handbook of venous and lymphatic disorders 4th edition, 2017” [81] Phân độ DVT DVT Nhóm bệnh nguy cơ cẳng chân chậu đùi Thấp 2% 0,4% Phẫu thuật nhỏ ở BN dưới 40 tuổi không có yếu tố nguy cơ khác Trung 10-20% 2-4% Phẫu thuật nhỏ ở BN có yếu tố nguy cơ bình Đại phẫu ở BN từ 40-60 tuổi không có yếu tố nguy cơ Cao 20-40% 4-8% Đại phẫu trên BN trên 60 tuổi Đại phẫu trên BN 40-60 tuổi có kèm yếu tố nguy cơ khác Rất cao 40-80% 10-20% Đại phẫu trên BN có nhiều yếu tố nguy cơ Phẫu thuật tạo hình khớp gối, háng, gãy khung chậu Đa thương nặng, tổn thương tủy sống 1. Chấn thương Bệnh nhân chấn thương luôn có nguy cơ cao bị huyết khối vì có thể xảy ra đồng thời các quá trình bệnh lý trong bộ ba bệnh lý Virchow của huyết khối TM sâu.

Các thương tổn trực tiếp lên thành tĩnh mạch, tình trạng tăng đông do kích hoạt con đường đông máu, tình trạng ứ trệ do người bệnh phải bất động do gãy xương, liệt chi… đều là nguy cơ cao cho sự tạo lập huyết khối trong tĩnh mạch. Tần xuất huyết khối TM sâu trong nghiên cứu tử thiết các trường hợp tử vong do chấn thương lên đến 62-65% [46]. Bệnh lý ác tính Bệnh lý huyết khối TM sâu có thể xảy ra trong 19-30% các trường hợp bệnh ác tính. Xuất độ có huyết khối TM sâu trong vòng 6-12 tháng sau khi được chẩn đoán bệnh ác tính cao gấp 2,2 đến 5,3 lần so với trong dân số thường [81].

Các trường hợp ung thư tiến triển có nguy cơ mắc huyết khối TM sâu cao gấp 4,1 đến 6,9 lần, đặc biệt nếu có hóa trị liệu kèm theo, nguy cơ này sẽ tăng lên 6,5 đến 9,9 lần so với bình thường [92].tinh TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail. Bất động – nằm lâu Mối liên hệ giữa huyết khối TM sâu và bất động nằm lâu đã được xác định. Xuất độ huyết khối TM sâu tăng theo thời gian bất động tại giường, 15% đến 77% và 94% sau khi bất động tại giường lần lượt từ 1 tuần đến 2 tuần và 4 tuần [47]. Thuyên tắc phổi cũng có xuất độ khoảng 0,39 trên 1 triệu trường hợp hành khách trải qua các chuyến bay đường dài (liên tục trên 5 tiếng), và cũng là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong cho các trường hợp liên quan đến đi du lịch [33].

Tiền sử có huyết khối Có khoảng 15-26% các trường hợp huyết khối TM sâu có tiền sử bị huyết khối trước đó.