ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ lách là một thƣơng tổn hay gặp trong chấn thƣơng bụng kín. Tại nhiều nƣớc trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam, vỡ lách luôn chiếm một tỷ lệ cao so với chấn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng. Tại Mỹ, theo báo cáo của Bjerke H.S và cộng sự [1], hàng năm có khoảng 1200 bệnh nhân bị chấn thƣơng bụng kín đƣợc ghi nhận tại các các trung tâm cấp cứu I, trong đó chấn thƣơng lách chiếm 25%. Tại Trung Đông nhƣ Oman, theo Raza M và cộng sự [2], từ năm 2001 đến 2011, chấn thƣơng lách cũng chiếm tỷ lệ cao với 26,5% trong số các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín.
Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội là tốc độ đô thị hóa nhanh, giao thông phức tạp, tai nạn lao động và sinh hoạt nhiều. Đây là những điều kiện thuận lợi cho sự gia tăng tỷ lệ chấn thƣơng bụng kín nói chung và chấn thƣơng lách nói riêng. Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ 2001 - 2003, trong 132 trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín phải mổ vì tổn thƣơng tạng đặc thì vỡ lách là nhiều nhất chiếm 31,8% [3]. Tại Bình Dƣơng, trong 2 năm 2006 - 2007, vỡ lách chiếm tỷ lệ 131/358 trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín tƣơng ứng với 36,59% [4].
Trƣớc đây, tất cả các trƣờng hợp lách vỡ do chấn thƣơng đều đƣợc phẫu thuật cắt bỏ, ngay cả khi chỉ là một thƣơng tổn nhẹ. Tuy nhiên, đến giữa thế kỷ XX, việc bảo tồn lách do chấn thƣơng đã đƣợc chú ý, đặc biệt sau phát hiện của King và Shumaker [5] về tình trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trên 5 trẻ em đã bị cắt lách mà ông gọi là “Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, và sau đó là những hiểu biết ngày càng sâu hơn về chức năng của lách, đặc biệt là chức năng miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể, thì vấn đề bảo tồn lách mới đƣợc đặt ra một cách có hệ thống. 2 Trong những thập niên gần đây, điều trị bảo tồn lách đã có nhiều thay đổi, từ bảo tồn lách trong phẫu thuật đến bảo tồn không mổ. Năm 1968, Upadhyaya và Simpson [6] thông báo 48 trƣờng hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công ở trẻ em.
Từ đó, phƣơng pháp này đã trở thành xu hƣớng điều trị chấn thƣơng lách. Và ngày nay, cùng với sự phát triển của hồi sức tích cực và chẩn đoán hình ảnh, điều trị không mổ chấn thƣơng lách ngày càng đƣợc mở rộng và hiệu quả hơn, kết quả bảo tồn không mổ thành công lên đến trên 90% [2],[7],[8]. Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ đƣợc đặt ra từ những năm 80 của thế kỷ 20, với thông báo hai ca khâu lách của Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng [9], và sau đó là những nghiên cứu có hệ thống của Trần Bình Giang [10] về phẫu thuật bảo tồn lách. Những năm gần đây, điều trị không mổ chấn thƣơng lách cũng đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu, áp dụng ở một số cơ sở ngoại khoa lớn và đem lại những kết quả ban đầu rất khả quan nhƣ Phạm Văn Thuyên có tỷ lệ thành công là 98,4 % [11], Trần Ngọc Sơn là 89,3% [12] hay Trần Văn Đáng là 95,78% [4].
Tuy nhiên, làm thế nào để có thể áp dụng một cách có hệ thống, có cơ sở khoa học và phát triển rộng rãi kỹ thuật này trong thực tế lâm sàng ngoại khoa, đứng trƣớc những vấn đề đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân vỡ lách trong chấn thƣơng bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Đánh giá kết quả điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thƣơng bụng kín và một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lƣợc giải phẫu đại thể lách 1. Vị trí Lách nằm sâu trong ô dƣới hoành trái, áp vào thận trái, nấp sau và bên trái dạ dày, trên một cái vòng tạo bởi góc đại tràng trái và dây chằng hoành đại tràng. Đối chiếu trên lồng ngực, lách hình bầu dục có trục lớn chếch theo dọc xƣơng sƣờn thứ 10.
Chiều cao đi từ xƣơng sƣờn thứ 8 tới bờ dƣới xƣơng sƣờn thứ 11. Đầu sau trên tƣơng ứng với khoang liên sƣờn thứ 10, cách đƣờng gai đốt sống độ 4-5 cm. Đầu dƣới trƣớc, nằm trên xƣơng sƣờn thứ 10 ở trƣớc đƣờng rãnh giữa khoảng 1,5 cm. Hình thể ngoài Mô tả cổ điển lách trông giống nhƣ một hạt cà phê, hình tháp ba mặt, đỉnh ở sau trên, đáy ở trƣớc dƣới, gồm có: - Mặt ngoài hay mặt hoành.
- Mặt trƣớc trong hay mặt vị. - Mặt sau hay mặt thận. - Đáy hay mặt đại tràng [13]. Ngày nay, danh từ giải phẫu quốc tế chia lách có 2 mặt, 2 bờ, 2 đầu: - Mặt hoành.
- Mặt tạng đƣợc chia thành 2 mặt nhỏ: mặt vị và mặt thận - đại tràng, có một rãnh ở giữa gọi là rốn lách. - Rốn lách là một rãnh cho các mạch lách đi vào và đi ra khỏi lách, nằm dọc theo phần sau mặt vị gần chỗ tiếp giáp giữa mặt vị với 2 mặt thận và đại tràng. - Bờ trên trƣớc đây gọi là bờ trƣớc móng và sắc có khía răng cƣa. - Bờ dƣới thẳng, ép sát vào cơ hoành.
- Đầu trƣớc là phần nhô ra trƣớc nhất của đáy lách hay mặt đại tràng. 4 - Đầu sau nhọn, còn gọi là đỉnh lách nằm lách giữa dạ dày và cơ hoành [14].1: Hình thể ngoài của lách [15] 1. Màu sắc, số lượng và kích thước Trên cơ thể sống lách có màu đỏ sẫm, trên tử thi lách có màu nâu tím thẫm. Thƣờng chỉ có một lách, tuy nhiên có một số trƣờng hợp có thêm 1 hay nhiều lách phụ.
Những lách phụ thƣờng nằm trong mạc nối vị lách hay tụy lách. Theo Đỗ Xuân Hợp [13], lách ngƣời Việt Nam có kích thƣớc trung bình dài 18 cm, rộng 8 cm, dày 4 cm, nặng khoảng 200 gram [13]. Liên quan Liên quan của lách có thể mô tả theo các mặt của hình thể ngoài nhƣ sau: * Liên quan của mặt ngoài hay mặt hoành. Mặt ngoài của lách áp sát vào cơ hoành qua và cơ hoành liên quan với thành ngực bên, cụ thể là xƣơng sƣờn 9, 10, 11 và các khoang liên sƣờn 8, 9, 10.
Qua cơ hoành liên quan với góc sƣờn hoành của phổi và màng phổi, nằm giữa cơ hoành và thành ngực. - Trên đƣờng vai, màng phổi xuống tới tận xƣơng sƣờn thứ 10 nên che phủ tất cả mặt ngoài của lách, còn phổi xuống tới xƣơng sƣờn thứ 10 nên che phủ phần trên của lách. - Trên đƣờng lách giữa, màng phổi chỉ xuống tới xƣơng sƣờn thứ 10 nên che phủ gần hết lách, còn phổi chỉ xuống tới xƣơng sƣờn thứ 8 nên hoàn toàn ở phía trên giới hạn của lách. 5 * Liên quan của mặt trong hay mặt tạng.
- Mặt trong áp vào các tạng, nên gọi chung là mặt tạng, nhận những dấu ấn của các tạng tạo thành những mặt nhỏ mang tên các tạng đó. - Mặt vị hay mặt trƣớc nằm trong áp vào phình vị lớn, ở mặt này có rốn lách nằm hơi lùi ra phía sau, rốn lách là một rãnh có các lỗ nhỏ xếp theo chiều dọc để cho mạch và thần kinh chui vào trong lách. Dây chằng vị lách hay dây chằng thận lách nối rốn lách với bờ cong lớn dạ dày và thận. Hai dây chằng này tạo nên thành bên trái của túi mạc nối và phần túi mạc nối thúc vào rốn lách ở giữa hai dây chằng đƣợc gọi là ngách lách của túi mạc nối.
- Mặt thận hay mặt sau trong tựa trên thận trái và tuyến thƣợng thận trái nhƣ một cái bệ. Lách thì lõm còn bệ thì lồi trông nhƣ đƣợc đúc sẵn để lắp vào nhau. - Mặt đại tràng hay mặt đáy, nằm trên mạc treo đại tràng ngang và dây chằng hoành đại tràng trái. Dây chằng này nối góc đại tràng trái với cơ hoành, lõm xuống nhƣ một cái võng.2: Liên quan mặt tạng của lách[15] 6 * Liên quan của đầu sau hay đỉnh lách: Đầu sau hay đỉnh lách nằm giữa dạ dày và cơ hoành, ở đó đôi khi phúc mạc lách có thể kéo dài ra dính vào cơ hoành nhƣ một dây chằng treo lách.
Nhiều khi đỉnh lách dính sát trực tiếp vào cơ hoành nên có thể gây chảy máu nhiều khi cắt lách. Tóm lại, lách nằm trong một ổ, phía sau lƣng cong dựa vào thành trái vòm hoành, nấp dƣới mái sụn sƣờn trái, đầu thúc ra sau giữa vòm hoành và dạ dày, hông ngồi trên dây chằng hoành đại tràng, một sƣờn tựa trên bể thận, một úp vào phình vị lớn dạ dày và bị dạ dày che kín ở trƣớc. Khi lách to sẽ lách qua khe giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành để ra trƣớc và xuống dƣới, trên đại tràng ngang và các quai ruột non và sờ thấy ở dƣới mạng sƣờn trái. Khi lách bị vỡ máu chảy vào ổ lách rồi qua khe này mà chảy vào ổ phúc mạc lớn.
Mạch máu và thần kinh. Cuống lách bao gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách các nhánh thần kinh đi vào lách và các mạch bạch huyết của lách nằm trong hai lá của dây chằng lách thận. Chiều dài của cuống lách tính từ tâm điểm tận hết của đuôi tụy tới rốn lách, trên lách ngâm formon là 2,5 0,9cm, dài nhất 3,2 cm, ngắn ngất 1,8 cm.3: Cuống lách và các tạng liên quan [16] 1. Động mạch lách, 3.
Động mạch lách. * Đường đi: Động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạng hay còn đƣợc gọi là thân động mạch bụng theo danh từ giải phẫu quốc tế [14]. Từ nguyên uỷ động mạch lách chạy ngang sang trái, dọc theo bờ trên của tụy. Lúc đầu ở sau bờ trên thận trái.
Đến đuôi tụy, động mạch lách vắt qua bờ trên tụy để ra mặt trƣớc đuôi tụy và cùng đuôi tụy di động trong dây chằng thận lách. Theo Xia S và cộng sự [17], 95% động mạch lách nằm ở bờ trên tụy và 5% nằm sau tụy. * Nhánh bên có 3 loại: + Các nhánh tụy trong đó có động mạch tụy lớn. + Các nhánh vị gồm có: Động mạch phình vị sau.
Các động mạch ngắn chạy vào phần trên bờ cong lớn dạ dày.