Tổng quan luận án

Tổn thương động mạch lớn kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới là một cấp cứu ngoại khoa tối khẩn, phức tạp và đe dọa trực tiếp đến tính mạng cũng như khả năng bảo tồn chi thể của người bệnh. Các động mạch chính đảm nhiệm tưới máu cho chi dưới bao gồm động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Khi các mạch máu lớn này bị tổn thương trong bối cảnh chấn thương gãy xương hoặc sai khớp, bệnh nhân thường đối mặt với nguy cơ sốc mất máu nặng, sốc chấn thương và tình trạng hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục.

Khoảng trống nghiên cứu và thách thức thực tiễn lớn nhất được tác giả chỉ ra là việc chẩn đoán tổn thương mạch máu trong các chấn thương kín, gãy xương và sai khớp thường gặp nhiều khó khăn, dễ bị chẩn đoán muộn (trên 6 giờ) hoặc bỏ sót. Tình trạng co thắt mạch, đụng dập nội mạc hình thành huyết khối tiến triển từ từ, hội chứng khoang đi kèm, hoặc tình trạng đa chấn thương với sốc, hôn mê, suy hô hấp thường che lấp các dấu hiệu tổn thương mạch. Bên cạnh đó, việc điều trị đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ giữa hồi sức chống sốc, xử trí gãy xương, tái lập lưu thông động mạch - tĩnh mạch, mở cân dự phòng và kiểm soát các biến chứng nặng nề của hội chứng tái tưới máu như tiêu cơ vân cấp và suy thận cấp.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Minh Hoàng, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình (Mã số: 62 72 01 29), được thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Thái Sơn và TS Vũ Nhất Định, tập trung giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới.
  2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài gồm 53 bệnh nhân với 67 tổn thương động mạch lớn kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới được tiếp nhận và điều trị tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng trong khoảng thời gian từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm 2013.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phẫu thuật mạch máu và điều trị chấn thương mạch kết hợp tổn thương xương khớp đã trải qua quá trình phát triển lâu dài với nhiều dấu mốc quan trọng được tác giả tổng kết:

  • Năm 1759, Hallowel (Anh) lần đầu tiên khâu thành công vết thương bên động mạch cánh tay trên người.
  • Năm 1897, Murphy (Mỹ) thực hiện thành công phẫu thuật khâu nối tận - tận động mạch đùi.
  • Năm 1906, Alexis Carrel (Pháp) tiến hành ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân và thiết lập kỹ thuật khâu nối mạch máu ba mũi chuẩn hình tam giác (đoạt giải Nobel năm 1912).
  • Năm 1918, Mc Lean J. phát hiện chất chống đông Heparin (đưa vào thương mại từ năm 1930).
  • Năm 1941, Bywaters và Beal mô tả hội chứng vùi lấp (tiêu cơ vân cấp dẫn đến suy thận cấp do myoglobin niệu).
  • Năm 1946, De Bakey và Simeone tổng kết 2471 ca tổn thương động mạch trong Thế chiến II, ghi nhận việc thắt mạch dẫn đến tỷ lệ cắt cụt chi lên đến 49% (động mạch đùi 81%, động mạch khoeo 72,5%).
  • Năm 1953, Sven-Ivar Seldinger giới thiệu kỹ thuật chọc kim qua da đặt catheter chụp động mạch cản quang.
  • Năm 1958, Hughes thống kê 304 ca tổn thương mạch trong chiến tranh Triều Tiên, tỷ lệ phục hồi lưu thông đạt cao và tỷ lệ cắt cụt chi giảm xuống còn 13%.
  • Năm 1971, Eger M. lần đầu tiên sử dụng thành công cầu nối (shunt) động mạch tạm thời trong điều trị tổn thương động mạch dưới đòn và động mạch khoeo.

Các công trình nghiên cứu quốc tế tiêu biểu được trích dẫn:

  • Stierlin và cộng sự (1992) tại Đại học Freiburg (Đức) nghiên cứu 113 trường hợp gãy xương chi có tổn thương động mạch (1970–1990), nhấn mạnh vai trò của cố định ngoài và ghép tĩnh mạch tự thân.
  • Katsamouris A. và cộng sự (1995) tại Bệnh viện Herakleion (Hy Lạp) khảo sát 25 bệnh nhân với 41 tổn thương động mạch kết hợp gãy xương.
  • Attebery L. (1996) báo cáo tỷ lệ tổn thương động mạch chiếm 3,8% (41/1041 ca) trong gãy xương chi.
  • Versier G. (1998) nghiên cứu về hội chứng khoang cẳng chân và đo áp lực khoang theo phương pháp Whitesides.
  • Hafez H. (2001) phân tích sinh lý bệnh thiếu máu ngoại vi cấp tính.
  • Frykberg E. (2005) thống kê tỷ lệ cắt cụt chi ở tổn thương động mạch kết hợp gãy xương lên đến 30%, so với 5% ở tổn thương động mạch đơn thuần.
  • Mullenix P.S và cộng sự (2006) tổng kết 1574 ca tổn thương động mạch khoeo trong gãy xương quanh gối, ghi nhận tỷ lệ tử vong 5,8%, cắt cụt chi 16,7% (tỷ lệ cắt cụt tăng rõ rệt theo thời gian thiếu máu: < 4 giờ là 3%, < 6 giờ là 12%, > 8 giờ là 31%).
  • Rasmussen T. và cộng sự (2006) phân tích ứng dụng cầu nối tạm thời Pruitt–Inahara shunt.
  • Glass G.E (2009) tổng hợp 101 ca gãy xương chi dưới có tổn thương động mạch tại Liverpool (Anh).
  • Salazar (2009) nghiên cứu tính nhạy cảm thiếu oxy của các mô chi thể.
  • Foster B. và cộng sự (2011), Gakhal M. (2009) chứng minh vai trò dựng hình 3D của chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) trong chẩn đoán tổn thương mạch.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu tiêu biểu bao gồm:

  • Lương Tử Hải Thanh (1986) tổng kết 84 bệnh nhân với 99 tổn thương mạch máu tại Bệnh viện Việt Đức.
  • Nguyễn Sinh Hiền (1999, 2000) nghiên cứu 69 trường hợp tổn thương mạch do gãy xương và chỉ ra 70% tổn thương động mạch khoeo do chấn thương kín vùng gối bị chẩn đoán muộn sau 6 giờ.
  • Phạm Quang Phúc (2002) tổng kết đặc điểm tổn thương mạch chi dưới kết hợp gãy xương, sai khớp chiếm đa số.
  • Nguyễn Hữu Ước (2002, 2005, 2007) phân loại 5 hình thái đại thể tổn thương động mạch, nghiên cứu 70 ca tổn thương mạch kết hợp gãy xương sai khớp và đề xuất quy trình rửa mạch chi thiếu máu trên 6 giờ.
  • Lê Ngọc Thành (2002, 2004), Đặng Hanh Đệ (2005), Dương Đức Hùng (2005), Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Gia Bình (2003), Nguyễn Thụ (1991), Trịnh Vũ Nghĩa (2010) đóng góp nhiều luận điểm về kỹ thuật khâu ghép mạch, cố định xương, hồi sức chống sốc, chỉ số sốc SI, chống đông Heparin và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân.

Vị trí của luận án: Luận án đặt trọng tâm vào việc phân tích có hệ thống các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái giải phẫu bệnh lý và đánh giá toàn diện phác đồ điều trị thực tế (kết hợp cố định xương vững chắc, đặt shunt tạm thời, rửa mạch thải độc, phục hồi mạch máu, mở cân dự phòng và chống suy thận cấp) trên nhóm bệnh nhân chấn thương nặng tại một bệnh viện đa khoa lớn (Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh học

  1. Đặc điểm giải phẫu học: Động mạch đùi (tiếp nối từ động mạch chậu ngoài) qua tam giác đùi, ống cơ khép đến vòng gân cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo. Động mạch khoeo đi trong trám khoeo sát xương, đến bờ dưới cơ khoeo chia thành động mạch chày trước và động mạch chày sau. Vòng nối quanh gối nghèo nàn, không đủ khả năng bù trừ khi động mạch khoeo hoặc đoạn thấp động mạch đùi bị tắc. Cẳng chân có 4 khoang giải phẫu kín (khoang trước, khoang ngoài, khoang sau nông, khoang sau sâu) được bao bọc bởi cân và vách gian cơ kém đàn hồi, rất dễ hình thành hội chứng khoang khi có phù nề hoặc ứ trệ tĩnh mạch.
  2. Phân loại hình thái tổn thương giải phẫu:
    • Theo Rich N.M (1995), tổn thương thành mạch chia làm 3 mức độ: tổn thương nội mạc; tổn thương nội mạc và lớp cơ; tổn thương cả ba lớp (ngoại mạc, cơ, nội mạc).
    • Theo Nguyễn Hữu Ước (2002), tổn thương đại thể chia thành 5 hình thái: đứt rời động mạch; đụng dập đoạn dài; đụng dập đoạn ngắn; đụng dập nội mạc gây huyết khối tắc mạch; co thắt mạch máu (bên cạnh vết rách thành bên do đầu xương gãy xé rách).
  3. Sinh lý bệnh thiếu máu chi và ngưỡng chịu đựng của mô:
    • Ngưỡng chịu đựng thiếu oxy (Salazar, 2009): Mô cơ (sau 4 giờ bắt đầu hoại tử; mức độ tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ và 5 giờ lần lượt là 2%, 30% và 90%; sau 6 giờ tổn thương chuyển sang giai đoạn không hồi phục); mô thần kinh (8 giờ); mô mỡ (13 giờ); da (24 giờ); xương (4 ngày).
    • Hội chứng tái tưới máu: Khi tái lập tuần hoàn cho chi thiếu máu kéo dài, các sản phẩm chuyển hóa yếm khí và hủy hoại cơ vân (K+, H+, axit lactic, SGOT, LDH, CPK, Creatinkinase, Myoglobin) ồ ạt tràn vào tuần hoàn chung. Nồng độ K+ máu > 7 mEq/l đe dọa ngừng tim tâm trương; Creatinkinase > 1000 đv/l kết hợp Myoglobin gây tắc và hoại tử ống thận cấp, dẫn đến suy thận cấp. Thoát dịch gian bào làm tăng áp lực khoang, gây hội chứng khoang thứ phát.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, không đối chứng.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm 53 bệnh nhân (67 tổn thương động mạch lớn) thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân tổn thương động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau kết hợp gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân hoặc sai khớp gối.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Chỉ định cắt cụt chi ngay khi vào viện do thiếu máu chi không hồi phục, dập nát phần mềm quá nặng, hoặc sốc không hồi phục không cho phép kéo dài cuộc mổ.
    • Bệnh nhân có bệnh lý viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính kèm theo.
    • Bệnh nhân không hợp tác, không đủ hồ sơ dữ liệu hoặc không kiểm tra được kết quả điều trị.
  • Phương pháp chẩn đoán và công cụ thu thập số liệu:
    • Đánh giá toàn thân và sốc chấn thương: Xác định chỉ số sốc $SI = \text{Tần số mạch} / \text{Huyết áp tâm thu}$ theo Nguyễn Thụ (1991) (sốc khi Mạch $\ge 100$ lần/phút, Huyết áp tối đa $\le 90$ mmHg, $SI > 0,9$). Phân độ mức độ sốc nhẹ, vừa, nặng theo Halvorsen L. (1990).
    • Đánh giá mạch máu: Bắt mạch ngoại vi (mạch mu chân, mạch chày sau ở ống gót); khám 5 dấu hiệu thiếu máu chi (chi lạnh, da nhợt, rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, mất hồi lưu mao mạch > 2 giây); đo độ bão hòa oxy máu mao mạch ($SpO_2$); đo chỉ số huyết áp cánh tay - cổ chân (ABPI, bệnh lý khi $ABPI < 0,9$); siêu âm Doppler mạch máu (xung, màu, tìm mất phổ 3 pha); chụp X-quang xương khớp; chụp động mạch cản quang (phương pháp Seldinger); chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT).
    • Đánh giá độ nặng tổn thương chi theo thang điểm Mangled Extremity Severity Score (MESS).
  • Quy trình theo dõi sau phẫu thuật:
    • 6 giờ đầu: theo dõi 1 giờ/lần.
    • 24 giờ tiếp theo: theo dõi 2 giờ/lần.
    • Các ngày tiếp theo: theo dõi 6 giờ/lần cho đến khi xuất viện.
    • Tái khám định kỳ ngoại trú: sau xuất viện 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng hoặc đến khi liền xương; bệnh nhân cắt cụt được khám tư vấn lắp chi giả.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1 - TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng:

  1. Giải phẫu chi dưới về hệ thống xương đùi, khớp gối, hai xương cẳng chân, 4 khoang cẳng chân, các động mạch lớn (đùi, khoeo, chày trước, chày sau) và tĩnh mạch sâu/nông (tĩnh mạch hiển lớn, hiển bé).
  2. Cơ chế và hình thái tổn thương giải phẫu của mạch máu, xương khớp và phần mềm; phân tích tính chất dễ tổn thương của động mạch khoeo trong sai khớp gối và gãy xương quanh gối do nằm cố định sát xương giữa vòng cơ khép và cung cơ dép.
  3. Sinh lý bệnh thiếu máu chi cấp tính, ngưỡng hoại tử các mô và cơ chế bệnh sinh của hội chứng tái tưới máu, tiêu cơ vân, suy thận cấp, toan chuyển hóa và hội chứng khoang.
  4. Triệu chứng lâm sàng và giá trị của các thăm dò cận lâm sàng ($SpO_2$, ABPI, siêu âm Doppler, X-quang, chụp động mạch cản quang qua da, MSCT dựng hình 3D).
  5. Các nguyên tắc và kỹ thuật điều trị ngoại khoa: xử trí xương khớp (cố định ngoài bằng cọc ép ren ngược chiều CERNC, khung Hoffmann, khung F.A; đóng đinh nội tủy Kuntscher; đinh Kirschner, đinh Steinmann); xử trí mạch máu (khâu lỗ thủng, nối tận - tận, ghép tĩnh mạch tự thân đảo chiều, bắc cầu ngoài giải phẫu, dùng catheter Fogarty lấy huyết khối/nong mạch); các can thiệp tích cực (rửa mạch chi thiếu máu kéo dài bằng NaCl 9‰ pha Heparin và $NaHCO_3$ 1,4%, đặt cầu nối động mạch tạm thời Pruitt–Inahara shunt hoặc ống silicon, mở cân dự phòng/cấp cứu); phác đồ hồi sức chống sốc, dùng thuốc chống đông Heparin (liều 200 đv/kg/24h) và phác đồ Furosemit liều cao phòng chống suy thận cấp sau mổ.
  6. Tổng quan lịch sử và các số liệu điều trị tổn thương mạch máu kết hợp gãy xương tại các trung tâm trên thế giới và Việt Nam.

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu trên 53 bệnh nhân (67 tổn thương động mạch lớn kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới) tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng (6/2008 – 6/2013):

  • Xác lập tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cụ thể.
  • Trình bày chi tiết phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
  • Chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đoán sốc chấn thương (theo Nguyễn Thụ, Halvorsen L.), chẩn đoán thiếu máu chi cấp, chẩn đoán hội chứng khoang (áp lực khoang $\ge 30$ mmHg theo Whitesides).
  • Mô tả các thang điểm và bảng phân loại đánh giá: Bảng đánh giá độ nặng tổn thương chi MESS (Bảng 2.1), Bảng phân loại kết quả tưới máu chi (Bảng 2.2), Bảng phân loại kết quả gần xử trí gãy xương, sai khớp (Bảng 2.3), Bảng phân loại chức năng chi xa (Bảng 2.4).
  • Quy chuẩn kỹ thuật phẫu thuật: các đường mổ bộc lộ động mạch khoeo trên/dưới khớp gối, kỹ thuật đặt shunt tạm thời bằng ống silicon, kỹ thuật khâu nối và ghép tĩnh mạch hiển tự thân, kỹ thuật mở các khoang cẳng chân qua đường mở cân sau trong và trước ngoài, phác đồ rửa mạch máu và phác đồ hồi sức chống đông/chống suy thận.

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu của luận án được thể hiện qua hệ thống 30 bảng số liệu chi tiết (từ Bảng 3.1 đến Bảng 3.30):

Nhóm nội dung Bảng số liệu tiêu biểu trong luận án Nội dung chỉ số và phát hiện chính
Đặc điểm chung & Lâm sàng Bảng 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5 Phân bố tuổi, giới; thời gian thiếu máu chi; vị trí gãy xương, sai khớp; triệu chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính; mối tương quan giữa thiếu máu chi và biến đổi mạch ngoại vi.
Hình thái tổn thương Bảng 3.6, 3.7, 3.8, 3.9 Vị trí, hình thái tổn thương động mạch (đứt rời, dập nát, co thắt, rách bên); tương quan giữa tổn thương xương khớp trên X-quang, tổn thương phần mềm với tổn thương động mạch.
Điều trị & Kỹ thuật can thiệp Bảng 3.10 đến Bảng 3.21 Chỉ định rửa mạch và biến đổi sinh hóa máu; tưới máu sau đặt shunt tạm thời; phương pháp cố định xương; kỹ thuật xử trí động mạch và tĩnh mạch; so sánh mạch ngoại vi, màu sắc da, nhiệt độ, $SpO_2$ trước và sau mổ; chỉ định mở cân; số lượng truyền máu.
Kết quả điều trị gần & xa Bảng 3.22 đến Bảng 3.30 Tỷ lệ tưới máu chi; các yếu tố liên quan đến cắt cụt chi (hình thái mạch, tổn thương phối hợp, thời gian thiếu máu); kết quả nắn chỉnh cố định xương trên X-quang 3 tuần đầu; biến đổi CK và Creatinine máu trước - sau mổ; các yếu tố liên quan đến suy thận cấp do tiêu cơ vân; phân loại phục hồi chức năng chi.

Chương 4 - BÀN LUẬN

Chương 4 tiến hành phân tích sâu các phát hiện từ nghiên cứu và đối chiếu với y văn:

  1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán: Phân tích giá trị của dấu hiệu mất mạch ngoại vi (độ đặc hiệu cao) kết hợp hội chứng thiếu máu chi cấp tính; bàn luận các tình huống khó chẩn đoán do co mạch trong sốc, tụ máu lớn hoặc tổn thương nội mạc tiến triển; đánh giá vai trò của siêu âm Doppler màu tại giường và chụp MSCT trong việc xác định chính xác vị trí tổn thương mà không làm trì hoãn thời gian vàng cứu chi.
  2. Hình thái tổn thương phối hợp: Bàn luận mối liên quan giải phẫu chặt chẽ giữa gãy 1/3 dưới xương đùi, sai khớp gối, gãy mâm chày với tổn thương động mạch khoeo; phân tích ảnh hưởng bất lợi của tổn thương tĩnh mạch kết hợp và dập nát phần mềm đến tuần hoàn bàng hệ.
  3. Chiến lược và kỹ thuật điều trị:
    • Bàn luận thứ tự ưu tiên xử trí: khẳng định vai trò của việc đặt cầu nối động mạch tạm thời (shunt) giúp tái cấp máu ngay lập tức cho chi trong thời gian thực hiện kết hợp xương và xử trí tổn thương phối hợp phức tạp.
    • Hiệu quả của kỹ thuật rửa mạch bằng dung dịch NaCl 9‰ pha Heparin và $NaHCO_3$ trong việc chủ động loại bỏ độc tố chuyển hóa yếm khí từ khối cơ hoại tử, ngăn chặn biến chứng suy tim cấp do tăng kali máu và suy thận cấp do myoglobin niệu.
    • Đánh giá các phương pháp cố định gãy xương, khẳng định ưu thế của cố định ngoài (khung CERNC, Hoffmann, F.A) trong việc cố định nhanh, vững chắc, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ổ gãy và tạo thuận lợi cho chăm sóc vết thương, tạo hình phần mềm.
    • Kỹ thuật phục hồi mạch: phân tích chỉ định ghép đoạn tĩnh mạch hiển tự thân đảo chiều khi mất đoạn mạch $> 2$ cm và kỹ thuật bắc cầu ngoài giải phẫu khi ổ khuyết hổng phần mềm ô nhiễm nặng.
    • Chỉ định mở cân rộng rãi để giải áp khoang dự phòng khi thiếu máu kéo dài $> 6$ giờ hoặc có tổn thương dập nát phần mềm/tổn thương tĩnh mạch lớn đi kèm.
    • Hiệu quả của phác đồ hồi sức chống sốc, chống đông Heparin và điều trị bảo vệ thận bằng Furosemit liều cao.
  4. Phân tích kết quả và biến chứng: Phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến cắt cụt chi (thời gian thiếu máu muộn, tổn thương dập nát phần mềm nặng, điểm MESS cao); đánh giá kết quả liền xương và mức độ phục hồi chức năng vận động lâu dài của chi thể.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

  1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán: Tổng kết chi tiết bức tranh lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới tại một trung tâm chấn thương đa khoa; xác lập giá trị chẩn đoán phối hợp giữa khám lâm sàng tuần hoàn chi, đo $SpO_2$, chỉ số ABPI và siêu âm Doppler mạch màu nhằm phát hiện sớm tổn thương mạch, tránh bỏ sót trong chấn thương kín quanh khớp gối.
  2. Quy trình can thiệp ngoại khoa đồng bộ:
    • Ứng dụng thành công và chuẩn hóa kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời (shunt mạch máu) bằng ống silicon, cho phép tái lập dòng máu nuôi dưỡng ngoại vi tức thì, tạo điều kiện an toàn để phẫu thuật viên chỉnh hình tiến hành nắn chỉnh, kết hợp xương trước khi khâu ghép mạch vĩnh viễn mà không làm kéo dài thời gian thiếu máu mô.
    • Ứng dụng hiệu quả kỹ thuật rửa mạch chi bị thiếu máu kéo dài trước khi mở thông tuần hoàn về hệ thống chung, giúp loại bỏ các sản phẩm độc hại của quá trình tiêu cơ vân (axit lactic, myoglobin, kali), ngăn ngừa hiệu quả các biến chứng rối loạn huyết động, suy tim và suy thận cấp sau mổ.
    • Xác định chỉ định và kỹ thuật mở cân giải áp khoang dự phòng kịp thời ở cẳng chân đối với các trường hợp thiếu máu $> 6$ giờ, tổn thương dập nát cơ nặng hoặc có tổn thương tĩnh mạch kết hợp.
    • Tối ưu hóa phương pháp cố định xương gãy bằng cố định ngoài một bên một bình diện (cọc ép ren ngược chiều CERNC, khung Hoffmann, khung F.A) giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, bất động vững chắc ổ gãy và giảm thiểu tối đa tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu.

Kiến nghị đề xuất

  • Đề nghị các cơ sở ngoại khoa cấp cứu luôn nâng cao cảnh giác, khám tỉ mỉ tuần hoàn ngoại vi và theo dõi sát đối với mọi trường hợp chấn thương quanh khớp gối (sai khớp gối, gãy mâm chày, gãy 1/3 dưới xương đùi) để tránh chẩn đoán muộn tổn thương bó mạch khoeo.
  • Trang bị và phổ cập kỹ thuật siêu âm Doppler mạch tại giường, đo $SpO_2$ mao mạch tại các khoa cấp cứu chấn thương.
  • Triển khai rộng rãi kỹ thuật đặt shunt động mạch tạm thời, rửa mạch máu và mở cân giải áp dự phòng trong phác đồ điều trị chấn thương mạch máu kết hợp gãy xương chi dưới.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế

  • Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu không đối chứng với cỡ mẫu 53 bệnh nhân tại một cơ sở điều trị (Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng).
  • Việc lựa chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân cấp cứu tiếp nhận thực tế tại bệnh viện trong giai đoạn 2008–2013.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để xây dựng các mô hình tiên lượng chuẩn hóa cho điều kiện cấp cứu chấn thương tại Việt Nam.
  • Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật can thiệp nội mạch (endovascular), đặt stent-graft kết hợp phẫu thuật ít xâm lấn và theo dõi áp lực khoang liên tục bằng cảm biến áp lực hiện đại trong chấn thương mạch máu chi dưới phức tạp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao đối với:

  • Bác sĩ Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Mạch máu: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật phẫu thuật phối hợp (đặt shunt tạm thời, rửa mạch, ghép tĩnh mạch tự thân, bắc cầu ngoài giải phẫu, kỹ thuật mở cân 4 khoang cẳng chân, kỹ thuật cố định ngoài CERNC).
  • Bác sĩ Cấp cứu và Hồi sức Ngoại khoa: Cung cấp phác đồ đánh giá sốc chấn thương, phác đồ dùng thuốc chống đông Heparin, quy trình theo dõi sát tuần hoàn chi từng giờ và chiến lược bảo vệ thận chống suy thận cấp do tiêu cơ vân (bù dịch, kiềm hóa nước tiểu, lợi tiểu Furosemit liều cao).
  • Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh: Làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp can thiệp ngoại khoa đa chuyên khoa trong cấp cứu chấn thương chi thể.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại hình thái tổn thương giải phẫu đại thể của động mạch trong luận án dựa trên cơ sở nào?

Luận án áp dụng phân loại của Nguyễn Hữu Ước (2002) chia tổn thương đại thể khi phẫu thuật thành 5 hình thái: (1) Đứt rời động mạch (mất đoạn, tự co mạch cầm máu); (2) Đụng dập một đoạn dài động mạch (thành mạch bầm tím, tắc mạch do huyết khối sau đó, thường phải ghép mạch); (3) Đụng dập một đoạn ngắn động mạch; (4) Đụng dập nội mạc động mạch (bong lớp nội mạc tạo huyết khối gây tắc mạch thứ phát); (5) Co thắt động mạch do căng giãn hoặc chèn ép. Ngoài ra còn gặp tổn thương rách thành bên nham nhở do đầu xương gãy chọc xé.

2. Kỹ thuật rửa mạch chi bị tổn thương thiếu máu kéo dài được tiến hành như thế nào và có tác dụng gì?

Rửa mạch được chỉ định khi chi bị thiếu máu kéo dài (trên 6 giờ) trước khi phục hồi lưu thông mạch máu. Phẫu thuật viên bơm dung dịch NaCl 9‰ có pha Heparin (tỷ lệ 1000 đv/100 ml) vào động mạch của chi tổn thương, đồng thời mở tĩnh mạch để dịch bơm rửa cùng lượng máu ứ đọng chứa nhiều độc tố (kali, myoglobin, axit lactic do tiêu cơ vân) thoát hoàn toàn ra ngoài (có thể rửa bổ sung bằng $NaHCO_3$ 1,4%). Kỹ thuật này giúp ngăn ngừa hội chứng tái tưới máu gây ngừng tim do tăng kali máu đột ngột và suy thận cấp do tắc ống thận.

3. Mục đích và chỉ định của việc đặt cầu nối (shunt) động mạch tạm thời là gì?

Đặt cầu nối động mạch tạm thời (sử dụng Pruitt–Inahara shunt hoặc ống silicon) nhằm mục đích tái lập dòng máu nuôi dưỡng ngoại vi ngay lập tức trong khi tiến hành xử trí các tổn thương phối hợp kéo dài (cắt lọc phần mềm, nắn chỉnh và cố định gãy xương, lấy tĩnh mạch ghép). Kỹ thuật này được chỉ định khi chi thiếu máu trên 6 giờ, tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch cần ghép mạch tự thân, hoặc bệnh nhân đa chấn thương cần ưu tiên mổ cấp cứu các tạng đang chảy máu nguy kịch (vỡ gan, vỡ lách, máu tụ nội sọ) trước khi khâu nối mạch chính thức.

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc chấn thương và phân độ sốc trong luận án được áp dụng theo các tác giả nào?

Chẩn đoán sốc chấn thương dựa theo Nguyễn Thụ (1991) khi tần số mạch $\ge 100$ lần/phút, huyết áp tối đa $\le 90$ mmHg và chỉ số sốc $SI = \text{Mạch}/\text{Huyết áp tâm thu} > 0,9$. Phân độ mức độ sốc dựa theo Halvorsen L. (1990) gồm 3 mức độ: Sốc nhẹ (mạch 100–120 lần/phút, HA tối đa 80–90 mmHg, nước tiểu 20–40 ml/giờ); Sốc vừa (mạch 120–140 lần/phút, HA tối đa 60–80 mmHg, thiểu niệu $< 500$ ml/24 giờ); Sốc nặng (mạch nhanh nhỏ hoặc rối loạn, HA tối đa $< 60$ mmHg hoặc không đo được, vô niệu $< 100$ ml/24 giờ, toan chuyển hóa mất bù).

5. Vì sao tổn thương quanh khớp gối (gãy 1/3 dưới xương đùi, sai khớp gối, gãy mâm chày) có nguy cơ tổn thương động mạch khoeo rất cao?

Do đặc điểm giải phẫu học, động mạch khoeo nằm ở vị trí rất sâu trong trám khoeo, áp sát mặt sau bao khớp gối và xương, đồng thời bị cố định ở hai đầu bởi hai cấu trúc xơ cứng không chun giãn: phía trên là vòng gân cơ khép lớn và phía dưới là cung cơ dép. Khi xảy ra sai khớp gối hoặc gãy xương di lệch lớn ở vùng này, động mạch khoeo bị kéo căng, giằng xé mạnh hoặc bị đầu xương gãy sắc nhọn tì đè trực tiếp dẫn đến đụng dập nội mạc, tắc mạch hoặc đứt rời (nguy cơ tổn thương mạch trong sai khớp gối lên tới khoảng 38–40%).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Minh Hoàng đã nghiên cứu toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái giải phẫu và kết quả điều trị trên 53 bệnh nhân với 67 tổn thương động mạch lớn kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng. Công trình đã làm sáng tỏ giá trị chẩn đoán của việc thăm khám tuần hoàn ngoại vi kết hợp các phương tiện cận lâm sàng hiện đại, đồng thời khẳng định hiệu quả vượt trội của quy trình điều trị ngoại khoa tích cực phối hợp: cố định xương vững chắc bằng cố định ngoài, tái tưới máu tức thì bằng shunt tạm thời, rửa mạch thải trừ độc tố cơ vân, phục hồi lưu thông mạch máu bằng ghép tĩnh mạch hiển tự thân, mở cân giải áp dự phòng và hồi sức chống đông/chống suy thận cấp. Kết quả nghiên cứu cung cấp những luận cứ khoa học vững chắc và phác đồ điều trị thực tiễn có giá trị cao, góp phần nâng cao tỷ lệ cứu sống bệnh nhân, bảo tồn chi thể và phục hồi chức năng vận động cho các nạn nhân chấn thương nặng.