CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới - Xương, cơ, khớp Xương đùi là xương dài nhất và lớn nhất. Vùng đùi có các cơ dày và khỏe nên khi gãy xương, các cơ co kéo làm cho ổ gãy di lệch lớn. Khi gãy ở 1/3 dưới xương đùi, đầu trung tâm bị các cơ khép kéo vào trong, đầu ngoại vi bị các cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo gấp ra sau.
Hai đoạn tạo góc mở ra phía trước và ra ngoài. Phần thấp của động mạch đùi nông hoặc phần cao của động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và các thành phần khác dễ bị đầu gãy ngoại vi di lệch ra sau gây tổn thương. Đặc biệt khi gãy xương đùi thường gây mất máu nhiều (khoảng 0,8 đến 1,4 lít máu) kết hợp với đau là những nguyên nhân chính của sốc chấn thương [15]. Khớp gối là loại khớp lồi cầu có sụn chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày.
Ngoài các dây chằng bên trong, bên ngoài còn có hệ thống dây chằng chéo trước và chéo sau rất khỏe để giữ cho khớp gối vững chắc. Mặc dù sai khớp gối ít gặp nhưng theo Nguyễn Đức Phúc [24] do sự di lệch lớn của đầu trên xương chày so với lồi cầu xương đùi nên nguy cơ và tỷ lệ tổn thương bó mạch khoeo nằm phía sau khớp gối lại rất cao (khoảng 40%). Cẳng chân có hai xương trong đó xương chày là xương chịu lực chính và là xương rắn chắc nhất của cơ thể. Cơ vùng cẳng chân được chia làm ba khu: khu cơ trước ngoài là nhóm cơ gấp bàn chân và duỗi ngón chân có bó mạch thần kinh chày trước và thần kinh mác sâu; khu cơ ngoài có hai cơ mác bên có chức năng gấp bàn chân và xoay ngoài bàn chân; khu sau gồm các cơ duỗi bàn chân và gấp ngón chân được chia làm hai lớp nông và lớp sâu ngăn cách bởi mạc cẳng chân sâu, có bó mạch chày sau và thần kinh chày.
Mặt trước trong xương chày nằm ngay dưới da không có cơ che phủ, do đó tỷ lệ gẫy hở xương chày tương đối cao [21], [23]. 4 Ở cẳng chân có bốn khoang: khoang trước, khoang ngoài, khoang sau nông và khoang sau sâu. Các khoang này được ngăn cách bởi màng và vách gian cơ dày và chắc nên khi gãy 1/3 trên và 1/3 giữa xương cẳng chân có nguy cơ gây hội chứng khoang. Biến chứng này làm tăng thiếu máu chi nếu có tổn thương động mạch lớn.
- Động mạch lớn chi dưới Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau [26], [27] (hình 1. Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới. Từ nguyên uỷ là động mạch chậu ngoài ở bờ dưới dây chằng bẹn, động mạch đùi đi vào tam giác đùi xuống ống cơ khép và tận hết ở vòng cơ khép đổi tên là động mạch khoeo. Động mạch đùi có nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi, quanh khớp gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối xuống nối với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có khả năng tái lập tuần hoàn.
Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi [11]. Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương, sâu nhất và trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày. Ngành bên của động mạch khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối giữa, các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới.
Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối phần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương động mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục. Tuy nhiên trong một số trường hợp tổn thương động mạch khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương này dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [11], [28].1: Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau ⃰ Nguồn:theo Netter Frank H. (2006) [17], Atlas giải phẫu người. Nguyễn Quang Quyền dịch 6 Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi một trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót [19].
Thành động mạch gồm 3 lớp xếp thứ tự từ trong ra ngoài có lớp nội mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc [18], [52]. Lớp nội mạc tham gia chuyển hóa tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô tạo ra một lớp cách biệt với dòng máu nên có tác dụng chống đông. Khi tổn thương lớp nội mạc dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối gây tắc mạch. Các tế bào cơ trơn có vai trò quan trọng trong chấn thương là co thắt mạch đặc biệt là động mạch nhỏ nên có tác dụng tự cầm máu.
Nhưng sự co thắt có thể gây giảm hoặc ngừng lưu thông dòng máu mặc dù không có tổn thương thực thể. - Tĩnh mạch chi dưới: gồm hệ thống tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông có chức năng dẫn máu từ ngoại vi trở về trung tâm. Tĩnh mạch chi dưới được cấu tạo 3 lớp giống động mạch, tuy nhiên có hệ thống van một chiều nên khi sử dụng để ghép động mạch cần đảo chiều tĩnh mạch tránh tắc mạch.Tĩnh mạch sâu đi kèm với động mạch và mang tên như động mạch. Động mạch khoeo và động mạch đùi chỉ có một tĩnh mạch; các động mạch còn lại có hai tĩnh mạch đi kèm [27].
Hai tĩnh mạch nông lớn ở chi dưới là tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch hiển bé, trong đó tĩnh mạch hiển lớn thường được sử dụng để ghép đoạn động mạch [18]. Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu - Tổn thương động mạch Có hai cơ chế gây tổn thương động mạch do chấn thương: chấn thương trực tiếp ngay từ đầu do vật tù, vật nặng đè lên hoặc hỏa khí gây tổn thương 7 các thành phần của chi trong đó động mạch bị rách, đứt, đụng dập hoặc mất đoạn; chấn thương thứ phát là sau gãy xương, sai khớp di lệch lớn động mạch chạy sát xương bị kéo dãn, đụng dập hình thành huyết khối tắc mạch, đứt mạch hoặc co thắt mạch [12]. (1995) [116], dựa vào cấu tạo giải phẫu của động mạch, tổn thương được chia làm 3 loại: Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối làm tắc mạch thứ phát.
và cộng sự (1996) [42] đã nhận thấy khi lớp nội mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng kết tạo cục máu đông. Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian. Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây tắc mạch thứ phát. Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc.
Tổn thương gây chảy máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên. Theo Nguyễn Hữu Ước (2002) [37], dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương động mạch được chia làm 5 hình thái khác nhau (hình 1.2): Đứt rời động mạch: động mạch bị dập nát mất đoạn, thường có hiện tượng co mạch nên máu tự cầm. Đây là tổn thương mất tổ chức nên muốn phục hồi lưu thông mạch máu có thể phải ghép mạch. Đụng dập một đoạn dài động mạch: loại tổn thương này hay gặp.
Thành mạch bị bầm tím một đoạn dài, không có chảy máu ra khỏi lòng mạch. Sau một thời gian ngắn sẽ hình thành huyết khối gây tắc mạch. Khi phục hồi lưu thông thường phải ghép mạch. Đụng dập một đoạn ngắn động mạch: thành mạch bị bầm tím nhẹ, kín đáo.
Giai đoạn đầu máu vẫn lưu thông, sau một thời gian hình thành huyết khối gây tắc mạch. Đụng dập nội mạc động mạch: chỉ bong một phần nhỏ lớp nội mạc rất 8 ện khi mạch vẫn thông. Khi hình khó phát hiện h thành huyết huy khối sẽ gây tắc mạch. ắt mạch máu: do đầu xương gãy hay sai khớp tìì đè vào làm đoạn Co thắt mạch bị căng giãn rồi ồi co thắt và sau đó có thểể gây tắc mạch.2: Các hình thái tổn t thương động mạch do chấn ấn th thương A.
Đứt rời và dập nát một đoạn mạch B. Dập nát một đoạn dài động mạch. Đụng dập một đoạn ngắn động mạch. Đụng dập nội mạc hình thành huyết ết khối lòng l mạch.
Co thắt động mạch. * Nguồn: theo Nguyễn Hữu Ước (2002)[37] Trên thực c gặp vết rách thành bên động ực tế còn ộng mạch do hỏa khí hoặc đầu xương ương xé rách thành mạch m nên tổn thương nham nhở ở khác với vết thương th ạch bờ sắc gọn do bạch khí [105]. mạch Tóm lại, tổn ổn th thương mạch kèm theo gãy xương, ương, sai kh khớp hay gặp là ụng dập, co thắt mạch và đụng v hình thành huyết ết khối gây tắc mạch thứ phát do đó trên lâm sàng ít gặp ặp dấu hiệu chảy máu, giai đoạn đầu thư ường chưa có thiếu máu hạ lưu nên dễ chẩn ch đoán muộn hoặc bỏ sót. 9 - Tổn thương tĩnh mạch kết hợp Tĩnh mạch sâu chi dưới đi cạnh động mạch cùng tên, nên khi chấn thương động mạch có thể kèm theo cả tổn thương tĩnh mạch.
Hệ tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da do vậy dễ bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập. Cấu tạo của tĩnh mạch có 3 lớp, trong đó lớp cơ gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo keo và ít sợi chun nên khó có khả năng co mạch để cầm máu khi có tổn thương so với động mạch. Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương. Đặc điểm này có lợi trong cầm máu nhưng cũng có thể gây tắc mạch do huyết khối [110].
